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Residência > Tumores hepáticos | Cistos e abscessos hepáticos > Flashcards

Tumores hepáticos | Cistos e abscessos hepáticos Flashcards

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Medcards Residência Médica flashcards
1
Q

Qual o nódulo hepático mais comum de todos? Ele é benigno ou maligno?

A

Hemangioma hepático. É um tumor benigno.

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2
Q

Complete:
1- No caso de cistos o fígado é previamente normal/alterado e paciente estará assintomático/sintomático.
2- Em caso de abscesso o fígado é previamente normal/alterado e assintomático/sintomático.

A

1- No caso de cistos teremos uma paciente com fígado previamente NORMAL (sem cirrose ou neoplasia) e ASSINTOMÁTICO.
2- Em caso de abscesso apesar de o fígado ser previamente NORMAL, teremos SINTOMAS inflamatórios e infecciosos.

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3
Q

O que é um cisto?

A

Cavidade com acúmulo de líquido, com epitélio de revestimento (se não tiver esse epitélio será denominado de pseudocisto).

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4
Q

Cite a classificação dos cistos hepáticos

A
  • Cisto simples.
  • Doença policística.
  • Cistos parasitários: hidático.
  • Cistos neoplásicos:
    a) Primário: cistoadenoma, cistoadenocarcinoma, carcinoma de células escamosas.
    b) Secundário: carcinoma de ovário, pâncreas, cólon, rim e tumor neuroendócrino.
  • Relacionados aos ductos:
    a) Doença de Caroli.
    b) Duplicação ductal biliar.
  • Cistos falsos:
    a) Hematoma intra-hepático traumático.
    b) Infarto intra-hepático.
    c) Bilioma intra-hepático.
  • Cisto ciliado do intestino anterior.
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5
Q

Qual o cisto parasitário mais comum? Qual a causa?

A

Cisto hidático (equinococose hidática hepática). É uma zoonose causada pela larva do Echinococcus granulosus ou Echinococcus multilocularis.

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6
Q

Quais as características estruturais principais do cisto hidático?

A

Na maioria das vezes: cisto único, no lobo direito em situação posterossuperior, preenchido por material hialino.

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7
Q

Cisto hidático - complicações

A

Supurações, calcificações, compressão das estruturas, abertura para via biliar, perfurações e fistulizações.

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8
Q

Cisto hidático - diagnóstico (clínico/lab)

A
  • Critérios clínicos: epidemiologia, febre, dor em HD, dor torácica e dispneia.
  • Teste sorológico: não é essencial para o diagnóstico.
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9
Q

Cisto hidático - diagnóstico por imagem

A

US (sensib 90-95%) ou TC (sensib 95-100%).

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10
Q

Cisto hidático - tratamento

A
  • Medicamentoso: albendazol, mebendazol ou praziquantel.
  • Esquema PAIR: “punção, aspiração, injeção e re-aspiração”. -> Punciona e aspira o conteúdo do cisto, injeta álcool 90% ou solução salina a 15% e reaspira.
  • Cirúrgico: drenagem apenas (tratamento incompleto) ou ressecção de todo o tecido do cisto e até hepatectomias (dependendo da localização).
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11
Q

Qual o cisto mais comum?

A

Cisto hepático simples (cisto não parasitário).

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12
Q

Características estruturais do cisto hepático simples

A

Contém líquido claro e NÃO se comunica com arvore biliar intra-hepática (conteúdo não é biliar), atinge até 5 cm (mas pode ocupar quase todo o parênquima hepático), podem ser múltiplos e são mais comuns no lobo D.

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13
Q

Cisto hepático simples - clínica e quem mais atinge

A

Assintomático, mais frequente em mulheres.

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14
Q

Cisto hepático simples - etiologia

A

Desconhecida, não apresenta relação com cistos de outros órgãos.

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15
Q

Cisto hepático simples - diagnóstico (método de eleição e achados)

A

US é o método de eleição: áreas aneoicas (preto), cheias de líquido, uniloculares, com forte reforço acústico posterior.

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16
Q

Cisto hepáticos simples - achados na TC e RNM

A
  • TCs: lesão de atenuação aquosa, bem delimitada, que não realça em contraste.
  • RNMs: hipossinal em T1 e hipersinal em T2.
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17
Q

Após achado de cisto hepático simples ao US, como realizar o controle?

A

Controle com US a cada 6 a 12 meses e se o cisto se mantiver estável por 2 a 3 anos, não haverá necessidade de seguimento.

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18
Q

Cisto hepático simples - tratamento? Método de eleição?

A
  • Cisto simples assintomático não demanda tratamento específico!!
  • Indicações: apenas para os sintomáticos (sintomas compressivos), devido ao tamanho do cisto ou em casos de icterícia, infecção, ruptura ou hemorragia.
  • Método de eleição: destelhamento videolaparoscópico.
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19
Q

Qual a doença policística mais importante?

A

Doença de Caroli.

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20
Q

O que é a doença de Caroli? Quais suas características estruturais e o que ocasiona? Qual o principal fator de risco?

A

É uma doença das vias biliares, hereditária (anomalia congênita).

  • Caracterizada por dilatações saculares multifocais e irregularidades dos ductos biliares intra-hepáticos, associadas ou não a fibrose hepática congênita, com consequente acúmulo e estase de bile, levando à formação de múltiplos cálculos de bilirrubinato de cálcio em colédoco e suas complicações, como a colangite.
  • O principal fator de risco é a junção pancreatobiliar anormal (o colédoco e o ducto de Wirsung se juntam mais proximalmente, formando um longo ducto que originará a ampola de Vater).
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21
Q

Doença de Caroli - clínica e quem mais acomete

A
  • Geralmente diagnosticada em adulto jovem. CRIANÇA.

