Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação Flashcards
Cite causas de sangramento na 2ª metade da gestação.
- Placenta prévia e descolamento prematuro de placenta = 50%.
- Rotura uterina e rotura de vasa prévia.
- Sangramento do colo no trabalho de parto.
- Cervicites.
- Pólipo endocervical.
- Ectrópio (é o aumento de células glandulares no colo uterino e ocorre após relação sexual, pelo microtrauma).
- Câncer de colo de útero.
- Trauma vaginal.
DPP: definição?
É a separação total ou parcial da placenta normalmente inserida (inserida no fundo do útero), antes da expulsão do feto em gestações acima de 20 semanas.
Pq DPP só ocorrem IG > 20s?
Pois, se ocorrer descolamento de placenta antes de 20 semanas, iremos chamar de abortamento!
DPP: cite os fatores de risco (etiologia) e aponte a principal.
1) Síndromes hipertensivas (50%).
2) Traumas abdominais (automobilísticos principalmente).
3) RPMO.
4) Trombofilias: neste caso, não houve invasão placentária adequada, existe muitos pontos de vasoconstrição e a parede pode descolar.
5) Descompressão uterina abrupta.
6) Tumores uterinos.
7) Tabagismo: pela vasoconstrição.
8) Uso de drogas (Cocaína): pela vasoconstrição e, no caso da cocaína ainda há elevação da pressão e como consequência há o deslocamento.
9) Histórico de DPP.
10) Idade materna avançada.
11) Amniocentese ou cordocentese: agulha pode pegar vaso e fazer descolamento.
DPP: fisiopatologia?
Hemorragia decidual inicia o DPP -> começa a se formar um hematoma retroplacentário e cria uma erosão na superfície placentária, o que aumenta a área de descolamento, provocando maior extravasamento sanguíneo e aumentando volume do coágulos -> círculo vicioso que caracteriza a progressão e irreversibilidade do DPP.
*Quanto maior a área placentária descolada, maior a mortalidade fetal.
Como pode ser o sangramento do DPP?
Sangramento vaginal escurecido (80% dos casos, nos outros 20% tem hemorragia oculta).
- Hemorragia externa: é o que ocorre em 80% dos casos. O sangue é exteriorizado.
- Hemorragia oculta: 20% dos casos. Forma um coágulo retroplacentário. Diagnóstico é mais difícil.
Além do sangramento, qual o quadro clínico do DPP?
- Dor abdominal súbita e intensa. *Ñ cessa (diferencia de rotura uterina).
- Hipertonia uterina (sangue irrita a musculatura do miométrio, começará a ter contração).
- Aumento da altura uterina (pela distensão da uterina).
- Bolsa das águas tensas.
DPP: como está a vitalidade fetal?
Prejudicada: desacelerações, bradicardia fetal.
DPP: como está o líquido amniótico?
Hemoâmnio (LA corado com sangue vermelho, pois, com o aumento da pressão que o sangue faz ali, o sangue começa a invadir a cavidade amniótica).
DPP: como fazer diagnóstico?
É clínico!
- Não precisa pedir USG, exceto em casos duvidosos.
DPP: em casos duvidosos, podemos, pedir USG. Quais os achados?
- Aumento na espessura placentária.
- Elevação da placa coriônica.
- Coágulos no estômago fetal.
- Alteração na ecogenicidade placentária.
DPP: quais exames laboratoriais podemos pedir?
Hemograma com contagem de plaquetas, tipagem sanguínea ABO Rh, coagulograma, exames de rotina para doença hipertensiva – se apropriado.
DPP: tratamento quando feto vivo e viável?
- Estabilização hemodinâmica materna, com reposição volêmica s/n.
- Resolução da gestação pela via de parto mais rápida (geralmente cesárea).
DPP é indicação absoluta de cesárea? Pq?
NÃO, o parto vaginal é possível, desde que o feto não apresente sinais de sofrimento e gestante esteja estável.
DPP: pq devemos fazer amniotomia precoce?
Pois ao romper bolsa, diminuímos a pressão na cavidade intrauterina e, com isso, reduzimos a progressão do descolamento e ganhamos tempo para o parto (além de o polo cefálico se insinuar).
DPP: podemos usar uterotônico?
Sim.
DPP: que tipo de parto pode ocorrer em virtude das contração intensas (por causa do sangramento)?
Parto taquitócito.
DPP: tratamento quando feto morto?
- Estabilização hemodinâmica materna, com reposição volêmica s/n.
- Resolução da gestação pela via com menor risco materno. *Parto vaginal se: menor que 6 horas de evolução sem sinais de coagulopatia.
