ITU na infância

Question 1

Definição de ITU?

Answer 1

Inflamação provocada por um agente infeccioso em algum segmento do aparelho urinário: uretra (uretrite), bexiga (cistite) ou parênquima renal (pielonefrite).

Question 2

Prevalência de ITU?

Answer 2

• ITU em < 1 ano: predomina no sexo masculino.

- > 1 ano: predomina no sexo feminino (1 menino:10meninas).

Question 3

Pq em < 1 a ITU ocorre mais em meninos?

Answer 3

Devido à infecção na fase neonatal, onde a sepse é mais comum nos meninos e, por disseminação hematogênica, eles podem desenvolver ITU.

Question 4

Qual o principal agente etiológico da ITU na infância?

Answer 4

E. coli.

Question 5

Comente sobre os principais agentes etiológicos em: meninas.

Answer 5

E. coli (75-90%), Klebsiella e Proteus.

Question 6

Comente sobre os principais agentes etiológicos em: meninos > 1 ano.

Answer 6

E. coli (50%) = Proteus (50%).

- Outros: Gram-positivos como estafilococos e enterococos (não circuncisados).

Question 7

Comente sobre os principais agentes etiológicos em: RN.

Answer 7

• Como a infecção pode ser por via hematogênica, o agente etiológico depende do foco original da infecção.
• Muitas vezes, a ITU no RN é oriunda da disseminação transplacentária da ITU materna.
• Klebsiella é mais frequente no RN.

Question 8

Comente sobre os principais agentes etiológicos em: adolescente.

Answer 8

Staphylococcus saprophyticus (20-30%. Este é um importante agente, especialmente no grupo das mulheres jovens sexualmente ativas -> é comum essa associação em concursos).

Question 9

ITU de causa viral é comum? Quais são os agentes?

Answer 9

É menos comuns. Pode ocorrer por adenovírus (causando cistite hemorrágica).

Question 10

Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus aureus ou epidermidis são mais comuns em quem?

Answer 10

Crianças com malformação ou disfunção do trato urinário.

Question 11

Patogênese?

Answer 11

A maioria das ITUs são infecções ascendentes, geralmente por contaminação pela flora fecal da região periuretral. Exceção: período neonatal (via hematogênica).

Question 12

Fatores de risco: cite (10)

Answer 12

1. Sexo feminino.
2. Raça e idade.
3. Meninos não circuncisados.
4. Meninas com sinéquia de pequenos lábios.
5. Treinamento de toalete.
6. Constipação e incontinência fecal.
7. Refluxo vesicoureteral.
8. Atividade sexual.
9. Quadro de oxiuríase e uso de roupas apertadas.
10. Uropatia obstrutiva.

Question 13

Fatores de risco (comente): sexo feminino?

Answer 13

Uretra é mais curta e mais próxima da região perineal.

Question 14

Fatores de risco (comente): raça e idade?

Answer 14

Mais comum no 1º ano de vida e raça branca.

Question 15

Fatores de risco (comente): meninos não circuncisados?

Answer 15

Pois a mucosa do prepúcio e obstrução parcial do meato favorecem à colonização de uropatógenos.

Question 16

Fatores de risco (comente): treinamento de toalete?

Answer 16

Há tendência à retenção urinária e ITU.

Question 17

Fatores de risco (comente): constipação?

Answer 17

O acúmulo de fezes pode interferir no esvaziamento da bexiga, ou por demonstrar distúrbio no controle do esfíncter.

Question 18

Fatores de risco (comente): uropatia obstrutiva? Formas de anormalidade?

Answer 18

Podem apresentar esvaziamento incompleto da bexiga. As anormalidades obstrutivas podem ser:

• Anatômica: válvula de uretra posterior, estenose de junção ureteropélvica e estenose de junção ureterovesical.
• Neurológica: mielomeningocele com bexiga neurogênica.
• Funcional.

Question 19

Qual a principal causa obstrutiva primária de uropatia em meninos? Qual sua tríade?

Answer 19

Válvula de uretra posterior -> obstrução urinária + jato urinário fraco + globo vesical palpável.

Question 20

Clínica de acordo com faixa etária: RN e lactentes?

Answer 20

• Sinais inespecíficos: alterações de temperatura (hipo/hipertermia), ganho ponderal insuficiente, sucção débil, vômitos, diarreia, distensão abdominal, irritabilidade, hipoatividade, moteamento da pele, palidez, cianose e icterícia prolongada.
• RN apresenta-se geralmente com quadro séptico.
• Lactentes: a pielonefrite é a infecção bacteriana grave que mais comumente provoca febre sem sinais de localização (febre sem foco) em crianças < 2 anos.

