Hérnias de parede abdominal Flashcards
O que é hérnia?
Protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-la.
Cite alguns tipos de hérnia.
Hérnia epigástrica, hérnia umbilical, hérnia inguinal, hérnia femoral, hérnia incisional, hérnia lateral.
Qual o tipo de hérnia mais comum?
Hérnia inguinal.
Hérnia inguinal: qual lado é mais comum?
Direito.
Hérnia inguinal: mais comum em que sexo e idade?
Mais comum em homens e aumenta a incidência com idade.
Hérnia inguinal: quais os 2 tipos? Qual é mais comum?
Direta e indireta (que é a mais comum).
Hérnia inguinal indireta:
- Relação com vasos epigástricos?
- Pq ocorrem?
- Mais comum em crianças ou adultos?
- Hérnias que incidem lateralmente aos vasos epigástricos.
- Vem do canal inguinal profundo, decorrem do retardo do fechamento do processo vaginal (passam dentro do funículo espermático), são congênitas.
- Mais comum em crianças.
Hérnia inguinal direta:
- Relação com vasos epigástricos?
- Pq ocorrem?
- Mais comum em crianças ou adultos?
- Hérnias que incidem medialmente aos vasos epigástricos (ocorrem DENTRO do triângulo de Hasselbach, ocorre por fraqueza da parede posterior (fáscia transversalis), são adquiridas).
- Mais comum em adultos.
O canal inguinal segue acima e paralelo ao ligamento inguinal, ele tem início no anel inguinal profundo/interno e termina no anel inguinal superficial/externo. Por onde saem o anel inguinal interno e externo?
- Anel interno: sai pela fáscia transversalis e constitui o assoalho do canal inguinal.
- Anel externo: abertura na aponeurose do músculo oblíquo externo.
Cite os limites do canal inguinal:
- Teto ou anterior?
- Assoalho ou posterior?
- Borda superior?
- Borda inferior?
- Teto ou anterior: aponeurose do m. oblíquo externo.
- Assoalho ou posterior: fáscia transversalis.
- Borda superior: tendão conjunto.
- Borda inferior: ligamento inguinal.
O que é o tendão conjunto?
É o conjunto do músculo transverso com o músculo oblíquo interno e externo -> todos se inserem na aponeurose do m. oblíquo externo formando o tendão conjunto, que se insere no púbis. *Obs.: as fibras do m. oblíquo interno formam o músculo cremastérico (que envelopa o funículo espermático).
Qual o conteúdo do canal inguinal no homem e nas mulheres?
- Homem – Funículo espermático.
- Mulheres – Ligamento redondo.
Quais os componentes do funículo espermático?
Ramo genital do nervo genitofemoral, artéria testicular, veias do plexo pampiniforme, ducto deferente, músculo cremaster.
Qual é a região de maior fraqueza da fáscia transversalis?
Triângulo de Hasselbach.
Quais os limites do triângulo de Hasselbach?
- Vasos epigástricos inferiores (súperolateral).
- Borda lateral do músculo reto abdominal (medialmente).
- Ligamento inguinal (inferiormente).
Onde está o canal femoral?
Abaixo do ligamento inguinal, temos o canal femoral (por onde passa nervo, artéria e veia), onde se forma a hérnia femoral.
Cite os fatores de risco das hérnias congênitas.
- Persistência do processo vaginal (conduto peritoneovaginal).
- Prematuridade e baixo peso.
- Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter).
Cite os fatores de risco das hérnias adquiridas.
- Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada.
- Aumento repetitivo de P. intra-abdominal: prostatismo, DPOC, neoplasia intra-abdominal constipação, ascite, obesidade.
Explique o mecanismo da formação da hérnia inguinal indireta por persistência do conduto peritoneovaginal.
Na descida do testículo pelo canal vaginal, deixa esse conduto que se não se fechar, com o aumento da pressão intra-abdominal irá dilatar = hérnia indireta. Mais comum nas crianças, mas é o mesmo mecanismo nos adultos, com manifestação sendo mais tardia. *Obs.: nas mulheres = há o ligamento redondo que corresponde ao conduto do peritônio vaginal, por onde pode ter hérnia, mais raro.
Diagnóstico de hérnias: história clínica?
Pode ser assintomático ou apresentar abaulamento ou tumefação redutível, dor, desconforto ou peso na virilha, relação com esforço físico, tumefação fixa = suspeitar de hérnia encarcerada, parestesias, dor irradiada etc.
*Sinais de complicação: obstrução, isquemia, perfuração.
Diagnóstico de hérnias: como é feito o exame físico? Como diferenciar hérnia inguinal direta de indireta?
- Paciente em pé, faz manobra de Valsalva ou tosse forçada e vemos abaulamento na região inguinal ou femoral.
