Tuberculose na infância Flashcards
Tuberculose é de notificação compulsória?
Sim.
Defina:
- Caso de tuberculose.
- Caso novo.
- Caso de tuberculose: todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura.
- Caso novo: indivíduo com TB que nunca usou ou usou por menos de 1 mês as drogas antituberculosas.
TB - Crianças são contagiosas? Pq?
Crianças menores de 12 anos geralmente não são contagiosas, pois são paucibacilíferas (eliminam poucos bacilos pela tosse).
Qual é o agente etiológico da TB e suas características?
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch – BK.
- É um BAAR, de crescimento lento intra-celular (alta multiplicação, porém lenta), que na cultura parece fungo e tem hábitos aeróbicos (aerobiose estrita = tem necessidade de O2), ao examinar pulmão pareciam tubérculos de batatas.
Defina:
- Multibacilíferos.
- Paucibacilíferos.
- Não bacilíferos.
- Multibacilíferos: presença de baciloscopia positiva no escarro, são os principais responsáveis pela transmissão da TB. 50% de chance de transmissão. (Forma cavitária).
- Paucibacilíferos: baciloscopia negativa no escarro, mas com cultura positiva. 5% de chance de transmissão. (Forma não cavitária).
- Não bacilíferos: são as formas extrapulmonares de TB.
Patogênese e transmissão da TB?
- Transmissão: aerossol.
- Adultos/adolescentes bacilíferos disseminam partículas infectantes ao tossir. BK é eliminado em gotículas respiratórias (Flugge) e após a inalação de BK ocorre rápida evaporação que origina os núcleos secos (núcleo de Wells = precisa de 25.000 para contrair infecção) que são levados pela árvore brônquica, podendo ou não ser implantados no bronquíolo respiratório ou alvéolo. Após a chegada dos bacilos, podemos ter 4 situações:
1- Eliminação do bacilo por meio da fagocitose e das atividades microbicidas do organismo (exposto);
2- Se bacilo vencer defesas naturais = ele se prolifera no interior dos macrófagos alveolares com desenvolvimento de infecção latente (primoinfecção).
3- TB primária: 5% não detêm o processo infeccioso e se desenvolvem dentro de 5 anos após a primo-infecção, desenvolvendo-se a TB-doença.
4- TB pós-primária: reinfecção endógena (infecção antiga, reativação de foco latente) ou reinfecção exógena (contágio atual).
Defina:
- Exposto.
- Infecção tuberculosa latente.
- TB-doença.
1- Exposto: paciente que teve contato recente com indivíduo com TB pulmonar, mas sem alteração dos exames físico e de imagem e do teste tuberculínico.
2- Infecção tuberculosa latente (primo-infecção): indivíduo assintomático, exame físico e radiografia de tórax normais, mas com PPD positivo.
3- TB-doença: indivíduo com sinais e sintomas de TB, imagem radiológica normal ou alterada, PPD positivo e/ou se enquadra no sistema de pontuação do MS para TB pulmonar em nível ambulatorial.
Cite formas de TB extrapulmonares.
- TB miliar: pode acometer outros órgãos, além do pulmão.
- TB do aparelho digestivo, pericardite, geniturinária e cutânea são mais raras.
- TB ganglionar periférica.
Porque diagnóstico de TB é difícil em crianças?
Há grande dificuldade em demonstrar a Mycobacterium tuberculosis, pois as crianças são paucibacilíferas, o que dificulta o diagnóstico bacteriológico de certeza
Diagnóstico de TB na infância: se baseia em que? (cite os 4 principais)
1- Clínico: sinais e sintomas clínicos sugestivos.
2- Epidemiologia: contato domiciliar com bacilífero.
3- Radiológico: acometimento pulmonar ou linfonodal.
4- Imunológico: teste tuberculínico/prova tuberculínica.
Extra:
- É difícil demonstrar o BK na infância, mas o achado do BAAR (baciloscopia ou cultura) é que nos daria a certeza de diagnóstico.
- Anatomopatológico: granuloma com necrose caseosa.