Question 21

Clínica de acordo com faixa etária: pré-escolares e escolares?

Answer 21

Sintomas urinários típicos, como disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinaria, enurese secundaria e sintomas sistêmicos (febre, dor abdominal, mais em hipogástrio).

Question 22

Clínica de acordo com faixa etária: adolescentes?

Answer 22

• Polaciúria, disúria e dor em baixo ventre = + COMUNS.
• Pode haver hematúria.
• Febre + tremores + dor lombar = altamente sugestivo de pielonefrite.

Question 23

Clínica de acordo com a localização: Pielonefrite aguda?

Answer 23

Febre (é o principal para diferenciar de cistite), dor lombar ou abdominal, náuseas, vômitos. Sepse: taquicardia, taquipneia, febre, aspecto toxêmico.

Question 24

Clínica de acordo com a localização: Cistite?

Answer 24

Disúria, polaciúria, estrangúria (dificuldade em iniciar jato), dor suprapúbica, incontinência urinária, alterações na cor, volume e odor da urina. NÃO causa febre e não causa lesão renal!

Question 25

Bacteriúria assintomática: definição?

Answer 25

Presença de urocultura positiva, mas sem manifestações clínicas: - 3 urinoculturas consecutivas com bacteriúria significativa em um período de 3 dias a 2 semanas.

Question 26

Bacteriúria assintomática: é preciso tratar a criança?

Answer 26

NÃO. Obs.: só se trata a gestante.

Question 27

Cite o local de acometimento em: - Pielonefrite. - Cistite.

Answer 27

- Pielonefrite: acometimento do parênquima renal, com lesão renal e cicatriz pielonefrítica que se ocorre repetidas vezes pode levar à IRC. - Cistite: comprometimento da bexiga urinária.

Question 28

Como é feito o diagnóstico de ITU?

Answer 28

Clínica + - SBP: urocultura com bacteriúria significativa é o que CONFIRMA a ITU (critérios de Kass). - AAP: EAS com piúria ou bacteriúria + Cultura mostrando no mínimo 50.000 UFC/ml de um único patógeno, em urina colhida por cateterismo ou PSP. - Obs.: se confirmar ITU febril (pielonefrite) = solicitar USG renal e vias urinárias.

Question 29

Urocultura - Quais as formas de coleta?

Answer 29

Jato médico, cateterismo vesical, punção suprapúbica e saco coletor estéril.

Question 30

Quando indicamos jato médio para coleta de urina?

Answer 30

Crianças maiores.

Question 31

Qual o método de escolha para coleta de urina em lactentes e crianças sem controle do esfíncter?

Answer 31

Cateterismo vesical ou Punção suprapúbica (PSP).

Question 32

Saco coletor estéril: comente sobre este método.

Answer 32

Não é recomendada devido aos altos índices de falsos positivos. Resultados de uroculturas coletadas desta forma só terão valor caso sejam negativos (prova).

Question 33

Cite medidas para evitar a contaminação na coleta de urina.

Answer 33

Fazer semeadura precoce, e se não possível, colocar na geladeira.

Question 34

Critério de Kass p/ diagnóstico de ITU (SBP - 2017)?

Answer 34

1- Amostra colhida por jato médio: > 100.000 UFC/ml de um único patógeno ou 50.000 associado à piúria em EAS. 2- Amostra colhida por saco coletor: > 100.000 UFC/ml de um único patógeno. 3- Amostra colhida por cateterismo vesical: 1.000 a 50.000 UFC/ml de um único patógeno. 4- Amostra colhida por PSP: qualquer crescimento bacteriano é considerado positivo (à exceção de 2.000 a 3.000 estafilococos coagulase-negativo). Obs.: mesmo contagens baixas devem ser consideradas em amostras obtidas por PSP! *A bacteriúria significativa varia com método (e com a referência usada).

Question 35

EAS: cite as alterações que sugerem ITU.

Answer 35

- Leucocitúria: ≥ 5 leucócitos por campo; ≥ 10.000 leucócitos/ml. - Esterase leucocitária: indica presença de piúria. - Cilindros piocitários: indica pielonefrite. - Hematúria: ≥ 5 hemácias por campo. - Nitrito positivo: sugere bactérias Gram negativas. - Bacterioscopia e Gram da urina positivo.

Question 36

Exame de imagem (AAP): comente as condutas.

Answer 36

- Pielonefrite (ITU febril) = solicitar USG renal e vias urinárias. Se alteração = solicitar uretrocistografia miccional (UCM).

