Hepatites Virais Flashcards
O que é hepatite?
Inflamação do parênquima hepático, caracterizado por infiltrado inflamatório local, que provoca lesão tecidual, com necrose hepatocelular.
Hepatite A - Agente etiológico
PicoRNAvírus. Vírus RNA.
Picornavírus - sorotipos, imunidade e incubação
- Não tem sorotipos.
- Imunidade é permanente após primoinfecção ou vacina.
- Incubação: 28 dias.
Hepatite A ocorre mais em que faixa etária?
Em crianças, sendo oligossintomáticas e anictéricas.
Letalidade da hepatite A
É autolimitada e benigna geralmente. Letalidade mais alta em adultos. Hepatite fulminante é rara.
Há cronificação na hepatite A?
Não.
Hepatite A - Transmissão ocorre como e quando?
Fecal-oral através de água/alimentos contaminados com HAV, além de contato inter-humano (HSH - sexual)..
Relacionado à condições precárias de saneamento.
- Ocorre de 2 semanas antes até 3 semanas após os sintomas.
Cite as formas de HAV
1- Anictérica: comum em crianças, oligossintomática e com elevação das transaminases.
2- Ictérica: mais frequente em adultos.
3- Fulminante: < 1% dos casos de HAV. Qnd ocorre é em > 65 anos.
Quais são os critérios AASLD para hepatite fulminante?
1- Paciente sem cirrose preexistente. 2- Doença hepática com < 26 semanas de duração. 3- Coagulopatia: INR > 1,5. 4- Encefalopatia. *Precisa de transplante de fígado.
Evolução da HAV - Sintomas
1- Fase prodrômica (anictérica): dura alguns dias. Febre, anorexia, náuseas, vômitos, diarreias (ou não), mialgia e mal-estar. -> daqui maioria evolui p/ fase 3, mas pode ir p/ 2 antes.
2- Fase ictérica; dura semanas. Icterícia, colúria, acolia fecal, dor abdominal, hepatomegalia -> evolui p/ fase 3.
3- Fase de convalescência: dura meses. Regressão da icterícia. Até o 6º mês, pode ocorrer retorno da icterícia e oscilação das transaminases, mas após 6m não tem mais hepatite A (ñ cronifica!).
Diagnóstico - Hepatite A
- Transaminases elevadas 3x o LSN (chegam a 5.000).
- Sorologia:
- Anti-HAV Total positivo + Anti-HAV IgM positivo = Infecção recente pelo vírus da hepatite A.
- Anti-HAV Total positivo + Anti-HAV IgM negativo = Infecção passada pelo vírus da hepatite A, imune.
- Anti-HAV Total negativo + Anti-HAV IgM negativo = Ausência de contato com vírus da hepatite A, não imune.
Diagnóstico: Anti-HAV Total negativo + Anti-HAV IgM negativo
Ausência de contato com vírus da hepatite A, não imune.
Diagnóstico: Anti-HAV Total positivo + Anti-HAV IgM negativo
Infecção passada pelo vírus da hepatite A, imune.
Diangóstico: Anti-HAV Total positivo + Anti-HAV IgM positivo
Infecção recente pelo vírus da hepatite A.
Tratamento - Hepatite A
- Sem antiviral.
- Hidratação, dieta leve hipolipídica e restrição de álcool, analgésicos e antieméticos.
- Se sinais de insuficiência hepática aguda (INR > 1,5; alteração do nível de consciência): transferir p/ serviço de transplante hepático.
Prevenção - Hepatite A
- Vacina: vírus inativado.
1- Em crianças: feita aos 15m (PNI).
2- Em adultos: viajantes para áreas endêmicas, infecção HIV, homens que fazem sexo com homem, hepatopatas crônicos, profissionais de saúde e que lidam com lixo. - Medidas higienodietéticas.
Qual o único vírus DNA das hepatites?
HepaDNAvírus da hepatite B.
Hepatite B - Agente etiológico e incubação
HepaDNAvírus, vírus DNA.
