6. typfall: spondylodiskit Flashcards
epidemiologi
samhällsförvärvat, vanligare hos män, 6/100 000/år
patogenes
ofta hematologisk spridning
post-op
trauma
annan direkt spridning
vid hematologisk spridning
infektion börjar i främre kotkroppen
septisk emboli ger ischemi/infarkt pga ändartär med bendestruktion
2 närliggande kotor drabbas pga en ändartär försörjer: nedre del övre kotkropp/övre del undre kotkropp
+ disken mellan
vad händer med diskhöjden
den reduceras
obehandlad spondylodiskit
spridning med bildande av abcesser
- epiduralt
- ventralt om kotorna
- psoasabcess (om lumbal SD)
riskfaktorer SD
DM
etyliker
levercirros
malnut
malignitet
kronisk njursvikt
IS, steroider iv
missbruk
endokardit
HIV
sepsis
trauma
kan predisponerande faktorer saknas
ja
när misstänka SD
akut insättande ryggsmärta
+
feber/CRP
- enbart kotkompression ger ej feber
eller neurologiska bortfall
diffar
PN
kolecystit
pneumoni
hjärtinfarkt
rAAA
kliniska symtom
relativt akut insättande fokal/konstant ryggvärk
rörelsesmärta
stelhet
feber
rotsmärta
neurologiska bortfall (ovanligt)
VISSA HAR MER SUBAKUTA INSJUKNANDEN
VANLIGASTE lokaliationen för SD
lumbalt > thorakalt > cervikalt
diagnostik
status
- perkussion över spinalutskott utlöser smärta
MRT
- akut vid misstanke
- ödem i kotor
- ev epiduralbacess
blododla
- om neg odling och misstanke gör man DT-ledd punktion mot kota/disk/abcess
- lab: crp högt
risk vid epiduralabcess
medullakompression
nervrotspåverkan
varför gör man MR
slät rtg blank tidigt
DT ej bra på att bedöma mjukdelar/medulla
vilket prov vill man ta från punktatodling
komplettera odling med 16SrRNA-PCR (då ab ofta är insatt redan)
vanligaste patogenrna
s. aureus 50% > streptokocker 40% > enterobacterales
vad måst eman obs
alfa-streptokocker och enterokocker ger subakut endokardit
- 40%, TEE/TTE
vid staff. etiologi är risk för endokardit 10%
behandling
empirisk behandling: cefotaxim 2g x3 iv
- staff aureus: kloxacillin 2gx3
- streptokocker PcG 3gx3
- enterococcus faecalis: ampicilin 2gx3
- enterobacterales: cefo om resistens tillåter
duration 1-2 v beroende på klinik/lab (upp till 4 v)
- följt av po behandling med total beh tid 2-3 månader
alt vid s. aureus genes
kinolon (ciprofloxacin) + rifampicin pga god biotillgänglighet (kommer åt biofilm), kan förkorta beh-tid till 6 v men ges generellt 3 mån
andra åtgärder
planläge säng: minska risk för kotförskjutning/kompression
mobilisera succ utefter smärta
under vårdtid: regelbundna neurologstatus, reagera på nytillkomna bortfall
vad kan man få för neurologiska bortfall
pares
reflexer
känsel
cauda equina
pga medulla/nervrotspåverkan –> ny MR
vad kan krävas för kir åtgärder
ryggkir-intervention ibland urakut vid parapares
- dränage av abcess
- stabiliserande/dekompressiv kir
vilken annan bakterie kan drabba kotorna
tuberkulös spondylit
- m. tuberculosis
förlopp vid tuberkulös spondylit
mer långdraget förlopp
- varierande ryggsmärta i månader-år
- knuta i ljumsken (sänkningsabcess via psoasmuskeln)
- risk för puckelrygg (gibbus) då kotorna komprimeras
MR vid tuberkulös spndylit
flera icke-angränsande kotor är engangerade
för diagnoskrävs punktion med mykobakterie-odling samt resistensbestämning, PCR, direktmikroskopi (syrafasta stvar)
beh tuberkulös spndylit
cyt
- gibbus kan kräva rekonstruktiv kir
- psoasabcess kan behöva dräneras
uberkulös spndylit drabbar ffa.
