ITU na infância Flashcards
Definição de ITU?
Inflamação provocada por um agente infeccioso em algum segmento do aparelho urinário: uretra (uretrite), bexiga (cistite) ou parênquima renal (pielonefrite).
Prevalência de ITU?
- ITU em < 1 ano: predomina no sexo masculino.
- > 1 ano: predomina no sexo feminino (1 menino:10meninas).
Pq em < 1 a ITU ocorre mais em meninos?
Devido à infecção na fase neonatal, onde a sepse é mais comum nos meninos e, por disseminação hematogênica, eles podem desenvolver ITU.
Qual o principal agente etiológico da ITU na infância?
E. coli.
Comente sobre os principais agentes etiológicos em: meninas.
E. coli (75-90%), Klebsiella e Proteus.
Comente sobre os principais agentes etiológicos em: meninos > 1 ano.
E. coli (50%) = Proteus (50%).
- Outros: Gram-positivos como estafilococos e enterococos (não circuncisados).
Comente sobre os principais agentes etiológicos em: RN.
- Como a infecção pode ser por via hematogênica, o agente etiológico depende do foco original da infecção.
- Muitas vezes, a ITU no RN é oriunda da disseminação transplacentária da ITU materna.
- Klebsiella é mais frequente no RN.
Comente sobre os principais agentes etiológicos em: adolescente.
Staphylococcus saprophyticus (20-30%. Este é um importante agente, especialmente no grupo das mulheres jovens sexualmente ativas -> é comum essa associação em concursos).
ITU de causa viral é comum? Quais são os agentes?
É menos comuns. Pode ocorrer por adenovírus (causando cistite hemorrágica).
Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus aureus ou epidermidis são mais comuns em quem?
Crianças com malformação ou disfunção do trato urinário.
Patogênese?
A maioria das ITUs são infecções ascendentes, geralmente por contaminação pela flora fecal da região periuretral. Exceção: período neonatal (via hematogênica).
Fatores de risco: cite (10)
- Sexo feminino.
- Raça e idade.
- Meninos não circuncisados.
- Meninas com sinéquia de pequenos lábios.
- Treinamento de toalete.
- Constipação e incontinência fecal.
- Refluxo vesicoureteral.
- Atividade sexual.
- Quadro de oxiuríase e uso de roupas apertadas.
- Uropatia obstrutiva.
Fatores de risco (comente): sexo feminino?
Uretra é mais curta e mais próxima da região perineal.
Fatores de risco (comente): raça e idade?
Mais comum no 1º ano de vida e raça branca.
Fatores de risco (comente): meninos não circuncisados?
Pois a mucosa do prepúcio e obstrução parcial do meato favorecem à colonização de uropatógenos.
Fatores de risco (comente): treinamento de toalete?
Há tendência à retenção urinária e ITU.
Fatores de risco (comente): constipação?
O acúmulo de fezes pode interferir no esvaziamento da bexiga, ou por demonstrar distúrbio no controle do esfíncter.
Fatores de risco (comente): uropatia obstrutiva? Formas de anormalidade?
Podem apresentar esvaziamento incompleto da bexiga. As anormalidades obstrutivas podem ser:
- Anatômica: válvula de uretra posterior, estenose de junção ureteropélvica e estenose de junção ureterovesical.
- Neurológica: mielomeningocele com bexiga neurogênica.
- Funcional.
Qual a principal causa obstrutiva primária de uropatia em meninos? Qual sua tríade?
Válvula de uretra posterior -> obstrução urinária + jato urinário fraco + globo vesical palpável.
Clínica de acordo com faixa etária: RN e lactentes?
- Sinais inespecíficos: alterações de temperatura (hipo/hipertermia), ganho ponderal insuficiente, sucção débil, vômitos, diarreia, distensão abdominal, irritabilidade, hipoatividade, moteamento da pele, palidez, cianose e icterícia prolongada.
- RN apresenta-se geralmente com quadro séptico.
- Lactentes: a pielonefrite é a infecção bacteriana grave que mais comumente provoca febre sem sinais de localização (febre sem foco) em crianças < 2 anos.
Clínica de acordo com faixa etária: pré-escolares e escolares?
