Hérnias de parede abdominal Flashcards
O que é hérnia?
Protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-la.
Cite alguns tipos de hérnia.
Hérnia epigástrica, hérnia umbilical, hérnia inguinal, hérnia femoral, hérnia incisional, hérnia lateral.
Qual o tipo de hérnia mais comum?
Hérnia inguinal.
Hérnia inguinal: qual lado é mais comum?
Direito.
Hérnia inguinal: mais comum em que sexo e idade?
Mais comum em homens e aumenta a incidência com idade.
Hérnia inguinal: quais os 2 tipos? Qual é mais comum?
Direta e indireta (que é a mais comum).
Hérnia inguinal indireta:
- Relação com vasos epigástricos?
- Pq ocorrem?
- Mais comum em crianças ou adultos?
- Hérnias que incidem lateralmente aos vasos epigástricos.
- Vem do canal inguinal profundo, decorrem do retardo do fechamento do processo vaginal (passam dentro do funículo espermático), são congênitas.
- Mais comum em crianças.
Hérnia inguinal direta:
- Relação com vasos epigástricos?
- Pq ocorrem?
- Mais comum em crianças ou adultos?
- Hérnias que incidem medialmente aos vasos epigástricos (ocorrem DENTRO do triângulo de Hasselbach, ocorre por fraqueza da parede posterior (fáscia transversalis), são adquiridas).
- Mais comum em adultos.
O canal inguinal segue acima e paralelo ao ligamento inguinal, ele tem início no anel inguinal profundo/interno e termina no anel inguinal superficial/externo. Por onde saem o anel inguinal interno e externo?
- Anel interno: sai pela fáscia transversalis e constitui o assoalho do canal inguinal.
- Anel externo: abertura na aponeurose do músculo oblíquo externo.
Cite os limites do canal inguinal:
- Teto ou anterior?
- Assoalho ou posterior?
- Borda superior?
- Borda inferior?
- Teto ou anterior: aponeurose do m. oblíquo externo.
- Assoalho ou posterior: fáscia transversalis.
- Borda superior: tendão conjunto.
- Borda inferior: ligamento inguinal.
O que é o tendão conjunto?
É o conjunto do músculo transverso com o músculo oblíquo interno e externo -> todos se inserem na aponeurose do m. oblíquo externo formando o tendão conjunto, que se insere no púbis. *Obs.: as fibras do m. oblíquo interno formam o músculo cremastérico (que envelopa o funículo espermático).
Qual o conteúdo do canal inguinal no homem e nas mulheres?
- Homem – Funículo espermático.
- Mulheres – Ligamento redondo.
Quais os componentes do funículo espermático?
Ramo genital do nervo genitofemoral, artéria testicular, veias do plexo pampiniforme, ducto deferente, músculo cremaster.
Qual é a região de maior fraqueza da fáscia transversalis?
Triângulo de Hasselbach.
Quais os limites do triângulo de Hasselbach?
- Vasos epigástricos inferiores (súperolateral).
- Borda lateral do músculo reto abdominal (medialmente).
- Ligamento inguinal (inferiormente).
Onde está o canal femoral?
Abaixo do ligamento inguinal, temos o canal femoral (por onde passa nervo, artéria e veia), onde se forma a hérnia femoral.
Cite os fatores de risco das hérnias congênitas.
- Persistência do processo vaginal (conduto peritoneovaginal).
- Prematuridade e baixo peso.
- Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter).
Cite os fatores de risco das hérnias adquiridas.
- Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada.
- Aumento repetitivo de P. intra-abdominal: prostatismo, DPOC, neoplasia intra-abdominal constipação, ascite, obesidade.
Explique o mecanismo da formação da hérnia inguinal indireta por persistência do conduto peritoneovaginal.
Na descida do testículo pelo canal vaginal, deixa esse conduto que se não se fechar, com o aumento da pressão intra-abdominal irá dilatar = hérnia indireta. Mais comum nas crianças, mas é o mesmo mecanismo nos adultos, com manifestação sendo mais tardia. *Obs.: nas mulheres = há o ligamento redondo que corresponde ao conduto do peritônio vaginal, por onde pode ter hérnia, mais raro.
