Endocardite Infecciosa Flashcards
Definição EI
Infecção grave que acomete endocárdio (e não apenas as valvas).
Fatores de risco EI
- Idade > 60a, masculino, uso de drogas injetáveis, infecção dentária ou dentes em mal estado.
- Valva protética, história prévia de endocardite, presença de disp intravascular, hemodiálise, HIV+, doença cardíaca estrutural, doença vascular, doença cardíaca congênita.
Classificação por evolução - EI
- Aguda: dias até 6 semanas. É agressiva.
- Subaguda: > 6 semanas a meses. Não tão agressivo.
Classificação por tipo de valva - EI
- Natural.
- Protética
Classificação pelas câmaras cardíacas - EI
- Direita: mais em usuário de droga EV, cateter vascular.
- Esquerda: indivíduo com valvopatia prévia.
Agente mais prevalente na EI de modo geral
Streptococcus viridans.
Agente mais prevalente na EI aguda
Staphylococcus aureus.
Agente mais prevalente na EI subaguda
Streptococcus viridans e Enterococcus spp.
Agentes etiológicos da EI
- Streptococcus viridans.
- Staphylococcus aureus.
- Enterococcus spp.
- Staphylococcus coagulase-negativos.
- Streptococcus bovis
- HACEK.
- Gram neg/fungos: raro.
- Streptococcus pneumoniae.
EI - Streptococcus viridans: causa EI aguda ou subaguda? Acomete q idade? Cite os 4 representantes. Como é a história clínica típica?
- O mais frequente causador de EI, principalmente subaguda.
- Acomete de 16-60 anos.
- 4 representantes = S. sanguis, S. mutans, S. mitior, S. intermedius.
- História clínica: tratamento dental, higiene oral precária.
EI - Staphylococcus aureus: onde está presente? A história clínica está relacionada a que?
- Está na pele.
- História clínica: UDIVs, cateteres IV.
EI - Staphylococcus coagulase-negativos: cite os 3 representantes. Onde está presente? Causa infecção em q perfil de paciente? História clínica está relacionada a que?
- S. hominis/S. epidermidis/S. saprophythicus.
- Está na pele.
- É menos agressivo que aureus, mas pode causar infecção em imunodeprimido.
- História clínica: angiografia, hemodiálise, UDIVs.
EI - Streptococcus bovis: história clínica está relacionada a que? O que devemos investigar se vier positivo p/ S. bovis?
- História clínica: neoplasias gastrintestinais, idosos.
- Se positivo, tem que investigar o intestino.
EI - HACEK: cite os germes desse grupo e fale onde estão presentes. Como é o crescimento deles? Causa EI aguda ou subaguda? História clínica está relacionada a que?
- Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium hominis; Eikenella spp e Kingella spp. -> são todas Gram negativas, geralmente estão na orofaringe.
- Raro, crescimento mt lento, difícil diagnóstico.
- Causa EI subaguda.
- História clínica: tratamento dentário, infecção do trato respiratório, UDIVs.
EI - Streptococcus pneumoniae: causa EI aguda ou subaguda? É mais frequente em q perfil de pacientes? Cite a tríade presente na SD de Austrian.
- EI aguda, mais frequente em alcoólatras.
- SD de Austrian = endocardite + pneumonia + meningite.
EI - Fungos: cite o principal. Qual a história clínica relacionada?
- Cândida.
- História clínica: próteses valvares, UDIVs, imunossuprimidos, cateteres IV de longa permanência.
EI - Enterococcus spp: causa EI aguda ou subaguda? Qual a história clínica relacionada?
- Causa EI subaguda.
- História clínica: inserção de cateteres urinários, neoplasias gastrintestinais, inserção ou retirada de DIU, íleo/transloc bact/urina-SVD.
Agentes menos comuns de EI
- Brucella: áreas endêmicas, consumo de leite contaminado, contato com animais infectados.
- Coxiella burnetti - febre Q = trabalhadores de fazendas, exposição a roedores domésticos, consumo de leite cru, valvopatia prévia, área endêmica.
- Bartonella sp. = desabrigados, alcoolismo, exposição a gatos.
- Legionella sp. = em surtos, instituições, valvas protéticas, pnm.
