Vulvovaginites e cervicites Flashcards
Como é o fluxo vaginal fisiológico?
- É branco ou transparente, homogêneo e inodoro e possui pH ácido (4 a 4,5).
- É composto por muco cervical, células vaginais descamadas, secreções glandulares – glândulas de Skene e de Bartholin – e micro-organismos da microbiota normal.
Qual o principal microrganismo da microbiota vaginal?
Bacilos de Doderlein (“lactobacilos acidófilos”) - 90%, que são bacilos Gram positivos aeróbios.
Qual a função dos lactobacilos?
Transformam o glicogênio (presente no epitélio escamoso da vagina) em ácido láctico, com o objetivo de manter o pH vaginal ácido (pH < 4,5 = pH vaginal normal), conferindo assim proteção vaginal (inibem crescimento de bactérias patogênicas).
Cite outros microrganismos da microbiota.
Gardnerella, Cândida, EGB (agalactiae).
O que fazer ao encontrar bactérias da microbiota, sem queixa clínica? E bactérias sexualmente transmissíveis?
- Ao encontrar bactérias da microbiota, sem queixa clínica, não consideraremos patológicos.
- Os demais (como tricomonas, clamydia, gonococo) não estão presentes na vagina, são ISTs e devem ser tratados.
Qual é a vulvovaginite mais comum?
Vaginose bacteriana.
Vaginose bacteriana: agente etiológico principal? Cite outros.
Principal agente etiológico: Gardnerella (anaeróbio).
- Outros: Mobiluncus e Prevotella.
Vaginose bacteriana: porque ocorre?
Ocorre por um desequilíbrio da microbiota vaginal, não é uma IST.
- Quando há aumento do pH (>4,5 – alcalinização vaginal, mesmo estando ácida, temos uma alcalinização), há morte dos lactobacilos e, com sua diminuição, há aumento da proliferação de Gardnerella (aumenta população para 10-30% da microbiota vaginal).
Vaginose bacteriana: cite situações em que há aumento do pH vaginal.
- Ducha vaginal (água dentro da vagina).
- Relações sexuais frequentes (com ejaculação intravaginal – sêmen é alcalino).
- Receber sexo oral com frequência (saliva é alcalina).
Vaginose bacteriana: como é o corrimento? Como está a vagina?
- Leucorreia fluida, acinzentada (“grey”) e FÉTIDA (odor de peixe podre).
- Geralmente, odor é pior após o coito e período menstrual (pois nessas situações há alcalinização do corrimento pelo sêmen e sangue).
- Vagina não está com aspecto inflamatório.
Vaginose bacteriana: como está o Teste de Whiff (“teste das aminas”)?
Positivo.
Como é feito o Teste de Whiff?
Pinga 1 gota de KOH a 10% (hidróxido de potássio) na secreção vaginal na lâmina e o KOH volatiliza as aminas (putrescina e cadaverina), potencializando o odor de peixe podre (vaginose).
Vaginose bacteriana: qual o achado no exame a fresco? Como está o pH?
- Clue cells (ou células indicadores ou células alvo) = tem aspecto granulado e não conseguimos delimitar bem a membrana plasmática.
- Ausência de leucócitos: não temos uma inflamação (é vaginOSE e não vaginITE), logo, não recruta células inflamatórias.
- pH > 4,5.
Vaginose bacteriana: como fechar o diagnóstico pelos critérios de Amsel?
Precisamos de 3 ou mais dos 4 critérios:
- Leucorreia branco-acinzentada.
- pH > 4,5.
- Teste das aminas positivo.
- Células-alvo (clue cells).
Vaginose bacteriana: quem devemos tratar?
Mulheres sintomáticas, gestantes, mulheres que colocarão DIU, mulheres que farão cirurgias ginecológicas, mulheres que farão exames invasivos no TGU (ex.: histeroscopia).
Vaginose bacteriana: 1ª escolha de tratamento?
Metronidazol 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias OU Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, VV, por 5 noites.
*Orientar a não ingerir álcool durante o tratamento (e até 48h do término).
Vaginose bacteriana: 2ª escolha de tratamento?
Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
*Outras opções (MS não coloca como opção essas): secnidazol, tinidazol.
Vaginose bacteriana:
- Devemos tratar o parceiro?
- Devemos tratar pacientes assintomáticas?
- NÃO precisa tratar o parceiro. Não é uma IST.
- NÃO tratar pacientes assintomáticas. EXCETO: gestantes (pelo risco de corioamnionite e TPP) e pacientes pré-procedimento (devido à manipulação no local).
Porque devemos orientar a paciente a não ingerir álcool durante tratamento com metronidazol?
Pois o álcool tem reação cruzada com metronidazol, gerando efeito antabuse Dissulfiram, que é quando acumula ácido acético na circulação e paciente apresenta cefaleia, confusão mental, tremores e sensação de morte iminente.
Vaginose bacteriana: qual o tratamento para gestantes?
O mesmo com metronidazol (VO ou gel).
Vaginose bacteriana: tratamento para casos recorrentes??
Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 10 a 14 dias, ou metronidazol gel vaginal 100 mg/g, por 10 dias, seguido de duas aplicações semanais, por 4 a 6 meses.
Qual é a 2ª vulvovaginite mais comum?
Candidíase.
Candidíase: porque ocorre?
Ocorre por desequilíbrio entre os fungos comensais e a imunidade da paciente. A cândida é um fungo oportunista. Quando há queda da imunidade da mulher, ela se prolifera. Não é uma IST.
Candidíase: agente etiológico principal? Cite outros.
Candida albicans (92%). - Outros: Candida glabatra e Candida tropicalis.
Candidíase: fatores de risco?
DM, AIDS, umidade, estresse, gestação, obesidade, uso de corticosteroide, uso de anticoncepcional combinado, desequilíbrio da microbiota (uso de ATB).
Candidíase: clínica?
Leucorreia grumosa, em aspecto de “leite talhado” (lembra ricota), inodora, hiperemia, PRURIDO (causada pela reação inflamatória), ardor vulvovaginal, pode ter dispareunia e disúria.
Candidíase: quando os sintomas são mais intensos e pq?
No período pré-menstrual, pois a concentração de hormônios esteroides é máxima (alta taxa de glicogênio que se converte em ácido lático, acidificando o meio vaginal). Logo, Candidíase é mais comum na menacme.
Candidíase: diagnóstico (EF, exame a fresco, pH, teste de aminas)?
- Clínica.
- Exame físico: eritema e edema de lábios e vulva, pode ter fissuras, corrimento esbranquiçado aderido à mucosa, vagina eritematosa, colo do útero sem alterações.
- Exame a fresco: hifas.
- pH < 4,5.
- Teste de aminas: negativo.
Candidíase: 1ª escolha de tratamento?
a. Miconazol creme vaginal a 2% – 1 aplicador, VV, à noite, por 7 noites.
b. Alternativa: Nistatina creme 100.000 UI – 1 aplicador, VV, à noite, por 14 noites.
Candidíase: 2ª escolha de tratamento?
Fluconazol 150mg, VO, dose única.
- Outras opções: cetoconazol, clotrimazol, anfotericina, isoconazol.
Candidíase: precisa tratar parceiro? E paciente assintomática?
- Não tratar pacientes assintomáticas (exceto grávidas).
- Não precisa tratar parceiro, não é IST.
- Mas, pode no contato sexual passar para o parceiro e ele fazer balanopostite, então, se ele for sintomático = trate com miconazol ou nistatina.
Candidíase: qual o tratamento p/ gestantes?
Mesmo tratamento = miconazol ou nistatina. Tem que ser tópico, NÃO pode usar VO (fluconazol não pode).
Candidíase de repetição: definição?
4 ou mais episódios de candidíase por ano (melhora de 1 episódio e depois tem outro).
Candidíase de repetição: tratamento?
Terapia de supressão: Fluconazol 150mg no D1, D4 e D7 de uma semana e, posterior a isso, tomar 1cp por semana por 6 meses.
*Investigar causa = HIV, glicemia, etc;
Candidíase por Candida glabatra e Candida tropicalis:
- Mais comum em quem?
- Tratamento?
- Mais comum em diabéticas e pacientes com AIDS.