- Clínica: tríade = icterícia + dor no QSD + massa palpável (apenas 10%). Maioria com dor biliar e icterícia flutuante.

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22
Q

Doença de Caroli - diagnóstico, tratamento e principal complicação

A
  • Diagnóstico: se faz por US. Mas a RNM é de maior acurácia.
  • Tratamento definitivo: transplante hepático. Se cistos apenas em um lobo hepático = lobectomia. Ambos os lobos = não há como curar a doença. CPT com extração dos cálculos + ATB p/ colangite associada.
  • Complicação: colangicarcinoma. Outras: CA de VB, colangite, hepatolitíase, pancreatite aguda, cirrose biliar secundária.
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23
Q

O que são os cistoadenomas?

A

Neoplasia cística mucinosa do fígado (MCN).

- São cistos neoplásicos raros no parênquima hepática ou, menos frequentemente, nos ductos biliares extra-hepáticos.

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24
Q

Cistoadenomas - clínica e acomete mais quem?

A
  • Mais comum em mulheres adultas.

- Clínica: sensação de massa em abdome superior e dor/desconforto abdominal. Mas pode ser assintomático.

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25
Q

Cistoadenoma - estrutura? Qnd suspeitar de malignidade?

A
  • Epitélio é mais espesso, pode ter loculações e pode se transformar cistoadenocarcinoma.
  • Suspeitar se: margens irregulares, forma oval, septações e calcificações, realce do meio de contraste à TC e RNM.
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26
Q

Cistadenomas - diagnóstico e achados

A
  • US: lesão hipoecoica com paredes espessadas e irregulares com eventuais ecos internos representando debris e modularidades da parede.
  • TC: massa de baixa atenuação, uni ou multilocular ou septada, com paredes espessadas e/ou irregulares (difere do cisto que não tem septações e parede é imperceptível).
  • Não apresentam calcificações (diferindo do cisto hidático).

*É fechado por análise histopatológica.

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27
Q

Cistoadenomas - diagnósticos diferenciais

A

Neoplasias císticas mucinosas associadas a carcinoma invasor (cistoadenocarcinoma), cisto hidático e cisto simples.

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28
Q

Cistoadenomas - tratamento

A

Ressecção cirúrgica (hepatectomia, segmentectomia ou no mínimo ressecção com margem de 1 cm).
- Pois degeneração maligna ocorre em 15% dos casos e a diferenciação é virtualmente impossível, não saberei se é cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma (por isso tratamento é cirúrgico).

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29
Q

Qual o tumor benigno mais comum do fígado?

A

Hemangioma hepático.

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30
Q

Hemangioma hepático - etiologia e associações, acomete mais quem? Tipos?

A
  • Etiologia desconhecida, mas tem associação com contraceptivos orais e esteroides, que podem acelerar seu crescimento.
  • Mais comum em mulheres.
  • Pode ser congênito ou adquirido.
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31
Q

Hemangioma hepático - características estruturais

A

Origem mesenquimal, geralmente são solitários, periféricos, pequenos, compostos por massas de vasos sanguíneos ectasiados e enovelados.

  • Hemangioma > 5 cm = hemangioma gigante.
  • Podem ser múltiplos e chegar a > 20 cm.
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32
Q

Hemangioma hepático - clínica e evolução

A

Normalmente assintomático, geralmente é um achado de exame ultrassonográfico. Lesões sintomáticas são mais frequentes em tumores > 4 cm.
- Evolução benigna

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33
Q

Hemangioma hepático - complicações

A

Raras.

  • Obstrutivos.
  • Coagulopatia de consumo (SD de Kasabach-Merritt -> mais comum em bebê, tem hemangioma hepático congênito no qual forma-se um coágulo que leva ao consumo de fatores de coagulação – CIVD).
  • Rotura: muito raro, o que acontece é que hemangiomas hepáticos deixam o fígado mais susceptível à sangramento pós-trauma por ruptura. É raro hemangioma ter ruptura espontânea.
  • Não se maligniza.
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34
Q

Hemangioma hepático - exames lab

A

Função hepática normal, marcadores tumorais negativos.

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35
Q

Hemangioma hepático - conduta diagnóstica?

A

Pede-se USG primeiro e na suspeita de hemangioma, peça RNM (de preferência), TC ou cintilografia:

  • Nódulo < 2 cm: USG 3, 6, 12 e 24 meses. Se a lesão permanecer estável, não é tumor maligno, é um hemangioma.
  • Nódulo entre 2 a 5 cm: RNM.
  • Nódulo > 5 cm: TC, cintilografia ou RNM, a cada 6 a 12 meses. E evitar trauma com esportes radicais.
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36
Q

Hemangioma hepático - achados do US e da RNM

A
  • Inicialmente pede US. Achados: imagem hiperecogênica ou hiperecóica (branca) bem demarcada, com Doppler evidenciando vasos periféricos.
  • Para confirmar = padrão-ouro é RNM. Achados: Hipersinal em T2 (em T2 tudo que é líquido fica branco brilhante = hemangioma, LCR, urina, etc). Na fase arterial, o contraste (gadolíneo) segue o mesmo padrão que a TC = preenchimento centrípeto (periferia p/ centro) e lento, que demora a lavar, com retenção do contraste.
    Se observa massa lisa homogênea bem demarcada, com baixo sinal em T1 e sinal hiperintenso em T2,com imagem bastante característica (“em lua cheia”).
  • Outros exames: TC, cintilografia, angiografia.
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37
Q

Hemangioma hepático - achados na TC

A 
Imagem hipodensa (preta) bem demarcada no fígado na fase não contrastada. Após injetar o contraste, ele faz enchimento arterial lento e centrípeto (da periferia para o centro). E após preencher todo o fígado e sair, tem retenção do contraste no hemangioma, que se torna isodensa ou hiperdensa.
- Nas lesões pequenas é mais difícil esse preenchimento.
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38
Q

Hemangioma hepático - cintilografia com hemácias marcadas

A

Marca com radiofármaco aonde houver vasos sanguíneos: “área focal com retenção do radiofármaco”.
- Não é sensível para lesões pequenas.

