Diarreia na infância Flashcards
1
Q
Definição de diarreia?
A
É o aumento do número de evacuações, sendo no mínimo 3 em 24h com diminuição da consistência das fezes, que ficam liquefeitas (é o mais importante). Diarreia é um sintoma de várias doenças, e não uma doença.
2
Q
Como é o hábito intestinal em RN e lactentes jovens em AME?
A
Apresentam fezes amolecidas e até líquidas, e podem evacuar de 8 a 10 vezes por dia, não caracterizando diarreia. O importante é saber o hábito intestinal normal da criança.
3
Q
Classificação da Diarreia quanto a duração?
A
1) Diarreia aguda: dura até 14 dias.
a) Diarreia aguda com sangue (disenteria): sangue nas fezes, geralmente por bactérias patogênicas (Shigella é a principal).
2) Diarreia persistente: duração acima de 14 dias até 30 dias.
3) Diarreia crônica: duração acima de 30 dias ou 3 episódios no período de 60 dias.
4
Q
Qual o objetivo do manejo adequado de diarreia? Ela é grave?
A
É a 4ª causa de óbito no Brasil.
- Objetiva evitar a desidratação e tratar a desidratação e manter a alimentação (nutrição do paciente), pois a diarreia é autolimitada, em geral dura no máximo 1 semana, até no máximo 14 dias (aguda).
5
Q
Qual a importância de manter a alimentação no paciente com diarreia?
A
Dieta é liberada, de maneira que o paciente mantenha aporte calórico e facilite a recuperação do epitélio intestinal.
6
Q
Doença diarreica aguda: fatores agravantes?
A
Baixo peso ao nascer, desidratação grave, desnutrição grave, lactente jovem, febre elevada, pneumonia, pais com baixo grau de instrução.
7
Q
Doença diarreica aguda acomete mais que idade?
A
Menores de 5 anos, que são também o grupo de maior risco.
8
Q
A capacidade absortiva do organismo é maior ou menor do que a secretora intestinal? Pq se desenvolve a diarreia?
A
Capacidade absortiva é > secretora. Eliminamos 200ml/dia. (P/ manter homeostasia).
- O desequilíbrio entre secreção e absorção intestinal de líquido e eletrólitos (quando absorve pouco) = diarreia.
9
Q
Cite algumas causas de diarreia.
A
1- Vírus: rotavírus é o principal. Porém, com a vacina, o norovírus (vírus Norwalk) ganhou espaço como principal agente viral. Outros: adenovírus, astrovírus, calicivírus.
2- Bactérias:
- Doença diarreica aguda invasiva = pensar em Shigella. Outros: E. coli; enteroinvasiva; Yersinia; V. cholerae; C. difficile (relacionado com ATB) e Salmonela não tifoide, S. aureus.
3- Parasitas: Giardia Lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis.
4- Fungos: Candida é o principal.
5- Não infecciosas: dietética (alergia alimentar, intolerância a lactose, intolerância a proteína do leite, intolerância ao glúten), bioquímica, tóxica, imunológica, neoplásica, psicogênica, endocrinopatias, hepatopatias, pancreatopatias, DPC, colon irritável, vasculopatias.
10
Q
Cite os tipos de E. coli.
A
- EC enteropatogênica (EPEC).
- EC enterotoxigênica (ETEC).
- EC enteroagregativa.
- EC enteroinvasiva (EIEC).
- EC enterro-hemorrágica.
- EC enteroaderente.
11
Q
Qual a forma de transmissão dos agentes que geram diarreia?
A
Via fecal-oral, principalmente. Contato direto ou veiculação dos patógenos por meio de água e dos alimentos.
12
Q
Como é a diarreia alta (intestino delgado)? Está associada a que agentes?
A
- Alta (intestino delgado): poucas evacuações mas com grande volume de líquido/fezes, pode ou não ter restos alimentares.
- Rotavírus e giárdia lamblia (quando tem alimentos não digeridos). ETEC e V. cholerae também.