Question 37

Exame de imagem (AAP): indicações de UCM?

Answer 37

NÃO pedir de rotina, é indicada na 1ª ITU febril apenas SE ALTERAÇÃO em USG! Já a partir da 2ª ITU febril solicitar UCM p/ investigar RVU.

Question 38

Exame de imagem (SBP): conduta em ITU comprovada em criança < 2 anos?

Answer 38

Solicitar USG e UCM. Conduta subsequente: a) Ambas normais: seguimento. b) RVU: profilaxia, cintilografia com DMSA e seguimento. c) Hidronefrose sem refluxo: cintilografia com DMSA e com DTPA, urografia excretora.

Question 39

Exame de imagem (SBP): conduta em ITU comprovada em criança com 2 anos ou mais?

Answer 39

Solicitar USG. Conduta subsequente: - Normal: seguimento. - Alterado: profilaxia, UCM, cintilografia com DMSA e com DTPA (na suspeita de obstrução).

Question 40

USG renal e de vias urinárias: achados na ITU?

Answer 40

Pode revelar aumento do volume renal, alterações no parênquima, perda da visualização normal das pirâmides e dilatação pielocalicial, hidronefrose.

Question 41

Cintilografia renal com DMSA: achados? útil pra quem?

Answer 41

Exame padrão-ouro para para identificar cicatriz pielonefrítica. Útil para crianças com ITU febril de repetição.

Question 42

Uretrocistografia miccional (UCM): objetivo? qnd solicitar?

Answer 42

Detectar a presença de RVU e quantificar sua gravidade. | - Solicitar se USG alterado ou a partir da 2ª ITU febril.

Question 43

Tratamento (Nelson): cistite - drogas e duração?

Answer 43

- Drogas: sulfametoxazol-trimetoprim, nitrofurantoína, amoxicilina. - Duração: 3-5 dias.

Question 44

Tratamento (Nelson): pielonefrite - drogas e duração?

Answer 44

1) Drogas: não esperar urocultura para iniciar. a) Tratamento hospitalar: ceftriaxona EV, cefotaxima EV ou ampicilina + gentamicina EV. b) Tratamento ambulatorial: cefixima VO (não disponível aqui), ceftriaxona IM ou ciprofloxacina. - Obs.: NÃO pode ser usada nitrofurantoína para tratamento de pielonefrite. 2) Duração: 7-14 dias.

Question 45

Tratamento (Nelson): pielonefrite - qnd internar?

Answer 45

Menores de 1 mês; sinais de sepse urinária; sinais de comprometimento do estado geral (desidratação, vômitos, incapazes de beber).

Question 46

Qnd adotar conduta cirúrgica na ITU?

Answer 46

Crianças com abscesso renal ou perirrenal e aquelas com IT obstruído.

Question 47

Quimioprofilaxia: indicações?

Answer 47

- Durante investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU; - Quando há diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até realização da correção cirúrgica. - RVU graus III, IV, V. - Crianças com ITU de repetição, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário normal: usar por 6-12 meses (podendo prolongar o tempo s/n). -> discutível.

Question 48

Quimioprofilaxia: drogas?

Answer 48

- Sulfametoxazol-trimetopim – 1 a 2 mg/kg/d. - Nitrofurantoína – 1 a 2 mg/kg/d -> não é recomendada antes de 2 meses de vida. - Cefalexina – 20 a 30 mg/kg/d (para menores de 2 meses).

Question 49

Qual é a anomalia urológica mais comum nas crianças?

Answer 49

Refluxo vesicoureteral (RVU).

Question 50

O que é o refluxo vesicoureteral?

Answer 50

É o fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e a pelve renal, facilitando a ocorrência de pielonefrite e lesão renal.

Question 51

Refluxo vesicoureteral (RVU) - pq ocorre?

Answer 51

Ocorre devido à deformidade anatômica da junção ureterovesical, há inserção anômala do ureter e com isso, quando há a contração da bexiga não há fechamento correto do ureter, levando ao refluxo.

Question 52

Refluxo vesicoureteral (RVU) - qual risco traz?

Answer 52

Aumenta risco para ITUs recorrentes e pielonefrite, que pode resultar em HAS e IRC no futuro.

Question 53

Refluxo vesicoureteral (RVU) - como pesquisar sua presença?

Answer 53

Pela uretrocistografia miccional. *Recomenda-se fazê-la após 2 a 6 semanas da resolução da ITU para permitir a resolução do processo inflamatório na bexiga.

