Anemias na infância Flashcards
Anemia: definição (VR - OMS)?
Em geral, abaixo de 11 em criança consideramos anemia.
1- Valores de referência para anemia segundo OMS:
- 6m-59m: Hb < 11 g/dl.
- 5a-11a: Hb < 11,5 g/dl.
- 12a-14a: Hb < 12 g/dl.
- Mulher adulta: < 12 g/dl.
- Homem adulto: < 13 g/dl.
- Gestante: Hb < 11 g/dl.
Sinais de anemia grave? Em q nível de hb começam?
- Há poucas manifestações clínicas até Hb < 7-8 g/dl.
- Anemia grave: palidez, fraqueza, intolerância a exercícios. Pode evoluir para ICC.
Reticulócitos: valor normal?
Normal é 1% do total de hemácias (25 mil a 75 mil/mm³).
Anemia com reticulocitopenia: indica?
Falha da medula óssea ou anemia carencial (eritropoiese ineficaz).
Anemia com reticulocitose: indica?
Anemia por hemólise ou sangramento (com resposta medular).
Policromatofilia vista na hematoscopia correlaciona-se com o que?
Correlaciona-se ao grau de reticulocitose.
*Policromatófilos são eritrócitos jovens, indica resposta ativa da medula óssea.
Anemia hemolítica: principais achados lab (3)?
- Reticulocitose.
- Aumento da bilirrubina indireta.
- Aumento do LDH.
Em anemia com reticulocitopenia temos que checar o VCM. O que indica:
- Normocitose?
- Microcitose?
- Macrocitose?
- Normocitose: doença crônica. Ex.: insuficiência renal com deficiência de eritropoetina.
- Microcitose: deficiência de ferro, talasemia.
- Macrocitose: megaloblásticas por deficiência de B12 ou folato.
No hemograma, o VCM está no valor adulto, como calcular VCM mínimo para a criança?
VCM mínimo = 70 + idade em anos (a partir de 2 anos, pois o valor mínimo do VCM é 72).
- Ex: criança de 5 anos = 70 + 5 = 75. Já a criança de 1 ano, o VCM mínimo será 72, e não 71.
No hemograma, o VCM está no valor adulto, como calcular VCM máximo para a criança?
VCM máximo = 84 + (idade em anos x 0,6).
- Ex.: criança de 5 anos = 84 + (5 x 0,6) = 84 + 3 = 87.
Anemias de produção inadequada: cite-as (7).
- Anemia congênita hipoplásica.
- Eritroblastopenia transitória da infância.
- Aplasia da série vermelha associada à hemólise crônica.
- Anemia da doença crônica (renal).
- Anemia fisiológica da infância.
- Anemia megalobástica.
- Anemia ferropriva
Anemia fisiológica da infância: como são os níveis de Hb/Ht ao nascimento?
RN tem policitemia, hipervolemia e hipersiderose, com níveis elevados de Hb/Ht. Cerca de Hb de 17 e Ht de 55%.
Anemia fisiológica da infância: explique porque ocorre.
O feto vive em regime de hipóxia e após o nascimento há aumento da PaO2 + substituição da Hb fetal pela Hb A = maior oferta de O2 aos tecidos, logo, não há necessidade mais do aumento da Hb e o estímulo à produção da EPO cai, resultando em queda da Hb. Além de a Hb fetal ter avidez pelo oxigênio, já a Hb A fornece o oxigênio com mais facilidade aos tecidos. A vida-média da hemácia fetal é menor que a da hemácia tipo adulto, sendo destruída em 90 dias.
- Entre 8-12 sem de idade pós-natal a Hb fica e = anemia fisiológica normo/normo* e então a produção de EPO é retomada.
- O ferro das hemácias degradadas naturalmente é estocado.
*RNPT: queda da Hb ocorre entre 4 e 8 semanas e Hb fica entre 7 e 9 g/dl.
Qual o benefício do clampeamento tardio para a anemia fisiológica?
Diminui anemia fisiológica (hipovolemia).
Anemia megaloblástica: etiologia?
Anemia carencial.
- Anemia por deficiência de B12.
- Anemia por deficiência de ácido fólico.
Onde estão presentes os folatos? Como é a reserva no ser humano?
- Vegetais verdes, frutas, fígado de animais.
- Reserva é limitada no organismo humano: anemia aparece após 3 meses de dieta sem folato.
Quais as causas deficiência de ácido fólico?
- Dieta em lactente apenas com leite de cabra (que é carente de folato).