Incubação: 30-180 dias.
Transmissão da hepatite B - vias, período
- Parenteral, percutânea, transfusional, sexual (principal) e vertical. Chegam nos hepatócitos e incorporam seu DNA ao genoma celular e iniciam replicação.
- Inicia 2-3 semanas antes dos sintomas e transmissão perdura enquanto houver sintomas e HBsAg.
Quais são os marcadores da hepatite B?
HBsAg, HBeAg, HBcAg, Anti-HBc IgM e IgG, Anti-HBe, Anti-HBs.
HBsAg?
Antígeno de superfície, é o 1º marcador virológico a surgir na hepatite B.
HBeAg?
Surge quase junto com o HBsAg e é o marcador de replicação viral na hepatite B.
HBcAg?
Antígeno core (HBcAg), da hepatite B. Ele fica dentro do hepatócito, logo, não é dosado (teria q fazer biópsia). Por isso iremos dosar apenas o anti-HBc.
Anti-HBc?
Tem IgM, que indica hepatite B aguda, e depois cai surgindo o IgG (ou anti-HBc total).
Anti-HBe?
Ao cessar replicação viral na hepatite B, surge o anti-HBe.
Anti-HBs?
Surge ao desaparecer o HBsAg, indicando imunidade e cura. Isso ocorre em até 6m, se não houver cronificação da doença.
*Está presente isoladamente em pacientes vacinadas.
Que marcadores sorológicos espero encontrar se houver cronificação da hepatite B?
HBsAg, Anti-HBc IgG, HBeAg, após 6m de doença.
- Após um período prolongado pode surgir o anti-HBe.
Porque hepatite B pode cronificar?
Porque há integração do DNA do HBV com DNA do hepatócito, ou seja, vírus fica em latência pelo resto da vida mesmo na resolução do quadro
Qual a principal complicação da cronificação da hepatite B?
Hepatocarcinoma, mesmo sem cirrose.
Prevalência da hepatite B é em que idade?
Frequente entre 20-39 anos (vida sexual).
Formas clínicas da hepatite B
1- Hepatite aguda: 30% são ictéricos, com febre, anorexia, náusea, vômitos, diarreia, mialgia, com melhora em 20-30 dias. HBsAg some em até 6 meses.
2- Hepatite crônica: assintomática (exceto se cirrose/hepatoCA). 5-10% dos adultos cronificam. HBsAg e replicação viral permanece por mais de 6 meses.
3- Hepatite fulminante: 1% dos casos de HBV e 12% dos casos de hepatite aguda evoluem para hepatite fulminante.
Fase 1 hep B crôninca - EASL
– Infecção pelo HBV crônico com HBeAg positivo: transaminases normais, alta carga viral e intensa integração do HBV com o DNA dos hepatócitos. Sem necroinflamação, mais comum em crianças que pegaram HBV no parto. Alta transmissibilidade, com pouca resolução de HBeAg.
Fase 2 hep B crônica - EASL
– Infecção pelo HBV crônico com HBeAg positivo, mas com ALT alterada: corpo começa combater vírus, há necroinflamação, por isso aumenta ALT, carga viral alta (mas menor que na fase 1). Desfecho: perda do HBeAg e supressão da carga viral ou perda do HBeAg com falha na supressão da carga viral.
Fase 3 hep b crônica - EASL
– Infeccão pelo HBV crônico com HBeAg negativo e carga viral controlada: era chamada de portador-inativo. Não fez viragem de HBsAg para anti-HBs, mas está suprimindo o vírus (HBeAg negativo). Tem carga viral zerada ou abaixo de 2.000 UI/ml. 1-3% dos pacientes irão perder HBsAg e produzir antiHBs.
Fase 4 hep B crônica - EASL
– Infecção pelo HBV crônico com HBeAg negativo e carga viral moderada a alta: incomum. Ocorre por mutação que faz com que não produza HBeAg, mas tem ALT alterada e carga viral alta (> 2.000 UI/ml).
