Complicações pós-operatórias Flashcards
Complicações pós-op são resultado de (3)…
Da doença primária do paciente; de fatores não relacionados com a doença de base ou decorrentes do ato operatório.
Como e quando iniciar prevenção das complicações?
Iniciar no pré-op, avaliando histórico do paciente e fatores de risco (tabagismo, perda de peso, risco nutricional, mobilização precoce, fisioterapia pulmonar, prevenção de tromboembolismo).
O abandono do tabagismo antes da cirurgia traz algum benefício? O que?
Sim, abandono do tabagismo por 6 semanas antes da cirurgia diminui em 5-10% a incidência de complicações pulmonares no pós-operatório.
Perda de peso previne risco de complicações pós-op? Como?
Perda de peso diminui a pressão intra-abdominal e o risco de complicações da ferida e de problemas respiratórios no período de recuperação operatória.
Cite algumas orientações a fazer manha posterior da cirurgia.
- Sentar, tossir, fazer movimentos inspiratórios profundos e caminhar, se possível.
- Monitorização contínua da PA e DC em pacientes severamente doentes.
- Posição ortostática permite a expansão dos segmentos basais pulmonares.
- Deambulação aumenta a circulação das extremidades inferiores e diminui o risco de tromboembolismo venoso.
Quais são as infecções mais frequentes no pós-op?
1) sítio cirúrgico.
2) trato urinário.
3) respiratória.
Febre é frequente no pós-op? O que indica? É produzida em resposta a que?
- Ocorre em até 40% dos casos pós-op e é um sinal de alerta de alguma complicação.
- É produzida em resposta a processos infecciosos e não infecciosos.
Quais as principais causas de febre pós-op e em que período ocorrem? Cite o quadro clínico de cada.
- 24h: atelectasia pulmonar (tosse, dispneia, alteração da ausculta).
- 48h: flebite (dor, eritema e endurecimento em trajeto venoso).
- 72h: ITU (disúria, hematúria, alteração do aspecto da urina).
- até o 5º dia: infecção da ferida operatória (dor, hiperemia, secreção purulenta).
- após o 7º dia: coleção intracavitária, fístula (taquicardia, distensão abdominal, íleo prolongado, efluente entérico).
Causas de febre nas primeiras 12h
Alterações metabólicas ou endócrinas (crise tireoidiana e insuficiência adrenocortical), hipotensão prolongada com perfusão tecidual periférica inadequada ou reação transfusional, que pode resolver-se espontaneamente.
Quais são as complicações mais comuns em pós-operatórios?
Complicações respiratórias.
Quais é a 2ª causa mais frequente de morte no pós-op de pacientes acima de 60a?
Complicações respiratórias.
Quem apresenta risco aumentado para complicações respiratórias? E quais cirurgias são de baixo risco?
- Risco aumentado: cirurgia de tórax e de abdome superior, cirurgia de urgência, portadores de doenças crônicas, desnutrição, idosos, enfisema, tabagismo.
- Baixo risco: pós-op de cirurgias pélvicas e extremidades corpóreas.
Qual a complicação pulmonar pós-op mais comum?
Atelectasia.
Atelectasia pós-op é mais frequente em que pessoas?
Idosos, obesos, tabagistas, DPOC.
Em que período acontece a atelectasia?
Nas primeiras 48h pós-op, representado 90% dos episódios febris durante esse período.
Qual a principal causa de febre nas primeiras 24h pós-op?
Atelectasia pulmonar.
Evolução da atelectasia e possível complicação
É autolimitada na maioria das vezes, porém, áreas pulmonares atelectásicas por mais de 72h podem promover pneumonia.
Atelectasia - Clínica
Febre, taquipneia, taquicardia, tosse produtiva e com rolhas associada à diminuição de murmúrios pulmonares.
Atelectasia - Diagnóstico
Clínica + RX de tórax (é mais frequente nos lobos inferiores e retrai o mediastino pro seu lado).
Atelectasia - Prevenção
Exercícios respiratórios, deambulação precoce, uso de espirômetro, fisioterapia, encorajamento da tosse, e em casos extremos, broncoscopia para toalete brônquica adequada.
Insuficiência respiratória aguda - Definição
Qualquer comprometimento na liberação, transporte ou uso de oxigênio, ou eliminação de CO2, e que não se restringe à doença pulmonar.
- Podendo ser causada por baixo DC, como choque cardiogênico). (dificultam transporte de O2), sepse (diminuem o uso celular efetivo de O2).
O que é aspiração pulmonar? Em quem é mais frequente?
- Refluxo gástrico para pulmão.
