Item 329 : PEC polytraumatisé Flashcards
Arguments radiologiques en faveur d’une embolie graisseuse en cas de clinique évocatrice (3)
Syndrome alvéolaire
Syndrome interstitiel
Image en verre dépoli
Contexte devant faire évoquer une embolie graisseuse (4)
- 48-72h après un traumatisme => +++ en cas de fracture du fémur (> 80% des cas)/ fractures multiples
- Purpura pétéchial : notamment thoracique
- Tb de conscience
- DRA : risque de SDRA
Utilité de la classification de Gustilo et Anderson
Classification des fractures ouvertes
Situations définissant un brûlé grave (6)
- S brûlée > 25 % de la SCT ou > 20 % aux âges extrêmes de la vie
- Lésions profondes > 10 % de la SCT
- Brûlures au niveau face/ mains/ pieds/ périnée
- Association à des lésions d’inhalation => incendie
- Brûlures électriques
- Pathologies préexistantes, graves/ non équilibrées
CAT au niveau de la température devant une brûlure (2)
Refroidir la brûlure
Lutter contre l’hypothermie du patient
Signe pathognomonique d’une brûlure du troisième degré
Thrombose veineuse cutanée
V/F : Une difficulté à relever les doigts doit faire évoquer un syndrome des loges
Vrai
Définition de la fracture de Le Fort
Fracture du massif facial avec un choc le plus souvent frontal
Examen de 1ère intention en cas de choc frontal
TDM massif facial => recherche fracture de Le Fort
V/F : En cas d’origine d’un saignement identifié au niveau d’un organe intrapéritonéal, il ne faut pas ouvrir le rétropéritoine
Vrai => risque de réenclencher un saignement contrôlé
Triade des facteurs de mortalité chez le polytraumatisé
HypoT°C
Acidose
Consommation facteurs de coagulation
Différentes étapes du brûlé (3)
- Etape 1 : Choc hypovolémique => augmentation de la perméabilité capillaire
- Etape 2 : Régression œdèmes avec risque de surcharge et donc d’OAP
- Etape 3 : Hypercatabolisme avec déficit immunitaire
Pertes sanguines pouvant être liées à une fracture de l’humérus
~ 500 mL
Pertes sanguines pouvant être liées à une fracture du fémur
~ 1,5 L
Pertes sanguines pouvant être liées à une fracture du bassin
1 à 5 L
Facteurs de gravité d’un traumatisme vasculaire du MI (4)
Perte de substance cutanée : risque d’infection
Plaie veineuse : augmente le risque de TVP/ Œdème
Lésion de l’artère poplitée : peu de collatérales
Instabilité osseuse : risque de dissection artérielle
V/F : Une lésion de l’artère fémorale ne constitue pas un facteur de gravité d’un traumatisme vasculaire du MI
Vrai => Présence de nombreuses collatérales ce qui diminue le risque d’ischémie
Nombre de personnes brûlées en France par an, dont hospitalisations
300 000 dont 9 000 hospitalisations soit 3%
Dose minimale d’irradiation exposant au risque radionécrose
25 Grays
V/F : Le muscle biceps brachial est supinateur
Vrai
Indication donnée par la classification de Garden
Risque d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale par atteinte de l’artère circonflexe postérieure
Niveau médullaire en cas de déficit sensitif jusqu’à la xyphoïde
T6
Os constituants les parois de l’orbite (7)
- Sphénoïde + Ethmoïde = paroi médiale
- Zygomatique = paroi latérale
- Frontal = toit
- Maxillaire = plancher
- Palatin + Lacrymal/ Unguis
Principale cause de brûlure
Brûlure thermique via accidents domestiques dans la plupart des cas avec des liquides
V/F : Apparition phlyctène dès brûlure au 2nd ° superficielle
Vrai => Superficielle : respect membrane basale vs Profonde : destruction de la membrane basale (persistance d’îlots de régénération autour des annexes)
V/F : Pour les brûlures superficielles du 2nd °, cicatrisation avec guérison spontanée en 10 à 12 jours
Vrai => Sans séquelle
Principaux risques toxiques en cas d’inhalation de fumée (2)
CO
Cyanure inhalé
V/F : Indication à une fibroscopie bronchique dans un contexte d’inhalation de fumée
Vrai => Examen à but diagnostic