13
Q
Como é a diarreia baixa (intestino grosso)? Está associada a que agentes?
A
Várias evacuações ao dia, mas com pequeno volumes de fezes que podem ou não ter muco, pus ou sangue, acompanhado de dor abdominal e tenesmo.
- Bactérias invasivas = EIEC/EHEC, Campylobacter, Yersinia, Shigella, Salmonella, E. hystolitica.
14
Q
Patogênese das diarreias bacterianas - Adesão à mucosa intestinal e lesão da borda “em escova”: o que ocorre?
A
Os agentes se aderem firmemente ao epitélio intestinal, promovendo desarranjo e dissolução da borda “em escova” dos enterócitos maduros. Isso determina grande redução da superfície de absorção, causando desequilíbrio entre a absorção e a excreção de água e eletrólitos.
15
Q
Patogênese das diarreias bacterianas - Adesão à mucosa intestinal e lesão da borda “em escova”: qual o principal agente envolvido?
A
EPEC, pois possuem fimbrias para se agregar, não produzem toxinas nem são enteroinvasivas. A íntima adesão da bactéria à membrana do enterócito causa a aparência de que ela está “sentada” sobre um pedestal da membrana celular (lesão “em pedestal”).
16
Q
Patogênese das diarreias bacterianas - Adesão à mucosa intestinal e lesão da borda “em escova”: acomete mais que idade? Clínica?
A
- Acomete mais < 2 anos (surtos epidêmicos em berçários).
- Clínica: diarreia profusa, sem sangue mas com muco, acompanhada de vômitos, mal-estar e febre.
17
Q
Patogênese das diarreias bacterianas - Adesão à mucosa intestinal e produção de enterotoxinas: o que ocorre?
A
- A bactéria adere à mucosa intestinal sem invadi-la, passando a produzir enterotoxinas que, intracelularmente, ativam o AMP ou o GMP cíclico.
- As toxinas são termolábeis, termoestáveis ou de ambos os tipos.
- Consequentemente, há estimulação da secreção de cloro, sódio e água.
18
Q
Patogênese das diarreias bacterianas - Adesão à mucosa intestinal e produção de enterotoxinas: quais os principais agentes e a clínica?
A
- Agentes: V. cholerae, ETEC.
- Clínica: diarreia autolimitada, causam diarreia “do viajante” em países subdesenvolvidos.
19
Q
Qual a maior causadora das diarreias bacterianas?
A
ETEC.
20
Q
ETEC: acomete q faixa etária? Como é a diarreia?
A
- Infecta todas as faixas etárias e provoca surtos epidêmicos por contaminação de água e alimentos.
- Diarreia é aquosa e abundante (ID), sem muco ou leucócitos, com náuseas e dor abdominal, durando em média 5 dias e não provocando febre geralmente.
21
Q
V. cholerae: como é a diarreia?
A
Diarreia grave aquosa profusa (ID), com perda significativa de água e eletrólitos (desidratação). As fezes são “em água de arroz” (muco).
22
Q
Patogênese das diarreias bacterianas - Invasão da mucosa com proliferação bacteriana intracelular: o que ocorre?
A
Invade o enterócito do ID distal e cólon, deteriorando sua função e causando sua morte.
23
Q
Patogênese das diarreias bacterianas - Invasão da mucosa com proliferação bacteriana intracelular: clínica? Afeta mais que idade?
A
- A reação inflamatória resulta em febre, toxemia, sangramento de pequena monta, tenesmo, cólica, anorexia e astenia. Desidratação não é intensa, mas pode haver hiponatremia.
- Incomum em menores de 1 ano.
24
Q
Patogênese das diarreias bacterianas - Invasão da mucosa com proliferação bacteriana intracelular: cite os agentes.
A
- Shigella sp.: S. sonnei (mais prevalente em países industrializados), S. flexneri, S. boydii (raras) e S. dysenteriae (maior virulência).