Diagnóstico de hérnias: história clínica?
Pode ser assintomático ou apresentar abaulamento ou tumefação redutível, dor, desconforto ou peso na virilha, relação com esforço físico, tumefação fixa = suspeitar de hérnia encarcerada, parestesias, dor irradiada etc.
*Sinais de complicação: obstrução, isquemia, perfuração.
Diagnóstico de hérnias: como é feito o exame físico? Como diferenciar hérnia inguinal direta de indireta?
- Paciente em pé, faz manobra de Valsalva ou tosse forçada e vemos abaulamento na região inguinal ou femoral.
- No homem, com o paciente em pé, iremos introduzir dedo através da bolsa escrota no canal inguinal até encontrarmos a abertura do anel inguinal externo e pedimos para fazer Valsalva, podendo sentir abaulamento na ponta do meu dedo = o que indica hérnia inguinal indireta (está vindo direto do canal inguinal profundo); ou sentir abaulamento na lateral do meu dedo = indica hérnia inguinal direta.
Como definimos hérnia encarcerada? O que pode ocorrer se ñ tratarmos?
Quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual = hérnia encarcerada. Se não tratar, pode haver sofrimento vascular e a hérnia ficar estrangulada, causando dor intensa (emergência).
Cite diagnósticos diferenciais de hérnia inguinal.
Neoplasias benignas e malignas (lipoma), linfonodos, hidrocele, orquite, torção de testículo, varicocele.
Cite a classificação de NYHUS.
- I – Indireta sem alargamento de anel.
- II – Indireta com alargamento de anel.
- III – Defeitos da parede posterior:
- A: Direta.
- B: Indireta com dilatação do anel inguinal profundo e destruição da parede posterior medialmente – escrotal, deslizamento ou pantalona.
- C: Hérnia femoral.
- IV – Recidivadas:
- A: Direta.
- B: Indireta.
- C: Femoral.
- D: Combinada.
Quando podemos realizar tratamento não operatório das hérnias?
- Para hérnias inguinais pequenas e assintomáticas, que são um achado de exame. Conduta expectante.
- Presença de condições clínicas proibitivas (que não tem condições para operar).
Qual é o tratamento definitivo de hérnia? Qual o objetivo?
Cirúrgico.
- Visa restabelecer a anatomia da região inguinal após a correção da hérnia.
- Tratamento é o mesmo para hérnia direta e indireta.
Quais as vias possíveis para correção cirúrgica de hérnia?
Convencional (aberta) x Laparoscópica.
Cite as técnicas:
- Convencionais (abertas).
- Laparoscópicas.
1) Técnicas abertas (convencionais):
a) Sem tela: Shouldice, McVay, Bassini, outras.
b) Com tela: Lichtenstein, Rives-Stoppa, outras variações.
2) Técnicas endoscópicas com tela: Extraperitoneal (TEP), transperitoneal (TAPP) e robótica.
Paciente que chega com hérnia estrangulada, avaliar:
- Se a complicação é localizada: devemos fazer _____.
- Se há peritonite generalizada: devemos fazer _______.
- Inguinotomia.
- Laparotomia mediana.
Comente os tempos operatórios básicos.
Inguinotomia (abrir região inguinal), se ao chegar no canal inguinal tiver um abaulamento no assoalho do canal inguinal (fáscia transversalis) temos uma hérnia direta; já se encontrar um saco herniário junto com o funículo teremos uma hérnia indireta. Devemos então explorar o saco herniário e reduzir o conteúdo e depois suturar.
Qual é a técnica padrão-ouro na correção de hérnias inguinais?
Lichtenstein.
Qual é a melhor técnica sem tela e pq?
Shouldice.
- Pois causa menos recidiva.
Técnica de Shouldice: como é feita?
É feita abertura da fáscia transversalis do anel inguinal interno até o púbis e realiza 4 linhas de suturas contínuas (embricamento), formando uma sobreposição das camadas, criando um reforço da musculatura na região. É importante fazer incisões relaxadoras para diminuir a tensão. Usa anestesia local.