Fase 5 hep b crônica- EASL
– HbsAg negativo: controle da replicação viral, anti-HBs positivo, anti-HBc positivo por toda a vida, mas não podemos afirmar que curou, o termo correto é “hepatite viral B oculta”, pois ele mantém o vírus oculto nos hepatócitos.
Diagnóstico - Hep B Aguda
- HBsAg: +
- Anti-HBc IgM: +
- Anti-HBc IgG (total):+/ –
- HBeAg: +
- Anti-HBeAg: –
- Anti-HBs: –
Diagnóstico - Hep B Crônica
- HBsAg: +
- Anti-HBc IgM: –
- Anti-HBc IgG (total): +
- HBeAg: +
- Anti-HBeAg: –
- Anti-HBs: –
Diagnóstico - Portador inativo hep B
- HBsAg: +
- Anti-HBc IgM: –
- Anti-HBc IgG (total): +
- HBeAg: –
- Anti-HBeAg: +
- Anti-HBs: –
Diagnóstico - Cura hep B
- HBsAg: –
- Anti-HBc IgM: –
- Anti-HBc IgG (total): +
- HBeAg: –
- Anti-HBeAg: +/-
- Anti-HBs: +
Diagnóstico - Vacinação hep B
- HBsAg: –
- Anti-HBc IgM: –
- Anti-HBc IgG (total): –
- HBeAg: –
- Anti-HBeAg: –
- Anti-HBs: +
Tratamento - Hepatite B aguda
Sintomáticos e suporte.
Tratamento - Hepatite B fulminante
Transplante.
Tratamento - Hepatite B crônica
1- Interferon gama: pode ser usado em pcte HBeAg não cirróticos. Mts efeitos colaterais, é feito por 6m -> e aí se tiverem carga viral > 20.000 UI ou não apresentarem soroconversão de HBsAg em até 48 semanas (1 ano), substitui-lo por tenofovir ou entecavir -> antivirais usados por toda vida.
2- Tenofovir: 1ª escolha de tratamento dai.Dose: 300 mg/d.
3- Entecavir: reservado para IRA/cirróticos. Dose: 0,5 mg/d em não cirróticos e 1 mg/d em cirróticos.
Critérios p/ definir se trato hep B
Basta 1 dos critérios abaixo:
- HBeAg reagente e ALT > 2x LSN.
- Adulto com > 30 anos com HBeAg reagente.
- HBeAg não reagente, HBV-DNA > 2.000 UI/ml e ALT > 2x LSN.
Situações q trato hep B independente de HBeAg, idade ou PCR
Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias);
Reativação de hepatite B crônica;
Cirrose/insuficiência hepática;
Biópsia hepática METAVI R ≥A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa;
Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora (IMSS) ou quimioterapia. (Paciente que já teve hepatite B ou é portador inativo);
História familiar de carcinoma hepatocelular;
Manifestações extra-hepática: acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa;
Co-infecção HIV/HBV ou HCV/HBV.
Prevenção p/ hep B
- Vacina: para todos que nunca tomaram, independente da idade (ou que não apresentaram soroconversão vacinal indicada por anti-HBs > 10 mUI/ml).
- PNI: 1 dose ao nascimento, 1 dose com 2 meses e 1 dose com 6 meses de idade.
- Gestantes q tem infecção por hep B: RN pode fazer imunoglobulina (HBIg) nas primeiras 12h, além da vacina. Feito essa profilaxia o aleitamento ñ é CI.
Qual a evolução da hep B geralmente?
Resolução da doença ocorre em 90-95% dos casos. Não falamos em “cura”, mas na maioria há soroconversão de HBsAg p/ anti-HBs.
Cronificação da hep B ocorre mais em quem?
< 5 anos: 70-90%.
- Adultos: só 5%.
- Em RN de mãe com hep B replicante = 70-90% se infectam / RN de mãe com hep B ñ replicante = 10-40% se infectam. Maioria desses RN cronificam.
Hepatite C - Agente etiológico
Flavivírus. RNA vírus.