Diagnóstico de TB na infância: manifestações clínicas?
- Febre moderada e vespertina há > 15 dias.
- Tosse prolongada por mais de 2 semanas.
- Perda de peso.
- Sudorese noturna.
- Suspeita de TB muitas vezes se dá por quadros de pneumonia de evolução arrastada, sem melhora clínica-radiológica após 2 semanas e sem resposta a antibióticos.
*Hemoptise é raro em crianças.
Diagnóstico de TB na infância: o que é considerado “contato relevante” com pacientes com TB?
- 200 horas de exposição a focos com BAAR+ (paciente bacilífero).
OU - 400 horas de exposição a focos com cultura positiva.
*Observação: contatos no mesmo espaço físico.
Diagnóstico de TB na infância: aspectos radiológicos?
- Opacidades parenquimatosas (especialmente em lobo superior direito).
- Adenomegalias em região hilar e/ou região paratraqueal (direita geralmente).
- Padrão miliar.
- Condensação ou infiltrado por 2 semanas ou mais.
Radiologia - Defina:
- Nódulo de Gohn.
- Complexo primário ou complexo de Ranke.
- Foco primário (nódulo de Gohn) = foco granulomatoso pulmonar onde tudo começou, geralmente é único, pequeno (não visível em radiografia de tórax), no terço médio. É comum sua calcificação após cicatrização.
- Nódulo de Gohn + adenopatia satélite = complexo primário ou complexo de Ranke (sinal de Halteres).
Diagnóstico de TB na infância: Teste tuberculínico (TT) ou prova tuberculínica (PT) – PPD: o que é tuberculina?
- Tuberculina: concentrado esterilizado de um filtrado de Mycobacterium tuberculosis. Proteina Purified Derivative (PPD).
- Obs.: o teste tuberculínico inicia a positividade em 2 a 12 semanas após a exposição à micobactéria, por vacina ou exposição interpessoal.
Diagnóstico de TB na infância: Teste tuberculínico (TT) ou prova tuberculínica (PT) – PPD: como é a técnica e a leitura?
- Técnica: injeção intradérmica de 0,1 ml de tuberculina, no braço E - padrão (Método de Mantoux).
- Leitura: é feita em 48 a 72h após, palpando a induração.
Diagnóstico de TB na infância: Teste tuberculínico (TT) ou prova tuberculínica (PT) – PPD: interpretação?
TT é positivo quando ≥ 5 mm independente do tempo de vacinação pelo BCG (#UpDate do MS).
Diagnóstico de TB na infância: Teste tuberculínico (TT) ou prova tuberculínica (PT) – PPD: como era a interpretação antes do UpDate do MS?
1) TT é positivo quando ≥ 5 mm em:
- Não vacinados.
- Vacinados com BCG há mais de 2 anos.
- Imunossuprimidos (ex.: infectados pelo HIV).
2) TT é positivo quando ≥ 10 mm em:
- Vacinados com BCG há 2 anos ou menos.
Diagnóstico de TB na infância: Teste tuberculínico (TT) ou prova tuberculínica (PT) – PPD: cite situações que podemos ter falso-negativo.
Desnutrição grave, imunodeficiência congênita ou adquirida. Após sarampo ou outras doenças severas, como HIV, neoplasias e TB miliar.
O que o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) identifica?
PCR, detecta o DNA do complexo Mycobacterium tuberculosis + detecção de mutações associadas com a resistência a rifampcina.
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB): pq é bom para crianças < 12 anos?
É ótimo porque na maioria das crianças menores de 12 anos o exame de escarro e lavado gástrico são negativos em crianças, por serem paucibacilares (eliminam poucos bacilos pela tosse e as lesões pulmonares geralmente são pequenas).
Sistema de pontuação para diagnóstico de TB pulmonar em crianças (MS atual): cite os 5 parâmetros analisados e diga para que serve esse sistema.
Quadro clínico + Quadro radiológico + Teste tuberculínico + Contato com adulto com TB + Estado nutricional.
