4. CNS-infektioner (viral infektion) Flashcards
virus som kan ge viral meningit Nämn de 4 vanligaste och viktigaste.
obs fel ordning!!
enterovirus> VZV > HSV 1/2
TBE
massa andra virus t.ex. EBV etc etc
HSV 1
ej så vanligt men ALLVARLIG
VZV, vem vanligast?
ff.a. barn (vanligare än HSV)
enterovirus, hur smittar?
- smittar via luftvägar, nära kontakt
virus vs bakterier, mest incidens?
virus vanligare
vad obs vid viral meningit
bakterier drabbar enbart meningier
virus är mer infiltrativa och drabbar meningier/parenkym/RM
klinsik presentation viral infektion, precisera…
meningit
encefalit
myelit
CN-pares
hemmoragisk stroke
vaskulit
cerebellit
VIKTIGT SKILLNAD MENINGIT/ENCEFALIT I SYMTOM
vilka är de vattendrlande symtomen?
- meningit: medvetandepåverkan, feber, hv, nackstel
- encefalit:
- symtom talande för hjärnengangemang
- desorientering, påverkan högre kognitiva funktioner (tal, syn, motorik), fokalneurologi, kramp
- feber, pleocytos, neuroradiologiska fynd
myelit
symtom talande för RM-påverkan
- pares
- radikuloneuropati
- sens-nedsättning
- MRT-fynd
främst meningit (viral infektion)
enterovirus
- ofta bifasiskt förlopp
HSV (ff.a. 2)
- kan recidivera (mollarets meningit)
ofta succ övergång mellan meningit/encefalit
meningoencefalit etiologi
- TBE: vanligaste virus-encefaliten i sverige, ofta 2 fas
- HSV-1
- VZV
- CMV, EBV (IS)
- corona
- HHV-6 (stamcellstransp)
- influensa
- puumulavirus
ramsay hunt
VZV med blåsor i hörselgång och CN-påverkan
herpesvirus
- encefalit: HSV-1 (2)
- meningit: HSV-2 (1)
- VZV
- myelit, cerebellit, vaskulit, stroke (barn)
kan ligga latent i nervceller och reaktiveras och då ge infektion!!!!!!!!!!
enterovirus
kan ge: meningit, encefalit, myelit
blås hos små barn
(kan ge utbrott med neurologiska symtom, i vissa fall myelit även om det ej är polio)
TBE
bifasisk sjukdom, alt monofasisk men meningoencefalit initialt
meningit 50%, meningoencefalit 40%, enefalomyelit 10%
vanligast: abortive TBE, dvs febril hv utan meningit, får aldrig CNS-infektion
covid SARS-cov-2
inte primärt neurotropt virus (ACE-2-R uttrycks i CNS)
ca 13% får allvarlig neurologisk påverkan av alla inlagda
symtom: sämre lukt/smak, perifer neuropati, toxiska/metabola encefalopatier, cerebrala venösa tromboser, ischemisk stroke/blödning, kramp, neuropsyk störning/kognition
kan ge: meningit, encefalopati, encefalit, ADEM (autoimmun encefalit), HBS, polyneuropati
- vet ej om det är virus eller toxiska/metabola effekter
generell översiktlig klinisk press av viral CNS-inf vi bifasiskt insjuknande:
varierande symtom/allvarlighetsgrad utifrån CNS-engangemang
- prodromal fas: feber, hv, influensa-symtom, bifasiskt förlopp vanligt för många virus
- CNS-symtom kommer successivt
- desorientering
- sänkt medvetandegrad
- personlighetststörning
- påverkan högre kog funktion (tal, syn, hörsel, motorik)
- kramp
- pares (blåspares, CN)
Översiktligt akut omhändertagande, vilka steg?
omedelbar handläggning vid misstanke viral encefalit
- anamnes, A-E
- tillkalla narkos vid ofri luftväg, kramp, motorisk oro
kan man skilja mellan virus/bakterie?