Hepatite C - Transmissão (vias)
Parenteral, transfusional, percutânea, vertical, sexual (é rara), e em 40% das vezes não identificamos a causa da transmissão.
Qual hepatite viral cronifica mais e pq?
Hepatite C (85%). Porque tem vários genótipos (envelope viral é variável) q permitem o vírus evadir da resposta imunológico, sendo o genótipo 1 o q mais leva a cronificação.
Genótipos da hepatite C - quais são, prevalência
Vai de 1 a 6, sendo o 1 o mais prevalente e no Brasil temos mais o 1 e 3.
Qual hepatite é a principal causa de transplante no mundo e pq?
Hepatite C, pois é assintomática na fase aguda, cronifica e é descoberta geralmente na fase cirrótica.
Definição de hepatite C crônica
Permanência do vírus no sangue por mais de 6 meses O anti-HCV vai ficar positivo por toda a vida, temos q dosar carga viral p/ saber se cronificou ou curou.
Qual a via final da hepatite C e quais fatores aceleram essa evolução?
Cirrose e hepatocarcinoma (em 30 anos). Aceleram isso (≤ 20 anos): álcool, coinfecção com HIV ou HBV.
Cite manifestações extra-hepáticas da hepatite C
Acometimento neuro-motor, porfiria cutânea, líquen plano, poliarterite nodosa, IRC, púrpura trombocitopênica idiopática e criglobulinemia (a mais comum, pode levar a GN, vasculites, acometimento ocular/pulmonar/SNC/SNP).
Fatores de risco p/ infecção de hepatite C
• Tratamento com fatores de coagulação antes de 1987; Transfusão sanguínea ou transplante de órgãos antes de 1992; múltiplos parceiros sexuais; hemodiálise a longo prazo; drogas injetáveis; nascimento de mães infectadas; injeções de massa, praticas tradicionais e instrumental não esterilizado.
Diagnóstico hepatite C
- Solicitar anti-HCV: se positivo, solicite PCR quantitativo -> se vier negativo = pessoa “curada” (teve contato com vírus) ou era falso-positivo / se PCR positivo = hepatite C crônica, pedir genotipagem + biópsia ou elastografia p/ estadiar lesão hepática.
- Se anti-HCV negativo: repetir exame em 30-60 dias se risco presente.
Porque solicitar carga viral (PCR) na hepatite C?
Pq anti-HCV ñ distingue IgM e IgG e tb persiste positivo por toda vida, então se vem positivo, precisamos de PCR p/ saber se pcte está curado ou se cronificou.
Comportamento das transaminases na hepatite C crônica
Oscilam, logo, transaminases normais ñ indicam ausência de doença.
Pra que serve o score CHILD?
Avaliar prognóstico da doença hepática crônica e necessidade de transplante.
Quais os fatores avaliados no CHILD?
- Bilirrubina
- Encefalopatia
- Albumina
- TAP/RNI
- Ascite
- Foto p/ ver pontos.
Pontuação do CHILD
- A = 5-6 pontos (bom prognóstico).
- B = 7-9 pontos -> incluir no cadastro de transplante hepático.
- C = > 10 pontos (mau prognóstico).
Tratamento da hepatite C é indicado pra quem?
Todos com infecção pelo HCV, comprovados, independentemente do grau de acometimento hepático.
Qual a eficácia do tto p/ hep C e como os genótipos respondem?
> 90% de chance de cura.
Genótipo 1 = melhora resposta.
Genótipo 3 = pior resposta.
Medicações usadas no tto de hep C
Combinação de DAAs, por 8, 12, 26 ou 24 semanas.
1- Sofosbuvir + velpatasvir.
2- Glecaprevir + pibrentasvir.
3- Ribavirina em associação ao esquema.
Quando uso ribavirina e qual o efeito colateral?
Em situações com maior risco de falha p/ tto de hep C: cirróticos, idosos, genótipo 3, coinfecção HIV, falha no tratamento com inibidores de proteases iniciais.
*Efeito colateral: anemia hemolítica
Como monitorizar resposta ao tto p/ hep C?
