typfall: blödning sen graviditet Flashcards
ofarliga saker till blödning sen grav 2-3 trim
teckningsblödning: småblödningar från känslig cervix, t.ex. efter samlag
- kan vara första tecknet på att förlossning startat
slemhinneblödningar
chorioamnionit
STI
polyper, varicer
dysplasi, cervixcancer
akuta orsaker till vagina lblödning
placenta previa
vasa previa
ablatio
placenta accreta
uterusuptur
(koagulationsdefekt)
diagnostik vid vaginal blödning sen grav
- anamnes
- fosterrörelser, hur mycket blod
- smärta
- andra sjukdomar
- trauma, tidigare kir, snitt, förlossningar - koppla ctg direkt
- om påverkat akut sectio - om normalt ctg
- palpera uterus, värkar?
- abdominellt ulj: placentaläge, hematom retroplacentärt, placenta previa
- vaginalt ulj: vasa previa, biplacenta
- snabbt test vara previa
- VSU
- bishop-score - annat
- misstanke om infektion: klamydia - prover
- Hb, koagulationsprover
take hom ablation
ömmande HÅRD UTERUS
varför kan ulj ej utesluta placentaavlossning
pga placenta kan ligga tryckt mot uterusväggen
snabbtest vasa previa
fastställer om det är fetalt vs mamma blod
varför gör man abdominellt ulj först vid blödning
först att utesluta placenta previa/vasa previa
- risk för förvärrad blödning
kraftig pågående blödning
omedelbar snar förlossning med sectio
- oavsett gv
sectio på fetal indikation
rek from gv 24
annat att tänka på vid blödning
Rh-profylax
blödning vid prematur förlossningasarbete
överväg tokolytisk beh så man hinner ge kortison för lungmognad (gv 34)
när är tokolys KI
ablatio, kan förvärra blödning
när bör man ha planerad förlossning
placenta previa
vasa previa
placenta previa
embryot har implanterats lågt i uterus
- t.ex. i gammalt ärr
- kan täcka IMM helt/delvis
kan vara vanligt i tidig grav, men > 90% får normaliserat läge i slutet av graviditeten
risk för vaginal blödning pga nedre uterinsegment har sämre kontraktionsförmåga samt att vaginal förlossning ej är möjligt
förekomst placenta previa
0.3% (2% tidigare, men korrigering sker)
orsakar 20% av alla blödningar sen graviditet
patofysiologi placenta previa
implantation i nedre uterus-segment, t.ex. pga supoptimal vaskularisering i övre segment
blödning ges när kärl går sönder då cervix dilaterar, de flesta blödningar uppstår i nära anslutning till BP
myometriet här har sämre kontraktionsförmåga, mer blödningsbenägnehet
indelning placenta previa
- total: placenta ovanpå IMM
- partiell: täcker IMM
- marginell: når fram till men täcker ej IMM
- lågt sittande, slutar 2 cm från IMM
- > 2 cm från IMM ingen risk för blödning under grav
när är det okej att föda vaginalt vid placenta previa
> 2 cm från IMM
total KI för vaginal förlossning
total och partiell PP
om marginell PP möjligt med vaginal förlossning under övervak
riskfaktorer placenta previa
högt BT
stigande ålder
multiparitet
röning
sectio
skrapning, abort
tidigare PP
kir uterus
IVF
om känd placenta previa
avråds från fysisk aktivietet samt samlag
vid blödning obs på sjukhus
symtom placenta prvia
blödning: spontan eller vid ansträngning
uterus mjuk och oöm
diagnostik av placenta previa
upptäcks ofta på RUL då placentaläge ska bedömas
vaginalt ulj
vad måste man obs obs vid placenta previa
GÖR INGEN VAG US PGA RISK FÖR STOR BLÖDNING
“DO NOT TOUCH TICKING BOMB”
blödning vid placenta previa
förlossning indicerat vid stor blödning med maternell/fetal påverkan oavsett graviditet
= planerad förlossning
blödning kan begränsas med suturer på placenta, ballong, embolisering, hysterektomi på vital indikation
lågt sittande placenta och förlossning
risk för akut blödning under förlossning/sectio
- beror på avstånd till IMM
- placenta tom 4 cm från IMM ökad risk blödning
- vaginal förlossning kan prövas vid marginell placenta previa under övervakning
när planerar man sectio vid placenta previa (partiell total)
kring v 36
vasa previa
navelsträng fäster inte till centrala delar av korionplattan utan till fosterhinnorna, därmed är kärlen i navelsträngen oskyddade (velamentös infästning)
ELLER