DPP: em caso de feto morto e mais de 6h de evolução do TP, porque devemos ir para cesárea?
Pelo risco de CIVD (coágulo placentário consome fatores de coagulação).
Cite complicações maternas do DPP.
- Útero de Couvelaire: útero fica roxo, edemaciado e com sufusões hemorrágicas, amolecido, pois o sangue invade o miométrio e faz hematoma. Devido a necrose isquêmica que sofre, com isso, o útero torna-se hipotônico, com predisposição a maiores perdas sanguíneas.
- Hemorragia puerperal.
Placenta prévia: definição?
Placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero após 26 semanas de gestação.
Placenta prévia: pq ela ocorre após 26 semanas?
Pois, antes de 26-28 semanas não podemos garantir que a placenta permanecerá nessa região, uma vez que o útero irá crescer e a placenta pode subir (migração placentária) e se inserir na região do fundo uterino, onde deve estar.
Placenta prévia: cite a classificação pelo MS.
- Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo.
- Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo.
- Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero.
Placenta prévia: cite a classificação pela FEBRASGO.
- Placenta prévia: recobre totalmente ou parcialmente o orifício interno do colo uterino
- Placenta de inserção baixa: a borda placentária está inserida no segmento inferior do útero em um raio de 2 cm do orifício interno, sem atingi-lo.
Placenta prévia: é mais comum em multíparas ou nulíparas?
É 5x mais comum em multíparas.
Placenta prévia: fatores de risco?
Parto cesárea anterior, idade materna avançada, multiparidade, cicatrizes uterinas prévias (ex.: miomectomia), curetagens anteriores, tabagismo (pode ter vasoconstrição e placenta não acha bom local para se inserir), técnicas de reprodução assistida, gemelaridade (pois há 2 placentas), história pregressa de placenta prévia.
*Em resumo: situações em que há endométrio desfavorável ou “lesionado”. Pois, o embrião busca um local com boa vascularização para inserir, enquanto ela não acha ela vai descendo e pode se inserir lá embaixo.
Placenta prévia: fisiopatologia?
- Decidualização inadequada acaba por forçar o embrião a buscar outras regiões para implantar.
- Em geral, a placenta se encontra no fundo uterino: mais vascularização.
- Ocorre “nidação tardia”.
Placenta prévia: clínica?
- Sangramento genital indolor (sempre), sem causa aparente, tem início e término súbito (gestante está bem, mas assustada), vermelho vivo (rutilante).
- Tônus uterino normal.
Placenta prévia: como está a vitalidade fetal?
Vitalidade fetal preservada.
Placenta prévia: como é feito o diagnóstico?
- História clínica.
- Exame especular: procurar sangramento, a quantidade, a cor.
- Solicitar USG obstétrica p/ ver onde está a inserção placentária.
- NÃO realizar toque vaginal, se suspeita.
Pq é proibido fazer toque vaginal na suspeita de PP?
Pois se for PP eu irei descolar ela e piorar o quadro.
Qual a alternativa de exame de imagem (se ñ for possível o USG) na suspeita de PP?
RNM (ñ tem radiação ionizantes e identifica acrestismo placentário).
Placenta prévia: qual a conduta em gestações pré-termo com sangramento controlável?
- Internação + Estabilização materna e fetal (gestante em repouso, faz CTG).
- Exames laboratoriais + exames de imagem.
- Medidas para prematuridade: corticoide.
- Interrupção na maturidade fetal: 37 semanas (PP ñ deve passar disso).
Placenta prévia: qual a conduta em gestante que chega com feto a termo (IG ≥ 37 semanas)?
Conduta é parto!
Placenta prévia - Gestação com IG ≥ 37 semanas: qual a via de parto?
- Placenta prévia completa ou centro total: resolução com cesárea programada.
- Parto vaginal é possível desde que placenta ñ esteja em contato com orifício interno do colo uterino, bom controle de sangramento, sala cirúrgica de fácil acesso (se houver necessidade de cesárea), amniotomia precoce (p/ ocorrer insinuação fetal, comprimindo assim a borda placentária e reduzindo sangramento).
- Em caso de suspeita de acretismo placentário: radiologia intervencionista.
Placenta prévia: qual a conduta em gestação com feto morto?
Conduta é parto:
- Placenta prévia completa ou centro total: cesárea.
- Demais casos individualizados: pensando na estabilidade materna e futuro reprodutivo.
Placenta prévia é indicação absoluta de cesárea?
PP não é indicação absoluta de cesárea, exceção à regra é a PP centro total completa. Mas na prática geralmente é feito cesárea quase sempre.
Placenta prévia: complicações.