- Tratamento: ácido bórico 600mg, por 7-14 noites (são óvulos vaginais). *Ambas não respondem bem aos “azóis” (ela não melhora, é diferente da candidíase de repetição).
Tricomoníase: agente etiológico?
Trichomonas vaginalis, protozoário flagelado anaeróbio.
Tricomoníase: o que a diferencia das demais vulvovaginites citadas e pq merece atenção?
É uma IST, merece atenção pela possibilidade de coinfecção com outras ISTs (HIV/AIDS e sífilis).
Tricomoníase: período de incubação?
4 a 20 dias.
Tricomoníase: como é o corrimento?
Leucorreia verde-amarelada bolhosa e abundante. Pode causar reação inflamatória importante na vagina, gerando prurido e ardor vaginal, dispareunia e sintomas urinários. Leucorreia pode ser de odor fétido (é anaeróbio).
*Sintomas costumam ser pior no período pós-menstrual.
Tricomoníase: que achado podemos ter ao visualizar o colo uterino?
Colpite tigroide: “colo em morango” ou “em framboesa”. É uma reação inflamatória do colo.
Tricomoníase: como está:
- pH?
- Exame a fresco?
- Teste das aminas?
- pH > 4,5.
- Exame a fresco: protozoários móveis (se não ver o movimento, aqueça a lamina – pode usar “isqueiro”), leucócitos.
- Teste de aminas: positivo.
Tricomoníase: tratamento?
Metronidazol: 2g, VO, dose única OU 500 mg, 12/12h, por 7 dias.
*Orientar a não ingerir álcool durante o tratamento (a até 48h após) – efeito antabuse Dissulfiram.
Tricomoníase: devemos tratar o parceiro? E assintomáticas?
- SEMPRE tratar o parceiro (IST).
- SEMPRE tratar pacientes assintomáticas.
Tricomoníase: qual o tratamento para gestante? E as complicações dessa IST na gestação?
- Mesmo tratamento.
- Complicações: na gestação, pode levar a RPMO, TPP e RN de baixo peso.
Vaginite inflamatória: o que ocorre? É mais comum em que fase da vida mulher?
É quando ocorre substituição dos lactobacilos por estreptococos do grupo B (agalactiae – EGB está presente na microbiota). Mais comum na pós-menopausa.
Vaginite inflamatória: clínica?
Leucorreia purulenta, irritação vaginal. pH > 4,5.
Vaginite inflamatória: tratamento?
Clindamicina creme vaginal a 2%, por 7-14 noites.
Vaginite por corpo estranho: é mais comum em quem? Clínica?
- Comum em crianças.
- Clínica: leucorreia amarelada com odor fétido.
Vaginose citolítica: o que ocorre?
pH muito baixo, vagina fica ácida demais, favorecendo a proliferação de lactobacilos e gerando a ruptura da célula (citólise) = vaginose citolítica.
Vaginose citolítica: clínica?
Leucorreia esbranquiçada, prurido, ardência, tipicamente no período pré-menstrual.
Vaginose citolítica: diagnóstico?
Exame a fresco: citólise (não há hifas, o que descarta candidíase), vemos núcleos nus (sem célula).
Vaginose citolítica: tratamento?
Bicarbonato de sódio 30-60g em 1L de água: duchas ou banho de assento, 2-3 x/semana. Dilui BIC e coloca em seringa para injetar na vagina (alcalinização da vagina).
Vaginite atrófica: pq ocorre? É mais comum em quem?
É típica de paciente na pós-menopausa (ou no pós-parto), pela deficiência de estrogênio e consequente redução dos lactobacilos, com aumento do pH (> 4,5).
Vaginite atrófica: clínica?
Leucorreia esbranquiçada, ardência, prurido (lembrar que candidíase não é comum na pós-menopausa), dispareunia e sangramento pós-coito.
Vaginite atrófica: tratamento?
Estrogênio tópico, 1-2 x/semana e lubrificantes íntimos.
Cervicite: o que a caracteriza?
- É uma inflamação no colo uterino.
- Há corrimento purulento saindo pelo orifício externo do colo, não é uma “vulvovaginite”, mas sim uma cervicite.
