Dislipidemia Flashcards
O que é aterosclerose e ateroma?
É uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial.
Ateroma é a placa de gordura.
Quais fatores de risco que levam a agressão endotelial?
Dislipidemia, HAS, tabagismo.
Aterosclerose acomete mais qual camada/artérias?
Camada íntima de artéria de médio e grande calibre.
Como são chamadas as lesões iniciais da aterosclerose e em que fase da vida iniciam?
Estrias gordurosas (acúmulo de colesterol em macrófagos), se formam na infância.
O que ocorre após a agressão endotelial?
Isso leva à disfunção endotelial com aumento da permeabilidade de íntimas as lipoproteínas plasmáticas. LDL sofre oxidação, surgindo tb moléculas de adesão leucocitária que atraem monócitos e linfócitos.
Monócitos se diferenciam em macrófagos que captam LDLs oxidadas = células espumosas, além de secretar citocinas (aumentam inflamação) e enzimas proteolíticas (degradam colágeno) que ajudam na progressão da placa aterosclerótica -> ela cresce em direção à adventícia e ao crescer 40% do diâmetro não tem mais como crescer p/ esse lado e começa a crescer pra dentro da luz do vaso → gerando “entupimento do vaso” → inicia-se o turbilhonamento do sangue, pois o espaço da luz do vaso fica muito reduzida. Conforme o grau de liberação de enzimas proteolíticas pelos linfócitos vão aumentando a “capa” da placa torna-se cada vez mais fina (↓colágeno). → Em um pico pressórico, o sangue vem com força e atinge a placa “mole” → rompendo a placa → resultando em trombose da placa aterosclerótica = evento isquêmico (IAM).
O que são as células espumosas?
Quando os macrófagos fagocitam LDL. São o principal componente das estrias gordurosas.
Defina placa estável de colesterol
Predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico de proporções menores.
Defina placa instável de colestrol
Atividade inflamatória intensa, grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico proeminentes e capa fibrótica tênue.
O que é aterotrombose?
Quando ocorre ruptura da capa da placa instável, expondo lipídeos altamente trombogênico quando em contato com sangue, levando a formação de trombo. Além de que a ruptura da placa expõe colágeno e o fator tecidual, que ativa via plaquetária + sistema de coagulação.
Quais são as lipoproteínas e porque são formadas?
São formadas pois os lipídeos são hidrofóbicos, logo, se ligam às apoproteínas para circularem no plasma.
São elas: Quilomícrons, VLDL, IDL, LDL, HDL.
Quilomícrons e VLDL são ricas em TGs. LDL tem mais esteres de colesterol.
HDL: tem mais proteína.
Quais os ciclos do metabolismo dos lipídeos? O que é transporte reverso:
Ciclo exógeno (via intestinal): AG e Col da dieta -> AG+glicerol = TGs -> TGs+Col+Apoproteínas = Quilomícron -> cai no plasma e é degrado pela LPL em AG q vai p/ tecido adiposo (estoque) e muscular (consumido p/ energia), sobrando remanescentes (q se ligam a apolipoproteínas) -> q vão p/ fígado p/ produção de VLDL.
Ciclo endógeno (via hepática): remanescentes são usados p/ síntese de VLDL (tem mais TG), q vai p/ plasma e é degrado pela LPL em VLDL remanescente -> parte vai p/ formação de HDL e parte é degradado pela LPL (perde TG, ficando com mais colesterol) virando IDL q logo retorna ao fígado e sofre ação da HPL virando LDL (tem mt mais colesterol do q TG). LDL fornece colesterol p/ síntese de hormônios esteroides, formação de membrana, etc.
- No fígado, o LDL entra nos hepatócitos pelo LDLR (q entra junto no hepatócito com a proteína PCSK9 q diminui a densidade do LDLR na superfície dos hepatócitos, diminuindo assim a remoção de partículas do LDL e aumentando o LDL-c, por isso temos a medicação inibidora da PCSK9).
- Transporte reverso: HDL faz o transporte reverso do colesterol dos tecidos periféricos para o fígado, removendo excesso de colesterol.
Causas primárias de dislipidemia
Hipercolesterolemia familiar.
Causas secundárias de dislipidemia
- Secundária a doenças: IRC – SD nefrótica, obesidade, hipotireoidismo, DM tipo II, anorexia, etilismo, hepatopatia crônica.
- Secundária a medicamentos: diuréticos, corticoides, anabolizantes, betabloqueadores, anticoncepcionais, inibidores de protease (HIV), ciclosporina.
Classificação laboratorial das dislipidemias primárias
- Hipercolesterolemia isolada: aumento ISOLADO de LDL-c (LDL ≥ 160 mg/dl).
- Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado de TG (TG ≥ 150 mg/dl em jejum ou ≥ 175 mg/dl sem jejum).
- Hiperlipidemia mista: aumento de LDL-c (LDL ≥ 160 mg/dl) e dos TG (TG ≥ 150 em jejum ou ≥ 175 mg/dl sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dl, a fórmula de Friedewald p/ LDL-c é inadequado, considerar hiperlipidemia mista quando Col total ≥ 200 mg/dl.
- HDL-c baixo: redução isolada do HDL-c (Homens < 40 e mulheres < 50 mg/dl) ou em associação com aumento do LDL ou de TG.
Quando é indicado rastreamento com dosagem de lipídeos?
Homens: a partir dos 35 anos e Mulheres: a partir dos 45 anos.
Perfil lipídico tem que ser dosado em jejum?
- TG sim, pois altera com a dieta (se TG > 440 sem jejum = repetir com jejum de 12h).
- Colesterol total, HDL, LDL e não-HDL não sofrem influência do estado alimentar.
Como e pq é feito o cálculo de Não-HDLc?
- Não-HDLc = CT – HDLc. Estima partículas aterogênicas circulantes no plasma (associadas a > risco de DAC).
Fórmula de Friedewald
- LDLc = CT - HDLc - TG/5.
* É impreciso quando TG > 400, hepatopatia colestática crônica, DM ou SD nefrótica. Dosar LDLc direto.
Quando dosar Lp(a)?
Estratificação de risco da hipercolesterolemia familiar ou DAC prematura.
Sequência geral de objetivos no manejo da dislipidemia
Objetivo primário é controle do LDC-c, seguido de atingir a meta do HDL-c, e depois controle dos TGs (mas se TGs > 500 mg/dl, controla-lo primeiro pelo risco de pancreatite secundária a hipertrigliceridemia).
MEMORIZE: relação de CT/HDL/TG com doenças e medicamentos
Foto!
Risco cardiovascular muito alto - Definição e meta terapêutica
Doença aterosclerótica; obstrução arterial ≥ 50%.
Meta terapêutica do LDL: < 50 mg/dl ; Não-HDL: < 80 mg/dl.
Risco cardiovascular alto - Definição e meta terapêutica
ERG (H) ≥ 20% ou 10% (M) + LDL-c entre 70-189 mg/dl. Aterosclerose subclínica; aneurisma de aorta abdominal; DRC (TFG < 60 ml/min); DM 1 ou 2 + fatores de risco*; LDCc ≥ 190 mg/dl.
Meta terapêutica do LDL: < 70 mg/dl ; Não-HDL: < 100 mg/dl.
Risco cardiovascular intermediário - Definição e meta terapêutica
ERG 5-20% (homem) ou 5-10% (mulher) + LDLc 70-189 mg/dl, DM 1 ou 2 sem critérios de alto risco.
Meta terapêutica do LDL: < 100 ; Não-HDL: < 130 mg/dl.
Risco cardiovascular baixo - Definição e meta terapêutica
ERG < 5% (H ou M) + LDLc entre 70-189 mg/dl.
Meta terapêutica do LDL: < 130 ; Não-HDL: < 160 mg/dl.
Metas terapêuticas do CT, HDL-c e TG
CT: < 190 mg/dl.
HDL-c: > 40 mg/dl.
TG> < 150 mg/dl com jejum e < 175 mg/dl sem jejum.
Quanto deve reduzir de LDL-c no paciente sem uso de estatina?
- Muito alto e alto: redução de > 50%.
- Intermediário: redução entre 30-50%.
- Baixo: redução > 30%.
Fatores de risco no DM p/ estratificação de risco
Idade ≥ 48 anos (H) e ≥ 54 anos (M); DM ≥ 10 anos; HAS, SM, história familiar de cardiopatia prematura, microalbuminúria ou TFG < 60 ml/min; retinopatia, tabagismo.
Critérios de aterosclerose subclínica.
Escore de cálcio (CAC) > 100; ITB < 0,9 e/ou placas na carótida e na angioTC de coronárias.
Tratamento não medicamentoso - Dislipidemia
- Dieta: excluir ácidos graxos trans, reduzir ácidos graxos saturados e substituir por ácidos graxos mono ou poli-insaturados, redução de acúcares, consumir
≥ 2 porções/semana de peixe ricos em EPA e DHA (Ômega 3). - Atividade física: 3-6x/semana, de 30-60 minutos.
- Reduzir ingesta de álcool.
- Cessar tabagismo (pode usar terapia de reposição de nicotina com goma ou patch, bupropiona ou vareniclina).
- Perda de peso.
Quando iniciar tto n medicamentoso p/ risco mt alto e alto?