*Me dá a probabilidade de o paciente ter TB e indica tratamento, mas não da certeza (isso só conseguimos demonstrando o bacilo).
Sistema de pontuação para diagnóstico de TB pulmonar em crianças (MS atual): destrinche sobre como iremos pontuar.
TABELA - FOTO.
- Infecção respiratória que melhora com ATB para germes comuns: subtrair 10 pontos.
- Raio X normal: subtrair 5 pontos.
Sistema de pontuação para diagnóstico de TB pulmonar em crianças (MS atual): interpretação da pontuação final?
- ≥ 40 pontos: diagnóstico muito provável = tratar.
- 30 a 35 pontos: diagnóstico possível = tratar.
- ≤ 25 pontos: diagnóstico pouco provável.
TB é grave? Tem cura?
É grave, mas curável em praticamente 100% dos casos novos.
Tratamento de TB é feito pelo método TDO (tratamento diretamente observado). O que é isso?
- Regime ambulatorial, com supervisão 3x/semana da tomada dos medicamentos nos primeiros 2 meses e 1x/semana até o final do tratamento.
Indicações de internação para tratamento de TB?
- Meningite tuberculosa.
- Indicações cirúrgicas em decorrência da TB.
- Complicações graves da TB.
- Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório.
- Estado geral que não permite tratamento em ambulatório.
- Casos sociais.
Cite as drogas usadas no tratamento de TB?
Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol.
Porque etambutol não é indicado a menores de 10 anos?
Não é indicado a menores de 10 anos pelo risco de neurite óptica e para evitar indução de resistência.
*Dica: etambutOLHO.
Qual o esquema de tratamento da tuberculose em crianças menores de 10 anos?
2RHZ/4RH: RHZ nos 2 primeiros meses e RH nos próximos 4 meses.
- Diariamente, em jejum, dose de acordo com peso.
*Casos com evolução clínica insatisfatória: podemos prolongar o tratamento por mais 3 meses = 2RHZ/7RH.
Qual o esquema de tratamento da tuberculose em crianças ≥ 10 anos?
2RHZE/4RH (mesma do adulto).
Qual o esquema terapêutico para TB meningoencefálica?
< 10 anos: 2RHZ/10RH.
≥ 10 anos: 2RHZE/10RH.
- Associa-se corticoide aos casos graves = prednisona oral (1 a 2 mg/kg/dia, 4 semanas) ou Dexametasona IV (0,3 a 0,4 mg/kg/dia, 4-8 semanas).
semanas).
*Ou seja, tto por 1 ano!
Tuberculose na gravidez e durante amamentação: esquema terapêutico? prevenção de TB congênita?
- 2RHZE/4RH + piridoxina (50 mg/d) pelo risco de toxicidade neurológica da isoniazida no RN.
- Prevenção da TB congênita: diagnóstico precoce e administração do tratamento de TB na mãe grávida.
Mãe bacilífera pode amamentar?
Sim, poderá amamentar usando máscara (para os cuidados com o RN usar tb, enquanto baciloscopia do escarro for positiva).
*Exceção à amamentação: mastite tuberculosa.
Porque rifampicina é usada em todos os esquemas?
Pois ela atua quando BK está dentro do macrófago; quando está no caseo e quando está na caverna.
Cite algumas reações adversas das drogas RHZE.
- Rifampicina: cor laranja nas fezes, urina, suor, lágrimas.
- Isoniazida: neuropatia periférica (tratada com vitamina B6).
- Pirazinamida: artralgia, rash.
- Etambutol: náusea e vomito, dor abdominal, hiperuricemia com artralgia.
Vacinação BCG: objetivo? técnica? confere imunidade por quanto tempo?
- Diminui incidência de formas graves de TB, como a meníngea e a miliar.
- Vacina atenuada, via ID no braço direito, logo após o nascimento (salvo exceções). *A segunda dose foi suspensa desde 2006.
- Imunidade por 10-15 anos. Mas considera-se que depois que crescemos reduz o risco.
Vacinação BCG: contraindicações relativas?
