typfall: blödning i tidig grav (x-grav, abort)

Question 1

när kan man se foster på ulj

Answer 1

v 6
(hCG > 300)

Question 2

fri abort

Answer 2

tom v 18

särskild ansökan gv 21+6

Question 3

x till motsatsen bevisad

Answer 3

+ grav-test

fri vätska bakom livmoder

påverkad cirkulatoriskt

ingen hinnsäck i livmoder

Question 4

när misstänka x-grav

Answer 4

alla fertila kvinnor med blödningsrubbningar och/eller låg buksmärta

utebliven/olaga blödning, positiv sticka, ingen synligt intrauterint

Question 5

avgörande för x-grav

Answer 5

klinisk bild

dynamik shCG: ska fördubblas på 2 dygn vid viabel graviditet < v 8

Question 6

lokalisation x-grav

Answer 6

tuban 99%

ovarier

cervix

abdonimellt

Question 7

riskfaktorer x

Answer 7

spiral grav

tidigare x-grav: trånga äggledare

infertilitet, salpinigt, klamydia

efter kir (tuba, adnex), trauma tuba

endometrios

rökning

Question 8

obs x-grav

Answer 8

kvinnan vet sällan att hon är gravid

Question 9

symtom x-grav

Answer 9

ensidig smärta, plötslig debut, mer ont vid rörelse (vätska i buk)

sparsam blödning

sällan symtom före gv 5

Question 10

fynd vid x-grav

Answer 10

pos grav-test

sluten cervix

ensidig ömhet adnexa

ingan intrauterin hinnsäck med ultraljud (diagnostiskt om s-hCG>1000)

ser ev hinnsäck utanför uterus

vätskeskikt fossa douglasi

Question 11

vad ingår i status vid x-grav

Answer 11

anamnes

gyn-us

ultraljud
- inget fynd uterus, hinnsäck utanför uterus
- pseudohinnsäck: ljus halo
- vätska i buk

s-hCG
>1000 bör intrauterin hinnsäck ses
>5000 bör viabel grav ses

Question 12

hur ska s-HCG tas

Answer 12

endast för klinisk stabila patienter där utredning ej gett tillräcklig information eller vid expektanshandläggning
- tas med 2 dagars intervall, samma tid

en ökning < 50% på 2 dygn talar emot viabel intrauterin graviditet (och för ektopisk grav)
- normalt ska fördubbling av hcG ske på 2 dygn vid viabel grav < gv 8

Question 13

take home x

Answer 13

70% resorberas spontant (subklinska, kliniska)

Question 14

behandling x

Answer 14

om cirkulatoriskt stabil: hCG är vägledande
- risk för tubarruptur och persisterande trofoblaster ökar med stigande hCG nivåer

1. laparoskopi
   - salpingektomi akut
   - 1a handsval vid stigande hCG > 1000, blödning, levande x, tubar-grav > 4 cm
2. mtx im
   - långsamt stigande eller platåvärden hCG (<1500) förutsatt cirk stabil och inge blödning
   - undvik grav 3 månader, KI om NSAID
   - blod, lever, krea 1 v efter
3. expektans
   - litet x < 4 cm, symtomfri, hCG<1000 och sjunkande
   - stabil, inga symtom, ingen vätska i buk
   - mäter hCG 2 dagar sedan 1 ggr/vecka tills normaliserat prov, om stigande prov aktiv behandling

Question 15

behövs uppfölning efter salpingektomi

Answer 15

nej

men efter tubotomi/resektion efer 7 dagar med hCG, jämför med pre-op värden
- följ till normalisering

Question 16

generellt efter aktiv behandling

Answer 16

följ hCG till noramlisering, frekvens beroende på hur högt det är
- efter salpingektomi krävs inget uppföljning

Question 17

Rh-profylax

Answer 17

ges om Rh- och extrauterint foster ses med ulj/operation

Question 18

trofoblastsjukdom

Answer 18

stigande eller oförändrade hCG värden efter behandling (>1 v efter mtx)

–> salpingektomi eller mtx

Question 19

prognos x

Answer 19

fertilitet efter behandling är mer beroende av tidigare fertilitetsituation än val av behandling

Question 20

orsaker till blödningar första trim

Answer 20

1. implantationsblödning
   - anläggning av placenta
2. cervix: mindre trauma, infektion
3. blödning + buksmärta/sammandragningar: missfall, mola, x-grav

Question 21

frekvens missfall

Answer 21

20%, troligen mer

Question 22

symtom vid missfall

Answer 22

blödning +- koagler

buksmärta, sammandragningar

amenorre, utebliven mens

ömma bröst

Question 23

hotande missfall

Answer 23

blödning/sammandragning men viabel grav
- om hjärteko finns och cervix är sluten är prognos god
- chans till fortsatt grav > 85%

Question 24

komplett missfall

Answer 24

inga grav-rester
- grav-symtom avtar
- grav utstött i sin helhet

Question 25

inkomplett misfall

Answer 25

blödning +- sammandragningar, påverkad cervix

livmoder innehåller fortfarande grav-rester men ej foster/hinnsäck

Question 26

missed abortion

Answer 26

hämning av fosterutveckling sker veckor innan missfallet
- cervix sluten
- ulj tom men intakt hinnsäck, embryo utan hjärteko

“utebliven missfall”, icke-viabel grav

ulj ger diagnos

Question 27

beh komplett missfall

Answer 27

ingen behandling
- om ej tidigare känd intrauterin-grav måste man utesluta x

Question 28

om mycket mycket höga HCG måste man tänka

Answer 28

trofoblastsjukdom

Question 29

inkomplett misfall

Answer 29

1. expektans 2 veckor, 80% blir kompletta, kontroll ulj
2. om oförändrat: medicinsk abort eller VA
   - misoprostol po/SL, smärtlindra
   - kir: VA

Question 30

kompikationer VA

Answer 30

uterusperforation

intraabdominella skador

cervix-skada

blödning

infektion

Question 31

beh missed abortion

Answer 31

1. gv < 12
   - expektans 2 v
   - medicinsk abort: mifepriston, misoprostol (extra dos misoprostol om utebliven blödning)
   —> följ upp 1-2 v, om ej komplett ytterligare med/kir beh
   - kir
2. gv > 12
   - medicinsk abort
   - Rh-profylax, laktationshämning vb
   - åb läk

Question 32

när behövs Rh-profyax

Answer 32

vid kir åtgärd eller gv > 12

Question 33

komplikatione miossfall

Answer 33

om okomplicerat första trim ingen påverkan framtida fertilitet

psykiskt

Question 34

misoprostol

Answer 34

kontraktion av uterus