Iniciar MEV concomitantemente com medicamentos
Quando iniciar tto n medicamentoso p/ risco intermediario e baixo?
Iniciar com MEV por 3-6m e em 2ª etapa acrescentar medicamentos.
Qual a droga de escolha no tto de dislipidemia?
Estatinas.
Como atuam as estatinas?
São inibidores da HMG-CoA redutase que leva à depleção de colesterol intracelular -> reduz síntese hepática de colesterol e estimula a expressão de receptores de LDL (LDLR) na membrana celular que captam o colesterol circulantes p/ fígado. Reduz LDL (20-60%) e TG, aumenta HDL (5-10%).
Qual efeito as estatinas tem além de reduzir lipídeos?
Efeito pleiotrópico que é cardioprotetor. É usada na ICo p/ estabilizar a placa.
Quantos % a estatina reduz o LDL-c ao dobrar a dose?
6-7%.
Quando dosar CPK?
No início do tratamento com estatina e sempre que aumentar a dosagem dela, além de quando houver sintomas musculares.
Quando dosar enzimas hepáticas sob uso de estatina?
No início do tratamento ou quando houver sintomas/sinais de hepatotoxidade.
Quais os sinais de hepatoxixidade p/ dosar enzimas hepáticas?
Icterícia, dor abdominal, acolia fecal, colúria, náusea, fraqueza, fadiga, indisposição.
Efeitos adversos do uso de estatinas
Miopatia, cefaleia, náuseas, alterações do sono, aumento de enzimas hepática e de fosfatase alcalina, rabdomiólise.
Contraindicações ao uso de estatinas
Gestação, amamentação, doença hepática aguda e no aumento persistente e inexplicável de TGO/TGP.
Posologia das estatinas
1- Sinvatatina: 10, 20, 40 e 80 mg. 2- Pravastatina: 10, 20, 40 mg. 3- Fluvastatina: 20, 40, 80 mg. 4- Pitavastatina: 1, 2, 4 mg. Reduz placa aterosclerótica em carótida. 5- Atorvastatina: 10, 20, 40, 80 mg. 6- Rosuvastatina: 5, 10, 20, 40 mg. *Foto.
Qual estatina apresenta a menor excreção renal?
Atorvastatina.
Quais são as estatinas capazes de reduzir os níveis de LDL p/ meta proposta p/ risco muito alto e alto (> 50%)?
Atorvastatina 80mg e Rosuvastatina 20 e 40mg.
Recomendação de uso de ezetimiba, atuação e dose
Ezetimiba 10mg, 1x/d.
- Age na proteína carreadora NPC1-L1, interferindo na absorção intestinal de colesterol, diminuindo seu aporte ao fígado e levando a diminuição do deposito hepático de colesterol.
- Recomendacões:
- Paciente em tratamento com estatina na dose máxima tolerada e LDL ainda fora da meta em paciente com DAC.
- Em pacientes em prevenção primária sem meta alcançada.
- Alternativa, se não tolera estatina. Uso isolado reduz LDL-c em 15-20%.
- Pode administrar ezetimiba em esteatose hepática.
Indicação de fibrato e pq? Cite as drogas
1ª opção em Hipertrigliceridemia isolada (TG > 500 e isoladamente), pq estimula o aumento da produção e ação da LPL (que hidrolisa TG).
- Bezafibrato, genfibrozila, etofibrato, fenofibrato, ciprofibrato.
2ª e 3ª opção na hipertrigliceridemia isolada
- 2ª opção: associar ácido nicotínico 100 mg, 2x/d (Niacina. Eficaz na redução dos níveis de TG, do colesterol LDL e da lipoproteína A).
- 3ª opção: associar ácidos graxos ômega 3.
Qual fibrato não pode ser associado à estatina e pq?
Genfibrozila, pq aumenta risco de rabdomiólise.
Qual medicação aprovada para tratamento de hipercolesterolemia na infância e pq?
Resinas sequestradoras de ácidos biliares, pois não tem efeitos sistêmicos.
- Colestiramina 4 a 24 g/d, 30min antes das refeições (única disponível no Brasil).
Critérios diagnósticos p/ intolerância à estatina
Incapacidade de tolerar pelo menos 2 estatinas em qualquer dose OU a incapacidade de tolerar aumento da dose acima de: • Rosuvastatina 5mg; • Atorvastatina 10mg; • Sinvastativa 20mg; • Pravastatina 20mg. Sintomático: sintomas musculares
Diagnóstico de intolerância à estatina
- Farmacológico: n tolerar pelo menos 2 estatinas em qualquer dose OU a incapacidade de tolerar aumento da dose acima de:
• Rosuvastatina 5mg;
• Atorvastatina 10mg;
• Sinvastativa 20mg;
• Pravastatina 20mg. - Sintomáticos: sintomas musculares intoleráveis ou miopatia grave (SMRE 4).