biplacenta: kärl från navelsträng löper mellan placenta och biplacenta oskyddat
patofysiologi vasa previa
låg placentation (nära IMM) och velamentös navelsträngsinfästning
- fetala navelsträngskärl är oskyddade i fosterhinnorna
riskerar att skadas och blöda
även måttlig blödning kan vara allvarlig då fostret ej har så mycket blod
symtom vasa previa
blödning vid vattenavgång typiskt
- fostret blöder, risk för fosterdöd stor
- avvikande ctg
- ofarligt för kvinnan
riskfaktorer vasa previa
IVF, lågt liggande placenta 2-3 trim
velamentös infästning av navelsträng
flerbörd
biplacenta
hög maternell ålder
diagnostik vasa previa
- om tecken på vasa previa på RUL –> vaginalt ulj och doppler
= planera sectio för att minska risk för spontan förlossning - akut vasa previa med blödning
- vasa-previa test: FHb
- fostret kan blöda ut snabbt så uraktu sectio + tidig blodtransfusion på fetal indikation
placentavlossning
ablatio placentae
- tidig avlossning av placenta kan ske under grav/förlossning
- kan ge lite blödning som inte är farligt till fullständig avlossning med stor blödning och fosterdöd
- kraftig blödning kan väen ge cirk/koagulationsrubbning kvinnan
förekomst ablatio
0.5-1%
patogenes ablatio
degenerativa förändringar bakom placenta
- liten blödning kan ge hematom som gradvis dissekerar loss placenta
riskfaktorer för ablatio
högt BT
preeklampsi
tidigare ablatii
multiparitet, trauma, myom
kort navelsträng
rökning, missbruk
symtom ablatio
smärtsam blödning
- blod retar uterus vilket ger frekventa sammandragningar
- magen är hård och öm
- ctg påverkan
ev cirkulationspåverkan med DIC-bild
diagnostik av ablatio
- anamnes: riskfaktorer, traum
- gyn-us
+ ulj: placentaläge, fosterviabilitet - ctg
- koagulationsprover, Hb
behandling ablatio
beror på tillstånd, blödningsmängd, gv-längd, fosterpåverkan
1. övervaka mamma, ctg
2. stabilisera cirkulation, cyklokapron
- om prematur kan man försöka fördröja förlossning om liten blödning och mamma/foster mår okej
- vid stor blödning akut sectio
uterusruptur
inkomplett: hela väggen (kommunikation bukhåla, uterus)
inkomplett: ärrglidning (oftast efter tidigare sectio)
riskfaktorer uterusruptur
vag förlossning efter tidigare sectio
flerbörd
trubbigt våld mot buk
symtom uterusruptur
före värkstart: smärta, ev. blödning vaginalt
under förlossning: vid hotande ruptur tilltagande värkarbete, slutligen oavbrutna värkar, kontraktionsfåra vandrar uppåt, smärta i buk då blod retar
under förlossningen: värkar upphör, fosterhv högre upp i förlossningskanal, riklig blödning vaginal, ctg påverkan
åtgärd vid uterusruptur
cirkulatorisk beh: vätska, blod
sectio akut, laga uterus
- ev. krävs hysterektomi
risk uterusruptur
livshotande för mamma/foster
fetal mortalitet 50-70%
blödning med chock/dic
abnormal infsätning av placenta
placenta kan invadera myometriet och/eller andra organ
3 grader av placentainvasion: placenta accreata är den vanligaste
- placenta accreta: placenta invaderar myometriet utan normal decidua
- placenta increta: växer in i ytligt myometrium
- placenta percreta: invasion går genom myometriet till andra organ som rektum/urinblåsa
riskfaktorer abnormal placentainvsion
sectio
placenta previa
curretage uterus
stigande ålder
hur upptäcks felaktig placentainvasion
ofta pp då placentaretention föreligger
ulj: hög misstanke om placenta ligger över sectioärr, uteslut då placenta accreta med ulj ev. MR
förekommer ofta samtidigt med placenta previa
åtgärd vid placenta accreta
elektivt secto kring v 36
beredskap för riklig blödning om placenta lossnar
rek är att ej lossa placenta: om placenta ej lossnar spontant vid sectio inväntar man spontan avlossning eller gör hysterektomi
obs obs ablatio
var försiktig med bircanyl för att få bort smärtsamma sammandragningar
- livmoder slappnar av
- blödning kan öka och avlossa mer
- ha koll på ctg (kan gå fort om placenta avlossar
bra lm vid blödning
tranexamsyra=cyklokapron
vad får man ej blömma vid akut buksmärta hos gravid
kir åkomma samt torsion ovarier
- alla kir åkommor kan man få
om blödning tänker man mer grav-relaterat