Indications à une consultation spécialisée dans le cadre d’une brûlure (3)
- Absence de cicatrisation > 10 jours
- Brûlure de 3ème ° pour la réalisation d’une greffe dermo-épidermique
- Brûlure surinfectée
Définition d’une brûlure grave selon l’UBS
=> UBS : SCT + (3 x Surface au 3ème °) :
- Grave = UBS > 100-150
- Pronostic vital = UBS > 150
Définition d’une brûlure grave selon le score de Baux
=> /!\ Validé > 20 ans avec Score = SCT + âge :
- Grave = > 50
- Très grave = > 100 : ~ 50% de mortalité
- Mortelle = > 120
V/F : 60% des décès chez les brûlés graves sont secondaires à une complication infectieuse
Vrai
V/F : Refroidissement de la brûlure inutile si débuté > 15 minutes après la survenue de celle-ci
Vrai
CI au refroidissement d’une brûlure (4)
Situations à risque d’hypothermie :
- Choc/ Hypothermie
- Brûlures étendues
- Délai > 1h
- Petit enfant
V/F : En cas de brûlures importantes, indication à utiliser des pansements de protection au sulfadiazine d’argent
Vrai => CI :
- Grossesse
- Allergie aux sulfamides
Indications à une ATBthérapie systématique au décours d’une brûlure (3)
- Infection documentée par hémocultures répétées
- Brûlures souillées
- Brûlure de la région périnéale
Antidote de l’intoxication au cyanure
Hydroxycobalamine
Stade à partir duquel on peut proposer un ttt non conservateur pour les brûlures via greffe cutanée
2° profond
V/F : Une hypoT°C profonde correspond à une T°C < 24°C
Vrai => Etat de mort apparente avec évolution vers l’ACR
Principaux tb cardiaques rencontrés au cours d’une hypothermie (5)
- Tachycardie initiale, puis bradycardie progressive
- Ralentissement de conduction ECG : BSA, BAV, bloc intra-ventriculaire, allongement du QT
=> Possible BAV complet si T°C < 30°C - Onde J d’Osborne si T°C < 32°
- Troubles du rythme : asystolie, FV
- Baisse du débit cardiaque
V/F : Dans le cadre d’une hypothermie, la FV peut-être résistante au CEE si la T°C est < 30°C
Vrai
V/F : Possible apparition de tb de la conscience dès une hypothermie légère
Vrai => Avec tb de la vigilance dès T°C < 35°C
V/F : Remontée de la température < 1°C/ h en cas d’hypothermie sévère
Vrai
V/F : Risque d’hypoK lors de la correction d’une hypothermie
Vrai => D’aggravation progressive au cours du réchauffement, dès la reprise de la diurèse
/!\ Correction par sels de potassium
V/F : Devant une hyperthermie maligne avec signes neurologiques, le coup de chaleur est un diagnostic d’élimination
Vrai => A évoquer après avoir éliminer les principaux diagnostics, notamment infectieux dans le cas d’un tableau clinique évocateur
Principales causes médicamenteuses d’hyperthermie avec risques existants pour le patient (3)
Hyperthermie maligne per-anesthésique
Syndrome malin des neuroleptiques
Syndrome sérotoninergique
V/F : Hospitalisation en réanimation d’une hyperthermie en cas de coma ou devant ≥ 2 défaillances organiques
Vrai
Objectif de T°C centrale en cas de d’hyperthermie sévère
T°C centrale < 39°C le plus rapidement possible
=> Idéalement en < 1h
Définition d’un polytraumatisme
≥ 2 lésions (notamment craniocérébrales, thoraciques, viscérales et/ou osseuses) dont 1 au moins met en jeu le pronostic vital par son retentissement respiratoire/ cardiocirculatoire
V/F : Chez les polytraumatisés, 50% de mortalité la 1ère heure
Vrai => Choc hypovolémique dans 80% des cas, principalement hémorragique au décours direct du traumatisme
Diagnostic à évoquer en cas d’aggravation d’une DRA après début de ventilation mécanique dans le cadre d’un polytraumatisme
Pneumothorax compressif
=> Exsuffler et drainer EN URGENCE
Principaux grands thèmes à évaluer indiquant un transfert immédiat en trauma center après un polytraumatisme (5)
