8. läkemedelsreaktioner Flashcards
hur många får hudreaktioner
2% av förskrivna LM
8% av inndeliggande
2% svåra reaktioner, 1/3 allvarliga
take home
ha alltid LM reaktion som diff vid utslag
- vanligast är urtikaria eller exantem
vad göra vid hudreaktioner
markera i journalen, rapportera till LM-verket
olika typer av reaktioner
- akut onset= specifika kutana syndrom
- kronisk onset = liknar hudsjukdomar
typ A vs B reaktioner
TYP A: förutsägbara, dosrelaterade, icke-immunologiska
- t.ex. isotretinoin = torr hud
TYP B: ofta oförutsägbara, sällsynta, patientspecifika, immunologoska/överkänslighetsreaktion
vila överkänslighetsreaktioner är aktuella vid LM allergi
- typ 1: IgE medierad överkänslighet
- snabb
- degranulation mastceller/basofila
- urtikaria, ödem, anafylaxi - fördröjd T-cellsmedierad överkänslighet
- Th mot LM, cytokiner
- många dermatoser, kontaktadermatit
typ 4-reaktioner
finns olika…
A: TH1, MO –> kontaktdermatit
B: Th2 –> eosinofiler –> makulopapulära exantem
C: Th8, NK –> apopoptos –> exantem, bullösa reaktioner (fixed LMN utslag, SJS, TEN)
C: T-celler –> neutrofika –> akut genereliserad exantematös pustulos
vanliga LM som ger raktioner
AB: betalaktam, sulfa
NSAID, anti-ep, thiazid, allupurinol
riskfaktorer för LM-reaktioner
kvinna
genetik: HLA-alleller (t.ex. karbamazpin i asien, risk SJS)
underliggande sjukdom: lymfom, AI, akut/kronisk infektion
höga startdoser (lamotrigin, allopurinol)
tidigare LM-reaktioner, återkommande Lm exponering
reaktionsmönster
urtikaria
exanthematösa
vesikulära < 5 mm
bullösa > 5 mm
pustulösa: varblåsa
varningstecken
SCAR: severe cutanous adverse reaction
- smärta, ömhet hud
- ansiktsödem
- slemhinneengagemang
- blåsor
- erytrodermi: röd, ömsar
- hög feber, trötthet
- ledbesvär
- påverkar organsystem
när brukar LM-reaktioner debutera
8-21 dagar efter insättning
VIKTIGT med tidssamband
ex på när olika reaktioner debuterar
DIREKT:
anafylaxi
IgE medierad urtikaria
fixed LM utslag
FÖRDRÖJD
- fördröjda reaktioner
- SJS, TEN
anafylaxi
- urtikaria: kvaddlar, klåda, enskild urtikaria flyttar på sig inom 24h, nya urtikarior kan fortsätta dagar-veckor
- akut < 6 v
- kronisk > 6 v - angioödem
- utv långsammare än urtikaria
- histamin, bradykininutlöst
- ingen klåda
immunologiska IgE-reaktion
Pc
sulfa
NSAID
vaccin
föda, getinstick
latex
–> allergolog: pricktest/rast
–> ev. ligger AI, infektion bakom
farmakologiska icke-IgE medierade reaktioner
histamin-frisättande LM: NSAID, morfin, kontrast
angioödem: ACE-I (kan uppstå inom dagar –> mån-år)
fysikalisk urikaria: dermografism, tryck, köld, kolinerg urtikaria
åtgärd vid immunologisk/farmakologisk urrikaria
sätt ut lm
prata med allergolog om prick/rast
LM utlöst exantem
toxikodermi
- makulopapulära utslag
- debut 1-2 v efter insätttning
- vid reexponering efter 1-3 dagar
kliar lätt, kan ha feber (subfebril, pat mår bra)
vanliga LM som ger exantem
betalaktam
NSAID
anti-ep
allopurinol
diff till toxikodermi
infektion
DRESS:drug reaction with eosinophila and systemic symtoms
utredning toxikodermi
anamnes
status
prover: blodstatus med diff, CRP, njur/lever
- uteslut infektion
ev. hudbiopsi
histologi vid toxikodermi
mononukleärt infiltrat med lymfocyter i dermis
eosinofiler
apoptos keratinocyter
åtgärd vid toxikodermi
sätt ut LM
- överväg risk nytta, kan man inte bandla med annat AB kan man forsätta
- LM utlösta exatem ej farliga
antihistamin
topikala steroider grupp III
DRESS
drug reaction with eosinophila and systemic symtoms
- allopurinol i exemplet
- svullnad ansiktet, feber
- utbredda exantem
- sår
prover
- Hb sänkt
- leukocytos, eosinophili
mer om DRESS
drug hypersensitivity syndrom
- debut 2-8 v efter insatt behandling
- FEBER, makulopapulära exantem
- lymfadenopati
- ansiktssvullnad
- slemhinneengagnemang (ej typikst)
- hematologiska avvikelse med eosinofili
- inflammation ett/flera inre organ
svår att skilja från LM utlösta exantem
hur ställer man diagnos DRESS
score algoritm finns
- sätt ihop kriterier
utredning och behandling av DRESS
- prover: virusserologi, tyreoideaprover
- biopsi hud kan hjälpa för diffar
åtgärd: MÅSTE sätta ut LM
- symtom kan förvärras trots utsättning
- stödjande behandling
- steroider po i svåra fall (cyklosporin, IVIG)
varför ska man ta tyreoideaprover vid DRESS
