11. HIV (sek immunnbrist) Flashcards
AIDS
aquired immunodeficiency syndrome
debut hiv
1980
- svår immundefekt homosexuella
typiskt lab HIV
låga CD4+ (Th-celler)
cancer kopplat till HUV
kapsis sarkom
- hudmalignitet ass med HHV8
virologi HIV
retrovirus (lentivirus)
- enkelsträngat RNA-virus
- omvandlar virus RNA till DNA via omvänt transkriptas
indelning HIV
Var är HIV-1 resp. 2 vanligast globalt?
HIV-1: dominerande virus globalt
- grupp M (major) som kan delas in i 10 subgrupper med olika geografiska spridningar
- grupp N
HIV-2: mer Västafrika, långsammare progress till AIDS, mindre smittsamt, mer svårbehandlat
- grupp O/P
hur används subgrupperna av HIV?
lite hjälp för smittspårning pga finns i olika geografiska områden men ingen större betydelse
PK
replikation av HIV-virus
GP-120 binder CD4-R på T-celler
fusion (binder koreceptor CCR5, senare CXCR4)
HIV-replikation under hela infektionen i lymfvävnad samt blodceller (CD4=Th, MO)
vad avgör risken för sjukdomsprogress/AIDS?
hög virusnivå bestämmer takten i förbrukningen av T-hjälparceller och AIDS-progress
naturalförlopp HIV-infektionen
virusnivåer stiger snabbt
= symtom på primärinfektion
=Th-celler sjunker
kompensationsmeklanismer gör att Th-stiger till set-point, kroppen kompenserar så att virusnivå sjunker
= latensfas: kan gå lång tid utan symtom (5-10 år)
långsam förbrukning av Th-celler så att de sjunker, ökande virusnivåer
obehandlat: får tillslut symtom, opp-infektioner, dör
PK
epidemiologi HIV
38 miljoner lever med HIV
1.7 nyinsjuknar/år
700 000 dödsfall/år
trend epidemiologi idag globalt
Vad händer med prevalensen?
går ner, prevalens stiger, död pga AIDS minskar
PK
biståndsprogram
stora rersurser går åt att öka tillgång HIV-behandling
kraftig utveckling i afrika med större behandlad andel
många västerländer god täckningsgrad (100%)
epidemiologi i sverige
vad är prevalensen?
8200 lever med HIV (145 barn/unga)
dominerande smittväg sexuellt (50% heterosexuell smitta, 30% MSM)
5% missbruk!!!
smitta utomlands dominerar (resor, invansing, lika många homo/heterosexuella smittade)
smittvägar
Kan kyssar smitta?
sexuella kontakter: vagina, analt, oralt
blod: iv missbruk, blod (före 1985)
mor-barn: gravid, amma
organ-spermadonator
EJ via socialt umgänge, dela bestick, puss osv
smittsamhet
Vad är risken normalt samlag? Vad är risken mamma till barn?
enskilt vaginal/analt samlag < 1%
nålstick sjukvård
- 0.3%
missbruk iv 0.7%
vertikal smitta dvs mamma barn via vaginal födsel utan profylax 15-25%
amning risk 10-15%
blodtransfusion 90-100%
när är smittan störst?
Det är två tidpunkter
första månaderna efter smitta och i slutfas när IS sviktar
dvs höga virusnivåer
primärinfektion symtom HIV
Återge 2 st.
symtom >= 50%
debut 1-4 v efter smitta
symtom 1-2 v (dagar-4 v)
1: mononukleos-bild: feber, faryngit, oralt sår, lymfkörtelförstoring
2: utslag: makulösa röda efflorescenser thorax/rgg, ansikte/arm/lår
3: ibland serös meningit, meningoencefalit
obs hög virus nivå = hög smittsamhet
primärinfektion symtom
Hur ser initial labbild ut?
symtom >= 50%
debut 1-4 v efter smitta
symtom 1-2 v (dagar-4 v)
- mononukleos-bild: feber, faryngit, oralt sår, lymfkörtelförstoring
- utslag: makulösa röda efflorescenser thorax/rgg, ansikte/arm/lår
- ibland serös meningit, meningoencefalit
4. lab: anemi, leukopeni, trombocytopeni, transar, crp
obs hög virus nivå = hög smittsamhet
Vilka är de tidiga manifestationerna vid kronisk HIV infektion?