- Ocorre geralmente em pacientes sedados, com diminuição do nível de consciência, DRGE, estômago cheio, vômitos, inserção de SNG e endotraqueal.
- Cerca de 2/3 ocorrem após cirurgia torácica e abdominal, e metade desses pacientes desenvolve pneumonia.
Aspiração pulmonar maciça é grave?
Leva à 50% de mortalidade, causa infecção secundária.
A lesão pulmonar produzida pela aspiração do fluido gástrico é determinada por quais fatores?
É denominada de síndrome de Mendelson e é determinado pelo volume do aspirado, seu pH e pela frequência do evento.
O que a aspiração de fluido gástrico com pH ≤ 2,5 causa?
Causa imediatamente pneumonite química, que resulta em edema local e inflamação, favorecendo a infecção secundária.
O que pode acontecer na aspiração de conteúdo sólido? Quais segmentos são mais afetados?
Pode gerar obstrução de via aérea, podendo evoluir com formação de abscesso pulmonar. Os segmentos basais são mais afetados, mas os quadros de aspiração maciça são mais frequentes no lobo superior direito.
Aspiração pulmonar - Clínica
Quadro de insuficiência respiratória. Taquipneia e hipóxia presentes por horas.
- Na aspiração maciça, pode ocorrer hipovolemia (perda de fluidos para o pulmão) com hipotensão e choque. Não é frequente: cianose, síncope e apneia.
Aspiração pulmonar - medidas preventivas
Jejum adequado, posição adequada na mesa cirúrgica e no leito, cuidados na intubação endotraqueal, proteção da via aérea.
Aspiração pulmonar - terapêutica
Diagnóstico precoce, aspiração através do tubo endotraqueal (estimula tosse e facilita eliminação de secreção), fisioterapia, broncoscopia (p/ retirar corpo estranho), expansão volêmica EV p/ hipotensão, ATB.
Quando consideramos pneumonia de causa hospitalar?
Quando ocorre em até 30 dias após a cirurgia.
Qual a complicação pulmonar que mais comumente causa morte em pacientes pós-op?
Pneumonia pós-op.
Quais o fatores de risco p/ pneumonia pós-op?
Paciente com peritonite bacteriana no pós-op, longos períodos em VM, atelectasias, aspirações e secreções aumentadas nas vias aéreas.
Quais os agente mais comuns em paciente com pneumonia hospitalar precoce, sem ATBterapia prévia?
S. pneumoniae, H. influenzae e enterococo.
O que ocorre com as defesas respiratorias do hospedeiro no pós-op?
O mecanismo de tosse está comprometido no pós-operatório; sistema mucociliar fica danificado pela IOT (predispondo a colonização bacteriana e infecção) e a habilidade dos macrófagos estão comprometidas (pela oxigenação, edema pulmonar, aspiração, corticoterapia, etc).
Pneumonia pós-op - Clínica e diagnóstico
Febre, taquipneia, aumento de secreções. EF: macicez, broncofonia aumentada e pectorilóquia (consolidação). Raio X de tórax: mostra consolidação do parênquima, mas a ausência de consolidação não exclui pneumonia.
Pneumonia pós-op - Prevenção
Manter via aérea limpa de secreções -> exercícios respiratórios, respiração profunda e tosse frequente evitam atelectasia, que é precursora da pneumonia.
Pneumonia pós-op - Taxa de Mortalidade
20-40%. Taxas são maiores em pneumonia pós-cirurgia de urgência.
O que é a - Tríade de Virchow?
Fisiopato de TEP.
- Lesão endotelial, estase venosa, hipercoagulabilidade. Através disso são formados trombos E ao se desprenderem formam êmbolos. Sabidamente, a cirurgia causa lesão endotelial e estase venosa.
Em que local se originam a maioria dos êmbolos pulmonares?
Sistema venoso iliofemoral. Quando esse trombo se desprende, o êmbolo chega no pulmão e obstrui tronco pulmonar geralmente, resultando em infarto pulmonar.
TEP - Clínica (gravidade depende do que? quais os sinais/sintomas?)
A gravidade clínica do êmbolo pulmonar depende do tamanho do trombo:
- Embolia pulmonar de maior grau: sintomas rapidamente progressivos de dispneia, dor torácica (pleurítica, apreensão) e tosse.
- Embolia maciça: associada a hemoptise e síncope, mas é menos comum.
- Sinais clínicos: taquipneia, taquicardia.
Quais exames solicitar para paciente no pós-op que cursa com dor torácica e dispneia? Qual a supeita? Que achados espero?
Suspeita de TEP. Exames e achados:
- Gasometria arterial: PaO2 < 70 mmHg = suspeita de TEP.