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39
Q

Hemangioma hepático - angiografia seletiva do tronco = achados

A
  • Invasivo.

- Mostra imagem típica de cottonwool (algodão “em ramo”).

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40
Q

Está indicado biópsia no hemangioma hepático? Justifique.

A

Contraindicado, pelo risco de hemorragia intraperitoneal e associação com hemorragias fatais.

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41
Q

Hemangioma hepático - vantagens e desvantagens do US

A
  • Vantagens: É bom para lesões menores que 2 cm; não usa radiação; baixo custo e larga acessibilidade.
  • Desvantagem: operador-dependente.
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42
Q

Hemangioma hepático - conduta terapêutica

A
  • Expectante - Observação clínica.
  • Realizar cirurgia SE sintomas comprovados (dor de difícil controle -> melhora em metade dos casos apenas), se dúvida diagnóstica, crescimento rápido, compressão de órgãos vizinho ou coagulopatia.
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43
Q

Qual o 2º tumor hepático benigno mais comum?

A

Hiperplasia nodular focal (HNF).

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44
Q

HNF - Etiologia

A

Etiologia desconhecida, mas acredita-se ser uma resposta hiperplásica a uma artéria anômala (ou seja, que o nódulo surja em cima de um vaso sanguíneo).

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45
Q

HNF - É mais comum em quem?

A

Em mulheres jovens (20-50 anos), em idade fértil. Interrogado associação com ACHO.

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46
Q

HNF - Clínica

A

Geralmente assintomática.

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47
Q

HNF - Características estruturais do nódulo

A

Nódulo hepático solitário e < 5 cm (em apenas UM local, diferente da cirrose, que tem múltiplos nódulos). Tem o tecido hepático completo, que sofre hiperplasia formando um nódulo.

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48
Q

HNF - características no anatomopatológico

A

Nódulo tem uma cicatriz fibrótica central que dá estrias radiais lineares (cicatriz contém uma grande artéria que se ramifica em múltiplas artérias menores, capta o contraste).

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49
Q

HNF - CITE os exames

A

US, TC, RNM, Angiografia.

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50
Q

HNF - Achados ao US

A

Lesão hiper, hipo ou isoecoica e a cicatriz central é vista em 20% dos casos.

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51
Q

HNF - Achados ao TC

A

Pré-contraste: lesão lobulada e bem delimitada, iso ou hipodensa com hipodensidade central (cicatriz - preta).
- Ao injetar contraste = fase arterial fica hiperdensa com cicatriz central hipodensa e na fase portal fica isodensa com cicatriz central hiperdensa (realce tardio).

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52
Q

HNF - Achados ao RNM

A

Lesão isointensa em T1 ou levemente hiperintensa em T2, com cicatriz central hiperintensa.

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53
Q

HNF - Achados ao Angiografia

A

Padrão hipervascular com lesão típica “em roda radiada”. Não usada mais.

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54
Q

HNF - Conduta? Justifique.

A
  • Expectante - Observação clínica. Pq há baixo risco de complicações (não se rompe, não cresce, não se maligniza, assintomático).
  • Tratamento cirúrgico: se duvida diagnóstica ou suspeita de adenoma.

*Obs: Não é necessário suspender contraceptivos orais, mas as pacientes que usarem devem ser seguidas com exames de imagem a cada 6-12 meses.

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55
Q

Adenoma hepático - o que é? Fatores de risco?

A

É o 3º tumor hepático benigno mais comum.

- Fatores de risco: ACHO, esteroides anabolizantes, DM, glicogenose tipo I e II, esteatose hepática.

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56
Q

Adenoma hepático - acomete mais quem?

A

Mais comum em mulheres jovens (20-40 anos), por causa do ACHO.

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57
Q

Adenoma hepático - características estruturais

A

Geralmente é uma lesão única, de 1 a 30 cm, localizada no lobo direito. Quando múltipla, é chamada de adenomatose (> 10 adenomas).

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58
Q

Adenoma hepático - tem risco de se malignizar?

A

Sim, tem risco de se malignizar -> adenocarcinoma.

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59
Q

Adenoma hepático - anatomopatológico

A

É um nódulo hipervascularizado, com cordões de hepatócitos benignos e grande quantidade de glicogênio e gordura (é mole), podendo ter hemorragia e necrose.

*Neoplasia com hepatócitos, mas ausência de fibrose, células de Kupffer e canalículos biliares.

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60
Q

Adenoma hepático - Clínica

A

Sintomas presentes em 50-75% dos casos = Dor no andar superior do abdome, massa abdominal palpável, hepatomegalia.
- Quando ocorre ruptura e sangramento, a hemorragia é subcapsular.

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61
Q

Qual o tumor hepático que mais se rompe? Pq? Qual tumor tem maior risco de rompimento: central ou periférico?