- Chlamydia sp. = pneumonia.
EI em valva nativa: agentes mais frequentes?
- Strepto grupo viridans.
- Enterococcus spp.
- Strepto bovis.
EI em valva protética: quais os agentes mais frequentes?
- Até 1 ano: Stap. epidermidis (SCN).
- Após 1 ano: strept viridans, enterococcus (subaguda, semelhante ao da valva nativa).
EI Hospitalar: quais os agentes mais frequentes?
- Stap. aureus
- Stap. epidermidis (SCN)
- Enterococcus spp (íleo/transloc bact/urina-SVD)
Quadro clínico - EI
- Febre (alta na aguda/baixa e persistente na subaguda).
- Calafrios, sudorese, anorexia, perda de peso.
- Esplenomegalia.
- Sopro cardíaco.
- Embolia (câmara D (para pulmão) / câmara E (SNC, extremidades) -> ocorre devido ao turbilhonamento).
- Fenômenos periféricos (pela embolia) = hemorrágicos; imunológicos; embolização.
- Espondilodiscite (pela embolia).
Fenômenos periféricos - Hemorrágicos: cite os sinais presentes.
- Petéquias (princ extremidades)
- Hemorragia conjuntival
- Hemorragias em lasca (unhas)
- Lesões de Janeway: maculares, some a digitopressão e volta, não dolorosas, nas palmas/plantas de mãos/pés. Frequentemente causadas por S. aureus e secundárias a êmbolos sépticos.
Fenômenos periféricos - Imunológicos: cite os sinais.
- Hemorragia retiniana (por deposição de imunocomplexos).
- Artrite/Artralgia.
- Glomerulonefrite
- Nódulos de Osler: dolorosos, inflamatórios, palpáveis, eritematosos, em polpas digitais mãos/pés.
Fenômenos periféricos - Embolização: cite o que causa no vaso.
- Aneurisma micótico: por embolia, há implantação de bactérias nos vasos, dilatando-os. Mais frequente em EI por Strepto viridans.
Diagnóstico em EI: como é feito?
- Suspeição clínica.
- Hemocultura: 3 pares (1 aeróbia, 1 anaeróbia -> 3x) antes de iniciar ATB (e na bacteremia de preferência -> antes da febre). Obs.: se pensar em HACEK, deixar 15d a cultura.
- ECO: TT -> se negativo, repita através do TE (sensibilidade maior).
Critérios de DUKE: quantos são? Serve para que?
- São 2 maiores e 5 menores.
- Me dá o diagnóstico clínico de EI.
Critérios de DUKE: cite os critério maiores.
1- Microbiológicos (cultura):
- 2 HMC positivas p/ patógenos típicos (S. viridans, S. aureus, S. bovis ou Enterococcus, HACEK) adquiridos na comunidade, sem um foco primário.
- Hemoculturas persistentemente positivas com hemoculturas separadas por > 12h, ou 3 ou mais hemoculturas positivas com a 1ª e a última separadas por mais de 1h.
- Cultura positiva p/ Coxiella burnetii ou IgG > 1:800.
2- Evidência de envolvimento endocárdico:
- ECO: massa intracardíaca oscilante na valva, abscesso perianular, deiscência parcial nova de prótese valvar.
- Nova regurgitação valvar, porém alteração de murmúrio ou sopro não é considerada suficiente.
Critérios de DUKE: cite os critérios menores.
1- Febre ≥ 38 ºC.
2- Lesão cardíaca: predisponente ou uso de drogas injetáveis.
3- Fenômenos vasculares: embolia séptica, infartos pulmonares, lesões de Janeway, hemorragias conjuntivais, aneurisma micótico, sangramento intracraniano.
4- Fenômenos imunológicos: nódulos de Osler, presença de fator reumatóide, glomerulonefrite, manchas de Roth.
5- Achados microbiológicos: não preenchem critério maior ou evidência sorológica de micro-organismo consistente com EI.
Comente sobre os “Critérios de DUKE Modificados”.
1- Definitiva:
- Critérios clínicos (2 critérios maiores OU 1 crit maior e 3 menores OU 5 crit menores) + Critérios patológicos (micro-organismo demonstrado por cultura ou análise histológica de vegetação, embolo séptico ou abscesso cardíaco confirmado por análise histológica demonstrando endocardite ativa). -> Quase 100% de chance de ser EI.
