Dislipidemia

Question 1

O que é aterosclerose e ateroma?

Answer 1

É uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial.
Ateroma é a placa de gordura.

Question 2

Quais fatores de risco que levam a agressão endotelial?

Answer 2

Dislipidemia, HAS, tabagismo.

Question 3

Aterosclerose acomete mais qual camada/artérias?

Answer 3

Camada íntima de artéria de médio e grande calibre.

Question 4

Como são chamadas as lesões iniciais da aterosclerose e em que fase da vida iniciam?

Answer 4

Estrias gordurosas (acúmulo de colesterol em macrófagos), se formam na infância.

Question 5

O que ocorre após a agressão endotelial?

Answer 5

Isso leva à disfunção endotelial com aumento da permeabilidade de íntimas as lipoproteínas plasmáticas. LDL sofre oxidação, surgindo tb moléculas de adesão leucocitária que atraem monócitos e linfócitos.
Monócitos se diferenciam em macrófagos que captam LDLs oxidadas = células espumosas, além de secretar citocinas (aumentam inflamação) e enzimas proteolíticas (degradam colágeno) que ajudam na progressão da placa aterosclerótica -> ela cresce em direção à adventícia e ao crescer 40% do diâmetro não tem mais como crescer p/ esse lado e começa a crescer pra dentro da luz do vaso → gerando “entupimento do vaso” → inicia-se o turbilhonamento do sangue, pois o espaço da luz do vaso fica muito reduzida. Conforme o grau de liberação de enzimas proteolíticas pelos linfócitos vão aumentando a “capa” da placa torna-se cada vez mais fina (↓colágeno). → Em um pico pressórico, o sangue vem com força e atinge a placa “mole” → rompendo a placa → resultando em trombose da placa aterosclerótica = evento isquêmico (IAM).

Question 6

O que são as células espumosas?

Answer 6

Quando os macrófagos fagocitam LDL. São o principal componente das estrias gordurosas.

Question 7

Defina placa estável de colesterol

Answer 7

Predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico de proporções menores.

Question 8

Defina placa instável de colestrol

Answer 8

Atividade inflamatória intensa, grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico proeminentes e capa fibrótica tênue.

Question 9

O que é aterotrombose?

Answer 9

Quando ocorre ruptura da capa da placa instável, expondo lipídeos altamente trombogênico quando em contato com sangue, levando a formação de trombo. Além de que a ruptura da placa expõe colágeno e o fator tecidual, que ativa via plaquetária + sistema de coagulação.

Question 10

Quais são as lipoproteínas e porque são formadas?

Answer 10

São formadas pois os lipídeos são hidrofóbicos, logo, se ligam às apoproteínas para circularem no plasma.
São elas: Quilomícrons, VLDL, IDL, LDL, HDL.
Quilomícrons e VLDL são ricas em TGs. LDL tem mais esteres de colesterol.
HDL: tem mais proteína.

Question 11

Quais os ciclos do metabolismo dos lipídeos? O que é transporte reverso:

Answer 11

Ciclo exógeno (via intestinal): AG e Col da dieta -> AG+glicerol = TGs -> TGs+Col+Apoproteínas = Quilomícron -> cai no plasma e é degrado pela LPL em AG q vai p/ tecido adiposo (estoque) e muscular (consumido p/ energia), sobrando remanescentes (q se ligam a apolipoproteínas) -> q vão p/ fígado p/ produção de VLDL.
Ciclo endógeno (via hepática): remanescentes são usados p/ síntese de VLDL (tem mais TG), q vai p/ plasma e é degrado pela LPL em VLDL remanescente -> parte vai p/ formação de HDL e parte é degradado pela LPL (perde TG, ficando com mais colesterol) virando IDL q logo retorna ao fígado e sofre ação da HPL virando LDL (tem mt mais colesterol do q TG). LDL fornece colesterol p/ síntese de hormônios esteroides, formação de membrana, etc.
- No fígado, o LDL entra nos hepatócitos pelo LDLR (q entra junto no hepatócito com a proteína PCSK9 q diminui a densidade do LDLR na superfície dos hepatócitos, diminuindo assim a remoção de partículas do LDL e aumentando o LDL-c, por isso temos a medicação inibidora da PCSK9).
- Transporte reverso: HDL faz o transporte reverso do colesterol dos tecidos periféricos para o fígado, removendo excesso de colesterol.