Via algorithme de Vittel avec : - Gravité immédiate : => GSC < 13 => PAS < 90 mmHg => SaO2 < 90% - Cinétique violente : => Ejection/ autre passager du même véhicule décédé/ victime projetée ou écrasée => Blast => Chute > 6 m - Lésion anatomique : => Traumatisme pénétrant crânien, cervical, thoracique, abdominal, du bassin, du bras ou de la cuisse => Volet thoracique => Brûlure sévère/ inhalation de fumée => Fracture du bassin, suspicion d’atteinte médullaire => Amputation au-dessus du poignet/ cheville => Ischémie de membre - Prise en charge => Ventilation assistée => Remplissage > 1L/ Amines - Selon le terrain : => > 65 ans => Insuffisance organique/ tb de l’hémostase => Grossesse
Valeur des constantes devant entraîner un transfert immédiat en trauma center au décours d’un polytraumatisme (3)
GSC < 13
PAS < 90 mmHg
SaO2 < 90%
V/F : Chez le patient traumatisé inconscient ou suspect de lésion du rachis : indication à un TR
Vrai => Béance anale = lésion médullaire
V/F : Indication à une stratégie transfusionnelle agressive dans le cadre d’un choc hémorragique chez le polytraumatisé
Vrai => CGR, PFC, plaquettes et fibrinogène avec objectifs :
- Hb > 7 g/ dL
- TP > 40%
- Pq > 50 G/ L
+ Prévention de la coagulopathie : antifibrinolytique (acide tranexamique) dans les 3h
V/F : Toute plaie pénétrant le grill costal en dessous du 4e espace intercostal (mamelon) est susceptible de blesser un organe abdominal
Vrai => En expiration complète, le diaphragme peut remonter jusqu’au 4ème espace intercostal
Rupture des organes lors d’un traumatisme abdominal concerne principalement les organes péritonéaux
Vrai => Dans 80% des cas
Principale orientation diagnostique en cas de matité/ tympanisme dans le cadre d’un traumatisme abdominal
Matité : Hémopéritoine/ Hémo-rétropéritoine => En faveur d’une lésion d’un organe plein
Tympanisme : Pneumopéritoine => En faveur d’une lésion d’un organe creux
Sens des grades de gravité dans le cadre d’un polytraumatisé (3)
1 : Instable HD, non transportable
2 : Stable mais dépendant remplissage/ amines
3 : Stable
Lésion d’organe plein la plus fréquente dans la cadre d’un polytraumatisme avec lésion abdominale
Rate
Ordre de fréquence des lésions d’organe creux lors d’un polytraumatisme avec lésion abdominale
Grêle > Colon > Duodénum > Estomac
V/F : Pas de PEC en radiologie interventionnelle en 1ère intention en cas de polytraumatisé de grade 1
Vrai => Damage control surgery en urgence
V/F : Risque de rupture splénique différée après un traumatisme
Vrai => Jusqu’à 30 jours en post-traumatique
=> Surveillance hospitalière pendant > 2 semaines
/!\ Surveillance possible pour les grades 1, 2 ou 3. Pour les grades 4/ 5 stable HD indication à l’embolisation
V/F : Indication à une chirurgie en cas de lésion des veines hépatiques centrales dans le cadre d’un polytraumatisme
Vrai
Tableau clinique du syndrome de la ceinture de sécurité (3)
Association :
- Ecchymose abdominale
- Fracture vertébrale
- Lésion d’un organe creux intra-abdominal
Classification utilisée pour les traumatismes du rein
Classification AAST :
- 1 : Hématurie sans lésion visible
- 2 : Hématome périrénal avec trait fracture parenchymateux < 1 cm
- 3 : Hématome périrénal avec trait fracture parenchymateux > 1 cm
- 4 : Atteinte voies excrétrices/ branches de division de l’artère rénale
- 5 : Rein totalement détruit
PEC pré-hospitalière d’une suspicion de fracture du bassin dans le cadre d’un polytraumatisme
Ceinture pelvienne
Classifications utiles en cas de fractures ouvertes (2)
- Classification de Cauchoix Duparc
=> Développée pour les fractures de jambe, ne considère que les lésions cutanées : stade I à III - Classification de Gustilo et Anderson
=> De I à III (avec IIIa, IIIb et IIIc)
V/F : Fracture ouverte dans le cadre d’un polytraumatisme est une urgence thérapeutique
Vrai => Nécessite une PEC dans les 6h suivants le traumatisme
Ttt indiqué pour les fractures ouvertes selon le stade de Cauchoix/ Gustilo (3)
- I : Identique à la fracture fermée
- II : ostéosynthèse classique/ par fixateur externe selon le délai de PEC (habituellement seuil de 6h)