- Apresentações anômalas: pois a placenta está onde deveria estar o polo cefálico e o feto acaba ficando pélvico ou córmico.
- RCF, RPMO, sofrimento fetal.
- Hemorragia do 3 e 4 períodos (região inferior ñ consegue contrair, pois é onde placenta estava ou por ter restos ovulares).
- Acretismo placentário.
- Mortalidade perinatal.
Acretismo placentário: definição?
Placenta aderida de maneira anormal na parede uterina, com ausência parcial ou total da decídua basal e penetração patológica no útero. Está presente em 10% dos casos de PP.
Defina placenta ACRETA.
Placenta irá invadir até a decídua basal e não irá dequitar completamente.
Defina placenta INCRETA.
Placenta invade até o miométrio.
Defina placenta PERCRETA.
Placenta invade até serosa do útero ou ainda órgãos adjacentes (principalmente bexiga e reto).
Qual exame de imagem pedimos na suspeita de acretismo placentário?
USG com doppler ou RNM (mais bem visto), desde que paciente estável.
Acretismo placentário: conduta?
- Suporte (banco de sangue, UTI materna/fetal - sangra muito).
- Programar parto entre 36-37 semanas = cesárea + histerectomia total (corpo e colo do útero).
- Pode ser feito oclusão temporária das ilíacas internas temporariamente após o nascimento do RN, reduzindo muito o sangramento na cirurgia.
- Se mesmo após a histerectomia, o tratamento não tiver sido completo e ainda ter restos, podemos usar o metotrexato pós-op.
DPP x PP:
- Início?
- Hemorragia?
- Sangue (cor)?
- Sofrimento fetal?
- Hipertonia?
- Hipertensão?
- Estado materno?
- USG?
DPP x PP:
- Início: Súbito e grave desde o início x Insidioso e gravidade progressiva.
- Hemorragia: Oculta em 20%, única, dolorosa x Visível, de repetição, indolor.
- Sangue (cor): Escuro x Rutilante.
- Sofrimento fetal: Grave e precoce x Ausente ou tardio.
- Hipertonia: Típica x Ausente.
- Hipertensão: Típica x Rara.
- Estado materno: Sinais de anemia grave ñ mantêm relação com as perdas sanguíneas externas x Sinais de anemia proporcional às perdas sanguíneas.
- USG: Pode ser normal x Confirma o diagnóstico.
Rotura uterina: defina.
É definida como uma solução de continuidade da espessura total da parede do útero e peritônio sobrejacente. Pode ocorre durante a gestação ou durante o parto (+ comum).
Rotura uterina: “tipos”?
- Completa: há total rotura da parede uterina. É sintomática e muito grave. É o clássico (que cai em prova).
- Incompleta: o peritônio parietal permanece intacto (deiscência oculta). Paciente geralmente assintomática.
Rotura uterina: o que aumenta sua incidência?
Gestantes com cicatriz uterina prévia.
Rotura uterina: qual a principal causa de cicatriz uterina?
Parto cesárea. Outras: miomectomia, cirurgia para endometriose, adenomiose, etc.
Rotura uterina: cite fatores de risco.
- Cicatriz uterina prévia.
- Miomectomias.
- Adenomiose.
- Acretismo placentário.
- Manobra de Kristeller (é proscrito).
- Malformações uterinas.
- Doença trofoblástica gestacional.
- Hiperdistensão uterina (polidrâmnio, macrossomia): aumenta contrações.
- Uso inadvertido de ocitócitos.
- Trauma abdominal.
- DCP.
Rotura uterina: sinais de iminência de rotura uterina?
- Sinal de Bandl: distensão do segmento inferior, formando um anel entre o segmento inferior e o corpo uterino.
- Sinal de Frommel: distensão DOS LIGAMENTOS REDONDOS.
Rotura uterina: quadro clínico?
Sangramento vaginal e dor súbita e forte. Logo após, há parada das contrações. Na sequência, há ausência das batimentos cardíacos fetais e taquicardia materna profunda com hipotensão (há hemorragia intrabdominal). Ocorre subida da apresentação fetal (ele vai para dentro da cavidade abdominal) e as partes fetais são palpáveis no abdome materno.
Rotura uterina: o que é a Síndrome de Bandl-Frommel?
Útero em formato de ampulheta.
Defina:
- Sinal de Clark.
- Sinal de Laffont.
- Sinal de Reasens.
Onde estão presentes?
- Sinal de Clark: enfisema cutâneo, que ocorre após a rotura uterina.
- Sinal de Laffont: dor aguda no ombro (hemorragia abdominal).
- Sinal de Reasens: subida da apresentação.
*Presentes na rotura uterina.