A

O adenoma hepático, pois é arterial tem pressão, dessa forma pode se romper gerando abdome agudo hemorrágico.
- Quando o adenoma é periférico e grande a chance de ruptura é maior.

62
Q

Adenoma hepático - cite os exames

A

US, TC, RNM.

63
Q

Adenoma hepático - achados ao US

A

Lesão sólida, hiperecoica e bem heterogênea, com região hipoecoica central que corresponde à hemorragia.

64
Q

Adenoma hepático - achados na TC

A

Lesão única e regular, bem delimitada, é isodensa na fase pré-contraste, com realce homogêneo após administração de contraste iodado IV e isodensa na fase portal, podendo apresentar eliminação do contraste (wash-out) na fase tardia. Pode ter presença de gorduras ou focos hemorrágicos hiperdensos.

65
Q

Adenoma hepático - achados na RNM

A

Sinal hiperintenso em T1 (por causa do conteúdo lipídico e hemorragia central) e sinal heterogêneo em T2.

66
Q

Adenoma hepático - conduta

A
  • Suspender ACHO e testosterona.
  • Ressecção cirúrgica (hepatectomia). Pelo risco de rotura, hemorragia e malignização. *< 5 cm podemos considerar acompanhar.
  • Ablação por radiofrequência (se risco cirúrgico proibitivo).
  • Se hemorragia: hepatectomia de urgência.
  • Adenomatose: ressecção ou transplante para as formas agressivas.
  • Geralmente não é indicada a realização de biópsia, até pelo risco de hemorragia.
67
Q

Adenoma hepático x HNF: Diferenças (hemorragia, malignização, suprimento sanguíneo, AP, sintomas, tto) x Semelhanças

A

1) Diferenças:
a) Adenoma hepático: maior risco de hemorragia, risco de malignização, suprimento sanguíneo periférico, AP: gordura na lesão, dor abdominal + massa palpável, tratamento é ressecção cirúrgica.
b) HNF: menor risco de hemorragia, malignização muito rara, suprimento sanguíneo central, AP: cicatriz central, assintomático geralmente, tratamento é acompanhamento.

2) Semelhanças: mais comuns em mulheres jovens, associados ao uso de contraceptivos orais (associação interrogada na HNF), compostos por hepatócitos, normalmente únicos.

68
Q

Frente à um nódulo sólido, como diferenciava-se Adenoma hepático de HNF?

A

1) Cintilografia com disida (tem metabolismo semelhante ao da bilirrubina):

a) se ausência de hepatócitos = nódulo “frio” = metástase, tumor carcinoide, etc.
b) se nódulo contém hepatócito = nódulo “quente” = adenoma ou hiperplasia nodular focal -> aí faremos a cintilografia com enxofre coloidal p/ diferenciá-las.

2) Cintilografia com enxofre coloidal = marca as células de Kupffer:
a) se tiver células de Kupffer = nódulo “quente” = hiperplasia nodular focal = observação clínica.
b) se não tiver células de Kupffer = nódulo “frio” = adenoma = ressecção cirúrgica.

69
Q

Adenoma hepático x HNF - Qual método vem substituindo a cintilografia?

A

RNM com contraste.

70
Q

Cite os contrastes da RNM usados para diferenciar adenoma de HNF.

A

1) Contraste hepatócito-específico são a base de gadolíneo e são captados por hepatócitos ou células de Kupffer:
2) Contraste específico para células de Kupffer são a base de ferro superparamagnético.
3) Ácido gadoxético (Primovist): 1º contraste hepatócito-específico recentemente aprovado para uso clínico no Brasil.

71
Q

Explique o funcionamento do Primovist e suas indicações

A
  • Onde não houver captação de ácido gadoxético (Primovist) na fase hepatobiliar, significa também que não há hepatócitos viáveis (ex.: CHC indiferenciado, metástases, hemangioma) ou não há canalículos biliares (ex.: adenoma hepatocelular).
  • Já lesões que captam o ácido gadoxético na fase hepatobiliar serão aquelas onde persiste algum grau de arquitetura normal de parênquima hepatobiliar (ex: hiperplasia nodular focal, nódulos regenerativos/displásicos, pseudolesões).
  • Indicações:
    • Diagnóstico e estadiamento de CHC em pacientes cirróticos.
    • Diagnóstico e planejamento cirúrgico de metástases hepáticas.
    • Diferenciação entre hiperplasia nodular focal e adenoma.
72
Q

Quais características esperamos em um nódulo benigno? Em quais exames nos baseamos para sua investigação?

A
  • Esperamos que tenha um nódulo no fígado normal, em pessoas jovens, sem comorbidades, geralmente do sexo feminino, assintomática.
  • Nos baseamos em exames de imagem seccionais: US, TC e RNM para fechar o diagnóstico, e não tanto a biópsia.
73
Q

Como são divididos os tumores hepáticos malignos?

A

1) Primários: hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, angiossarcoma, hepatoblastoma.
- Principal grupo de risco: cirróticos.

2) Secundários: metástases.

74
Q

Qual o tumor hepático maligno mais comum?

A

Metástases hepáticas (tumores secundários).

75
Q

Qual a causa mais comum de metástases hepáticas? Cite as outras causas também.

A

Geralmente é de origem de tumores gastrointestinais.

  • Principal causa: câncer colorretal.
  • Outras: carcinomas broncogênico, de próstata, mama, pâncreas, estômago, rim e colo uterino.
76
Q

Metástase hepática - Diagnóstico (história e cite os exames)

A

Tumor hepático (geralmente periférico, lobulado) com história de neoplasia maligna prévia. Além dos marcadores tumorais (por ser mais comum a metástase hepática ser de origem do TGI, solicitar EDA e colonoscopia. E começar a investigar depois câncer de mama, próstata, etc).
- Exames: TC, RNM, US intraoperatória.