- EIEC.
25
Shigella: mais comum em que idade? Como é a diarreia?
- Mais comum em crianças pequenas até a pré-adolescência, mas acomete todas as idades.
- Causa mais comum de intoxicação alimentar.
- Produz citotoxina shiga-like e neurotoxina.
- Após o período de incubação (24 a 48 horas), a diarreia profusa permanece por 24 horas e, após, torna-se sanguinolenta. Como complicação, podem surgir convulsões, meningite, pneumonia e sepse.
26
EIEC: como é a diarreia?
Causa diarreia aquosa que, muitas vezes, evolui para disenteria com fezes em pequena quantidade, sangue, cólicas, tenesmo, febre e leucócitos fecais.
27
Patogênese das diarreias bacterianas - Invasão da mucosa e da lâmina própria: o que ocorre?
Após invadir mucosa e lamina própria, se dissemina por via hematogênica, com evolução para doença sistêmica (sepse).
28
Patogênese das diarreias bacterianas - Invasão da mucosa e da lâmina própria: cite os agentes.
- Salmonella: dividida em tifoide (S. typhi e S. parathyphi) e não tifoide (predomínio de S. enteritidis).
- Campylobacyer jejuni.
- Yersinia enterocolitica.
29
Salmonella: como é a diarreia? Complicações? Ocorre mais em q estações e q idade?
- Diarreia é aquosa, evoluindo com muco e sangue, dura 3-7 dias.
- Complicações mais frequente: meningite, miocardite, pneumonia, osteomielite e sepse.
- Surtos epidêmicos em primavera e verão, mais em < 5 anos.
30
Campylobacter jejuni: como é a clínica?
Se associa à gastrenterite e à diarreia “do viajante”. Incubação dura 1 a 7 dias. Inicialmente surgem cefaleia, mialgia, febre e diarreia com muco e sangue.
31
E. coli entero-hemorrágica: produz quais citocinas?
Shiga-like toxinas I e II, que se ligam a receptores renais e intestinais.
32
E. coli entero-hemorrágica: como é a transmissão?
Carne bovina malpassada e leite não pasteurizado.
33
E. coli entero-hemorrágica: mais frequente em q idade?
Crianças entre 5-9 anos e adultos.
34
E. coli entero-hemorrágica: clínica?
Diarreia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, vômitos com duração de 1 a 24 dias, febre baixa ou ausente.
35
E. coli entero-hemorrágica: quais as complicações mais comuns?
Síndrome hemolítico-urêmica e purpura trombocitopênica trombótica.
36
E. coli enteroagregativa: como é a diarreia? Mecanismo?
Diarreia volumosa, aquosa com muco, dor abdominal, mas vômitos e sangue são infrequentes. Causa diarreia persistente, desnutrição e atraso do crescimento em países desenvolvidos.
- Mecanismo: adesão da mucosa.
37
Rotavírus: clínica? acomete mais que idade? Mecanismo?
- Clínica: febre, vômitos, evacuações frequentes com fezes aquosas que persistem por 5-7 dias, sem sangue/leucócitos. Desidratação se instala rapidamente.
- Ocorre em crianças menores de > 3m e < 2 anos.
- Mecanismo: deixa célula careca dai não há produção de dissacaridases (lactase) e tem açúcares não digeridos (aumenta osmose), por isso a diarreia dele é tanto secretora como osmótica.
38
Como é a diarreia relacionada a ATB (penicilinas, cefalosporinas, clindamicina)?
- Ocorre em 10-14 dias após o início da ATBterapia ou em até 3 semanas após o seu término.
- É aquosa e intensa.
39
Colite pseudomembranosa: quem causa? Clínica? Tratamento?
- Clostridium difficile
- Clínica: febre, vômitos, distensão abdominal, toxemia, leucocitose acentuada, muco e sangue nas fezes.
- Tratamento: metronidazol ou vancomicina oral.
40
Quadro clínico: diarreias bacterianas?