- Má absorção intestinal: diarreia crônica.
- Medicações que interferem no metabolismo do folato: fenitoína, fenobarbital, metotrexato, ATB, pirimetamina e trimetoprim (é necessária a reposição com ácido folínico no tratamento de toxoplasmose).
- Doenças genéticas.
Anemia por deficiência de ácido fólico: achados lab?
- VCM aumentado (macrocítica).
- Reticulócitos diminuídos.
- Nível sérico de folato < 2 ng/ml (< 4 ng/ml é limítrofe).
Anemia por deficiência de ácido fólico: tratamento?
Doses de folato 0,1 mg/dia por 1 semana.
- Dose > 0,1 mg podem corrigir a anemia da deficiência de vitamina B12, porém agravam sintomas neurológicos.
- Livro: 1 a 5 mg/d de ácido fólico, por 1 a 4 meses.
Onde está presente vitamina B12? Como é a reserva no ser humano?
- Vitamina B12 deriva da cobalamina em fontes alimentares animais (carne animal, principalmente fígado, frutos do mar, ovos, leite e derivados), secundária à produção por micro-organismos. Não está presente em alimentos de origem vegetal.
- Reservas podem durar de 3 a 5 anos.
Anemia por deficiência de vitamina B12: etiologia?
- Dieta vegetariana estrita (tem que repor B12).
- Deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa congênita).
Anemia por deficiência de vitamina B12: o que é anemia perniciosa?
É uma doença autoimune que cursa com a síntese de autoanticorpos contra o Fator Intrínseco ou contra antígenos da célula parietal do estômago.FI é fundamental para auxiliar na absorção intestinal de B12.
Anemia por deficiência de vitamina B12: cite outras causas de def de vit B12 só para você lembrar.
- Má absorção da cobalamina da dieta (acloridria/gastrite atrófica).
- Gastrectomia/cirurgias bariátricas (reduz nº de células parietais produtores de FI, reduz síntese de ácido gástrico e pepsina).
- Infecção por H. pylori.
- Uso de IBP/bloqueadores de receptores de H2 (acidez é necessária para quebrar ligação entre vit B12 e suas proteínas carreadoras).
- Cirurgias e doenças que alteram absorção do ID (doença celíaca, DII, supercrescimento bacteriano, difilobotríase, ressecção de íleo terminal.
- Metformina e oxido nítrico.
Anemia por deficiência de vitamina B12: clínica?
- Fraqueza, palidez, irritabilidade, glossite, diarreia, icterícia.
- Sintomas neurológicos: parestesias, hipotonia, convulsões, atraso do desenvolvimento, sintomas neuropsiquiátricos, distúrbios visuais.
- Vit B12 é importante na mielinização neuronal.
Anemia por deficiência de vitamina B12: achados lab?
- VCM aumentado (macrocítica).
- Neutrófilos hipersegmentados (> 5 lobos).
- Reticulócitos diminuídos.
- LDH aumentado.
- Nível sérico de vitamina B12 < 200 pg/ml (quando < 300 pg/ml é limítrofe).
Anemia por deficiência de vitamina B12: como é feito o diagnóstico pelo teste de Schilling?
Etapas:
- B12 radioativa por via oral + B12 intramuscular.
- B12 radioativa + fator intrínseco.
- B12 radioativa + antibiótico.
- B12 radioativa + enzimas pancreáticas.
- Resultados são baseados na excreção urinária de B12 radioativa. Depois de 24h dosa B12 na urina. Se tem carência de B12 repõe estoque de B12 por IM e depois faz B12 radioativa VO (etapa 1) se há absorção, mas o B12 tá ocupado pelo que fiz IM ele elimina B12 pela urina. Agora, se faz B12 IM e B12 radioativa VO e não há eliminação urinária de B12, o problema não é só pela deficiência alimentar, aí partimos para a etapa 2 em que usamos B12 radioativa + fator intrínseco se eliminar B12 radioativa pela urina indica que o problema é deficiência de fator intrínseco. Além disso, o problema ainda pode ser excesso de bactérias no intestino, no qual o uso de B12 radioativa + ATB (etapa 3) faz com que o excesso de bactérias seja eliminado e a B12 seja absorvida e eliminada na urina. Outro problema é a falta de enzimas pancreáticas, logo, o uso de B12 radioativa + enzimas pancreáticas (etapa 4) faz com que a B12 seja absorvida e eliminada na urina.
Anemia por deficiência de vitamina B12: tratamento?