77
Q

Qual o exame mais sensível para o diagnóstico de metástases hepáticas?

A

US intraoperatório.

78
Q

Metástases hepáticas - achados na TC

A
  • Lesões metastáticas de cólon, estômago e pâncreas tem baixa atenuação, podendo haver imagem típica “em alvo” ou “em olho do boi”.
  • Metástases hipervasculares (TU neuroendócrino, carcinoma de células renais, câncer de mama, melanoma, câncer de tireoide) = lesões com captação precoce de contraste na fase arterial.
79
Q

Metástases hepáticas - achados na RNM

A

Baixo sinal em T1 e moderado em T2.

80
Q

Metástases hepáticas - Tratamento (cite quais são e as indicações)

A
  • Quimioterapia: indicada na maioria das vezes.
  • Radioterapia: poucos casos, métodos modernos.
  • Ressecção da metástase: indicada em CA colorretal, carcinoides (é menos agressivo), TU Wilms (nefroblastomas) e sarcomas.
  • Paliativo.
81
Q

Metástases hepáticas - Ressecção da metástase = o que determina se irá ressecar? Quais os critérios de irresecabilidade absoluta?

A
  • O que determina se iremos ressecar é a localização anatômica e relação da metástase com as veias hepática e porta (e não o número de lesões).
  • Irresecabilidade absoluta: doença extra-hepática intratável, ausência de condições para cirurgia ou envolvimento de mais de 70% do fígado ou 6 segmentos.
82
Q

Metástases hepáticas - sinais de mau prognóstico

A

Metástases sincrônicas tem pior prognóstico do que as metacrônicas; níveis elevados de antígeno carcinoembrionário pré-op também indicam pior prognóstico.

83
Q

Metástase hepática ocorre por disseminação…

A

Hematogênica, logo, é uma doença sistêmica.

84
Q

Qual o tumor hepático maligno primário mais comum em adultos?

A

Hepatocarcinoma (Carcinoma hepatocelular - CHC).

85
Q

Qual o tumor hepático maligno primário mais comum em crianças?

A

Hepatoblastoma.

86
Q

CHC - Fatores de risco/Etiologia

A
  • Cirrose (de qualquer causa) é a principal!.
  • Hepatite: vírus B, pode levar ao CHC sem cirrose; ou pelo vírus C.
  • Doença hepática alcoólica (causa cirrose).
  • Hemocromatose.
  • Outras: esteatose-hepatite não alcoólica, DM (síndrome metabólica), adenoma hepático (e, portanto, uso de ACHO), aflatoxinas, hepatite auto-imune, grupo sanguíneo B.
87
Q

Quais as causas mais comuns de cirrose? Pq a maioria dos pctes com CHC tem cirrose hepática precedendo-o?

A

A causa mais comum da cirrose é o vírus da hepatite C (54%)! Vírus da hepatite B (16%) e consumo de álcool (14%).
- Cirrose precede o câncer pois há múltiplos nódulos de degeneração que sofrem displasia e, por fim, neoplasia

88
Q

CHC - Clínica

A
  • Tríade clássica: dor em QSD + aumento do volume abdominal + perda de peso.
  • Sintomas inespecíficos: fraqueza, mal-estar, anorexia, massa abdominal e icterícia obstrutiva.
  • Pcte cirrótico com descompensação (piora do estado clínico ou trombose de veia porta).
  • SD paraneoplásicas: hipoglicemia, eritrocitose, hipercalcemia, porfiria cutânea tardia, etc.
  • Hepatomegalia, pode haver sopro abdominal arterial.
89
Q

Qual a SD paraneoplásica mais comum? Cite as outras e justifique a ocorrência de todas (9).

A

1) Hipoglicemia é a mais comum: resultado de alta taxa metabólica tumoral, geralmente leve e assintomática.
2) Eritrocitose: secreção de eritropoetina pelo tumor.
3) Hipercalcemia: associada a metástases osteolíticas ou secreção de proteína relaciona ao paratormônio.
4) Diarreia aquosa: talvez pela secreção de peptídeos que causam secreção intestinal – peptídiovasointestinal ativo, gastrina.
5) Dermatomiosite, pênfigo foliáceo, sinal de Leser-Trélat (ceratose seborreica múltipla) ptiríase e porfiria cutânea tardia.

90
Q

Diagnóstico de CHC é feito na fase precoce ou tardia geralmente e pq? Qual é o ideal?

A
  • A maioria tem diagnóstico tardio com doença intratável ao diagnostico, pela ausência de sintomas patognomônicos.
  • O ideal é detectar o tumor na fase precoce (até 2 cm).
91
Q

CHC - como fazer o diagnóstico?

A

Pelo screening com US de abdome com ou sem AFP, de 6/6 meses em pacientes cirróticos e pacientes de de alto risco (carreador do vírus B, história familiar de CHC).