nej, parallell diagnostik måste göras, man sätter in beh för att täcka både bakt/virus
- bättre att beh än att avstå
- vänta in provsvar
virus vs bakteriell meningit
virusmeningit generellt mindre påverkad jmf ABM
- men HSV 1 är dödlig
Vad skulle kunna tyda på bakteriell genes meningit? 1 fynd per: Status, blod och csf
septisk
hög feber
prover med höga CRP
L= med polynukleär domenans och laktat
HSV-1 obs obs
tidsaspekt viktigt, kommer pat in snabbt efter insjuknande kan LP visa höga LPK med polynukleär dominans
PCR för virus kan vara neg, kan behöva ta om LP senare
viktigt i anamnes
debut för symtom
dubbelinsjuknande
vattkoppor, bältros
andra fokala symtom, öronvärk?
fästingbett
djurkontakt
vistelseort, resor
inf i omgivningen
sexualanamnes
vacc
LM
IS
handläggningsväg encefalit, vilka 4 steg och vad skiljer sig mot encefalithandläggning
- anamnes
- status A-e
- prover
- odlingar blod/LP
- likvoranalys, direktmikroskopi, PCR
- TBE IgM/IgG om sässong
- luftvägs-PCR om symtom
- f-prov - DT-hjärna akut med iv-kontrast för diff-diagnostisk syfte
- görs före LP om fokalneurologi och/eller kliniska tecken på stegrat ICP
- Ofta krävs MR men börja med CT - EEG vid misstanke om kramp eller icke- konvulsion ep
aciklovirdos
10 mg/kg x3
utvidgad diagnostik vid fortsatt oklar etiologi encefalit
- gör om LP
- bäst utbyte för PCR neurogena virus dag 3-7 efter debut neurologiska symtom
- IgG mot HSV/VZV likvor/serum, bäst utbyte 10 dagar efter infektionsdebut (i undantagsfall tidigare)
- HIV i serum
om utebliven klinisk förbättring encefalit
likvor: CMV, EBV, HHV-6, enterovirus på inkomstlikvor eller ny LP
nytt TBE IgM/IG serum, om vaccinerad även i likvor
MRT med diffusionssekvens
EEG
intratekala ak mot HSV/VZV i sent skede (dag 10-14)
överväg Tb-diagnostik om likvorbild/epidemiologi stämmer
- även influensa, borrelia, mykoplasma, lues
vad kan man överväga
icke-infektiösa diff-diagnoser
- likvor-elfores
- anti-neuronala-ak
- cytologi
- flödescytometri
samråd med neurokonsult
i enstaka fall hjärnbiopsi
myelit-utredning, vilka 3 steg?
mål? Också, vad är tecken på myelit????
- anamnes
- MR hjärna, RM akut
- LP
- likvoranalys
- neurogena virus PCR
- elfores, cytologi
- borrelia-ak
- bakteriell odling
- extrarör för kompletterande analyser - prover
- crp, glukos
- TBE IgM/IgG
- extrarör
- f-prov
beh myelit
misstanke om bakteriell genes: ab
misstanke viral infektion: aciclovir och steroider (metylprednisolon 1gx1 3-5 dagar)
- kortison minskar ödem och skyddar nervernas funktion
kompletterande utredning oklar etiologi myelit
CMV, EBV, HHV-6
HIV
mykoplasma
parotitvirus
brucella
HTLV-1
syfilis
influensa (kommer ofta en vecka efter förbättring)
icke-infektiös genes
icke-inhemska agens: dengueavirus, chikungunya
empirisk diagnostik viral cns-infektion
(fråga om när serologi är relevant)
- blodprover
- blod med venös-diff
- crp
- TBE snabbtest samt IgM/G
- AK neurotropa virus
- borrelia-ak - likvor
- cellräkning med diff
- laktat, glukos, albumin
- PCR
- odling
- AK (borrelia, TBE, neurotropa virus) - andra prover
- F-PCR (enterovirus)
- NPH (influensa, enterovirus, covid, mykoplasma, adeno)
- blåssekret (HSV, VZV) - radiologi: DT, MR-härna, angiografi, EEG, EMG
typisk bild likvor viral CNS-infektion
(jämför med vakteriell) Dela upp i akut eller senare förlopp, alt fråha om vad som skiljer just tidigt och sent
klar likvor
ofta normalt/lätt höjt tryck
mononukleär pleocytos
- obs polynukleär domenas ibland tidigt, därmed värde att göra om LP om diagnos ej stämmer
högst måttlig cellstegring LPK < 100
albumin och laktat normalt-lätt stegrat
glukos normalt
varför vill man ha fecesprov vid enterovirus
→ enterovirus typning: led i polioövervakning, påvisar man enterovirus i likvor vill man typa vilket görs via fecesprov (FHM)
OBS PCR likvor
viktigast i akutdiagnoistiken för att påvisa RNA/DNA
dock trovärdigast efter 3 dagar med neurologiska symtom, därmed kan reanalyering vara av värde om kort symtomduration, negativt prov med stark misstanke
ak i serum
ak dröjer 2 v efter symtomdebut, analys av akutprov och konvalescentprov både i serum/likvor (därmed viktigt med sparade prover)
beh viral ME. Vad görs för att just utesluta vakteriell meningit?