Question 54

RVU: classificação pela UCM

Answer 54

I: refluxo para 1 ureter não dilatado. II: refluxo para o sistema coletor sem dilatação. III: refluxo para um ureter dilatado e/ou apagamento dos fórnices caliciais. IV: refluxo para um ureter grosseiramente dilatado. V: refluxo maciço, com dilatação e tortuosidade significativas do ureter, com perda da impressão papilar. *Quanto maior o grau, maior a probabilidade de lesão renal.

Question 55

Qual a história natural do RVU de acordo com seus graus?

Answer 55

- Grau I e II: resolução espontânea. - Grau III: há fatores favoráveis à resolução -> se for unilateral e detectado na criança pequena (se tem > 6 anos o refluxo tende a persistir). - Grau IV e V: resolução espontânea é rara. Tratamento cirúrgico.

Question 56

RVU: tratamento - objetivo e manejo?

Answer 56

- Objetivos: evitar a pielonefrite, evitar lesões renais. - Manejo clínico: ATB profilático. - Manejo cirúrgico. - Correção endoscópica do refluxo.

Question 57

RVU: tto cirúrgico - como é a correção endoscópica do refluxo?

Answer 57

Pode ser feita antes do tratamento cirúrgico aberto. É feito através da cistoscopia é injetado uma substância inerte entre a junção do ureter e parede interna da bexiga, que forma tipo uma “massa” que estreita a passagem do ureter, de maneira que com a discreta contração da bexiga a passagem é fechada evitando refluxo vesicoureteral.

Question 58

Diagnóstico e manejo inicial para crianças febris entre 2 a 24 meses (AAP): faça um resumão das 7 recomendações da AAP.

Answer 58

- Recomendação 1: lactente com febre sem foco e necessidade de ATB = colher urina antes da 1ª dose (por cateterismo vesical ou punção suprapúbica). - Recomendação 2: lactente com febre sem foco e SEM a necessidade de uso imediato de antibiótico: avaliar fatores de risco p/ ITU -> se probabilidade alta = testar a urina; se for baixa = posso esperar parar testar urina. - Recomendação 3: p/ o diagnóstico serão necessárias = uroanálise com piúria ou bacteriúria + Cultura mostrando no mínimo 50.000 UFC/ml de um único patógeno, em urina colhida por cateterismo ou PSP. - Recomendação 4: via de adm = VO e EV são eficazes, depende da aceitação da criança. Duração do tratamento (ITU febril): 7 a 14 dias. - Recomendação 5: exame de imagem = USG renal e vias urinárias é o 1º exame que deve ser solicitado em ITU com febre (pielonefrite). Se alteração = solicitar UCM. - Recomendação 6: UCM = não deve ser rotina após a 1ª ITU febril, sendo indicada neste contexto apenas em caso de alterações ao USG renal (como hidronefrose) e indicada também após a 2ª ITU febril (ver se há refluxo vesicoureteral). - Recomendação 7: o instrução aos pais após a 1ª ITU febril.

Question 59

Em paciente com obstrução do trato urinário, qual o agente etiológico mais comum?

Answer 59

Klebsiella pneumoniae.

Question 60

Enurese: definição?

Answer 60

o Perda involuntária de urina durante o sono em criança com cinco anos ou mais.

Question 61

Enurese: classificação - primária x secundária?

Answer 61

- Primária: controle nunca foi alcançado. | - Secundária: houve controle por pelo menos 6 meses e este foi perdido.

Question 62

Enurese: classificação - monossintomática x não monossintomática?

Answer 62

- Monossintomática: só há manifestações durante o sono. | - Não monossintomática: é acompanhada de outros sintomas de doença do trato urinário inferior.

Question 63

Enurese: diagnóstico?

Answer 63

- Clínico. - Alguns recomendam: EAS/urocultura, e se há outras manifestações de doença do trato urinário inferior, exames de imagem.

Question 64

Bexiga hiperativa: definição?

Answer 64

Bexiga “funcionalmente” diminuída por contrações anormais do detrusor durante a fase de enchimento vesical.

Question 65

Bexiga hiperativa: clínica?

Answer 65

Urgência urinária, urgeincontinência e aumento da frequência. Manobras de contenção.

Question 66

Bexiga hiperativa: diagnóstico?

Answer 66

USG demonstrando espessamento da parede vesical, avaliação do fluxo urinário e estudo urodinâmico completo.

Question 67

Bexiga hiperativa: tratamento?

Answer 67

Mudanças de treinamento de toalete e tratamento de constipação (se associada). Utilização de alarmes. Terapia farmacológica com oxibutina (anticolinérgico – inibe contrações do detrusor).