  • Para fechar diagnóstico = AF + imagem (US x TC x RNM) -> métodos contrastados dinâmicos = padrão de captação arterial do contraste + wash out (eliminação) venoso é mt sugestivo de CHC.
92
Q

CHC - Conduta diagnóstica pela AASLD (American Association)

A
  • Tumor > 1 cm: basta um exame (TC ou RM) sugestivo para fechar o diagnóstico. Se estudo inconclusivo = realizar 2º exame ou biópsia.
  • Tumor < 1 cm: seguimento com US de 3-6 meses. Se lesão aumentar e fique com > 1 cm = passar para etapa acima; se lesão aumentar, mas ainda assim permanecer com < 1 cm = indicar biópsia. Caso lesão se mantenha estável por 2 anos = retornar ao screening convencional.
93
Q

CHC - Conduta diagnóstica pela EASL (Sociedade Europeia)

A

1) Paciente com cirrose:
- Nódulo < 1cm no US: repetir US em 4 meses = se estável acompanha; se crescendo/mudando faz TC/RNM.
- Nódulo > 1cm: TC ou RNM com contraste: se positivo = fecha diagnóstico p/ CHC; se negativo = fazer outra opção entre TC/RNM/US com contraste -> se positivo = CHC; se negativo = fazer biópsia.

2) Paciente sem cirrose: biópsia.

94
Q

CHC - Conduta diagnóstica pelo tamanho do nódulo em cirróticos - MS (Brasil)

A

o < 1 cm: repetir US em 3 ou 4 meses; se estável por 18-24 meses, a cada 6-12 meses.
o Entre 1 e 2 cm: realizar punção biópsia.
o > 2 cm: diagnóstico fechado se métodos de imagem mostrarem o nódulo maior que 2 cm com presença de hipervascularização arterial e clareamento na fase portal; ou realizar biópsia se a lesão não apresentar aspecto típico de vascularização.

95
Q

CHC - Critérios de Barcelona para o diagnóstico

A

São critérios não invasivos RESTRITOS a pacientes CIRRÓTICOS:

  • Tumores entre 1-2 cm: costuma ser necessária a biópsia guiada, pois o diagnóstico por exames de imagem não é seguro e dosagem de AFP está negativa.
  • Tumores ≥ 2 cm: achado radiológico característico (hipervascularização arterial – fenômeno de wash out) por 2 exames de imagem diferentes (USG, TC, RNM, arteriografia), OU achado radiológico + AFP ≥ 400 ng/ml.

*Obs.: pelo risco de sangramento e disseminação tumoral, muitos centros evitam biópsia e fazer logo o tratamento cirúrgico.

96
Q

Qual o risco de realização de biópsia no CHC?

A

Risco de sangramento (por ser um tumor muito vascularizado) e de implantação tumoral ao longo do trajeto da agulha. É feito de exceção, pois exame de imagem que geralmente dá o diagnóstico

97
Q

O que é a alfafetoproteína?

A

Glicoproteína normalmente produzida durante a gestação pelo fígado fetal e saco embrionário e que pode estar aumentada nos pacientes com CHC.

98
Q

Os níveis de alfafetoproteína se correlacionam com:

a) tamanho;
b) estádio;
c) prognóstico.

Indique a(s) opção(ões) correta(s).

A

Todas incorretas. Os níveis de AFP não se correlacionam bem com os achados clínicos do CHC.

99
Q

Cite uma situação em que AFP está aumentada sem ser CHC

A

Doença hepática crônica como hepatite viral.

100
Q

CHC - Cite um benefício e uma desvantagem da US

A
  • Benefícios: avalia potência do suprimento sanguíneo e a presença de invasão vascular pelo tumor.
  • Desvantagem: Não consegue distinguir o CHC de outros tumores sólidos.
101
Q

CHC - Qual exame de imagem detecta melhor lesões pequenas?

A

TC.

102
Q

Quais os sítios mais comuns (em ordem de frequência) de metástase extra-hepática por CHC? Quais exames usados p/ estadiamento?

A
  • Pulmões, linfonodos intra-abdominais, ossos e glândulas adrenais. *Metástase cerebral é rara.
  • Para estadiamento: TC de tórax e cintilografia óssea.
103
Q

Estadiamento CHC - Classificação de Okuda

A 
o	Tumor tumoral ocupando ≥ 50% do fígado
o	Presença de ascite.
o	Albumina ≤ 3 mg/dl.
o	Bilirrubina ≥ 3 mg/dl.
- Estádio I: nenhum fator positivo; estádio II: 1 ou 2 positivos; estádio III: 3 ou 4 positivos.
104
Q

O que diz os critérios de Milão/Mazzaferro?

A

É para indicação de transplante hepático nos pacientes com CHC: tumor solitário ≤ 5 cm ou até 3 tumores ≤ 3 cm.

105
Q

CHC - Tratamento

A

Métodos curativos: ressecção cirúrgica ou transplante hepático.

  • Ressecção cirúrgica (hepatectomia parcial): lesão única + paciente com boa função hepática (ausência de hipertensão portal + Child-Pugh A ).
  • Transplante hepático: Child B-C + lesão única de ≤ 5 cm ou até 3 lesões ≤ 3 cm (Critérios de Milão).
  • Lesão irressecável: ablação total, quimioembolização arterial, radioembolização, terapia alvo (sorafenib).
106
Q

Cite os métodos alternativos de tto de CHC

A

Ablação por radiofrequência (AFR), quimioembolização, ablação química por injeção percutânea (IPE), sorafenibe, paliação.

107
Q

CHC - Ablação por radiofrequência (AFR): o que é? Indicações? Chance de cura?

A
  • É a termocoagulação do tumor por ondas de rádio de alta frequência.
  • Indicações: paciente fora dos critérios de ressecabilidade (sem boa condição cirúrgica), com melhores resultados em lesões < 4 cm e Child A ou B.
  • Tem uma pequena chance de cura.
108
Q

CHC - Quimioembolização: indicações? Sobrevida?