Sintomas urinários típicos, como disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinaria, enurese secundaria e sintomas sistêmicos (febre, dor abdominal, mais em hipogástrio).
Clínica de acordo com faixa etária: adolescentes?
- Polaciúria, disúria e dor em baixo ventre = + COMUNS.
- Pode haver hematúria.
- Febre + tremores + dor lombar = altamente sugestivo de pielonefrite.
Clínica de acordo com a localização: Pielonefrite aguda?
Febre (é o principal para diferenciar de cistite), dor lombar ou abdominal, náuseas, vômitos. Sepse: taquicardia, taquipneia, febre, aspecto toxêmico.
Clínica de acordo com a localização: Cistite?
Disúria, polaciúria, estrangúria (dificuldade em iniciar jato), dor suprapúbica, incontinência urinária, alterações na cor, volume e odor da urina. NÃO causa febre e não causa lesão renal!
Bacteriúria assintomática: definição?
Presença de urocultura positiva, mas sem manifestações clínicas:
- 3 urinoculturas consecutivas com bacteriúria significativa em um período de 3 dias a 2 semanas.
Bacteriúria assintomática: é preciso tratar a criança?
NÃO.
Obs.: só se trata a gestante.
Cite o local de acometimento em:
- Pielonefrite.
- Cistite.
- Pielonefrite: acometimento do parênquima renal, com lesão renal e cicatriz pielonefrítica que se ocorre repetidas vezes pode levar à IRC.
- Cistite: comprometimento da bexiga urinária.
Como é feito o diagnóstico de ITU?
Clínica +
- SBP: urocultura com bacteriúria significativa é o que CONFIRMA a ITU (critérios de Kass).
- AAP: EAS com piúria ou bacteriúria + Cultura mostrando no mínimo 50.000 UFC/ml de um único patógeno, em urina colhida por cateterismo ou PSP.
- Obs.: se confirmar ITU febril (pielonefrite) = solicitar USG renal e vias urinárias.
Urocultura - Quais as formas de coleta?
Jato médico, cateterismo vesical, punção suprapúbica e saco coletor estéril.
Quando indicamos jato médio para coleta de urina?
Crianças maiores.
Qual o método de escolha para coleta de urina em lactentes e crianças sem controle do esfíncter?
Cateterismo vesical ou Punção suprapúbica (PSP).
Saco coletor estéril: comente sobre este método.
Não é recomendada devido aos altos índices de falsos positivos. Resultados de uroculturas coletadas desta forma só terão valor caso sejam negativos (prova).
Cite medidas para evitar a contaminação na coleta de urina.
Fazer semeadura precoce, e se não possível, colocar na geladeira.
Critério de Kass p/ diagnóstico de ITU (SBP - 2017)?
1- Amostra colhida por jato médio: > 100.000 UFC/ml de um único patógeno ou 50.000 associado à piúria em EAS.
2- Amostra colhida por saco coletor: > 100.000 UFC/ml de um único patógeno.
3- Amostra colhida por cateterismo vesical: 1.000 a 50.000 UFC/ml de um único patógeno.
4- Amostra colhida por PSP: qualquer crescimento bacteriano é considerado positivo (à exceção de 2.000 a 3.000 estafilococos coagulase-negativo). Obs.: mesmo contagens baixas devem ser consideradas em amostras obtidas por PSP!
*A bacteriúria significativa varia com método (e com a referência usada).
EAS: cite as alterações que sugerem ITU.
- Leucocitúria: ≥ 5 leucócitos por campo; ≥ 10.000 leucócitos/ml.
- Esterase leucocitária: indica presença de piúria.
- Cilindros piocitários: indica pielonefrite.
- Hematúria: ≥ 5 hemácias por campo.
- Nitrito positivo: sugere bactérias Gram negativas.
- Bacterioscopia e Gram da urina positivo.
Exame de imagem (AAP): comente as condutas.
- Pielonefrite (ITU febril) = solicitar USG renal e vias urinárias. Se alteração = solicitar uretrocistografia miccional (UCM).
Exame de imagem (AAP): indicações de UCM?