Febre, vômitos, toxemia e distensão abdominal, por vezes há muco e sangue e são acompanhadas de cólicas intensas que melhoram com a evacuação. Há risco potencial de causar desidratação e distúrbios eletrolíticos, um dos principais fatores determinantes da morbimortalidade.
41
Quadro clínico: diarreia pelo rotavírus?
Pródromo de 1 a 3 dias de febre, de sintomas gripais e vômitos frequentes e volumosos que, por si só, causam desidratação. Em seguida, instala-se quadro de diarreia aquosa, profusa, com vários episódios ao dia, muitas vezes com caráter explosivo, devido à fermentação de açúcares. O estado do paciente permanece preservado, sem quadro toxêmico, exceto quando há desidratação ou distúrbios eletrolíticos.
42
Como se faz o diagnóstico de diarreia?
Clínico, a definição etiológica nem sempre é possível.
43
Tratamento das diarreias: objetivo?
- Objetiva evitar a desidratação e tratar a desidratação.
- Manter a alimentação (especialmente aleitamento materno).
* O objetivo não é eliminar a diarreia, a diarreia é autolimitada, em geral dura no máximo 1 semana, até no máximo 14 dias (aguda). A preocupação é com o estado de hidratação e nutrição do paciente.
44
Sais para reidratação oral: objetivo?
O objetivo do soro é recuperar o estado de hidratação e não acabar com a diarreia.
45
Sais para reidratação oral: como é a composição do soro padrão antigo (MS - usado no BR)?
1) Composição/envelope:
- Cloreto de sódio: 3,5 g. | Citrato: 2,9 g. | Cloreto de potássio: 1,5 g. | Glicose: 20 g.
2) Composição em mEq/L:
- Sódio: 90. | Cloro: 80. | Citrato: 10. | Potássio: 20. | Glicose: 111.
- Total: 311. -> Isso é um pouco mais elevado do que a osmolaridade plasmática, que fica entre 285-295, o que pode gerar um efeito osmótico mínimo e piorar um pouco a diarreia.
46
O que a OMS/UNICEF fez com o SRO e pq?
- Reduziram a concentração de cloreto de sódio para 2,6 g.
- Soro com osmolaridade reduzida diminui necessidade de hidratação venosa, reduz volume de fezes e a frequência de vômitos.
47
Avaliação do estado de hidratação: o que buscar na anamnese?
Duração da diarreia, número diário de evacuações, presença de sangue nas fezes, número de episódios de vômitos, presença de febre ou outra manifestação clínica, práticas alimentares prévias e vigentes e outros casos de diarreia em casa ou na escola, imunizações
48
Classifique a desidratação na diarreia quando há:
- Perda de peso de até 5%?
- Perda de peso entre 5-10%?
- Perda de peso de mais de 10%?
- Perda de peso de até 5%: desidratação leve.
- Perda de peso entre 5-10%: desidratação moderada.
- Perda de peso de mais de 10%: desidratação grave.
49
Avaliação do estado de hidratação: cite os itens que devemos "observar" e "explorar".
#FOTO - Tabela: A, B, C.
1) Observe:
- Condição: alerta, irritado, comatoso.
- Olhos: normais, fundos, muito fundos.
- Lágrimas: presente, ausente, ausente.
- Boca e língua: úmidas, secas, muito secas.
- Sede: normal, bebe avidamente, bebe mal.
* Estado comatoso e não aceitar água = indicam desidratação grave.
2) Explore:
- Sinal da prega (desaparece): rapidamente, lentamente, muito lentamente.
- Pulso: cheio, débil, ausente.
- Enchimento capilar: normal, lento, muito lento.
a) Normal: até 2 segundos.
b) Lento: 2 a 5 segundos.
c) Muito lento: > 5 segundos.
* Pulso ausente (quase imperceptível) e enchimento capilar muito lento = indicam sinais de desidratação grave.