- ECG: inespecífico = inversão de onda T, alterações do segmento ST. Embolia grave pode ter o padrão S1Q3T3, BRD ou desvio do eixo à direita.
- Raio X de tórax: inespecífico muitas vezes, mas pode-se observar cunha na base da pleura (corcova de Hampton) ou oligoemia focal de Westermark.
- Dímero D: tem VPN alto -> se vier negativo, descarto trombo.
- Troponina: pode estar elevada.
- Angiografia: padrão-ouro, mas por ser invasiva e com morbidade significativa, foi desenvolvida a cintilografia de ventilação/perfusão e posteriormente a angioTC (que é a melhor).
- Cintilografia de ventilação/perfusão.
- Angiotomografia: Técnica nova, não invasiva, rapidez diagnóstica, baixa morbidade, altíssima sensibilidade (86%) e especificidade de (92%).
Qual a principal causa de complicação fatal no período pós-op precoce de cirurgia bariátrica e pq?
TEP, pois obesos tem predisposição à tromboembolismo.
Porque ocorre a corcova de Hampton visto no RX?
TEP.
Pelo colabamento alveolar devido à interrupção do fluxo pelas aa. Pulmonares
Pq ocorre a oligoemia focal de Westermark visto no RX?
TEP.
Êmbolos muito grandes obstruem ramos da a. pulmonar principal, gerando interrupção abrupta dos ramos vasculares pulmonares no lado afetado, formando uma imagem de vazio, em cunha.
Dímero D é específico para TEP? Pq solicitá-lo?
Não é específico pra TEP (está aumentado em muitas situações), mas tem VPN alto -> se vier negativo, descarto trombo.
Qual desses exames é mais usado na investigação de TEP atualmente: angiografia, cintilografia de ventilação/perfusão ou angiotomografia?
Angiotomografia.
TEP - Terapêutica
- Oferta de oxigênio: máscara facial de pressão ou IOT em casos graves.
- Filtro de veia cava: paciente em uso de ACO e que sofre grande hemorragia, para prevenir migração de outros êmbolos para pulmões.
- TEP maciço: hipoxemia grave e colapso circulatório -> administrar líquidos EV, agentes inotrópicos e manter ritmo cardíaco favorável. É uma indicação clássica para uso de trombolíticos (desde que não haja histórico recente de lesão intracraniana ou grande procedimento abdominal nos últimos 10 dias).
- Terapia trombolítica: estreptoquinase, uroquinase, rt-PA (ativador de plasminogênio tecidual).
*Embolectomia pulmonar: considerar na tentativa emergencial de salvar a vida do paciente.
TEP - Dx diferencial
Pneumotórax, pneumonia, atelectasia, IAM.
Cite as origens de causas externas de embolia gordurosa
Transfusão, nutrição parenteral, transplante de medula óssea, vítimas de trauma e fratura múltipla.
Qual a causa clássica de embolia gordurosa?
É clássico ocorrer em fratura de ossos longos.
Em que período classicamente ocorre a embolia gordurosa? Onde o êmbolo pode estar presente?
- Ocorre 12 a 72 horas pós-trauma, mas pode se apresentar semanas após.
Embolia gordurosa -Clínica
Sintomas neurológicos, insuficiência respiratória e petéquias nas axilas, tórax e MMSS.
Embolia gordurosa - Diagnóstico e lab
Clínico. Pode ter achado de êmbolos gordurosos no escarro e na urina, mas não é específico.
- Lab: queda do Ht, trombocitopenia, alterações na coagulação.
Embolia gordurosa - Conduta e Prognóstico
Necessidade de suporte ventilatório. E IRpA é melhor o uso de VM assistida com PEEP + diuréticos. Prognóstico depende da extensão.
O que ocorre no edema pulmonar?
Acúmulo de líquido nos alvéolos determinando redução da troca gasosa, desencadeando hipoxemia.
Edema pulmonar - causas pós-op
No pós-op, as principais causas são iatrogênicas (excesso de fluidos IV), disfunção miocárdica primária e hipertensão arterial não controlada. Além de infecção generalizada.
Edema pulmonar - clínica
Dispneia e ortopneia aguda, taquicardia, cianose, ansiedade, sibilos, estertores crepitantes associados ao decúbito difusamente.
Edema pulmonar - tratamento e objetivo
Depende da origem, mas de modo geral: nitratos, diuréticos de alça, nitroprussiato de sódio e morfina. Objetivo: reduzir pré e pós-carga.
SDRA - Desenvolve-se após…
Trauma ou sepse.