NÃO pedir de rotina, é indicada na 1ª ITU febril apenas SE ALTERAÇÃO em USG! Já a partir da 2ª ITU febril solicitar UCM p/ investigar RVU.
Exame de imagem (SBP): conduta em ITU comprovada em criança < 2 anos?
Solicitar USG e UCM. Conduta subsequente:
a) Ambas normais: seguimento.
b) RVU: profilaxia, cintilografia com DMSA e seguimento.
c) Hidronefrose sem refluxo: cintilografia com DMSA e com DTPA, urografia excretora.
Exame de imagem (SBP): conduta em ITU comprovada em criança com 2 anos ou mais?
Solicitar USG. Conduta subsequente:
- Normal: seguimento.
- Alterado: profilaxia, UCM, cintilografia com DMSA e com DTPA (na suspeita de obstrução).
USG renal e de vias urinárias: achados na ITU?
Pode revelar aumento do volume renal, alterações no parênquima, perda da visualização normal das pirâmides e dilatação pielocalicial, hidronefrose.
Cintilografia renal com DMSA: achados? útil pra quem?
Exame padrão-ouro para para identificar cicatriz pielonefrítica. Útil para crianças com ITU febril de repetição.
Uretrocistografia miccional (UCM): objetivo? qnd solicitar?
Detectar a presença de RVU e quantificar sua gravidade.
- Solicitar se USG alterado ou a partir da 2ª ITU febril.
Tratamento (Nelson): cistite - drogas e duração?
- Drogas: sulfametoxazol-trimetoprim, nitrofurantoína, amoxicilina.
- Duração: 3-5 dias.
Tratamento (Nelson): pielonefrite - drogas e duração?
1) Drogas: não esperar urocultura para iniciar.
a) Tratamento hospitalar: ceftriaxona EV, cefotaxima EV ou ampicilina + gentamicina EV.
b) Tratamento ambulatorial: cefixima VO (não disponível aqui), ceftriaxona IM ou ciprofloxacina.
- Obs.: NÃO pode ser usada nitrofurantoína para tratamento de pielonefrite.
2) Duração: 7-14 dias.
Tratamento (Nelson): pielonefrite - qnd internar?
Menores de 1 mês; sinais de sepse urinária; sinais de comprometimento do estado geral (desidratação, vômitos, incapazes de beber).
Qnd adotar conduta cirúrgica na ITU?
Crianças com abscesso renal ou perirrenal e aquelas com IT obstruído.
Quimioprofilaxia: indicações?
- Durante investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU;
- Quando há diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até realização da correção cirúrgica.
- RVU graus III, IV, V.
- Crianças com ITU de repetição, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário normal: usar por 6-12 meses (podendo prolongar o tempo s/n). -> discutível.
Quimioprofilaxia: drogas?
- Sulfametoxazol-trimetopim – 1 a 2 mg/kg/d.
- Nitrofurantoína – 1 a 2 mg/kg/d -> não é recomendada antes de 2 meses de vida.
- Cefalexina – 20 a 30 mg/kg/d (para menores de 2 meses).
Qual é a anomalia urológica mais comum nas crianças?
Refluxo vesicoureteral (RVU).
O que é o refluxo vesicoureteral?
É o fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e a pelve renal, facilitando a ocorrência de pielonefrite e lesão renal.
Refluxo vesicoureteral (RVU) - pq ocorre?
Ocorre devido à deformidade anatômica da junção ureterovesical, há inserção anômala do ureter e com isso, quando há a contração da bexiga não há fechamento correto do ureter, levando ao refluxo.
Refluxo vesicoureteral (RVU) - qual risco traz?
Aumenta risco para ITUs recorrentes e pielonefrite, que pode resultar em HAS e IRC no futuro.
Refluxo vesicoureteral (RVU) - como pesquisar sua presença?
Pela uretrocistografia miccional.
*Recomenda-se fazê-la após 2 a 6 semanas da resolução da ITU para permitir a resolução do processo inflamatório na bexiga.
RVU: classificação pela UCM
I: refluxo para 1 ureter não dilatado.
II: refluxo para o sistema coletor sem dilatação.