- aciklovir 10 mg/kg (15) x 3
- högre dos ges till unga och säkert njurfriska - ab om ej bakteriell genes kan uteslutas
- kortison vid misstanke om MYELIT eller CN-påverkan
- övrig antiviral beh inleds i samråd med infektionsläkare efter säkerställd diagnos
misstanke om primär HSV-2 meningit
aktuell eller nyligen genomgången primär mycokutan herpes
- valaciklovir 1gx3 po (alt aciclovir iv)
recidiverande meningit HSV-2
tidigare herpesmeningit eller om > 2 misstänkta virala meningiter av okänd genes
- valaciklovir 1gx3 po )alt aciklovir)
PK VZV-meningit
valaciklovir 1-2 gx3 po (alt aciclovir)
när kan man avsluta aciclovir vid viral encefalit?
negativ PCR med HSV-DNA i likvor 3-7 dagar efter debut och avsaknad av MR förändringar förenliga med HSV-encefalit mer än 3 dagar efter debut
OCH
neg PCR för VZV-DNA likvor, avsaknad av blåsor, avsaknad av MR-förändringar sek till VZV vaskulopati (ischemi, blödning, stroke) > 3 dagar efter debut
smittskyddsaspekt
viral ME är anmälningspliktig enligt SML
- incidens, övervakning polio
uppföljning meningit
enteroviru: telefon, åb vb
TBE: åb
HSV-2, VZV: åb
okänd etiologi: telefon, ev. uppföljande seriologi (akutprov och konvalescenssera), vb åb
uppföljning encefalit
åb
- oklar etiologi: ak-analys serum, samtidig analys av akut/konvalsensens-prov serum/likvor, överväg LP för ak i likvor
- kvarstående neurologiska symtom eller kog påverkan: vidare utredning neuropsykiatrisk testning, rehab-bedömning
- om kramper förekommit eller kvarstående symtom
- körkort: remiss neurolog för bedömniung
prognos vid covid och neurologiska symtom
radera?
långtidsprognos oklar, sämre outcome, kog nedsättning > 6 månader vanligt, högre mortalitet om neurologiska symtom (28 dagar), högre risk för iva-vård och respiratorbehov jmf med de som INTE har neurologisk påverkan
PK HSV-1 prognos
mortalitet 6 mån: 5-15%
- många har medelsvåra-svåra sekvelse (kog, psyk, motoriskt)
- 2/3 anosmi, ep, dysfasi
PK VZV prognos
om encefalit mort 10-15%, kog/motoriska besvär
meningit: konc, svårigheter, minnessvikt
ramsay-hunt: 75-90% utläkning efter beh
barn god utläkning, men långtidsstudier saknas
PK TBE-prognos
mort 0.5%
meningit: god regress, kong symtom, minne
encefalit: kong sekvelse 40%, motoriska, PES
myelit: 50% kvarstående pareser
barn god utläkning, kog sekvele hos vissa
vad viktigt efter ME, ändra
identifiera behov av neurorehabilitering
- motorik, kog, syn, hörsel, ep-profylax
ex på icke-infektiösa dif-diagnoser. Ändra
MS
ADEM
akut hemmoragiska leukoencefalit
neuromyuelitis optica
vaskulit (SLE, GPA=
neurosarkoidos
metabol encefalopati (uremi, leversvikt, dm, el-rubbning, myxödem)
paraneoplastisk (ff..a lungcancer)
LM, vaccin-biv
infektiösa diff-diagnoser
neuroborrelios
ricketssios
neurosyfilis
mykoplasma ME
listeria ME
tb-meningit
neuro-brucellos
tetanism
parasit-infektion cns
tyfoid-feber
tropiska maskinfektioner
Fin bild om den generella kliniska handläggningen.
fråga också vilka virus som är bifasiska?