Question 12

Causas primárias de dislipidemia

Answer 12

Hipercolesterolemia familiar.

Question 13

Causas secundárias de dislipidemia

Answer 13

• Secundária a doenças: IRC – SD nefrótica, obesidade, hipotireoidismo, DM tipo II, anorexia, etilismo, hepatopatia crônica.
• Secundária a medicamentos: diuréticos, corticoides, anabolizantes, betabloqueadores, anticoncepcionais, inibidores de protease (HIV), ciclosporina.

Question 14

Classificação laboratorial das dislipidemias primárias

Answer 14

1. Hipercolesterolemia isolada: aumento ISOLADO de LDL-c (LDL ≥ 160 mg/dl).
2. Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado de TG (TG ≥ 150 mg/dl em jejum ou ≥ 175 mg/dl sem jejum).
3. Hiperlipidemia mista: aumento de LDL-c (LDL ≥ 160 mg/dl) e dos TG (TG ≥ 150 em jejum ou ≥ 175 mg/dl sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dl, a fórmula de Friedewald p/ LDL-c é inadequado, considerar hiperlipidemia mista quando Col total ≥ 200 mg/dl.
4. HDL-c baixo: redução isolada do HDL-c (Homens < 40 e mulheres < 50 mg/dl) ou em associação com aumento do LDL ou de TG.

Question 15

Quando é indicado rastreamento com dosagem de lipídeos?

Answer 15

Homens: a partir dos 35 anos e Mulheres: a partir dos 45 anos.

Question 16

Perfil lipídico tem que ser dosado em jejum?

Answer 16

• TG sim, pois altera com a dieta (se TG > 440 sem jejum = repetir com jejum de 12h).
• Colesterol total, HDL, LDL e não-HDL não sofrem influência do estado alimentar.

Question 17

Como e pq é feito o cálculo de Não-HDLc?

Answer 17

• Não-HDLc = CT – HDLc. Estima partículas aterogênicas circulantes no plasma (associadas a > risco de DAC).

Question 18

Fórmula de Friedewald

Answer 18

• LDLc = CT - HDLc - TG/5.

* É impreciso quando TG > 400, hepatopatia colestática crônica, DM ou SD nefrótica. Dosar LDLc direto.

Question 19

Quando dosar Lp(a)?

Answer 19

Estratificação de risco da hipercolesterolemia familiar ou DAC prematura.

Question 20

Sequência geral de objetivos no manejo da dislipidemia

Answer 20

Objetivo primário é controle do LDC-c, seguido de atingir a meta do HDL-c, e depois controle dos TGs (mas se TGs > 500 mg/dl, controla-lo primeiro pelo risco de pancreatite secundária a hipertrigliceridemia).

Question 21

MEMORIZE: relação de CT/HDL/TG com doenças e medicamentos

Answer 21

Foto!

Question 22

Risco cardiovascular muito alto - Definição e meta terapêutica

Answer 22

Doença aterosclerótica; obstrução arterial ≥ 50%.

Meta terapêutica do LDL: < 50 mg/dl ; Não-HDL: < 80 mg/dl.

Question 23

Risco cardiovascular alto - Definição e meta terapêutica

Answer 23

ERG (H) ≥ 20% ou 10% (M) + LDL-c entre 70-189 mg/dl. Aterosclerose subclínica; aneurisma de aorta abdominal; DRC (TFG < 60 ml/min); DM 1 ou 2 + fatores de risco*; LDCc ≥ 190 mg/dl.
Meta terapêutica do LDL: < 70 mg/dl ; Não-HDL: < 100 mg/dl.

Question 24

Risco cardiovascular intermediário - Definição e meta terapêutica

Answer 24

ERG 5-20% (homem) ou 5-10% (mulher) + LDLc 70-189 mg/dl, DM 1 ou 2 sem critérios de alto risco.
Meta terapêutica do LDL: < 100 ; Não-HDL: < 130 mg/dl.