50
Avaliação do estado de hidratação: após observar e explorar, temos que decidir quando ao grau de desidratação e o plano terapêutico. Quais são?
Decida:
- Não tem desidratação: nenhum ou apenas 1 sinal alterado. - PLANO A.
- Tem desidratação: 2 ou mais sinais alterados. - PLANO B.
- Tem desidratação grave: se apresentar 2 ou mais sinais alterados, incluindo pelo menos 1 dos que indicam gravidade (estado comatoso; incapaz de beber; pulso muito fraco). - PLANO C.
51
Plano A - Diarreia sem desidratação (tratamento domiciliar): condutas?
1. Dar mais líquido do que o habitual para prevenir a desidratação (água, chás, sucos), ofertando após cada evacuação diarreica principalmente (não pode refrigerante, nem adoçar nada).
a. Menores de 1 ano: 50-100 ml.
b. De 1 a 10 anos: 100-200 ml.
c. Maiores de 10 anos: a quantidade que aceitar.
* Obs.: pega soro no postinho, mas se não dá porque mora longe, dai ensina a fazer soro caseiro.
2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição, especialmente aleitamento materno.
3. Orientação: se o paciente não melhorar em dois dias, ou apresentar qualquer um dos sinais abaixo, levá-lo ao serviço de saúde.
- Sinais de perigo: piora da diarreia, vômitos repetidos, muita sede, recusa de alimentos, febre, sangue nas fezes, diminuição da diurese.
4. Administrar zinco 1x/dia, VO, durante 10 a 14 dias:
- Até seis (6) meses de idade: 10 mg/dia.
- Maiores de seis (6) meses de idade: 20 mg/dia.
52
Qual o benefício no uso de zinco na diarreia?
Zinco diminui o risco de reincidência de diarreia em até 3 meses, especialmente nos desnutridos.
53
Como fazer soro caseiro?
1 copo de 200ml de água (1L) + 1 colher de sopa rasa de açúcar + 1 colher de chá de sal.
54
Plano B – Diarreia com desidratação sem sinais de gravidade (terapia de reidratação oral na unidade de saúde): conduta inicial?
1. Administrar Sais de Reidratação Oral (SRO).
a. Apenas como orientação inicial: o paciente deverá receber terapia de reposição oral (TRO) de 50 a 100 mL/kg, no período de 4 a 6 horas (divido para dar de 20 em 20 min) = em paciente não grave, a TRO costuma resolver.
i. Manter aleitamento materno durante TRO, qualquer outro alimento é proibido durante esse período.
55
Plano B – Diarreia com desidratação sem sinais de gravidade: devemos reavaliar o paciente durante a reidratação, o que avaliaremos e qual conduta em cada caso? Quando suspender a TRO?
a. Se desaparecerem os sinais de desidratação use o plano A.
b. Se continuar desidratação (mas não grave) ou tem vômitos, inicie sonda nasogástrica (gastróclise).
c. Se evoluir para desidratação grave siga para o plano C.
d. Deve-se suspender a TRO se: crises convulsivas, vômitos incoercíveis, distensão abdominal mesmo após gastróclise e ausência de ganho de peso após 2h de TRO.
56
Plano B – Diarreia com desidratação sem sinais de gravidade: TRO auxilia nos vômitos? O que fazer frente a febre baixa?
- A própria TRO diminui náusea e vomito.
- Febre baixa geralmente é hipertermia pela desidratação. MS enfatiza evitar uso de antitérmico, pois ele deixa criança sonolenta, atrapalhando TRO.
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Plano B – Diarreia com desidratação sem sinais de gravidade: se continuar desidratado ou com vômitos, o que podemos fazer?
Uso da SNG (gastróclise).
58
Indicações da gastróclise?
Perda de peso após 2h de TRO, vômitos persistentes (4 ou mais por hora), distensão abdominal, dificuldade de ingestão = tentaremos o uso da SNG antes da hidratação venosa.
59
Gastróclise: velocidade de infusão?