2- Provável: 1 critério maior e 1 menor OU 3 crit menores.
3- Rejeitada: se tem outro diagnóstico alternativo sólido; resolução do quadro em 4d ou menos de ATBterapia; nenhuma evidência de EI na cirurgia ou necrópsia. Não preenche os critérios para EI.
Outros exames
- RX de tórax: infiltrado pulmonar devido à embolização séptica.
- ECG: pode ter BAV.
- Fundo de olho: manchas de Roth.
- TC de crânio: comprometimento por embolização.
- Angiografia cerebral: aneurisma micótico.
Tratamento empírico EI - duração
- Realizar por 4-8 semanas (difícil ATB chegar na valva e parede).
Tto empírico EI AGUDA em valva nativa
S. aureus.
- Oxacilina 2g, EV, 4/4h + Gentamicina 1mg/kg/d.
Tto empírico EI AGUDA em UDIVs
S. aureus.
- Oxacilina 2g, EV, 4/4h + Gentamicina 1mg/kg/d.
- SE MRSA:
- Vancomicina 1g, EV, 12/12h + Gentamicina 1mg/kg/d.
Tto empírico EI SUBAGUDA em valva nativa
Strepto viridans ou Strepto bovis ou Enterococcus.
- Penicilina G Cristalina (4.000.000 UI, EV, 4/4h)
OU Ampicilina (2g, EV, 4/4h) + Gentamicina 1mg/kg/d.
Tto empírico EI AGUDA ou SUBAGUDA com embolização séptica
S. aureus ou Streptococcus.
- Oxacilina 2g, EV, 4/4h + Penicilina G cristalina 4.000.000 UI, EV, 4/4h + Gentamicina 1mg/kg/d.
Tto empírico EI em prótese valvar (< 1 ano)
S. aureus ou SCN (risco de resistência a Oxa - MRSA).
- Vancomicina 1g, EV, 12/12h + Gentamicina 1mg/kg/d + Rifampicina 600mg/d.
- Obs: usa Rifamp p/ potencializar, pq Vanco é pior pra penetrar valva.
Tratamento direcionado por cultura
1- Strepto viridans: Penicilina Cristalina 4sem + Gentamicina 2sem.
2- Enterococcus sp: Ampicilina + Gentamicina 4sem OU Ceftriaxona + Ampicilina.
3- S. aureus: Oxacilina 4-6sem + Gentamicina 5d.
4- MRSA: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina 6-8sem.
5- S. pneumoniae: Penicilina G Cristalina 4sem.
Tratamento cirúrgico
Indicações:
- IC mod/grave por disf valvar.
- Deiscência parcial instável de valva protética.
- Bacteremia persistente, apesar da terapêutica.
- EI por S. aureus em valva protética com complicações intracardíacas.
- Febre persistente, ñ explicada, de mais de 10d, em endocardite de valvas protéticas com HCM negativa.
- EI fúngica.
- EI de valva protética.
Quem são os pacientes de alto risco p/ desenvolver EI?
- Valvas cardíacas protéticas.
- Material prostético usado p/ reparo de valva como anel de plastia e cordoalhas substitutivas.
- EI prévia.
- Doença cardíaca congênita cianótica ñ tratada ou cirurgicamente tratada, mas com shunt residual ou regurgitação no sítio ou adjacente ao sítio da colocação do dispositivo protético corretivo.
- Transplante cardíaco com regurgitação da valva.
Quem precisa de profilaxia p/ EI?
Os pacientes de alto risco com procedimento no tecido gengival e região periodontal.
Como é feita a profilaxia p/ EI?
*Amoxicilina 2g, DU, 1h antes do procedimento.
Se incapacidade de ingerir:
- Ampicilina 2g, IM ou EV, OU Cefazolina 1g, EV.
Se alergia à penicilina:
- Clindamicina 600mg, VO, 1h antes do procedimento, OU Cefalexina OU Cefadroxila 2g, VO, 1h antes do procedimento, OU Claritromicina OU Azitromicina, 500mg, VO, 1h antes do procedimento.