Técnica de McVay: como é feita?
Abre-se a fáscia transversal e identifica-se o ligamento de Cooper abaixo do ligamento inguinal. Sutura interrompida entre a borda superior da fáscia transversal e o tendão conjunto ao Cooper. Cuidado com a lesão vascular femoral.
*Repara hérnias inguinais e femorais ao mesmo tempo.
Técnica de Bassini: como é feita?
Aproximação primária (sutura) entre tendão conjunto e a borda do m. transverso com o ligamento inguinal. Não é mais usada, é uma técnica com muita recidiva.
Técnica de Lichtenstein: cite suas vantagens.
Técnica livre de tensão, menor recidiva (< 1%), menos dor e desconforto, tem boa reprodutibilidade.
Técnica de Lichtenstein: como é feita?
Usa-se tela de polipropileno (inabsorvível), que gera reação fibrótica (fibroplasia – gera um endurecimento normal na região) e se integra ao tecido, formando reforço da parede posterior. É realizada uma incisão na tela (“gravata”), criando-se novo anel inguinal interno com a tela e criando um reforço para o canal inguinal.
Técnica de Rives-Stoppa: como é feita?
Coloca uma tela por via extraperitoneal que cobre o anel inguinal, o trígono de Hasselbach e o canal femoral. Indicada em hérnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas.
*Tem também a técnica de Rives que a tela cobre unilateralmente.
Tratamento laparoscópico das hérnias: cite pontos positivos.
Alta precoce, rápido retorno ao trabalho, rápido retorno às atividades esportivas, menos dor, menos complicações da ferida operatória, menos lesões de nervos. É boa para paciente que apresenta recidiva e para hérnias bilaterais.
Tratamento laparoscópico das hérnias: cite pontos negativos.
Tempo cirúrgico prolongado, precisa de anestesia geral, viola a cavidade peritoneal (TAPP > TEP), requer curva de aprendizado, tem maior custo hospitalar e maior recidiva.
TEP – Totalmente extraperitoneal: como é?
Dissecção rápida, menor risco de lesão intracavitária, espaço limitado e requer familiaridade com anatomia.
TAPP – Transabdominal pré-peritoneal: como é?
- Invade a cavidade peritoneal.
- Complicações do pneumoperitônio.
- Requer menor curva de aprendizado.
Como é feita a correção de hérnias em crianças?
Redução seguida de fechamento do conduto peritoneovaginal costuma ser suficiente (não sendo necessário reforço da parede posterior).
Qual a 1ª e 2ª complicação mais comum da hernioplastia inguinal?
- Seroma é a mais comum.
- Orquite isquêmica é a 2ª mais comum. *Surge 2-5 dias após a cirurgia.
Cite outras complicações além de seroma e orquite isquêmica da hernioplastia inguinal.
- Hematoma, infecção, reação de corpo estranho (tela).
- Lesões nervosas.
- Aderências com a tela (abscesso abdominal).
- Dor crônica.
- Recidiva da hérnia.
Hernioplastias com tela tem indicação de ATB profilático?
Sim.
Para onde se projeta a hérnia femoral?
Projeção do saco herniário pelo trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal.
Hérnia femoral é mais comum em que sexo? Que lado? Uni ou bilaterais?
Mais comum no sexo feminino (porém, as hérnias mais comuns nas mulheres são as inguinais indiretas), 90% são unilaterais, à direita.
Hérnia femoral: quadro clínico?
Semelhante ao da hérnica inguinal.
Hérnia femoral: qual a técnica cirúrgica usada?
Cirúrgico.
- Técnica de McVay: principal. Sutura o tendão conjunto ao ligamento de Cooper após a abertura da fáscia transversalis.
A técnica de Lichtenstein tem < 1% de recidiva. Qual a principal causa de recidiva nesta técnica?
Defeito técnico na fixação da tela no púbis, medialmente (a tela deve encobrir o púbis e não ser curta).