30 a 60 ml/kg/h. Se vômitos: reduz para 10 a 15 ml/kg/h.
60
Gastróclise: qual a conduta se:
- Evoluir bem?
- Evoluir com perda de peso após 2h, vômitos persistentes, crise convulsiva?
- Se evoluir bem = manutenção do estado de hidratação -> fornecer envelopes de SRO = oferecer soro após cada evacuação, manter aleitamento ao seio, realizar 1 refeição a mais em casa até a recuperação nutricional (para acelerar recuperação intestinal e resolução da diarreia).
- Se evoluir com perda de peso após 2h, vômitos persistentes, crise convulsiva = hidratação venosa.
61
Plano C – Diarreia com desidratação grave (parenteral): 1- como faremos a fase rápida (expansão) da HV em < 5 anos?
SF0.9%: iniciar com 20 ml/kg em 30min. Repetir essa quantidade até que a criança esteja hidratada, reavaliando os sinais clínicos após cada fase de expansão administrada.
- Para RN e cardiopatas graves: iniciar com 10 ml/kg.
62
Plano C – Diarreia com desidratação grave (parenteral): 1- como faremos a fase rápida (expansão) da HV em > 5 anos?
SF0,9% – 30 ml/kg por 30 minutos. E, em seguida, entrar com Ringer lactato ou solução polieletrolítica – 70 ml/kg em 2h30min (total = 3h).
63
Plano C – Diarreia com desidratação grave (parenteral): 2- como faremos a fase de manutenção e reposição para todas as faixas etárias?
1) Manutenção (em 24h) de acordo com Holliday-Segar:
a) SG5% + SF 0,9% (4:1):
- Até 10kg: 100ml/kg.
- 10-20kg: 1000ml + 50ml para cada kg acima de 10kg.
- > 20kg: 1500ml + 20ml para cada kg acima de 20kg.
- K = 2mEq/100ml de soro.
2) Reposição (em 24h): eu coloco o soro de reposição da criança porque ele está perdendo.
a) SG5% + SF 0,9% (1:1):
- 50ml/kg/dia (reavaliar conforme perdas).
64
Como deve ser a alimentação durante a diarreia?
Não diluir alimentos, não restringir gordura (tem que manter ou até aumentar teor calórico), manter aleitamento materno.
65
Quais medicamentos são contraindicados na diarreia e pq?
1) Antieméticos.
- Há risco de SD extrapiramidal com uso de metoclopramida.
- Ondansentrona não é indicado pela OMS. Mas é indicado no AIDPI, na dose de 0,15 mg/kg.
2) Antiespasmódicos (elixir paregórico).
- Diminui a peristalse e com isso pode manter germes patogênicos no intestino, com risco de megacólon tóxico.
3) Antidiarreicos (só usa 1 = racecadotril);.
4) Antipiréticos.
66
Podemos prescrever probióticos na diarreia? Se sim, quais?
Os recomendados são Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces Boulardii,
67
Quando pensar em usar ATB na diarreia?
Se tiver disenteria (com comprometimento do estado geral), cólera grave, giardíase ou amebíase, imunodeprimidos.
68
Quais ATB usamos na diarreia?
- Ciprofloxacino: 15 mg/kg a cada 12 horas, via oral, por 3 dias, OU
- Azitromicina: 10-12 mg/kg no 1º dia e 5-6 mg/kg por 4 dias, VO (casos de Shigella); OU
- Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg, intramuscular, 1 vez ao dia, por 2 a 5 dias, como alternativa.
69
Qual ATB usar na suspeita de giardíase ou amebíase?
Metronidazol: 15-30 mg/kg/d, 12/12h, por 5 dias
70
Qual ATB usar na cólera?
Tetraciclina, mas criança < 8 anos não deve recebe-la pelo risco no desenvolvimento da dentição, daremos SMX-TMP para elas.
71
Como prevenir diarreia?
Seio materno, imunizações, saneamento básico, lavagem das mãos.