Question 25

Risco cardiovascular baixo - Definição e meta terapêutica

Answer 25

ERG < 5% (H ou M) + LDLc entre 70-189 mg/dl.

Meta terapêutica do LDL: < 130 ; Não-HDL: < 160 mg/dl.

Question 26

Metas terapêuticas do CT, HDL-c e TG

Answer 26

CT: < 190 mg/dl.
HDL-c: > 40 mg/dl.
TG> < 150 mg/dl com jejum e < 175 mg/dl sem jejum.

Question 27

Quanto deve reduzir de LDL-c no paciente sem uso de estatina?

Answer 27

• Muito alto e alto: redução de > 50%.
• Intermediário: redução entre 30-50%.
• Baixo: redução > 30%.

Question 28

Fatores de risco no DM p/ estratificação de risco

Answer 28

Idade ≥ 48 anos (H) e ≥ 54 anos (M); DM ≥ 10 anos; HAS, SM, história familiar de cardiopatia prematura, microalbuminúria ou TFG < 60 ml/min; retinopatia, tabagismo.

Question 29

Critérios de aterosclerose subclínica.

Answer 29

Escore de cálcio (CAC) > 100; ITB < 0,9 e/ou placas na carótida e na angioTC de coronárias.

Question 30

Tratamento não medicamentoso - Dislipidemia

Answer 30

• Dieta: excluir ácidos graxos trans, reduzir ácidos graxos saturados e substituir por ácidos graxos mono ou poli-insaturados, redução de acúcares, consumir
  ≥ 2 porções/semana de peixe ricos em EPA e DHA (Ômega 3).
• Atividade física: 3-6x/semana, de 30-60 minutos.
• Reduzir ingesta de álcool.
• Cessar tabagismo (pode usar terapia de reposição de nicotina com goma ou patch, bupropiona ou vareniclina).
• Perda de peso.

Question 31

Quando iniciar tto n medicamentoso p/ risco mt alto e alto?

Answer 31

Iniciar MEV concomitantemente com medicamentos

Question 32

Quando iniciar tto n medicamentoso p/ risco intermediario e baixo?

Answer 32

Iniciar com MEV por 3-6m e em 2ª etapa acrescentar medicamentos.

Question 33

Qual a droga de escolha no tto de dislipidemia?

Answer 33

Estatinas.

Question 34

Como atuam as estatinas?

Answer 34

São inibidores da HMG-CoA redutase que leva à depleção de colesterol intracelular -> reduz síntese hepática de colesterol e estimula a expressão de receptores de LDL (LDLR) na membrana celular que captam o colesterol circulantes p/ fígado.
Reduz LDL (20-60%) e TG, aumenta HDL (5-10%).

Question 35

Qual efeito as estatinas tem além de reduzir lipídeos?

Answer 35

Efeito pleiotrópico que é cardioprotetor. É usada na ICo p/ estabilizar a placa.

Question 36

Quantos % a estatina reduz o LDL-c ao dobrar a dose?

Answer 36

6-7%.

Question 37

Quando dosar CPK?

Answer 37

No início do tratamento com estatina e sempre que aumentar a dosagem dela, além de quando houver sintomas musculares.

Question 38

Quando dosar enzimas hepáticas sob uso de estatina?

Answer 38

No início do tratamento ou quando houver sintomas/sinais de hepatotoxidade.

Question 39

Quais os sinais de hepatoxixidade p/ dosar enzimas hepáticas?

Answer 39

Icterícia, dor abdominal, acolia fecal, colúria, náusea, fraqueza, fadiga, indisposição.

Question 40

Efeitos adversos do uso de estatinas

Answer 40

Miopatia, cefaleia, náuseas, alterações do sono, aumento de enzimas hepática e de fosfatase alcalina, rabdomiólise.

Question 41

Contraindicações ao uso de estatinas

Answer 41

Gestação, amamentação, doença hepática aguda e no aumento persistente e inexplicável de TGO/TGP.

