7. svampinfektioner Flashcards
jästsvamp
candida
koloinsation av candida
GI
hud
munhåla
vagina
- total < 0-1% av mikrobiotet
ex på candida arter som koloniserar kroppen
från munhåla-anus
- c. albicans
tropicalis
kursei
glabrata
immunförsvar mot svampar
candida är ofta ej invasiv (hud, slemhinnor, IF som barriär)
inflammatoriskt svar mot invasvia svampar
- komplementsystemet (C5a)
- APC (MO): fagocyterar, proinflammatoriska cytokiner IL-8
- absolut viktigst är neutrofila (fagocytos, avdödning)
- senare rekryteras T-celler
om man saknar neutrofila
dåligt skydd mot svamp (och bakterier)
Th1
TNF-alfa
IFN-gamma
IL-1/12
Th2
IL-4/10
uppdelning invasiva candida infektioner
candida i blod = invasiv infektion
- candidemi utan involvering andra organ
- candidemi ass med djup candida infektion
- djup candidainfektion utan candidemi (ses på rtg/drän)
hur får man ofta candida i blodet
ofta spridning via intravasal kateter
kan vara ass med djupare infektion t.ex. efter kir i tarm/abcess
klinisk bild vid candida-infektion
ab-refraktär feber utan andra symtom
till septisk chock
(bredd spektrum)
vem drabbas av invasiva candida infektioner
- IVA-vårdade: sekudnär/tertiär sepsis (kan ha haft föregående sepsis varpå IF är trött)
- grav IS pat: typ patienten är hematologisk sjuk med cyt-beh och långvarig neutropeni
via tarm
ofta IVA-PAT
hematologiska patienter
post-buk-kir
via kärlkateter
hematologisk pat
IVA pat
missbruk iv
missbrukare
använder osterila injektionsmaterial/vatten
- kan få candidemi och ibland candida endokardit
mekanism för candidainfektion
normal finns candida på slemhinnor och lever i symbios med värden och floran
- mukosa skadas (iatrogent op/cyt eller inflammatorisk) eller via dålig perfusion vid allvarlig sjukdom (IVA, sepsis) –> möjlighet för candida att invadera
- ab: selekterar ut normalflora, candida kan blomma ut och kan invadera vid mukosal skada
- immundefekt: primär eller förvärvad
invasiv candida infektion på IVA
risk för candidemi
- kolonisation
- kir (ff.a. buk men all egentligen)
- IS
- antal sviktande organ, sepsis
- TPN, dialys, resp, CVK
- DM, IS, neutropen
- pankreatit
- bredspektrum ab
där man av sin candida
candidemi fördubblar dödligheten
- drabbar dem med redan hög risk att dö
- ökad risk varpå värt att behandla ändp
sepsis av candida-inf
stor vinst i överlevnad vid tidig behandling, styrker att man ska behandla candidemi
- best effekt om < 12h
vad är viktigt vid behandling av candida sepsis
adekvat antifungoral terapi
soruce kontroll t.ex. drän abcess
ska man ge profylax till alla på IVA som är kolonisrade med candida
enbart 5-30% av koloniserade patienter får invasiv svampsjukdom
- få riskfaktorer och inge kolonisation mycket låg risk för invasiv candida
risk för överandvänding, resistens och biverkningar om behandling
- många koloniserade som aldrig får svampinfektion
NEJ, ingen indikation för profylax således
vilka får profylax
neutropena patienter
för icke-neutropena: vid nyligen buk-kir och tecken på anastomosläckage/perforation (flukonazol)
biomarkörer för svampinfektion
beta-D-glukan (generell svampmarkör)
- jkp har snabbtest
- kan användas för att välja ut vilka riskpatienter som ska ha terapi
stategier för antifungoral beh
empirisk
- riskfaktor + bakteriellt ab + fortsatt feber trots det –> sätt in antifungoral beh
riktad terapi
behandla de som har fynd av candida i odling från blod eller andra sterila lokaler
diagnostik
särskilda blododlingsflaskor för svamp
- sollar ut candida bland bakterier
djupa odlingar
- perioperativt
- dränageodling
fynd av candida i luftvägsodling IVA-pat
indikerar kolonisation
- kräver sällan beh (ger sällan pneunoni)
fynd av candida i djup odling (från drän < 24h efter insättning, bukabcess) eller per-operativ vävnadsodling
ska i regel behandlas
- dvs djup candidainfektion utan candidemi samt intraabdominella candidainfektion
behandling candida
- echinocandiner iv
- azoler
- liposomalt amfotericin B (polyener)
- flucytocin
alla riktar sig på olik sätt mot svampens cellvägg
echinocandiner
första linjens behandling vid septisk patient
- bredspektrum, snabb fungicid effekt
- bra för biofilmer
- dålig vid djupa infektion pga stor molekyl (ej djup infektion, CNS, urinblåsa)
ex på echinocandiner
micafungin
caspofungin
mekanism echinocandiner
inhiberar ett enzym i 1.3-beta-d-glukan syntesen och orsakar upplösning av cellväggen
- mindre toxisk mot humana celler
ex azoler
flukconazol
bra azoler
penetrar bra (djupa compartment, ögon)
kan ges po
vissa candida arter är resistenta/nedsatt känslighet
mekanism azoler
hämmar enzym i ergosterol-syntesen
mekanism polyener (liposomalt amfotericin B)