A

Usado no tratamento de grandes lesões irressecáveis para controle temporário dos sintomas ou como terapia de ponte antes do transplante. Para redução do tumor. Não há aumento de sobrevida.

109
Q

CHC - Ablação química por injeção percutânea (IPE): o que é? Indicações? Chance de cura?

A
  • Infeção de etanol absoluto ou ácido acético a 50%.
  • Indicado: em paciente com até 3 nódulos medindo no máximo 3 cm não candidatos a cirurgia pela reserva hepática pobre. Retarda crescimento do tumor, paliativo, tem algum potencial de cura.
110
Q

CHC - Sorafenibe: sobrevida? / QT é uma escolha pra tto de CHC?

A
  • Sorafenibe: melhora em 3 meses na sobrevida global.

- QT: CHC costuma ser refratário.

111
Q

Quais complicações podem ocorrer em ablação e quimioembolização?

A

Necrose e abscesso hepático.

112
Q

Ablação térmica x quimioembolização: qual tem maior potencial de cura?

A

Ablação. Sendo a ablação térmica > ablação por injeção de etano.

113
Q

Prognóstico CHC

A
  • Pior prognóstico: grandes tumores, invasão vascular, baixo status funcional e metástases linfonodais se associa a prognóstico reservado.
  • Melhor prognóstico: tumores bem diferenciados, células raras e tumores fibrolamelares (variante do CHC) e encapsulados.
114
Q

CHC - Recorrência após ressecção é maior em que grupo de pessoas?

A

Recorrência após ressecção é maior em pacientes com hepatite B e carga viral alta

115
Q

Hepatoblastoma - é comum? Quem acomete mais?

A

É raro, mas é o tumor mais comum do fígado em crianças < 5 anos. É agressiva

116
Q

Hepatoblastoma - Clínica, lab e tto

A
  • Clínica: Massa abdominal e emagrecimento.
  • Lab: AFP muito elevada.
  • Tratamento: ressecção cirúrgica.
117
Q

Qual o 2º tumor maligno primário mais comum do fígado?

A

Colangiocarcinoma.

118
Q

O que é o colangiocarcinoma? É comum? Acomete mais quem?

A

Trata-se de um tumor das vias biliares. Representa 5% dos casos (raro), mais comum entre 60 e 70 anos.

119
Q

Colangiocarcinoma - Etiopatogenia

A

Relacionado a afecções inflamatórias das vias biliares:

  • Colangite esclerosante primária.
  • Cistos de colédoco.
  • Litíase intra-hepática.
  • Hepatites B e C.
  • Infestação por Clonorchis sinensis (China).
  • Doença de Caroli.
  • Pode estar presente na SD de Lynch II.
120
Q

Pq a colangite causa colangiocarcinoma?

A

Inflamação -> displasia -> câncer.

121
Q

Colangiocarcinoma - Localização

A
  • Intra-hepático: causa icterícia mais tardiamente, porque o lado não acometido consegue excretar.
  • Peri-hilar: mais comum – Tumor de Klatskin. Causa icterícia precocemente. 2/3 de todos os colangiocarcinomas acometem a confluência dos ductos hepáticos (TU de Klastkin).
  • Distal.
122
Q

O que avalia a classificação de Bismuth, Nakache e Diamond? Como interpertá-la?

A

FOTO - Colangiocarcionoma.
Avalia envolvimento tumoral principalmente na regia de confluência (TU de Klastkin). Quanto maior a classificação, mais alta é a lesão e pior é o prognóstico.

123
Q

Colangiocarcinoma - Clínica-Laboratrial

A

o Icterícia progressiva indolor (90%). Associada a prurido, colúria, acolia fecal, esteatorreia.
o TU de Klatskin: dilata apenas vias biliares intra-hepáticas. Vesícula e vias biliares extra-hepáticas ficam murchas.
o Tumor distal (colédoco): distende a vesícula (vesícula de Courvoisier-Terrier) e dilata as vias biliares intra e extra-hepáticas
o Elevação de CA 19.9 e CEA (p/ metástase do carcinoma colorretal), hiperbilirrubinemia, aumento de FA.

124
Q

Colangiocarcinoma - diagnóstico

A
  • US é o exame inicial (dilatação de vias biliares).
  • TC: bom p/ intra-hepático.
  • CPRE e CPT: casos de obstrução.
  • ColangioRM e colangiografia: bons em todos os tumores.
125
Q

Colangiocarcinoma - tto de escolha e prognóstico

A
  • Ressecção é a única chance de cura.
    a) Intra-hepáticos: ressecção hepática.
    b) Distais: cirurgia de Whipple.
    c) Peri-hilares: cirurgias complexas
  • É um tumor de mau prognóstico. Não se faz transplante.
126
Q

CHC - Prevenção

A

Vacinação contra hepatite B e tratamento adequado de hepatopatias crônicas.

127
Q

O que são abscessos hepáticos?

A

É uma coleção de pus, decorrente de uma infecção (nem todo pus é bacteriano). Trata-se de uma lesão cística “quente”, infecciosa, que dá muitos sintomas (se opondo aos cistos hepáticos).

128
Q

Abscessos hepáticos - clínica

A
  • Dor abdominal (mais em HD), febre e calafrios, icterícia, hepatomegalia dolorosa, anorexia, adinamia, emagrecimento, confusão mental, ascite, sinais pulmonares (repercussão torácica), esplenomegalia, massa abdominal.
  • Sinal de Torres Homem.
129
Q

Abscessos hepáticos - diagnóstico por imagem?