- III : ostéosynthèse par fixateur externe
Durée de l’ATBthérapie dans les fractures ouvertes
24-48h
/!\ Prolongé à 5-7 jours si Gustilo IIIB/ C ou forte contamination tellurique
=> 1ère intention : Augmentin ou C2G + Métronidazole
V/F : Prévention d’une MTEV systématique en cas de fracture du MI ou polytraumatisme osseux
Vrai
Principal nerf à risque en cas de fracture de l’humérus lors d’un polytraumatisme
A jonction 1/3 moyen - 1/3 inférieur : Nerf radial
Principal nerf à risque en cas de fracture du col péroné lors d’un polytraumatisme
Nerf sciatique poplité externe = Fibulaire commun
PEC d’une embolie graisseuse
Uniquement S => O2 et VM protectrice
+/- Corticothérapie
/!\ Mortalité élevée : > 80%
Principale anomalie secondaire à un crush syndrome
Rhabdomyolyse aiguë post-traumatique => 2ndaire à la destruction d’un grand nombre de myocytes
/!\ Puis découle : IRA, hyperK, hyperPh, hypoCa …
Principe de la PEC d’un crush syndrome
- Expansion volémique agressive avec objectif : diurèse > 0,5 mL/ kg/ h et pH urinaire > 6
- Ttt S des tb hydro-électriques
V/F : En cas de victime ensevelie/ incarcéré, indication à débuter une expansion volémique agressive avant l’extraction si celle-ci risque de durer
Vrai => Permet d’éviter un désamorçage cardiaque
Principaux germes à risque de gangrène gazeuse au décours d’une fracture ouverte
Anaérobies : Clostridium perfringens +++
Définition de la pseudarthrose aseptique
Absence de consolidation fracture > 6 mois après la survenue de celle-ci
/!\ Entre 3 et 6 mois, on parle de retard de consolidation
V/F : Aucun parallélisme entre les lésions pariétales et les lésions endothoraciques
Vrai
Principal Dd de l’hémothorax dans un contexte de polytraumatisme
Rupture diaphragmatique avec luxation du foie/ rate
=> /!\ Drainage CI dans cette situation
Indications au drainage d’un hémothorax (2)
V estimé > 500 mL
Association avec un pneumothorax
Indications à une thoracotomie dans un contexte de polytraumatisme avec hémothorax (3)
- Choc hémorragique
- Drainage > 1,5 L/ 24h ou > 200-300 mL/ h ou > 2L d’emblée
- Tarissement du drainage en > 10 jours
V/F : Retrait d’un drain de pneumothorax lors de l’arrêt du bullage
Vrai => Ablation après radio thorax de contrôle
Examen indiqué dans un polytraumatisme avec fracture côtes flottantes
Echo abdominale : recherche atteinte hépatique/ splénique/ rénale
+/- TDM abdo
Examen indiqué dans un polytraumatisme avec fracture 1ères côtes
Echocardiographie : recherche atteinte trachéo-bronchique/ gros vaisseaux
+/- TDM thoracique
Définition du volet thoracique
Existence sur ≥ 3 étages costaux consécutifs de ≥ 2 foyers de fracture au niveau de chaque arc costal
Volet costal imposant la réalisation d’une fibroscopie bronchique
Volet costal antérieur, permet :
- Vérification de l’intégrité de l’arbre bronchique : risque de rupture bronchique
- Aspiration dirigée si besoin
Mesures permettant de stabiliser un volet costal (2)
- Ventilation assistée en P° positive si ventilation assistée nécessaire
- Ostéosynthèse précoce < 5 jours : si épuisement respiratoire formellement attribué à la seule respiration paradoxale (volet latéral +++)
Examens indiqués en cas de fracture sternale dans le cadre d’un polytraumatisme (3)
Recherche d’une contusion myocardique :
- ECG
- ETT
- Dosage enzymes cardiaques
V/F : En cas de rupture diaphragmatique secondaire à un polytraumatisme, prédomine à gauche
Vrai => Concerne < 5% des traumatismes thoraciques sévères et à gauche dans > 90% des cas
Examen de confirmation diagnostique d’une rupture diaphragmatique
TDM
=> Indique une suture chirurgicale après réintégration des organes digestifs en intra-abdominal dès que le patient est stable
Principale complication mortelle en cas de polytraumatisme avec un mécanisme de décélération brutale