Cervicite: qual o problema se não tratada?
Evolui para DIP (além do colo, irá pegar cavidade uterina, tuba uterina, abscesso tubo-ovariano), infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica.
Cervicite: principais agentes? Cite outros.
Principais agentes: Neisseria (gonococo) e Chlamydia. #ISTs
- Outros: Mycoplasma, Ureaplasma, E. coli, Actinomyces israelii (usuárias de DIU).
Cervicite: fatores de risco?
- Mulheres sexualmente ativas < 25 anos;
- Novo parceiro sexual;
- Múltiplos parceiros sexuais;
- Mulheres com parceiros com IST;
- História prévia ou presença de outra IST;
- Uso irregular de preservativos.
Cervicite por gonococo: etiologia e transmissão? PI?
- Neisseria gonorrhoeae (é um diplococo Gram negativo).
- Transmissão sexual.
- PI: 4 a 7 dias.
Cervicite por gonococo: clínica?
Assintomáticas em 60-80% dos casos. Com presença de secreção cervical e/ou uretral purulenta (espessa, amarelada).
*Mulher pode ter uretrite gonocócica, mas é mais comum a cervicite.
Cervicite por gonococo: quando sintomáticas, pode ser por inflamação em 2 glândulas, quais?
- Bartholinite: inflamação na glândula de Bartholin (que produz lubrificação feminina). Tratamento: Ceftriaxona+Azitromicina + marsupializaçao.
- Skenite: inflamação na glândula de Skene (que fica no meato uretral e produz a lubrificação uretral).
Cervicite por gonococo: pode ocorrer acometimento ocular?
Sim, tanto no RN quando no adulto pode ocorrer conjuntivite gonocócica.
Cervicite por gonococo: diagnóstico?
CLÍNICO!
Cervicite por gonococo: tratamento?
Ceftriaxona 500 mg, IM, DU + Azitromicina 1g, VO, DU.
*Tratar mesmo sem cervicite.
Cervicite por Chlamydia: qual a ‘peculiaridade’ dessa bactéria? Como é transmitida?
- Chlamydia é uma bactéria com comportamento viral, é um parasita intracelular obrigatório.
- Transmissão: sexual.
Cervicite por Chlamydia: clínica?
- 60-75% são assintomáticas.
- Paciente sintomática tem leucorreia (no colo uterino, não tão espessa e amarelada quanto à gonocócica).
Cervicite por Chlamydia: diagnóstico?
CLÍNICO!
Cervicite por Chlamydia: como pode ser feito o diagnóstico laboratorial?
Diagnóstico laboratorial é difícil:
1) IgM e IgG: IF indireta, tem tendência em ficar com IgG alto por muito tempo, o que sugestiona ser quadro agudo e pensamos em tratar, quando nem sempre é agudo.
2) IF direta: propensão a erros.
3) Cultura: caro, demora, propensão a erros.
4) PCR da secreção cervical para Chlamydia: é o que tem maior acurácia, se quiser ‘rastrear’ em paciente assintomática (como gestante) peça ele.
Cervicite por Chlamydia: tratamento?
Azitromicina 1g, VO, DU.
- Alternativa: Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 7 dias. *Usamos por 7 dias e não 14 dias, pois é cervicite e não DIP!!
EAS com leucocitúria + Urocultura negativa = sugere o que?! Explique pq ocorre isso.
Piúria estéril -> Síndrome uretral!
- Isso ocorre, pois, a Chlamydia está dentro da célula, logo, não aparece na cultura.
O que é a síndrome uretral? Causada por quem?
Uretrite por Chlamydia difere da gonocócica, ela causa sintomas urinários (disúria, polaciúria e urgência miccional).
“Não iremos solicitar exames nas cervicites, pois o diagnóstico é clínico, logo, não iremos diferir se é Neisseria ou Chlamydia, iremos sempre tratar as duas.” Porque fazemos isso e qual o tratamento padrão, portanto?
Porque, geralmente, a cervicite ocorre por infecção de ambas.
- Tratamento = Ceftriaxona + Azitromicina.
OLHE O QUADRO DAS VULVOVAGINITES.
LEIA.