Ge 1 från mun och 1 från hud
Kolla mun:
* Candida stomatit (sår i mun och slemhinna)
* Hårig leukoplaki (EBV) på tungan, vit randig förändring, går ej att skrapa bort
Kolla hud:
* Varicella zoster
* Seborroiskt eksem (mjälleksemjästsvamp Pityrosporum ovale)
diffar till primärinfektion HIV
är ffa andra virus, ge 3 ex.
mononukleos (EBV)
CMV
serös meningit av annat virus
annan viros (HSV, herpes)
hudåkommma
kronisk HIV-infektion
Vid vilken nivå av CD4 börjar symtom uppträda i kronisk fas?
efter primärinfektionen ofta inga andra symtom förrän CD4 sjunker < 200-300
assymtomatisk 1-15 år
PK
trappa av opportunistiska infektioner vid sjunkande CD4
bakteriell hudinfektion
herpes zoster: bältros
muntorsk (candida), dermatit (sebboriska eksem, dvs mjälleksem med jästsvampar), mollusker (utbrett)
hårig oral leukoplaki (EBV)
tbc
HSV, djupa svampinfektioner, pneumocystis carinii penuomoni, cryptosporidium-infektioner, kryptokock-meningit
CMV, atypiska mykobakteriella infektioner
PK
vad orsakar mjälleksem
pityrosporum ovale
PK
vad orsakar molluskker
molluscum contagiosum = virus
PK
hårig oral leukoplaki
ebv
vit randig förändring
GÅR EJ ATT SKRAPA BORT
PK
AIDS
slutstadie av HIV med låga Th-celler
- syndrom
- samlingsnamn för opp infektioner, malignitet, allmänsymtom hos HIV-pat med låga CD4
ge exempel på infektioner som ses vid aids
3 räcker…
tbc
ovanliga infektioner
- svåra lunginflammationer
- jästsvampar, hsv, parasiter
1. pneumocystis carinii-pneumoni
2. kryptokock-meningit
3. herpes-simplex
4. cryptosporidium-infektioner
5. djupa svampinfektioner
CMV, atypiska mykobakteriella infektioner (CD4 50)
PK
“slim disease”
dvs kronisk bild vid AIDS
- viktnedgång
- trött
- nattliga svettningar, feber
- återkommande pneumonier
- kronisk diarre
labbild vid AIDS
anemi
SR stiger
varför vill man upptäcka hiv tidigt
svårt att behandla om övergått till AIDS därmed vill man upptäcka tidigt innan svåra infektioner uppstår. Dessa infektioner har hög mortalitet.
Ändra
när ska man ta HIV-test
wasting syndrom
- viktnedgång > 10%
- diarre
- svaghet, feber
tbc
- CD4 < 350
vanligaste aids-definierade diagnosen i låginkomstländer?