Dosar carga viral após final do tratamento, com 12 semanas e novamente com 24 semanas. Cura = carga viral de HCV < 12 UI.
Prevenção p/ hep C
- Tratamento na fase aguda da hepatite C, evitando cronificação.
- Controle do banco de sangue, esterilização dos instrumentos.
- Não há imunoprofilaxia.
Hepatite D - Agente etiológico
HDV (vírus da hepatite delta).
Como ocorre infecção pelo HDV?
Depende do HBsAg p/ se replicar.
Transmissão: sexual e parenteral.
Co-infecção x Superinfecção - Hepatite D
1- Co-infecção: adquire os 2 vírus ao mesmo tempo -> maioria é hepatite aguda e recupera (90%). (Anti-HBc IgM +)
2- Superinfecção: já são portadores do HBV e adquirem o HDV -> maioria hepatite aguda (60%), mas tem maior chance de hepatite fulminante e cronicidade. (Anti-HBc IgM -)
Hepatite D pode cronificar?
Sim, e é a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas da Itália, Inglaterra e região amazônica.
Diagnóstico - Hepatite D
Anti-HDV Igm e total, PCR HDV-RNA.
Tratamento - Hepatite D
Prevenção de HBV (vacina) e tratar hepatite B. Se cirrose, indicar transplante ou medidas de suporte. Não tem vacina p/ hepatite D,
Hepatite E - Agente etiológico
HEV, calciviridae, RNA.
Hepatite E cronifica?
Não.
Transmissão da hepatite E
Fecal-oral.
Evolução da hepatite E
É autolimitada, mas pode apresentar formas clínicas graves, especialmente em gestantes.
Em quem hepatite E é mais grave e o q pode causar?
Gestantes, pode cursar com hepatite fulminante.
Diagnóstico hepatite E
Anti-HEV IgM.
Há vacina para hepatie E?
Não.
Hepatite G - Agente etiológico
HGV (pegivírus ou GV vírus). Flavivírus, RNA.
Transmissão da hepatite G
Parenteral.
Hepatite G é comum? Cronifica?
É bastante incomum, mas quando ocorre 90-100% cronificam.
Gestantes e hepatites: como funciona vacinação e amamentação?
Não há contraindicações para vacina (A e B). Hepatite A, E podem ser transmitidas por secreções orais da mãe durante amamentação e D pode ser transmitida no leite. Fazer imunoglobulina contra hep B + vacina no RN e pode amamentar.
Temos vacina para quais hepatites?
A, B.
Quais hepatites cronificam?
B, C, D, G.
Quais hepatites tem transmissão fecal-oral?
A, E.
Qual hepatite tem a via sexual como a principal?
B.
Qual hepatite tem a via parenteral/transfusional como a principal?
C
Doença sérica e hepatite B
Doença sérica é uma doença do complexo imunológico associada a agentes infecciosos. Ex: infecção pela hepatite B pode se apresentar com erupção cutânea, poliarterite e febre na fase pré-estérica.
HBV x HCV: qual tem maior infectividade?
HBV, pq o risco de transmissão da hepatite C em material biológico é de 3-7%, enqnt da hep B chega a 67%.
Cite marcadores de lesão hepática
TGP, TGO, Fosfatase alcalina, bilirrubinas.
Cite marcadores de função hepatocelular
Albumina, bilirrubina, tempo de protrombina.
HBV x HCV: qual tem maior virulência?
HCV.
Contraindicações ao uso de interferona
Consumo atual de álcool/drogas, cardiopatia grave, disfunção tireoidiana ñ controlada, distúrbios psiquiátricos ñ tratados, neoplasia recente, insuf hepática, antecedente de transplante (exceto hepático), distúrbios hematológicos (anemia/leucopenia/plaquetopenia), doença autoimune, intolerância ao medicamento.
Contraindicações ao uso de tenofovir
DRC, osteoporose, terapia antirretroviral com didanosina, cirrose hepática (CI relativa), intolerância ao medicamento.