Rupture aiguë de l’isthme aortique avec :
- Détresse cardiocirculatoire
- Asymétrie des pouls périphériques et PA
- Souffle cardiaque/ interscapulaire
- Confirmation diagnostique par TDM puis urgence chirurgicale
/!\ 70% des mortalité immédiate
V/F : Exploration chirurgicale quasi-systématique en cas de plaie par arme à feu
Vrai
V/F : Tout polytraumatisé est un traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contraire
Vrai
Définition d’une entorse rachidienne bénigne
Raideur rachidienne/ inversion de la lordose cervicale physiologique (par contracture réflexe des muscles paravertébraux)
Définition d’une entorse rachidienne maligne (2)
=> Subluxation rachidienne définie présente d’emblée/ masquée par la contracture musculaire ++ avec :
- Anté-listhésis > 3 mm
- Angulation des plateaux vertébraux > 15°
- Bâillement postérieur : perte de parallélisme des surfaces articulaires postérieures
- Ecart interépineux aN
=> Luxation
Définition de la burst fracture rachidienne dans un contexte de polytraumatisme
Fracture comminutive avec éclatement du corps vertébral ± de l’arc postérieur
=> Fracture instable
Définition de la tear-drop fracture rachidienne dans un contexte de polytraumatisme
Atteinte prédominante en avant avec lésion complète du segment mobile rachidien
=> Fracture instable
Différentes atteintes possibles au niveau médullaire dans le cadre d’un polytraumatisme avec évolution (3)
- Commotion = Sidération médullaire : récupération constante et complète en quelques heures
- Contusion : 2ndaire à une compression médullaire avec récupération variable
- Section médullaire : Définitif avec évolution en 2 phases avec choc spinal = paralysie flasque puis automatisme médullaire avec signes pyramidaux
Différentes atteintes médullaires entraînant une paraplégie/ tétraplégie
Tétraplégie > C7-T1
Paraplégie < T1
Intérêt du score ASIA (5 classes)
Permet une évaluation neurologique chez les patients traumatisés médullaires, avec :
- A : Atteinte médullaire complète
- B : Perte motrice complète mais sensibilité conservée
- C : Atteinte sensitivo-motrice incomplète
- D : Atteinte médullaire modérée avec testing musculaire ≥ 3
- E : Aucun déficit
V/F : TDM systématique devant toute fracture rachidienne avec atteinte du segment vertébral postérieur chez le polytraumatisé
Vrai
Indications de PEC chirurgicale dans un contexte de polytraumatisme rachidien (4)
- Signe de compression médullaire/ atteinte radiculaire ne cédant pas après réduction
- Lésion instable
- Trouble statique important
- Sténose canalaire majeure
Indication de ttt fonctionnel (collier antalgique/ repos au lit) dans un contexte de polytraumatisme rachidien
Lésion stable avec aucun des signes suivant :
- S neurologique
- Trouble statique
- Rétrécissement canalaire
Examen permettant d’utiliser la classification AAST dans un contexte de traumatisme avec atteinte rénale
Uro-TDM
PEC thérapeutique en cas de polytraumatisme avec atteinte rénale sous forme d’extravasation de produit de contraste au temps artériel
Radiologie interventionnelle
=> Artériographie + Embolisation sélective
V/F : Chez le polytraumatisé, tout traumatisme du bassin est un traumatisme de l’urètre jusqu’à preuve du contraire
Vrai => CI au sondage urétral
/!\ Indication à la pose d’un KT sus-pubien en urgence pour drainage urines
Triade clinique faisant suspecter un traumatisme urétral en cas de polytraumatisme
Urétrorragie
Globe vésical/ impossibilité à uriner
Hématome périnéal en ailes de papillon
Indications à une exploration des OGE en urgence dans un contexte de polytraumatisme (3)
/!\ Possible aide de l’échographie :
- Hématocèle volumineuse
- Rupture de l’albuginée
- Scrotum hyperalgique inexaminable
V/F : Chez un polytraumatisé, tout hématome scrotal hyperalgique/ aspect échographique de rupture de l’albuginée doit motiver une exploration scrotale en urgence
Vrai