72
É necessária pedir exames para:
- Diarreia aguda?
- Diarreia persistente?
- Diarreia aguda: não há necessidade.
| - Diarreia persistente: pH fecal e substancias redutoras.
73
Desidratação: hipernatremia - O que ocorre?
Subestima a desidratação.
- Osmolaridade é maior no plasma do que na célula, logo, o meio extracelular puxa água de dentro da célula, mantendo o plasma/interstício com maior quantidade de volume, mesmo com as perdas. Logo, subestima a desidratação, quando ela aparece, já está bem avançado.
74
Desidratação: hiponatremia - O que ocorre?
Sinais de desidratação evidentes precocemente.
- Osmolaridade é baixa, água passa através da membrana do lado menos osmolar para o mais osmolar. Logo, na hiponatremia, além das perdas pela diarreia/vômitos, o líquido extracelular (que é composto por plasma e líquido intersticial e na hiponatremia tem menos Na – osmolaridade mais baixa) ainda perde água pra dentro da célula e o choque acontece precocemente.
75
Qual a causa mais comum de desidratação na infância?
Diarreia.
76
Qual a desidratação associada a diarreia mais comum: hiper, iso ou hipotônica?
Isotônica.
77
Desidratação hipotônica: clínica?
Quadro clínico: Sinais de desidratação acentuados, choque precoce, sede discreta (pois entra água nas células, assim, os neurônios “ingurgitados” não estimulam centro da sede), edema cerebral → convulsão.
78
É mais comum desidratação hipo ou hipertônica? Pq?
Hipotônica, pois, ADH é secretado tanto no aumento da osmolaridade, quanto na hipovolemia, mas a hipovolemia prepondera em relação à alteração da osmolaridade, isto é, se tenho sódio baixo e hipovolemia, a hipovolemia estimula a retenção de volume e assim o sódio que já está baixo ficará mais diluído ainda, piorando a hiponatremia (distúrbio mais comum), mas a prioridade é resolver a hipovolemia.
79
Desidratação hipotônica: tratamento?
- SF0,9% (pois prioridade é restaurar e volemia).
- Se paciente evoluir com edema cerebral e convulsões (principalmente com o Na < 125): solução hipertônica (sódio a 3%): 4 a 6 ml/kg. *1 ml/kg leva a aumento de 1 mEq/L.
80
Desidratação hipotônica: pq devemos evitar correção rápida do sódio? Qual o limite?
Pois há risco de mielinólise central pontina. Evitar aumentos superiores a 12 mEq/L/dia.
81
Desidratação hipertônica: quadro clínico?
Turgor pouco alterado, choque é tardio, hipertonia, hiperreflexia, sede intensa. *Manifestações clínicas são mais leves, há demora para procurar assistência médica.
82
Desidratação hipertônica: complicações?
Hemorragia cerebral, trombose, efusão subdural.
83
Desidratação hipertônica: tratamento?
Fase de expansão = SF0,9% 20 ml/kg/20min, após restaurar volume, SF0,9% a ¼, em um volume entre 1,25 e 1,5 x o volume basal em 24h.
84
Desidratação hipertônica: pq devemos evitar correção rápida de sódio? Qual o limite?
Pois a queda abrupta da osmolaridade faz com que a água volte para dentro da célula e ela fica ingurgitada = edema cerebral. Não reduzir além de 12 mEq/L/d.
85
O que são osmois idiogênicos?
Se é uma hipernatremia que dura dias, o SNC reage produzindo dentro das células essas estruturas que tem capacidade osmótica, diminuindo a perda de água para o extracelular. Só que quando abaixamos rapidamente a natremia, esses osmois idiogênicos puxam água demais = edema cerebral.
86
Desidratação hipertônica: complicação da correção rápida e tto?
Edema cerebral = convulsão. Tto: manitol.
87
Defina encoprese. Como confirmar o diagnóstico?