nedre thorakala ryggen
ländyrggen
patogenes tuberkulös spondylit
bendestruktion, sprids till angränsande kotor via främre longitudinella ligamentet, omfattar omfattar flera kotor (ev ej närliggande)
omfattande bendestruktion
stora paravertebrala abcesser vanligt, även psosas-abcess
vad bedömma i neurologstatus
rutinstatus
- sens, motorik
- ridbyxeanestesi
- sfinktertonus
psoas-test
smärta vid rakt lyft av ben i liggande (abcess)
obs betablockad
bromsar HF, kan va mer takykard egentligen
när odla gånger 3
endokardit
hjälp för att bedömma artritstatis
ortoped
ex på LM som bör pasusas vid svår infektion
metformin (LAKTACIDOS)
ACEI/ARB (stigande krea)
antiflogistiska som NSAID
waran om högt PK
OBS SLÄT-RTG DÅLIGT PGA
slät-rtg ej tillräcklig för artritfrågeställning, tillägg av ulj med evd. punktion om vätska föreligger
VAD MÅSTE MAN TÄNKA PÅ VID S. AUREUS VÄXT BLOD
nedslag möjligt
- leta efter: blåsljud, septisak embolier, neurologiska bortfall, rygg/högt-status (dunkömhet)
ta ny blododling 72h senare
TTE/TEE: vegetationer
- växer det inte efter 72h och CRP sjunker innebär det liten risk för nedslag, kan skippa TEE då, men om fortsatt växt måste man leta efter nedslag med tex TEE
hur vanligt är endokardit vid s. aureus bakteriemi
10% får endkoardit
andra fynd vid SP
abcesser
- ventralt om kotor (dura canalis centralis)
- epiduralt!!! nästa alltid
- förtjockat lig flavum
- psoasmuskeln
- paravertebralt
MR eftersläpar=?
ja både i akutskede och under läkning
hur tänka vid abcess cns och ab
kloxacillin dålig penetrans cns, därmed byte till cefotaxim högdos 3gx3
vilka ab har BBB-penetrans
cefotaxim högdos (samt ampicillin för att täcka listeria)
meropenem
pencillin (mentar ej staffar)
vad är viktigt i det forsatta förloppet
daglig neurologstatus pga MR-fynd med kompression av spinal-kanalen
blanda alltid in ryggortoped
BS, ridbyxeanestesi, miktion, motorik/sens nedre extremiteten, BS
ev tillägg av av vid abcesser
fucidinsyra
klindamycin
rifampicin
= vid abcess eller utbredda svåråtkommliga fokus (klinisk evidens för dubbelbeh dock svag)
ny MR
ja om komplicerat förlopp kliniskt (blir ej bättre, CRP osv)
cauda equina
nedsatt sfinktertonus
ridbyxanestesi
urinretention
om nervpåverkan
koppla in ryggortoped för op av epidural abcess
intraspinal/dural abcess kan kräva lamektomi (dekompression för att nå abcess)
även bra för att möjliggöra diagnostik (odling på abcess)
diffar
skelettumör, metastas
tuberkulos (potts sjukdom)
hur kan man hantera abcesser
dränage eller konservativ behandling
drän psoasabcess
övergång po ab
flukoxacillin 750 mg 2x3
- totalt 3 mån (12 v)
skelett vs ledinfektion duration ab
→ skelettinfektion=flukloxacillin 1.5gx3, 12 v
→ ledinfektion=4 v
uppföljning pat
regelbundna prover
- crp
- lever: flukoxacillin ger kolestatisk påverkan
åb på mottagning
- klinik, neurologisk och ryggstatus
- biv ab (diarre)
- SR bra mått
hur tänka kring SR
vid skelett/led infektion brukar SR normaliseras när man ska sätta ut AB (reagerar långsamt och hämtar sig långamt)
brukar korr bra med när man är färdigbehandlad
kolestatisk påverkan
kloxacillin, flukoxocallin
vad tänka på om uppföljande MR
kan göra det för att se regress av epiduralabcess, mjukdelssignaler
MR eftersläpar dog avseende ödemsignaler, så begränsat värde, inte obligat att göra