- No homem, com o paciente em pé, iremos introduzir dedo através da bolsa escrota no canal inguinal até encontrarmos a abertura do anel inguinal externo e pedimos para fazer Valsalva, podendo sentir abaulamento na ponta do meu dedo = o que indica hérnia inguinal indireta (está vindo direto do canal inguinal profundo); ou sentir abaulamento na lateral do meu dedo = indica hérnia inguinal direta.
Como definimos hérnia encarcerada? O que pode ocorrer se ñ tratarmos?
Quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual = hérnia encarcerada. Se não tratar, pode haver sofrimento vascular e a hérnia ficar estrangulada, causando dor intensa (emergência).
Cite diagnósticos diferenciais de hérnia inguinal.
Neoplasias benignas e malignas (lipoma), linfonodos, hidrocele, orquite, torção de testículo, varicocele.
Cite a classificação de NYHUS.
- I – Indireta sem alargamento de anel.
- II – Indireta com alargamento de anel.
- III – Defeitos da parede posterior:
- A: Direta.
- B: Indireta com dilatação do anel inguinal profundo e destruição da parede posterior medialmente – escrotal, deslizamento ou pantalona.
- C: Hérnia femoral.
- IV – Recidivadas:
- A: Direta.
- B: Indireta.
- C: Femoral.
- D: Combinada.
Quando podemos realizar tratamento não operatório das hérnias?
- Para hérnias inguinais pequenas e assintomáticas, que são um achado de exame. Conduta expectante.
- Presença de condições clínicas proibitivas (que não tem condições para operar).
Qual é o tratamento definitivo de hérnia? Qual o objetivo?
Cirúrgico.
- Visa restabelecer a anatomia da região inguinal após a correção da hérnia.
- Tratamento é o mesmo para hérnia direta e indireta.
Quais as vias possíveis para correção cirúrgica de hérnia?
Convencional (aberta) x Laparoscópica.
Cite as técnicas:
- Convencionais (abertas).
- Laparoscópicas.
1) Técnicas abertas (convencionais):
a) Sem tela: Shouldice, McVay, Bassini, outras.
b) Com tela: Lichtenstein, Rives-Stoppa, outras variações.
2) Técnicas endoscópicas com tela: Extraperitoneal (TEP), transperitoneal (TAPP) e robótica.
Paciente que chega com hérnia estrangulada, avaliar:
- Se a complicação é localizada: devemos fazer _____.
- Se há peritonite generalizada: devemos fazer _______.
- Inguinotomia.
- Laparotomia mediana.
Comente os tempos operatórios básicos.
Inguinotomia (abrir região inguinal), se ao chegar no canal inguinal tiver um abaulamento no assoalho do canal inguinal (fáscia transversalis) temos uma hérnia direta; já se encontrar um saco herniário junto com o funículo teremos uma hérnia indireta. Devemos então explorar o saco herniário e reduzir o conteúdo e depois suturar.
Qual é a técnica padrão-ouro na correção de hérnias inguinais?
Lichtenstein.
Qual é a melhor técnica sem tela e pq?
Shouldice.
- Pois causa menos recidiva.
Técnica de Shouldice: como é feita?
É feita abertura da fáscia transversalis do anel inguinal interno até o púbis e realiza 4 linhas de suturas contínuas (embricamento), formando uma sobreposição das camadas, criando um reforço da musculatura na região. É importante fazer incisões relaxadoras para diminuir a tensão. Usa anestesia local.
Técnica de McVay: como é feita?
Abre-se a fáscia transversal e identifica-se o ligamento de Cooper abaixo do ligamento inguinal. Sutura interrompida entre a borda superior da fáscia transversal e o tendão conjunto ao Cooper. Cuidado com a lesão vascular femoral.
*Repara hérnias inguinais e femorais ao mesmo tempo.
Técnica de Bassini: como é feita?
Aproximação primária (sutura) entre tendão conjunto e a borda do m. transverso com o ligamento inguinal. Não é mais usada, é uma técnica com muita recidiva.
Técnica de Lichtenstein: cite suas vantagens.
Técnica livre de tensão, menor recidiva (< 1%), menos dor e desconforto, tem boa reprodutibilidade.
Técnica de Lichtenstein: como é feita?
Usa-se tela de polipropileno (inabsorvível), que gera reação fibrótica (fibroplasia – gera um endurecimento normal na região) e se integra ao tecido, formando reforço da parede posterior. É realizada uma incisão na tela (“gravata”), criando-se novo anel inguinal interno com a tela e criando um reforço para o canal inguinal.
Técnica de Rives-Stoppa: como é feita?
Coloca uma tela por via extraperitoneal que cobre o anel inguinal, o trígono de Hasselbach e o canal femoral. Indicada em hérnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas.
*Tem também a técnica de Rives que a tela cobre unilateralmente.