tbc
- ofta milliär form
vad är rutin vid HIV-test/TBC
ta HIV på alla nya Tb-fall + lung-rtg på alla nya HIV-fall
AIDS-def diagnoser: maligniteter
kaposis sarkom: HHV 8 ass, drabbar slemhinna, hud
cervixcancer
lymfom (burkitt, B-cells)
lymfom primärt i hjärnan
lymfom immunoblastiskt
andra AIDS-def diagnoser
candidos (luftvägar, esofagus)
CMV
CMV-retinit
encefalopati
HSV, kronisk sår > 1 månad, bronkit/esofiagit/penumonit
histoplasmos
mykobakterium-infektioner (atypiska, disseminerade eller extrapulmonell)
tbc pulmonell eller extrapulmonell
pneymocystis carinii penumoni
recidiverande bakteriella pneumonier > 2/år
waisting syndrome
toxoplasmos hjärnan
progressiv multifokal leukoencefalopati (PML = JC-virus)
hur ter sig kaposis sarkom kliniskt
hudlesioner, slemhinnor
- blåskimrande
- endotelcellstumör (kapillärer)
- MoS, hud, inre organ (GI, lungor, mjälte, lever)
- HHV 8
- mer aggressiv form hos IS (AIDS)
behandlas med HIV-beh, ev cytostatika
pneumocystis jiroveci pneumoni
drabbar 85% med AIDS, 25% mortalitet
smygande debut, feber, dyspné, improduktiv hosta, kan bli iva-mässig
diagnos: rtg (diffusa bilaterala infiltrat), antigen sputum/BAL
beh: trimetoprim-sulfa högdos+kortison
profylax PCP
inhalation pentamidin (pentacarinat) tom IF hämtar sig mha HIV-beh
när får man primärprofylax PCP
CD4 > 200
tänk till
ovanlig pneumoni kan drabba folk med immunbrist (bilaterala diffusa infiltrationer, kan vara pneumocystis)
kryptokockmeningit
jästsvamp, inhalationssmitta
symtom: hv, kräkning, sällan feber/AT, CN-symtom
diagnostik: direktmikroskopi, antigen-test, ofta kryptokocker i blododling
cerebral toxoplasmos
CNS-infektion hos AIDS-patienter, reaktiverad latent toxoplasmos CD4 < 100
hjärntumör-symtom, lokaliserad lesion på DT
diagnsos med DT/MR, PCR-likvor
behandling: sulfadiazin+pyrimetamin
rtg vid cerebral toxoplasmos
ringformad kontrastuppladdning med ödem: svarar inom några dygn på terapi, regress på CT inom 3 veckor, diagnos ex-juvantibus
CMV
vid CD < 40
retinit: risk blidnhet, behandla i tid
stomatits, esofagit, kolit, encefalit
MAC - mykobakterium avium-intracellulare komplexet
vid CD4 < 50
feber, avmagring, diarré, muskelvärk, hepatosplenomegali, lgll, anemi
diagnos: blododla, odla BM
BEH: HIV+atypiska ab
PML
progressiv multifokal leukoencefalopati
progressiv multifokal leukoencefalopati klinisk bild
JC-virus
- drabbar 4% med AIDS
- kan debutera vid CD4 300
- ofta letal inom månader om man ej sätter in behandling
- diagnostik CT/MR med typisk bild (ser ut som infarkt), PCR-JC likvor
- beh: ART
lymfom
25% av AIDS-pat
EBV-orsakade
ovanliga lokalisationer: extranodulärt (primära CNS-lymfom, hud, tarm, lever, BM)
högmaligna B-cellslymgom (non-hodgkins –> dålig prognos)
HIV-encefalopati
AIDS-demens komplexet
- subakut encefalit
- minnessvårigheter, konc, nedstämdhet, apati, känslomässig avtrubbning, psykos, förlamning, ep
vad är viktigt vid diagnos
CHOCK
- team av läk, ssk, kuratorer
- info, stöd, smittskyddsföreskrifter/smittspårning
- provta kontakter
red flag när man ska tänka HIV, sk “indikatorsjukdomar” (europeisk perspektiv)
tillstånd med HIV-prevalens > 0.1% –> testa!!!
STI: syfilis, gonorre, genitala sår, klamydia inklusive LGV
TBC
lymfom
cervix, analcancer/dysplasi
herpes zoster < 65 år
hepatit B, C
mononukleosliknande symtom, oklar lymfadenopati
anemi, trombocytopeni, leukopeni > 4 v
sebborisk dermatit, oral candida
LGV
lymfogranuloma venerum
diagnostik
gratis för pat!! testa!!
blodprov HIV-serologi + antigen (HIV1-2)
risk falskt negativa hiv-test
risk för falskt negativ om taget tidigt dvs < 2 v efter smittotillfället, om prov taget < 6 v efter exponering ta om testet då 6 v gått
specialfall för provtagning
HIV-2: ska tas 3 mån efter exponering
6 v efter avslutad post-expositionsprofylax
snabb-test HIV: mindre känslig, 8v
nyfödda barn till HIV mamma: provta enligt schema, fölher PCR och AK enligt schema
behandling HIV
ART: anti-retroviral therapi
varför ska man behandla tidgit
bättre prognos
smittsamhet avtar så färre nysmittas
minskar risk tumörsjukdomar
koncept för behandling
kombinerar flera HIV-lm
virusreplikatiom hämmas
IF återhämtar sig (CD4 stiger)
viktigt för patienten
välinformerad: behandlingsmotivation!!!!!!!!!