Question 42

Posologia das estatinas

Answer 42

1- Sinvatatina: 10, 20, 40 e 80 mg.
2- Pravastatina: 10, 20, 40 mg.
3- Fluvastatina: 20, 40, 80 mg.
4- Pitavastatina: 1, 2, 4 mg. Reduz placa aterosclerótica em carótida.
5- Atorvastatina: 10, 20, 40, 80 mg. 
6- Rosuvastatina: 5, 10, 20, 40 mg.
*Foto.

Question 43

Qual estatina apresenta a menor excreção renal?

Answer 43

Atorvastatina.

Question 44

Quais são as estatinas capazes de reduzir os níveis de LDL p/ meta proposta p/ risco muito alto e alto (> 50%)?

Answer 44

Atorvastatina 80mg e Rosuvastatina 20 e 40mg.

Question 45

Recomendação de uso de ezetimiba, atuação e dose

Answer 45

Ezetimiba 10mg, 1x/d.

• Age na proteína carreadora NPC1-L1, interferindo na absorção intestinal de colesterol, diminuindo seu aporte ao fígado e levando a diminuição do deposito hepático de colesterol.
• Recomendacões:
• Paciente em tratamento com estatina na dose máxima tolerada e LDL ainda fora da meta em paciente com DAC.
• Em pacientes em prevenção primária sem meta alcançada.
• Alternativa, se não tolera estatina. Uso isolado reduz LDL-c em 15-20%.
• Pode administrar ezetimiba em esteatose hepática.

Question 46

Indicação de fibrato e pq? Cite as drogas

Answer 46

1ª opção em Hipertrigliceridemia isolada (TG > 500 e isoladamente), pq estimula o aumento da produção e ação da LPL (que hidrolisa TG).
- Bezafibrato, genfibrozila, etofibrato, fenofibrato, ciprofibrato.

Question 47

2ª e 3ª opção na hipertrigliceridemia isolada

Answer 47

• 2ª opção: associar ácido nicotínico 100 mg, 2x/d (Niacina. Eficaz na redução dos níveis de TG, do colesterol LDL e da lipoproteína A).
• 3ª opção: associar ácidos graxos ômega 3.

Question 48

Qual fibrato não pode ser associado à estatina e pq?

Answer 48

Genfibrozila, pq aumenta risco de rabdomiólise.

Question 49

Qual medicação aprovada para tratamento de hipercolesterolemia na infância e pq?

Answer 49

Resinas sequestradoras de ácidos biliares, pois não tem efeitos sistêmicos.
- Colestiramina 4 a 24 g/d, 30min antes das refeições (única disponível no Brasil).

Question 50

Critérios diagnósticos p/ intolerância à estatina

Answer 50

Incapacidade de tolerar pelo menos 2 estatinas em qualquer dose OU a incapacidade de tolerar aumento da dose acima de:
•	Rosuvastatina 5mg;
•	Atorvastatina 10mg;
•	Sinvastativa 20mg;
•	Pravastatina 20mg.
	Sintomático: sintomas musculares

Question 51

Diagnóstico de intolerância à estatina

Answer 51

• Farmacológico: n tolerar pelo menos 2 estatinas em qualquer dose OU a incapacidade de tolerar aumento da dose acima de:
  • Rosuvastatina 5mg;
  • Atorvastatina 10mg;
  • Sinvastativa 20mg;
  • Pravastatina 20mg.
• Sintomáticos: sintomas musculares intoleráveis ou miopatia grave (SMRE 4).
• Etiológico: sintomas em 0-12 sem após introduzir ou aumentar dose de estatina; melhora dos sintomas com suspensão de estatina (em 2-4 sem) ou piora em < 4sem após nova exposição.

Question 52

Opções terapêuticas quando há intolerância à estatina

Answer 52

• 1ª opção: adição de ezetimiba à maior dose tolerada de estatina.
• 2ª opção: se estatina + ezetimiba ainda não suficientes, então adicionar colestiramina, fibrato ou fitosteróis.
• 3ª opção: adição de niacina ao tratamento com estatina não deve ser considerada a não ser em casos especiais como dislipidemia grave.