interagerar med ergosterol i cellväggen, förstör cellvägg via prorer
beh candida sepsis
- echinocandin (snabb fungicid effekt) iv
- soruce kontroll: ta bort cvk, dränare abcess
- leta nedslag
- ögonbotten: nedslag 10% candidemi, risk blindhet - blododla efter 48h, därefter varannan dag, behandla 14 dagar minst efter första neg blododlingen
- när stabil patient och man konstaterat känslighet för azoler kan man gå över till azol
- ofta dag 4-7
obs obs penetrans
echinocandiner har ej tillräcklg effekt penetrans cns, öga
- för effekt krävs azol eller liposomalt amfotericin B
dissemnierad candidainfektion
hematogen spridning
- ögonbotten (nedslag 10% vid candidemi)
- skelett
- endokardit
- CNS (ovanligt)
vanligast candida i blod
c. albicans 55%
- ofta känslig för azoler
glabrata 20%
parapsilosis 10%
obs glabrata och krusei
ofta ej känsliga flukonazol
candida parapsilosis
drabbar ff.a barn, brännskadade
- mindre känsliga echincandiner
svampinfektion vid hematologisk malignitet
IS
neutropena
= stort hot
incidens candidemi vid neutropeni
hög mortalitet
incidens beror ff.a. på duration av neutopeni
vid verifierad sepsis candida
beh som candidemi även om icke-neutropen
profylax: t.ex. vid HSCT
- flukonazol 400 mg/dag
ALT
- posaconazol 300 mg/dag po (skyddar även mot aspergillus)
mögelsvamp
aspergillus
eukaryot vs prokaryot
prokaryot: bakterier
eukaryot: växter, djur, svamp, parasiter
förekomst mögelsvamp
matjord
kompost
husdamm
livsmedel
byggmaterial
varför är mögelsvamp tåliga
bildar sporer (konidiner)
hur skydd mot mögel
vid andas ständigt in mögelsvamp från omgivningen
skydd ffa via cellulär immunitet
hur ger mögelsvamp skada i kroppen
hypersensitivitetsreaktioner (farmers lung)
mykotoxin (afla-toxin) –> kan påverka levern och ge HCC
infekton
nytta mögelsvamp
pencillin
livsmedel (qorn)
vilka sjukdomar kan mögelsvamp ge
bredd spektrum av sjukdomar beroende på immunstatus
- extern otit
- hypersensivitet
- pneumoni, sinuit
- spridd infektion med angioinvasivitet
vid underliggande sjuklighet
låg virulens generellt men hög dödlighet då
- invasiva mögelsjukdomar ses ffa. vid IS (neutropeni, T-cellssupression)
riskfaktorer invasiv apsergillos
neutropeni (långvarig, djup, ff.a. vid hematologisk cancer)
HSCT
tx (solid organ tx)
iva
kol
miljö (byggnationer)
diagnostik aspergillus
- odling
- luftvägssekret
- BAL
- biopsi
- punktat - mikroskopi (komplement odling)
- galaktomannan (aspergillus-ag)
- serum
- BAL!!!!!!!!!!!!!!! bättre än odling - PCR på BAL
- kan även testa azol-R - beta-D-glukan blodprov
- låg sens för aspergillus
- ej specifik för aspergillus
- vissa svampsorter ger låga nivåer - aspergillus ak i serum (IgG/E)
varför ej blododling vid aspergillus
växer ej i blod
galaktomannan i serum obs
neutrofiler eliminerar GM vid receptorer normalt, därmed lägre sens för detta provet om icke-neutropen
vid hematologisk malignitet/HCST känsligare
fynd i serum
galaktomannan i BAL
sens hög 70-90% även för icke-netropena varpå gold-std prov för invasiv pulmonell aspergillos (bättre än odling)
kronisk pulmonell aspergillos
risk: strukturell lungsjukdom (KOL, TBC, sarkoidos), IS (kortison)
- kronisk kaviterande pulmonell aspergillos
- som kan progridera till - kronisk fibrotiserande pulmonell aspergillos
klinik och beh kronisk fibroserande pulmonell aspergillos
halvinvasiv, blir ej akut sjuk
fynd av aspergillusnoduli eller aspergillom rtg
växt i sputum (galaktomannan i BAL 50%), 90% har + aspergillusserologi
beha: azol-beh 6 mån
- 25% relaps
- kir i viss fall
aspergillus vi vissa infektioner på iva
influensa och covid på IVA: påverkar IF pga viral infektion som predisponerar för aspergillos
- skada luftvägsepitel, nedsatt IF pga viros/kortison/antiviral terapi
IAPA: influensa-ass pulmonell aspergillos
CAPA: covid ass pulmonell aspergillos
- ökar mortlitet 15-25%
vilka drabbas ffa av invasiv aspergillos
neutropeni patienter
- hematologisk cancer
- HSCT
mortalitet IA
hög: 50-90%
vilka organ drabbas ff.a. vid invasiv aspergillos
pneumoni
sinuit (med spridning till andra organ)
angioinvasiv växt kan ge hemoptys/lunginfarkt
vad göra vid invasiv aspergillos
s-galaktomannan 2 ggr/vecka mäts
lungfokus (IPA)
- HRCT
- BAL för diagnos (odling, galaktomannan, resistenbestämning)
- om neg BAL odling gör man PCR på BAL för resistensbestämning
typiskt tecken rtg IPA
halo-sign
- ska väcka misstanke om angioinvasiv aspergillos
beh invasiv aspergillos
1a handsval
- azoler som flukonazol (vorikonazol bättre men dyr)
- amfotericin
- echinocandiner
- ej rek som monoterapi primärt
- ev. vorikonazol + echinocandin (möjligen bättre effekt än azol ensamt)