Encoprese é quando a criança evacua em local inadequado, pois tem uma constipação grave, em que cólon está repleto de fezes endurecidas e passa um pouco de fezes líquidas que são eliminadas e borram a calcinha/cueca e a mãe acha que é diarreia.
- Confirma pelo RX, criança tem massa fecal palpável, toque retal com fezes no reto e a conduta é fazer a desimpactação das fezes.
* Obs.: no toque retal da aganglionose congênita o esfíncter é hipotônico e “abraça” o dedo no toque retal, e ao tiramos o dedo as fezes saem (explosivas).
88
O que é a encoprese secundária?
Secundária a constipação funcional.
89
Investigação da diarreia crônica: pq pedimos pH e substâncias redutoras?
- Solicitamos em casos sugestivos de intolerância à dissacarídeos (distensão abdominal + fezes explosivas e aquosas + dermatite perineal).
- São bons indicadores diarreia persistente, onde a lesão no epitélio intestinal faz com que haja perda na produção de lactase e digestão da lactose. Resultado: pH fecal ácido e presença de substâncias redutoras (açúcar nas fezes). Conduta: tirar a lactose temporariamente.
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Investigação da diarreia crônica: pq pedimos EPF 3 amostras?
Verminoses.
- Mas em geral verminose não da diarreia crônica. Porém, exemplo clássico de prova de verminose causando diarreia crônica é criança que foi para creche e iniciou diarreia, pensar em giardíase.
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Investigação da diarreia crônica: pq pedimos coprocultura?
Bactérias, toxinas do Clostridium difficile (paciente que usou ATB e fez colite pseudomembranosa pode ter infecção pelo Clostridium).
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Investigação da diarreia crônica: pq pedimos EAF?
Sangue e leucócitos. Se lactente = investigar APLV, se criança maior = DII.
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Investigação da diarreia crônica: pq pedimos Sudan - gordura fecal?
O melhor é investigar gordura fecal em 72 horas e havendo esteatorreia pensando em giardíase ou podemos fazer o teste do suor (fibrose cística), solicitar anticorpos para doença celíaca.
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Investigação da diarreia crônica: pq pedimos calprotectina fecal?
Para investigar DII.
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Investigação da diarreia crônica: quais hormonios podemos pedir?
Polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP), gastrina, secretina. O aumento desses hormônios pode causar aumento do trânsito intestinal e diarreia.
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Investigação da diarreia crônica: pq pedimos hemograma?
Anemia, infecção.
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Quais os possíveis diagnósticos de diarreia crônica?
- Intolerância à lactose.
- Diarreia crônica inespecífica/cólon irritável (criança não perde peso).
- Giardíase, doença inflamatória intestinal, fibrose cística, síndrome disabsortiva pós-gastroenterite, doença celíaca = Nesses há perda de peso.
1) Crohn: dá mais sintomas sistêmicos. Salteamento das lesões (áreas sãs com áreas doentes) = “Cobblestone”.
2) RCU: doença começa a nível retal e vai lesando todo o epitélio, sem limite entre área sã e doente.
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O que é a doença celíaca?
Doença diarreica imunomediada provocada por consumo de glúten em indivíduos predispostos.
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Quais Ac pedimos para investigar doença celíaca?
- Antigliadina.
- Antiendomísio.
- Antitransglutaminase tecidual (se positivo + diarreia crônica + falha no desenvolvimento + alteração no HLA = doença celíaca, mesmo sem biopsia segundo Nelson).
100
Frente aos Ac positivos da doença celíaca, qual o próximo passo?
Pedimos EDA com biopsia para confirmar.
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Como é a biópsia da doença celíaca?
Biópsia intestinal (ID) é o padrão-ouro para doença celíaca, mostrando atrofia da mucosa.
102
Clínica da doença celíaca?
Atrofia da mucosa gera má absorção e com isso diarreia, emagrecimento, vômitos, alteração do crescimento, anemia.
103
Tratamento da diarreia crônica?
Tratar causa base.