III: refluxo para um ureter dilatado e/ou apagamento dos fórnices caliciais.
IV: refluxo para um ureter grosseiramente dilatado.
V: refluxo maciço, com dilatação e tortuosidade significativas do ureter, com perda da impressão papilar.
*Quanto maior o grau, maior a probabilidade de lesão renal.
Qual a história natural do RVU de acordo com seus graus?
- Grau I e II: resolução espontânea.
- Grau III: há fatores favoráveis à resolução -> se for unilateral e detectado na criança pequena (se tem > 6 anos o refluxo tende a persistir).
- Grau IV e V: resolução espontânea é rara. Tratamento cirúrgico.
RVU: tratamento - objetivo e manejo?
- Objetivos: evitar a pielonefrite, evitar lesões renais.
- Manejo clínico: ATB profilático.
- Manejo cirúrgico.
- Correção endoscópica do refluxo.
RVU: tto cirúrgico - como é a correção endoscópica do refluxo?
Pode ser feita antes do tratamento cirúrgico aberto. É feito através da cistoscopia é injetado uma substância inerte entre a junção do ureter e parede interna da bexiga, que forma tipo uma “massa” que estreita a passagem do ureter, de maneira que com a discreta contração da bexiga a passagem é fechada evitando refluxo vesicoureteral.
Diagnóstico e manejo inicial para crianças febris entre 2 a 24 meses (AAP): faça um resumão das 7 recomendações da AAP.
- Recomendação 1: lactente com febre sem foco e necessidade de ATB = colher urina antes da 1ª dose (por cateterismo vesical ou punção suprapúbica).
- Recomendação 2: lactente com febre sem foco e SEM a necessidade de uso imediato de antibiótico: avaliar fatores de risco p/ ITU -> se probabilidade alta = testar a urina; se for baixa = posso esperar parar testar urina.
- Recomendação 3: p/ o diagnóstico serão necessárias = uroanálise com piúria ou bacteriúria + Cultura mostrando no mínimo 50.000 UFC/ml de um único patógeno, em urina colhida por cateterismo ou PSP.
- Recomendação 4: via de adm = VO e EV são eficazes, depende da aceitação da criança. Duração do tratamento (ITU febril): 7 a 14 dias.
- Recomendação 5: exame de imagem = USG renal e vias urinárias é o 1º exame que deve ser solicitado em ITU com febre (pielonefrite). Se alteração = solicitar UCM.
- Recomendação 6: UCM = não deve ser rotina após a 1ª ITU febril, sendo indicada neste contexto apenas em caso de alterações ao USG renal (como hidronefrose) e indicada também após a 2ª ITU febril (ver se há refluxo vesicoureteral).
- Recomendação 7: o instrução aos pais após a 1ª ITU febril.
Em paciente com obstrução do trato urinário, qual o agente etiológico mais comum?
Klebsiella pneumoniae.
Enurese: definição?
o Perda involuntária de urina durante o sono em criança com cinco anos ou mais.
Enurese: classificação - primária x secundária?
- Primária: controle nunca foi alcançado.
- Secundária: houve controle por pelo menos 6 meses e este foi perdido.
Enurese: classificação - monossintomática x não monossintomática?
- Monossintomática: só há manifestações durante o sono.
- Não monossintomática: é acompanhada de outros sintomas de doença do trato urinário inferior.
Enurese: diagnóstico?
- Clínico.
- Alguns recomendam: EAS/urocultura, e se há outras manifestações de doença do trato urinário inferior, exames de imagem.
Bexiga hiperativa: definição?
Bexiga “funcionalmente” diminuída por contrações anormais do detrusor durante a fase de enchimento vesical.
Bexiga hiperativa: clínica?
Urgência urinária, urgeincontinência e aumento da frequência. Manobras de contenção.
Bexiga hiperativa: diagnóstico?
USG demonstrando espessamento da parede vesical, avaliação do fluxo urinário e estudo urodinâmico completo.
Bexiga hiperativa: tratamento?
Mudanças de treinamento de toalete e tratamento de constipação (se associada). Utilização de alarmes. Terapia farmacológica com oxibutina (anticolinérgico – inibe contrações do detrusor).