viktigt med god följsamhet för att ej utveckla resistens
vilka får behandling
ART rek till alla oavsett CD4-tal
- mortalitet/morbiditet lägre om CD4>500 (vs <350)
risk för ökad dödlighet CD4
< 200 (200-350)
smittsamhet vid välbehandlad pat
elimineras
när kan man senarelägga beh start
om pat ej är förberedd, stabila CD4 >500, låga virusmängder
HAART
highly active anti-retroviral therapy
- olika kombinationer
aktuella grupper av HAART
- NRTI: nukleosid analog
- nukleoside reverse transcriptas inhibitor - NNRTI: icke-nukleosid RT-hämmare
- proteashämmare
- integrashämmare
- inträdeshämmare
NRTI
nukleoside reverse transcriptas inhibitor
- ofta två NRTI i behandlingen
- hämmar enzymet omvänt traskriptas (RT) så HIV-RNA ej kan bilda DNA
- ex: abakavir, lamivudin etc etc
- ofta färdiga kombinationer (abakavir+lamivudin etc)
NNRTI
non-nukleoside RT-inhibitor
ofta tillsammans med 2 st NRTI, färdiga kombinationer finns
ex: efavirenz, nevirapin
biv efavirenz
mardrömmar
yrsel
hudutslag
leverpåverkan
biv nevirapin
hudutsag
leverskada
ska ej ges till pat med höga CD4 vdid start (k>250, m>400)
proteashämmare
påverkar mognad till färdig viruspartikel
hämmar HIV-proteas
mycket biv och interaktioner (statiner) varpå mindre använt
ritonavir ges ofta med andra proteashämmare för förstärkt effekt (CYP3a4 hämning)
kombinationer med andra lm finns
biv PI
MEs: bukfetma, blodfetter, IR
diarre
integrashämmare
påverkar inkorporering i arvsmassan
- hämmar HIV-integras
- ofta lindriga biv
- ex: dolutegravir
- fasta kombinationer
inträdeshämmare
co-receptor-hämmare CCR5
fusionshämmare T20
smittsambet vid välbehandlid HIV
obefintlig vid vaginalt/analt samlag
- undetectable=untransmittable
kondom+HIV-lm mycket gott skydd
överföringsrisk mor-barn vid grav/förlossning < 05%
stickbud 0
förebygga HIV-transmission
information om sjukdom, smittväg
färre oskyddade sex kontakter, KONDOM
manlig omskärelse minskar smittsamhet
HIV-testning
BEH sänker smittsamhet till obefintlig nivå
hur sköts beh HIV+ mamma vid förlossning
behandla mamma så att risken blir låg för överföring, förebyggande beh barnet första månaderna i livet
PEP
exponerad får profylax 4 v
t.ex. vid blodsmittotillbud, kondomhaveri osv
PrEP
pre-expositions-profylax
- förebyggande beh till den som ännu ej exponerats med som löper stor risk att smittas
- truvada (NRTIx2)
- kan tas på olika sätt, 1/dag eller 2 st 2-24h före samlag samt 1st 2 dagar efter samlag
- riskreduktion HIV-överföring!!
PrEP LM
2 NRTI
- god förebyggande effekt
- kräver compliance, får ej ha förvärvad infektion innan profylax
vilka får PrEP
rekommenderas till rikutsatta, t.ex. MSM med högt sexuell risktagande eller till andra med risk för smitta som är betydande → ska alltid ske parallellt med andra smittförebyggande åtgärder (råd, kondom, stöd för drogmissbruk etc)
vilka skriver ut PrEP
läk med erfarenhet på HIV-bmottagning
pat får gå i PREP program