A
  • US de abdome: exame inicial para detectar se há abscesso.
  • Em seguida, solicitar TC de abdome para confirmar o abscesso e aspirar/drenar p/ investigar ver se é piogênico ou amebiano (cultura, ñ dá pra diferenciar por imagem) -> e iniciar tto. Alternativa: RNM.
  • Solicitar tb RX de tórax (é anormal em cerca de 50% -> elevação do diafragma, atelectasias, nível hidroaéreo, infiltrado basilar a direita ou até mesmo derrame pleural ipsilateral).
130
Q

Abscessos hepáticos - quais exames laboratoriais pedir?

A

Hemograma, TP, plaquetas, AST, ALT, FA, GGT, BTF, Na, K, Ur, Cr, glicemia, VHS, PCR, hemoculturas (2).

131
Q

Abscessos hepáticos - cite os 3 tipos e aponte o mais comum e o mais raro

A

Abscesso bacteriano (é o mais comum), abscesso amebiano e abscesso fúngico (é o mais raro, ocorrem em imunodeprimidos).

132
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - o que é?

A

É uma doença secundária com foco primário demonstrável ou presumível, sendo o sistema ductal biliar o sítio anatômico mais comum. É responsável por 80%.

133
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia (cite)

A
  • Sistema ductal biliar.
  • Embolização arterial.
  • Embolização portal.
  • Contiguidade.
  • Quimioembolização ou radiofrequência.
  • Criptogênica.
134
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Sistema ductal biliar?

A

Colangite é a principal. Infecção das vias biliares pode disseminar as bactérias pelo fígado gerando abscesso.

135
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Embolização arterial?

A

Por infecção dentária, de pele. Bactéria chega através da corrente sanguínea pela a. hepática.

136
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Embolização portal

A

Bactéria pode vir de infecção intra-abdominal que leva a abscesso hepático. Ex: diverticulite aguda e apendicite complicada -> flora é a do TGI.

*Lembrar que: veia porta = veia mesentérica superior + veia esplênica.

137
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Contiguidade?

A

Abscesso no HD, trauma, colecistite por contiguidade.

138
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Quimioembolização ou radiofrequência?

A

Tratamento de tumores hepáticos pela quimioembolização ou radiofrequência causam necrose do tecido e posteriormente forma abscesso.

139
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Criptogênica?

A

Não sabe origem de infecção.

140
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - local do fígado e são únicos/múltiplos?

A
  • Geralmente no lobo direito.
  • Quando provenientes da veia porta: costuma ser único.
  • Se origem biliar: múltiplos (se dissemina pela via biliar).
141
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - principal bactéria causadora? cite as outras tb.

A

E. coli é responsável por quase 70% dos casos.

  • Klebsiella: mais em algumas séries orientais. E é mais comum em diabéticos.
  • Outras enterobactérias: Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis, Citrobacter freundii, S. milleri e Brucella.
  • Quando o abscesso resulta de infecção sistêmica: Staphylococcus (pele).
142
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - tratamento (CITE)?

A

Drenagem + ATB.

143
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - tratamento: como pode ser feita a drenagem? Como é o pus?

A

Drenagem percutânea (guiada por US ou TC) ou cirúrgica (aberta ou laparoscópica).
- Pus branco.

144
Q

Abscesso Bacteriano (piogênico) - tratamento: opções de ATB?

A
  • Ciprofloxacino 400mg IV, 12/12h + Metronidazol 500mg VO, 12/12h + Metronidazol 400mg VO, 8/8h por mais 4 a 6 semanas (reajustar ATB de acordo com cultura).
  • Outras opções: ampicilina/sulbactam, piperacilinia/tazobactam, cefalosporina de 3ª geração + metronidazol, carbapenêmico.
  • Obs.: cipro é bom porque Gram– entéricos, metronidazol pega parasita e anaeróbio.
145
Q

Abscesso Amebiano - etiologia?

A

Entamoeba histolytica, um protozoário.

- É uma das manifestações extra-intestinais mais frequentes da amebíase.

146
Q

Abscesso Amebiano - está associado a que perfil de paciente?

A

60% associado ao alcoolismo -> são pacientes desnutridos. E 80% é no sexo masculino (perfil de viajantes, região pobres e de má higiene, instituições).

147
Q

Abscesso Amebiano - é único/múltiplo? Em q local do fígado geralmente?

A

Abscesso único no lobo hepático direito.

148
Q

Abscesso Amebiano está sempre associado à parasitose intestinal. Correto?

A

Nem sempre o abscesso amebiano está associado à parasitose intestinal! Ameba está presente nas fezes apenas em 10-20% dos casos. Metade dos casos apresentam história PRÉVIA de doença intestinal.

149
Q

Abscesso Amebiano - tratamento?

A
  • Punção + ATB.

- Considerar PPF+sorologia na SD de abscesso amebiano (hemoaglutinação indireta ou ELISA).

150
Q

Abscesso Amebiano - tratamento: como é o aspecto do líquido na punção? Qual é o esquema usado de ATB?

A
  • Aspecto de líquido achocolatado tipo pasta de anchova (centro amorfo/necrótico – “molho de anchovas”).
  • ATB: Metronidazol 750mg, 3x/dia por 5 a 10 dias + Teclozana 15 mg/kg/dia, 12/12h, por 3 dias.
151
Q

Qual clínica é mais intensa: abscesso amebiano ou bacteriano?

A

Abscesso bacteriano.

152
Q

O que é o sinal de torres homem? É sugestivo de que?

A

Dor aguda à percussão de fígado. É o sinal semiológico no abscesso hepático.

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