- Etiológico: sintomas em 0-12 sem após introduzir ou aumentar dose de estatina; melhora dos sintomas com suspensão de estatina (em 2-4 sem) ou piora em < 4sem após nova exposição.
Opções terapêuticas quando há intolerância à estatina
- 1ª opção: adição de ezetimiba à maior dose tolerada de estatina.
- 2ª opção: se estatina + ezetimiba ainda não suficientes, então adicionar colestiramina, fibrato ou fitosteróis.
- 3ª opção: adição de niacina ao tratamento com estatina não deve ser considerada a não ser em casos especiais como dislipidemia grave.
Classificação da SD muscular relacionada à estatina (SMRE)
- SMRE 0 = aumento de CPK de 1-4x o LSN. Ausência de sintomas.
- SMRE 1 = mialgia tolerável. CPK < 7x o LSN.
- SMRE 2 = mialgia intolerável. Sintomas musculares com melhora completa após descontinuação.
- SMRE 3 = miopatia. CPK > 7x e < 10x o LSN, com ou sem sintomas.
- SMRE 4 = miopatia grave. CPK > 7x e < 50x o LSN, com sintomas. -> começa a ter a intolerância à estatina.
- SMRE 5 = rabdomiólise. CPK > 10x o LSN e disfunção renal com sintomas ou elevação > 50x LSN.
- SMRE 6 = miosite necrotizante autoimune. Anticorpos anti-HMGCR, HMGCR expressa em biópsias musculares; resolução incompleta após descontinuação.
Alternativas medicamentosas p/ HIV e pq?
Pravastatina e ezetimiba, pois os inibidores da protease podem inibir sinvastatina, lovastatina e atorvastatina.
Qual droga pode ser usada em mulheres em idade fértil e durante gestação/amamentação?
Resinas sequestradoras de ácidos biliares - Colestiramina 4 a 24 g/d, 30min antes das refeições.
Fitosteróis
derivados do colesterol em plantas e arvores – 2000 mg/d. reduz LDL de 9-13%.
Inibidores da PCSK9 - Indicações e quanto reduz do LDC-c?
Reduz LDL-c em 60%. É caro.
Indicações: : pacientes com risco cardiovascular elevado em tto otimizado com estatinas em dose máxima, associado ou não à ezetimiba, e que não alcançou metas de LDL-c ou não-HDL-c.
Como tratar dislipidemia após 75 anos?
Doses de hipolipemiantes devem ser individualizadas de acordo com a presença de comorbidades e a expectativa de vida e o uso de polifarmácia.
O que é hipercolesterolemia familiar?
Herança autossômica dominante caracterizada pela elevação do CT e do LDC-c (prova).
Que fatores sugerem hipercolesterolemia familiar?
Forte história familiar a achados como xantomas tendinosos, arco corneano, xantelasmas ou xantomas tuberosos.
Qual o defeito mais comum na hipercolesterolemia familiar?
Mutação do gene específico do receptor para LDL plasmático (LDLR).
Em qual grupo de pacientes tenho q ter cuidado ao usar fibrato pelo risco de rabdomiólise?
IRC, ACO (em uso de anticoagulante oral), doença biliar ou uso de estatina.
Quais efeitos adversos o ácido nicotínico (niacina) pode causar?
Cefaleia, flushing facial, hiperpigmentação cutânea, acantose nigricans, náuseas, êmese, diarreia, miosite
Indicações de ácido nicotínico
Hipertrigliceridemia isolada associado ao fibrato.
- HDL-C baixo isolado.
- Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista.
Como atuam as resinas sequestradoras de ácidos biliares?
• Se ligam aos ácidos biliares no intestino, diminuindo absorção no íleo terminal, reduzindo o pool hepático de ácidos biliares, o que leva a aumento da conversão de colesterol em ácidos biliares nos hepatócitos. Dessa forma, aumenta síntese de receptores de LDL, determinando queda de 15-30% do LDL-c e podem aumentar HDL-c.
Porque resinas sequestradoras de ácidos biliares devem ser evitar em hipertrigliceridemias?
Pois seu uso pode causar aumento de TGs.
Na prevenção primária de eventos cardiovasculares, ñ havendo CI, cite uma terapia recomendada:
Estatina em todo indivíduo com idade entre 40-75 anos, com LDL-c > 70 mg/dl e alto risco de eventos em 10 anos.
Qual a 1ª opção de terapia de prevenção primária e secundária de eventos CVC?
Estatina.