Rotura uterina: como é feito o diagnóstico?
Clínico.
Rotura uterina: como é feito o tratamento?
Laparotomia (emergência obstétrica): parto + rafia das lesões e histerectomia.
Rotura uterina: cite complicações maternas e fetais?
- Maternas: hemorragia/choque hemorrágico, lesão de órgãos adjacentes, histerectomia, morte materna (por choque hipovolêmico, geralmente).
- Fetais: hipóxia, acidemia, distúrbio respiratório neonatal, óbito fetal.
Rotura de vasa prévia: definição?
Anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se à frente da apresentação fetal. Correlação com inserção velamentosa do funículo umbilical.
- É rara.
Rotura de vasa prévia: fatores de risco?
Fertilização in vitro, gestações gemelares, placenta de inserção baixa, inserção velamentosa do cordão, placenta sucentoriada, lobo placentário acessório.
Rotura de vasa prévia: clínica (diagnóstico)?
- Sangramento vaginal de origem fetal (rompe o vaso, sai sangue do feto – é grave, risco de morte fetal), em geral, após amniorrexe, indolor.
- Mãe assintomática!!!!!
- Sofrimento fetal agudo e rápido.
- US TV e com doppler podem fechar diagnóstico.
Rotura de vasa prévia: há risco para o feto?
Sim, chance de óbito fetal elevada (choque hemorrágico).
Rotura de vasa prévia: conduta?
Parto de emergência (em geral, cesárea).
O que é uma placenta sucentoriada?
Tem 2 lobos e no espaço entre um e outro tem membrana amniótica e vasos sanguíneos que os comunicam. Esses vasos estão protegidos só pela membrana amniótica.
O que é uma placenta com inserção velamentosa do cordão?
Cordão está inserido na membrana amniótica, não centralizado, e tem vasos calibrosos que só tem a membrana amniótica como proteção.
O que é o seio marginal?
É o local que circunda a placenta e representa um dos sistemas coletores do sangue venoso materno.
Qual é o sangramento mais comum no intraparto?
Rotura de seio marginal.
Rotura do seio marginal: clínica.
Hemorragia de pequena intensidade, indolor, que ocorre independente de esforços ou traumatismos. Tônus uterino: normal.
*É um diagnóstico de exclusão.
Uma paciente, G3P2A0, é admitida em trabalho de parto com o seguinte exame físico: metrossístoles 3/10’/45”, BCF = 148bpm, tônus uterino normal, colo 90% apagado, 5cm dilatado e feto no plano zero de DeLee. A paciente refere diagnóstico pré-natal de inserção baixa de placenta e traz a seguinte imagem à ultrassonografia: vemos no Doppler vasos passando na frente do colo uterino.
Após 2 horas, é realizada amniotomia, imediatamente seguida por sangramento vaginal moderado. Ao exame, apresentou metrossístoles 4/10’/45”, tônus uterino normal, BCF = 80bpm, colo 100% apagado, 7cm dilatado e feto no plano zero de DeLee. De acordo com o caso, a principal hipótese diagnóstica é:
a) Descolamento prematuro de placenta.
b) Placenta prévia.
c) Rotura uterina.
d) Rotura de vasa prévia.
d) Rotura de vasa prévia. – Sofrimento fetal (logo após o sangramento vaginal), o tônus uterino está normal e a paciente continuou tendo contrações, isso diferencia os sangramentos da 2ª metade.
Uma gestante de 38 anos, G4P3 (3 partos normais), fumante, em trabalho de parto, apresenta sangramento vaginal importante. Após amniotomia, percebe-se hemoâmnio. O tônus uterino e a frequência cardíaca fetal não se alteraram em momento algum. No cartão de pré-natal, consta registro de ultrassonografia realizada no 2º trimestre com placenta de inserção corpórea posterior. Ao realizar a cesárea, o achado mais provável pelo quadro exposto é de:
a) Rotura do seio marginal.
b) Placenta prévia.
c) Placenta acreta.
d) Rotura de vasa prévia.
a) Rotura do seio marginal. – Tônus uterino está normal, vitalidade fetal preservada, placenta está normoinserida (corpo do útero).
Na suspeita de DPP, cite um teste imprescindível antes da realização da cesariana.
Teste do coágulo (teste de Weiner): é mais rápido (DPP é FR para CIVD). Coleta-se cerca de 10 ml de sangue em tubo de ensaio seco e após 7-10 min deverá ser observada a formação de um coágulo rígido, caso contrário a coagulopatia está instalada. Assim, saberemos se há possibilidade de anestesia regional ou necessidade de anestesia geral para realização de cesariana de emergência.