Question 53

Classificação da SD muscular relacionada à estatina (SMRE)

Answer 53

• SMRE 0 = aumento de CPK de 1-4x o LSN. Ausência de sintomas.
• SMRE 1 = mialgia tolerável. CPK < 7x o LSN.
• SMRE 2 = mialgia intolerável. Sintomas musculares com melhora completa após descontinuação.
• SMRE 3 = miopatia. CPK > 7x e < 10x o LSN, com ou sem sintomas.
• SMRE 4 = miopatia grave. CPK > 7x e < 50x o LSN, com sintomas. -> começa a ter a intolerância à estatina.
• SMRE 5 = rabdomiólise. CPK > 10x o LSN e disfunção renal com sintomas ou elevação > 50x LSN.
• SMRE 6 = miosite necrotizante autoimune. Anticorpos anti-HMGCR, HMGCR expressa em biópsias musculares; resolução incompleta após descontinuação.

Question 54

Alternativas medicamentosas p/ HIV e pq?

Answer 54

Pravastatina e ezetimiba, pois os inibidores da protease podem inibir sinvastatina, lovastatina e atorvastatina.

Question 55

Qual droga pode ser usada em mulheres em idade fértil e durante gestação/amamentação?

Answer 55

Resinas sequestradoras de ácidos biliares - Colestiramina 4 a 24 g/d, 30min antes das refeições.

Question 56

Fitosteróis

Answer 56

derivados do colesterol em plantas e arvores – 2000 mg/d. reduz LDL de 9-13%.

Question 57

Inibidores da PCSK9 - Indicações e quanto reduz do LDC-c?

Answer 57

Reduz LDL-c em 60%. É caro.
Indicações: : pacientes com risco cardiovascular elevado em tto otimizado com estatinas em dose máxima, associado ou não à ezetimiba, e que não alcançou metas de LDL-c ou não-HDL-c.

Question 58

Como tratar dislipidemia após 75 anos?

Answer 58

Doses de hipolipemiantes devem ser individualizadas de acordo com a presença de comorbidades e a expectativa de vida e o uso de polifarmácia.

Question 59

O que é hipercolesterolemia familiar?

Answer 59

Herança autossômica dominante caracterizada pela elevação do CT e do LDC-c (prova).

Question 60

Que fatores sugerem hipercolesterolemia familiar?

Answer 60

Forte história familiar a achados como xantomas tendinosos, arco corneano, xantelasmas ou xantomas tuberosos.

Question 61

Qual o defeito mais comum na hipercolesterolemia familiar?

Answer 61

Mutação do gene específico do receptor para LDL plasmático (LDLR).

Question 62

Em qual grupo de pacientes tenho q ter cuidado ao usar fibrato pelo risco de rabdomiólise?

Answer 62

IRC, ACO (em uso de anticoagulante oral), doença biliar ou uso de estatina.

Question 63

Quais efeitos adversos o ácido nicotínico (niacina) pode causar?

Answer 63

Cefaleia, flushing facial, hiperpigmentação cutânea, acantose nigricans, náuseas, êmese, diarreia, miosite

Question 64

Indicações de ácido nicotínico

Answer 64

Hipertrigliceridemia isolada associado ao fibrato.

• HDL-C baixo isolado.
• Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista.

Question 65

Como atuam as resinas sequestradoras de ácidos biliares?

Answer 65

• Se ligam aos ácidos biliares no intestino, diminuindo absorção no íleo terminal, reduzindo o pool hepático de ácidos biliares, o que leva a aumento da conversão de colesterol em ácidos biliares nos hepatócitos. Dessa forma, aumenta síntese de receptores de LDL, determinando queda de 15-30% do LDL-c e podem aumentar HDL-c.

Question 66

Porque resinas sequestradoras de ácidos biliares devem ser evitar em hipertrigliceridemias?

Answer 66

Pois seu uso pode causar aumento de TGs.

Question 67

Na prevenção primária de eventos cardiovasculares, ñ havendo CI, cite uma terapia recomendada:

Answer 67

Estatina em todo indivíduo com idade entre 40-75 anos, com LDL-c > 70 mg/dl e alto risco de eventos em 10 anos.

Question 68

Qual a 1ª opção de terapia de prevenção primária e secundária de eventos CVC?

Answer 68

Estatina.