O emprego de telas de baixa gramatura (mais leves) é recomendado em que situação e pq?
Nas herniorrafias abertas, pois reduzem dor pós-op e período de convalescença.
Recidiva precoce ocorre, em geral, porque?
Devido a erro técnico.
Cite os possíveis nervos lesados em reparo aberto de hérnia e suas queixas.
- N. ílio-inguinal: lesão gera ausência de reflexo cremastérico e anestesia na parte medial da coxa e raiz do pênis.
- N. ílio-hipogástrico: queixa na região púbica.
- Ramo genital do n. genitofemoral: queixa na região escrotal.
- Ramo femoral do n. genitofemoral: supre pele das regiões superior, anterior e medial da coxa.
Cite os possíveis nervos lesados em reparo laparoscópico de hérnia e suas queixas.
N. cutâneo femoral lateral: manifesta-se com parestesia na região lateral da coxa.
Como classificamos a cirurgia para hérnia inguinal, de acordo com grau de contaminação?
Cirurgia limpa.
Cite os materiais das telas.
- Inabsorvíveis: polipropileno, polipropileno + poliglactina e polidaxona.
- Absorvíveis: naturais = de dura-máter, membrana amniótica e pericárdio bovino ou sintéticas = Vicryl.
Quais as vantagens no uso de telas macroporosas?
Telas macroporosas minimizam o risco de infecção da prótese (favorece migração de macrófagos, proliferação de fibroblastos e neovascularização) e boa incorporação.
Hérnias estranguladas: qual tipo de hérnia é mais comum? E qual tipo de hérnia tem a maior taxa de estrangulamento?
A maior parte das hérnias estranguladas são: hérnias inguinais (porque têm mais!). Mas as hérnias femorais são as que têm maior taxa de estrangulamento (15 a 20%). Cuidado com pegadinha.
Cite os componentes da hérnia?
- Anel herniário.
- Saco herniário: revestimento do peritônio na maioria das vezes.
- Conteúdo herniário: intestino, por exemplo.
O que é hérnia de deslizamento?
A víscera herniada forma parte da parede do saco.
Quando solicitar exame de imagem na suspeita de hérnia? Quais são?
Exame de imagem (USG) é solicitado em casos específicos (dúvida diagnóstica, etc). Outros raros de solicitar: TC, herniografia, cistografia, transito intestinal.
Classificação das hérnias em:
1) Redutível.
2) Encarcerada: sinais e conduta?
3) Estrangulada: sinais e conduta?
1) Redutível.
2) Encarcerada: hérnia está presa, é irredutível.
- Sinais de obstrução.
- Encaminhar para cirurgia de urgência.
3) Estrangulada: hérnia encarcerada com sofrimento vascular.
- Pele sensível, quente, eritema, febre, hipotensão, leucocitose.
- Encaminhar para cirurgia imediata.
Cite orientações no pós-op das hérnias.
- Restrição para atividade física: não há consenso sobre o tempo necessário e intensidade. Em média = 40 dias.
- Há retorno mais precoce das atividades com uso de telas.
- Cuidados com a ferida operatória.
- Uso de faixas ou cintas NÃO reduz recidiva ou complicações.
- Compensar condições clínicas.
Hérnia umbilical: fatores associados?
Obesidade, gestação, ascite, trauma, etc. Tem complacência maior e, com isso, flacidez.
Hérnia umbilical: mais comum em homens ou mulheres?
Mulheres > homens (3:1).
Hérnia umbilical: patogenia em crianças?
Persistência do anel umbilical, sem fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento.
*Até 3 anos = congênita.
Hérnia umbilical: patogenia em adultos?
Podem ser hérnias adquiridas ou congênitas não tratadas. FR: obesidade, gravidez, trauma, ascite, etc. Mais comum em mulheres e negros.
Hérnia umbilical: tratamento em adultos?
1) Hérnias pequenas (< 1 cm) e assintomáticas: conduta expectante (podem não precisar de cirurgia).