1- Anemia perniciosa:
- Vitamina B12 1.000 mcg/sem, IM ou SC, por 4 semanas, seguido de 1 dose mensal de 1.000 mcg continuamente.
- A reposição parenteral de B12 tem resposta imediata (reticulocitose em 2 a 4 dias).
Obs.: em pós-op de cirurgia do TGI = B12 parenteral por tempo indeterminado.
Qual é a carência nutricional e doença hematológica mais comum do mundo?
Anemia ferropriva.
Anemia ferropriva: principais razões?
- Período de alto metabolismo e crescimento acelerado.
- Ingestão inadequada de alimentos.
- Perdas sanguíneas gastrintestinais crônicas, como na presença de ingestão de leite de vaca, parasitoses intestinais, doenças diarreicas agudas e refluxo gastrintestinal.
Anemia ferropriva: cite uma verminose que pode levar à anemia carencial grave.
Ancilostomíase (“suga” sangue do TGI e leva a perda sanguínea).
Cite os grupos de risco para anemia ferropriva.
1- Lactentes e adolescentes (pois estão na fase de estirão).
a) Nas adolescentes do sexo feminino, além do estirão puberal tem o risco pelas perdas menstruais.
b) Adolescentes gestantes.
2- Prematuros, baixo peso ou peso inadequado ao nascer.
Anemia ferropriva: fatores de risco?
- Gestantes anêmicas resultam em RNs anêmicos.
- Prematuridade: não faz o estoque que ocorre no último trimestre.
- Desmame precoce.
- Perdas sanguíneas e infecções.
- Condições socioeconômicas.
- Desnutrição proteica: reduz a Hb em até 20%.
- Hipovitaminose A: provoca redução da transferrina.
Anemia ferropriva: ferro do leite humano x vaca = quem tem maior bidisponibilidade?
Ferro do leite humano é 2 a 3 vezes mais bem absorvido (> biodisponibilidade) que o ferro do leite de vaca.
Anemia ferropriva: quadro clínico?
1- Alterações na pele e mucosas:
a) PALIDEZ (palmar, conjuntiva): tem muito falso-positivo e falso-negativo, logo, o ideal é no exame físico comparar a cor da palma da mão da criança com a da mãe. Pela palidez palmar podemos classificar anemia em leve ou grave.
b) Glossite, queilite angular, candidíase em orofaringe, unha em colher.
2- Perversão do apetite: pagofagia (comer gelo), pica (comer terra).
3- Anemia grave (Hb está < 5g/dl): irritabilidade, adinamia, anorexia, fraqueza, taquicardia, ICC, sopro cardíaco.
4- Deficiência de ferro pode afetar a função intelectual (QI).
Anemia ferropriva: cite a sequência de eventos laboratoriais.
1) Reservas de ferro tecidual desaparecem (hemossiderina na medula óssea).
2) Redução do nível de ferritina sérica (proteína que armazena o ferro) para < 10-12 mcg/dl – 1ª alteração laboratorial.
3) Ferro sérico diminui.
4) Aumenta a capacidade do soro de ligar ferro (receptores de transferrina sérica) – TIBC -> 250 a 390.
5) Diminui percentual da saturação da transferrina (< 12-16).
6) Redução da Hb e Ht.
Anemia ferropriva: achados no hemograma?
- Queda da Hb/Ht.
- Microcitose, hipocromia, anisocitose (aumenta RDW > 15 -> 1ª alteração no hemograma).
- Reticulócitos normais ou diminuídos.
- Pode haver trombocitose.
*Obs.: Protoporfirina eritrocitária livre aumentada.
Anemia ferropriva: pq pode ocorrer trombocitose?
Falta ferro estimula a produção de EPO para produção de hemácias, mesmo sem resposta, então EPO fica alta e há semelhança da EPO com a trombopoetina, que estimula produção de plaquetas.
Anemia ferropriva: como é feito o diagnóstico?
Clínica + só o hemograma já bastam para o diagnóstico.
Anemia ferropriva: qual a 1ª alteração laboratorial? Qual é a 1ª alteração no hemograma?
- 1ª alteração laboratorial: redução do nível de ferritina sérica (< 10-12 mcg/dl).
- 1ª alteração no hemograma: RDW aumentado.
Anemia ferropriva: cite 3 diagnósticos diferenciais?
- Talassemias (traço talassêmico).
- Beta-talassemia traço.
Alfa-talassemia traço: cinética normal do ferro, níveis normais de Hb A2 e Hb fetal, porém pensamos nela pela história de familiares com anemia microcítica e hipocrômica.