- RN com < 2kg.
- Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas.
- Uso de imunossupressores.
*Adiar até resolução das situações.
Vacinação BCG: contraindicações absolutas?
- Adultos HIV positivo (a partir dos 5 anos, independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas.
- Imunodeficiência congênita.
Vacinação BCG: evolução da lesão?
No dia da vacina tem só uma mácula. Tem que ulcerar, isso indica resposta ao Ag boa. No início tem secreção serosa, depois sero-purulenta porque tem bactérias na pele, orientar a só lavar com água e sabão, em 1 ou 2 meses ocorre a fistula e ela tem prazo pra cicatrizar -> da 6ª a 12ª semana tem cicatriz com 4-7mm. (Fistula > 1cm que não cicatriza ou mais de 6 meses aberta tem que tratar).
*Aula XL.
Vacinação BCG: complicações?
- Abscesso quente: tinha uma bactéria ali na hora que vacinou, como stafilo ou strepto, tem que dar ATB pra bactéria gram positiva, de 7-10d.
- Abscesso frio: trata 6m com isoniazida, m bovis que causa.
- Úlcera maior que 1 cm: trata com isoniazida, não cicatrizou bem.
- Gânglios fistulizados: trata com isoniazida.
*Todos devem que ser tratados = Isoniazida 10 mg/kg/dia, exceção = abscesso quente.
(Aula XL.)
O que é tuberculose latente?
- Indivíduo tem a infecção, mas não desenvolveu a doença.
- São assintomáticos que tiveram contato. Realizar RX e PPD.
1- Raio X de tórax estará normal.
2- PT ou IGRA positivo.
IGRA: vantagens e desvantagens sobre a PT?
- Vantagem sobre a PT: não é influenciado pela BCG.
- Desvantagens sobre a PT: custo elevado, necessidade de coleta de sangue, não recomendado para testes seriados, não é indicado em crianças < 2 anos (pouco confiável nesta faixa etária).
IGRA: intepretação?
- Positivo: ILTB presente.
- Negativo: ILTB ausente.
- Indeterminado: repetir o teste.
Tratamento da ILTB (antiga quimioprofilaxia secundária) - MS UpDate: indicações de tratamento?
- Crianças com menos de 10 anos que sejam contatos de casos de TB com PT ≥ 5 mm, independentemente da vacinação previa com BCG: iniciar QMP.
- Crianças com imunossupressão (HIV, pré-transplante ou que iniciarão terapia imunossupressora): independente de contato com caso de TB, fazer PT e se ≥ 5 mm iniciar QMP.
Tratamento da ILTB (antiga quimioprofilaxia secundária) - MS UpDate: cite os 2 esquemas terapêuticos?
1) Isoniazida (180 doses em 6 a 9 meses): 1ª escolha.
2) Rifampicina (120 doses em 4 a 6 meses): será 1ª escolha quando:
- Crianças < 10 anos.
- Adulto > 50 anos.
- Pacientes com hepatopatias.
- Resistência ou tolerância à isoniazida.
* Obs.: rifampicina está CI nos PVHIV (pacientes vivendo com HIV) em uso de inibidores de protease e dolutegravir.
Como é feita a quimioprofilaxia para RN coabitantes de caso-índice bacilífero?
Iniciar quimioprofilaxia primária com Isoniazida e após 3 meses fazer PT:
- PT ≥ 5 mm: manter quimioprofilaxia por mais 3 meses e não vacinar com a BCG.
- PT < 5 mm: suspender quimioprofilaxia e vacinar com BCG.
Como é feito o controle dos comunicantes em:
- Contatos sintomáticos?
- Contatos assintomáticos?
- Contatos sintomáticos: investigar TB = exame de escarro (baciloscopia ou TRM-TB), RX de tórax e/ou outros exames de acordo com sintomas.
- Contatos assintomáticos: prova tuberculínica e s/n RX de tórax, além de tratar ILTB, quando indicado, exceto contatos assintomáticos vivendo com HIV que, independentemente do resultado da PT devem tratar ILTB.