2) Hérnias maiores (> 1 cm), sintomáticas, encarceradas: cirurgia.
a) 1-2cm = sutura primária.
b) > 2cm = colocação de tela.
Hérnia umbilical: tratamento em crianças?
1) Anel < 1,5 cm: fecha espontaneamente em 85% dos casos até os 3 anos e 96% dos casos até os 6 anos. Conduta = aguardar até 6 anos. Se persistir após isso = operar.
2) Anel > 1,5 cm: operar. Geralmente são concomitantes com hérnia inguinal (15%).
3) Hérnia umbilical + inguinal = operar ao mesmo tempo.
Hérnia epigástrica: mais comum em H ou M? localização?
- Mais comum em homens.
- Ocorre na linha média entre o xifoide e cicatriz umbilical. *20% são múltiplas.
Hérnia epigástrica: clínica?
Assintomático ou dor acima do umbigo, massa pequena, maciça e redutível (dor desproporcional ao tamanho, em virtude do encarceramento da gordura pré-peritoneal).
Hérnia epigástrica: conteúdo?
Maioria com falhas pequenas e conteúdo pré-peritoneal. O conteúdo mais herniado é a gordura pré-peritoneal.
Hérnia epigástrica: conduta?
Geralmente são pequenas e não requerem uso de tela, o fechamento é primário.
- Conduta: isolamento do saco, redução ou resseção e sutura primária.
Hérnias ventrais incisionais: em quais incisões ocorrem? Cite a mais comum.
Pode ocorrer em qualquer incisão abdominal (10 a 15% de todas as laparotomias desenvolvem hérnia incisional):
- Incisão mediana = 10%.
- Incisão transversal = 7%.
- Incisão paramediana = 2,5%.
- Laparoscopia: também pode gerar hérnia, as incisões dos trocartes > 10mm tem que ser fechadas por sutura.
Hérnias ventrais incisionais: como prevenir?
1) Técnica de fechamento: evitar tensão.
2) Prevenção de complicações de ferida: cuidado com ferida (evitar seroma, infecção), uso de dreno se for cirurgia grande.
3) Identificar grupo de risco.
Hérnias ventrais incisionais: cite os grupos de risco.
Infecção de sítio cirúrgico, hematoma, desnutrição, obesidade, diabetes, corticoides e quimioterápicos (atrapalham cicatrização), ascite (aumento da pressão intra-abdominal, extravasamento de líquido na sutura), diálise peritoneal, idade avançada (colágeno e cicatrização deficiente), tensão, esforço no PO (prostatismo, tosse), tabagismo.
Hérnias ventrais incisionais - Comente sobre os graus da Classificação proposta pela Ventral Hernia Working Group (recorrência de hérnias).
- Grau 1 = baixo risco para desenvolver hérnia. Paciente sem comorbidades ou complicações.
- Grau 2 = moderado risco (tabagista, obeso, DPOC, DM, infecção de ferida).
- Grau 3 = alto risco, já tem contaminação.
Hérnias ventrais incisionais: cite as medidas que devemos tomar para o pcte com risco de recorrência de hérnia.
- Redução de peso.
- Cessação do tabagismo: orientar cessar pelo menos 30 dias antes, pois ajuda na cicatrização.
- Controle cardiopatia e pneumopatia: compensar paciente. Tosse e etc atrapalham na cicatrização.
- Controle diabetes (HbA1): auxilia na cicatrização pós-operatória.
- Orientação quanto aos riscos.
Hérnias ventrais incisionais: o que é “perda de domicílio” do conteúdo herniário e suas complicações?
Hérnia volumosa que não conseguimos reduzir. As vísceras passam pelo anel herniário e o conteúdo herniário torna-se domicílio dessas vísceras (que ficam na cavidade abdominal), pois não conseguimos retorná-lo. Isso é ruim, pois ao tentar reduzir esse conteúdo para a cavidade abdominal e fechar a falha da anatômica podemos gerar aumento da pressão intra-abdominal, gerando a síndrome compartimental abdominal, reduzindo assim o retorno venoso e a filtração renal, acarretando consequências graves no pós-operatório. Pode evoluir também com restrição respiratório.