Anemia ferropriva: como é a anemia da talassemia (traço talassêmico)?
A pessoa tem sempre discreta anemia com microcitose e hipocromia (mas sem alteração da qualidade de vida), porém RDW é normal, pois todas as hemácias são menores.
Anemia ferropriva: como é a anemia da beta-talassemia traço?
Microcitose, níveis elevados de Hb A2 ou de Hb fetal. A cinética do ferro é normal.
Anemia ferropriva: como é a anemia da alfa-talassemia traço?
Níveis normais de Hb A2 e Hb fetal, cinética normal do ferro, porém pensamos nela pela história de familiares com anemia microcítica e hipocrômica.
Anemia ferropriva: tratamento medicamentoso?
Ferro elementar 4 a 6 mg/kg/dia, via oral, 30 a 60 minutos antes das refeições. Geralmente por 3 a 4 meses (curando-se a anemia), e mantém por mais 2-3 meses para reposição de estoque.
*Após 4 a 7 dias há reticulocitose no sangue periférico.
Anemia ferropriva: indicações de ferro parenteral?
- Se administração de ferro oral for pouco tolerada.
- Se houver necessidade de reposição rápida.
- Se houver comprometimento da absorção gastrintestinal.
Anemia ferropriva: indicações de transfusão sanguínea?
Presença de cor anêmico ou em anemias associadas às infecções graves.
Anemia ferropriva: indicações de anti-helmíntico?
Se criança < 1 ano ou mais e se não tiver recebido nenhuma dose nos últimos 6 meses.
Anemia ferropriva: orientações alimentares?
- Estimular aleitamento materno.
- Oferta de carnes vermelhas.
- Consumo de feijão, temperos como salsa, coentro, cheiro verde.
- Limitar a ingesta de leite de vaca a 500 ml/dia, para evitar alergia e perdas sanguíneas do TGI.
- Aumentar ingesta de alimentos que aumentam absorção de ferro: frutas cítricas (ácido ascórbico/vitamina C), hortaliças, abóbora e tomate.
- Não oferecer chá preto/mate ou café próximo às refeições.
Anemia ferropriva: cite agentes inibidores da absorção de ferro.
Fitatos e tanatos (chá/café), cálcio e fósforo.
Reposição de ferro para o lactente - SBP (2018): RNT, de peso AIG em aleitamento materno? E se estiver em uso de pelo menos 500ml de fórmula infantil?
1 mg/kg/d de ferro elementar a partir do 3º mês, até o 24º mês de vida.
- Se estiver em uso de pelo menos 500ml de fórmula infantil: não precisa suplementar o ferro.
Reposição de ferro para o lactente - SBP (2018): RNT ou RNPT de peso AIG ou com peso acima de 2.500g?
1 mg/kg/dia de ferro elementar a partir do 3º mês, até o 24º mês de vida.
Reposição de ferro para o lactente - SBP (2018): RNPT e RNT entre 1.500-2.500g?
Iniciar a partir do 30º dia de vida – 2mg/kg/d de ferro elementar até 1 ano de vida e após, 1 mg/kg/dia até 2 anos de idade.
Reposição de ferro para o lactente - SBP (2018): Prematuros com peso entre 1.500g e 1.000g?
Iniciar a partir do 30º dia de vida – 3 mg/kg/dia de ferro elementar durante o 1º ano de via e após, 1 mg/kg/dia até 2 anos de idade.
Reposição de ferro para o lactente - SBP (2018): Prematuros com peso < 1.000g?
Iniciar a partir do 30º dia de vida – 4 mg/kg/dia de ferro elementar durante o 1º ano de via e após, 1 mg/kg/dia até 2 anos de idade.
Reposição de ferro para o lactente (MS) - cite a única diferença comparado ao esquema da SBP.
Pelo MS:
- RNT com peso AIG em aleitamento materno exclusivo: 1 mg/kg/dia de ferro elementar a partir do SEXTO mês (ou com a introdução de outros alimentos), até o 24º mês de vida. E diz que não há necessidade de suplementação de ferro para crianças alimentadas com pelo menos 500ml/dia de fórmula.
- Restante: 1.500-2.500g / 1.500-1.000g / < 1.000g = é igual.
Anemia ferropriva: complicações?
- Alterações no DNPM.
- Dificuldades na aprendizagem e linguagem.
- Distúrbios psicológicos e comportamentais, como falta de atenção, transtornos da memória, fadiga, insegurança e irritabilidade.