AI tyreoidit efter DRESS vanligt
komplikationer till DRESS
mortalitet 10%
- de flesta återhämtar sig på veckor-månader
- ökad risk för AI-sjukdom
vanliga orsaker till DRESS
anti-EP
allopurinol
sulfa
olanzapin
underliggande orsak till DRESS
genetik
defekt levermetabolism
reaktiviering HSV6/EBV
Fixt-LM-utslag
IV-reaktion
- lesion på samma ställe som recidiverar timmar efter LM intas
- ofta en lesion, kan bli multipla på random lokalisationer som sprids proximalt
- vanligast akralt, mun, extremiteter, genitalia
TARGET-lesion (3 delar): blåsa, vitt, rött
LM som kan ge fixed LM utslag
NSAID
tetracyklin
metronidazol
paracetamol
sulfa
barbiturater
fixed drug eruption kallas även
erythema multiforme
minor/major erythema multiforme
- major: typiska taget, allvarliga slemhinneengangenmang ocH/eller systemsiak symtom (feber, atralgi)
- minor: typiska targets isolerat (möjligen milda slem/systemiska reaktioner)
symtom vid erytmea multiforme
inga prodromala symtom
- typiska targets
- slemhinneengagenamng
infektioner som kan ge erytema multiforme
HSV: återkommande EM
mykoplasma pneumoniae
adenovirus
VZV, CMV, vaccin
LM som ger erytema multiforme
NSAID
ps
anti-ep
hur skilja på erytema migrans och SJS/TEN
EM=typiska target
SJS/TEN=atypiska
klinisk diagnos men biopsi kan hjälpa, tex. om orolig för SJS
stödjande behandling vid erytema multiforme
opikala eller systemiska steroider (systemiska om major)
TEN
toxisk epidermal nekrolys
hur skiljer man på SJS/TEN
grad av epitelavlossning
lesionernas utseende
EK på SJS/TEN kliniskt
insatt på lamotrigin
- hög feber
- halsont
- muskelsmärta
- utslag som ökar, gör ont, spridning!!!!!!!
- ansiktsvullnad
- sår slemhinnor, ögon
SJS
epitelavlossning < 10% av hudytan
utbredda utslag: makulär rodnad eller makulär purpura eller atypiska target lesioner
TEN
- with spots
- epitelavlossning > 30% hudytan
- utbredda makulär purpura eller atypiska lesioner - without spots
- epitelavlossning > 10%
- lossnar i stora delar, ingen purpura
överlapp SJS/TEN
epitelavlossning 10-30% av hudytan
- utbredda utslag: makulär purpura eller atypiska target
nikolsky sign
epidermis lossnar från dermis, blåsor flyttar på sig under huden
- SJS/TEN har detta sign
prodromala symtom vid TEN/SJS
hög feber
halsont
rinnande näsa
hosta
konjuktinvit
sjukdomskänsla
hur ter sig TEN/SJS
smärtsamma utslag
- börjar på bålen
- breder ut sig snabbt ext/ansikte
- makulära eller purpura fläckar, atypiska targets
- blåsor, erytem
- nikolsky +
vilket slemhinneengangemang ses vid TEN/SJS
ögon: konjunktivit, uveit, korneal ulcerationer
läppar: sår, svullnad
munhåla: sår
hosta, andningsbesvär
magtarm: diarre
sår, urinretention genitalia
andra organ som kan påverkas vid TEN/SJS
lever
njurar
lunga
njurer
hur ställer man diagnos TEN/SJS
- klinisk us
- biopsi: full thickness epidermal nekros
- riktade prover för att bedömma organpåverkan/AT
- markörer: granulyzin etc
granulyzin
mängden i blåsvätska korr med svårighetsgrad av SJS
beh SJS
stödjande beh som vid svår brännskada!!!!!!!!
- IVA om > 20% av huden lossnar
- förebygg komplikationer
man kan prova
- steroider, IVIG
- cykosporin
- TNF-I
- plasmaferes
= isåfall tidigt för att förhindra progress
mortalitet
SJS 10%
TEN 30%
vilka får TEN/SJS
LM i första hand
barn: CMC, mykoplasma pneumoniae, vaccin
när får man SJS/TEN
4-8 v efter medicinering
ofta LM med lång halveringsitd
vilka LM kan ge SJS/TEN
sulfa
allopurinol
tetracyklin
anti-ep
NSAID
betalaktam
paracetamo
vilka LM kan ge SJS/TEN
sulfa
allopurinol
tetracyklin
anti-ep
NSAID
betalaktam
paracetamol
riskfaktorer SJS/TEN
HLA-ass
polymorfism CYP
100 ggr vanligare om HIV
fotoallergi
tiazider
- kan ge allergi
lichen planus
erytematösa hudförändringar, inflammatorisk dermatos
- papler
- ofta hand/fotled
- OBS kolla naglar och mun (leukoplaki, ev precancerinös)
subaktu lupus
omeprazol
erytema nodosum
p-piller, grav
urtikaria
kliande kvaddlar, kommer/går
+- angioödem
makulopapulärt exantem
makulopapulära exantem
-+ klåda
stationera utslag
ej systemisk påverkan
DRESS
makulopapulära exantem
- systempåverkan
- ansiktssvullnad
- eosinofili
SJS/TEN
exanthem
- atypiska target
- slemhinnepåverkan
- systempåverkan
AGEP
akut generaliserad exanthematös pustulos
- exanthem
- pustler
- neutrofili