Tratamento das hérnias incisionais?
Herniorrafia com tela é o método de escolha (mesmo para as pequenas).
Hérnias incisionais: cite as formas de colocar a tela (camadas).
1) Tela Onlay: é a tela que fica sobre (acima) a musculatura e abaixo do subcutâneo. Complicações: seroma, há mais contato com subcutâneo, risco de infecção é maior.
2) Tela Underlay: é a tela que fica abaixo da musculatura (posterior aos músculos retos abdominal).
3) Tela intraperitoneal: o problema é que a tela, que tem o mecanismo de fazer reação de inflamação e cicatrização, fica em contato com as alças e, as alças podem grudar na tela e formar fístulas e aderências. Para essas situações (quais) precisamos de telas especiais. – NÃO SEI SE ISSO É DAQUI DO “INTRAPERITONEAL”.
4) Tela pré-peritoneal.
5) Tela em ponte: ideal que NÃO seja feita.
6) Tela por laparoscopia.
Cite um tratamento proposto para hérnias volumosas (com perda de domicílio).
Pneumoperitônio progressivo: o intuito é distender a cavidade abdominal, deixando-a mais complacente para receber as vísceras de volta, para fazer correção da hérnia depois. *Isso não é um tratamento consensual, mas é bom saber que existe.
Hérnia de spiegel (Hérnia “lateral”): localização?
Ocorre entre a borda lateral do músculo reto e linha semilunar.
Hérnia de spiegel (Hérnia “lateral”): pq ocorre?
O músculo transverso se insere de forma anômala (horizontalizado) na bainha do m. reto abdominal e hérnia ocorre entre a linha semilunar e a borda lateral do músculo reto.
Hérnias pélvicas: por onde passa a hérnia obturadora? Qual o sinal patognômonico?
Hérnia passa pelo orifício obturatório. É difícil diagnosticar.
- Sinal de Howship-Romberg: dor na face medial da coxa por compressão do nervo obturatório.
Hérnias pélvicas: hérnias perineais são mais comuns em quem?
Mais comum em mulheres, idosas e multíparas, além daquelas submetidas a cirurgias pélvicas extensas. Ocorre por falha do assoalho pélvico.
Hérnias pélvicas: hérnia ciática ocorre aonde?
Ocorre pelos forames ciáticos maior e menor.
Hérnias lombares: quais são?
a. Hérnia de Grynfelt:
- Ocorre no trígono lombar superior.
- Abaixo da 12ª costela, musculatura paravertebral, músculo oblíquo interno.
b. Hérnia de Petit:
- Trígono lombar inferior.
- Acima da crista ilíaca, músculo oblíquo externo e músculo latíssimo dorsal.
Hérnia de Richter: defina.
Pode ocorrer em qualquer região. A porção da borda antimesentérica do intestino é apreendida dentro da hérnia e pode estrangular, sem obstruir.
Hérnia de Litreé: defina.
Contém um divertículo de Meckel no saco herniário.
Hérnia de Amyand: defina.
Apendicite em hérnia inguinal. Presença do apêndice dentro do saco herniário, podendo ter apendicite ou não.
Hérnia de Garangeot: defina.
Semelhante a de Amyand, mas é apêndice em hérnia FEMORAL.
Hérnia de Cooper: defina.
Femoral que continua até o saco escrotal ou grandes lábios.
Paciente do sexo feminino, idosa, DPOC e usuária de anticoagulante por FA, evolui subitamente com massa dolorosa em flanco esquerdo. Na TC visualizamos imagem hiperdensa em parede abdominal, próxima a bainha do reto abdominal. Paciente está estável hemodinamicamente, sem sinais infecciosos. Qual o diagnóstico e conduta?
Hematoma espontâneo de reto abdominal.
- Conduta: observação clínica, com analgesia, hidratação volêmica e suspensão do anticoagulante. Se paciente evoluir com instabilidade hemodinâmica ou suspeita de hematoma infectado, iremos indicar drenagem cirúrgica.
