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Choque em pediatria Flashcards

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1
Q

O que é o choque?

A

Choque é quando o organismo é incapaz de oferecer oxigênio em quantidade suficiente para atender as demandas metabólicas dos órgãos vitais e tecidos.

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Q

Como é calculado o débito cardíaco?

A

DC = volume sistólico x FC.

*DC é o volume de sangue que flui para os tecidos em 1 minuto.

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3
Q

O que é o volume sistólico? Ele depende de que?

A

É o volume de sangue ejetado após cada contração cardíaca. Depende de:

  • Pré-carga: volume de sangue presente no ventrículo antes da contração.
  • Contratilidade: força com que o coração se contrai.
  • Pós-carga: resistência contra a qual o ventrículo está se contraindo.
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4
Q

Quais os mecanismos compensatórios do choque?

A

Taquicardia, aumento da RVS, aumento da contratilidade, aumento do tônus venoso.

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5
Q

Explique o que é:

  • Choque compensado?
  • Choque hipotensivo?
A
  • Choque compensado: crianças com sinais de má distribuição, mas em que a taquicardia e o aumento RVS mantém a perfusão parcialmente adequada, e o níveis pressóricos normais.
  • Choque hipotensivo: criança tem sinais inadequados de perfusão tecidual e PAS baixa. Geralmente cursa com alteração do nível de consciência (piora da perfusão cerebral) e oligúria (má perfusão renal).
  • Hipotensão é um sinal tardio e pode sinalizar parada cardíaca iminente.
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6
Q

Cite os tipos de choque.

A

Hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo.

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7
Q

Qual é a causa mais comum de choque em pediatria?

A

Hipovolemia.

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8
Q

Quais as causas de choque hipovolêmico em crianças?

A

Diarreia e desidratação são as principais. Outras: vômitos, hemorragias, diurese osmótica (CAD), queimaduras.

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9
Q

Choque hipovolêmico - como está a:

  • Pré-carga?
  • Contratilidade cardíaca?
  • Pós-carga?
A
  • Pré-carga: diminuída.
  • Contratilidade cardíaca: normal ou aumentada.
  • Pós-carga: aumentada.
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10
Q

Choque hipovolêmico: é frio ou quente?

A

O choque é sempre frio, com extremidades frias e pálidas, perfusão periférica lentificada.

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11
Q

Choque hipovolêmico: sinais clínicos?

A

Taquipneia, taquicardia, PA normal ou hipotensão, pulsos periféricos fracos ou ausentes, pulsos centrais normais ou fracos, enchimento capilar lentificado, pele pálida e fria, alteração do nível de consciência e oligúria.

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12
Q

Choque cardiogênico: definição e causas.

A
  • Perfusão tecidual está inadequada por consequência de disfunção miocárdica.
  • Causas: cardiopatias congênitas, miocardiopatias congênitas ou adquiridas, arritmias, sepse e intoxicação.
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13
Q

Choque cardiogênico: cite sinais compatíveis e sinais de congestão cardíaca.

A
  • Sinais compatíveis: taquipneia e esforço respiratório decorrente de edema pulmonar, taquicardia, PA normal ou baixa com pressão de pulso estreita, pulsos periféricos fracos ou ausentes, pulsos centrais fortes que na evolução se enfraquecem, enchimento capilar lento e extremidades frias.
  • Sinais de congestão cardíaca: estase jugular, hepatomegalia, edema pulmonar. Cianose (cardiopatia congênita ou por edema pulmonar), pele fria e pálida, alteração do nível de consciência, oligúria.
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14
Q

Choque obstrutivo: definição e causas.

A
  • Há uma barreira mecânica que impede o adequado debito cardíaco.
  • Causas: tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo, TEP, cardiopatias congênitas canal-dependentes.
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15
Q

Choque obstrutivo: sinais compatíveis com tamponamento cardíaco em crianças?

A

Geralmente ocorre por trauma penetrante, cirurgia cardíaca, desordens inflamatórias que levem a efusão pericárdica importante.

  • Abafamento das bulhas.
  • Pulso paradoxal (diminuição da PAS em > 10 mmHg durante a inspiração).
  • Estase venosa jugular (pode não ocorrer se houver hipotensão severa na criança).
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16
Q

Choque distributivo: o que ocorre?

A

A distribuição do volume sanguíneo está inadequada: alguns tecidos (como pele, músculo esquelético) têm perfusão adequada, enquanto outros (como circulação esplâncnica) têm perfusão ruim.

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17
Q

Choque distributivo: cite os subtipos.

A

Esse choque ocorre na sepse, anafilaxia e choque neurogênico.

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18
Q

Choque anafilático: é resultado de que?

A

É resultado de reação exuberante a droga, vacina, alimento, toxina ou outro antígeno.
- A resposta alérgica aguda e multissistêmica leva a vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e vasoconstrição pulmonar.

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19
Q

Choque anafilático: sinais clínicos?

A

Agitação, náusea ou vômitos, urticária, angioedema, desconforto respiratório, presença de estridor e/ou sibilos, taquicardia e hipotensão.

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20
Q

Choque anafilático: diagnóstico é dado quando há pelo menos 2 dos sistemas acometidos. Cite os sinais de cada sistema.

A
  • Pele: urticária, prurido, exantema.
  • Respiratório: sibilância, tosse, desconforto respiratório, estridor, taquidispneia.
  • Gastrintestinal: dor abdominal, vômitos, diarreia.
  • Cardiovascular: taquicardia, hipotensão*.
  • Se houver só hipotensão, mas associada à exposição de alérgeno = também fecha diagnostico de choque anafilático.
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21
Q

Choque neurogênico: resulta de que?

A

Resulta de lesão cranioencefálica ou vertebral que rompe a inervação do SNS dos vasos sanguíneos do coração (inclui o choque medular), interrompendo o envio de sinais pelo SNS e resultando em vasodilatação descontrolada.

22
Q

Choque neurogênico: sinais?

A

Hipotensão (com pressão de pulso ampla) e FC normal ou bradicardia, vasodilatação.

23
Q

Choque neurogênico: porque ocorre bradicardia, e não taquicardia nesse choque?

A

NÃO há taquicardia nem vasoconstrição, diferindo do choque hipovolêmico, pois a hipotensão aqui ocorre por perda da inervação simpática levando à vasodilatação.

24
Q

Qual a forma mais comum de choque distributivo?

A

Choque séptico.

25
Q

Choque séptico na criança é a soma de quais choques?

A

É a soma de um choque distributivo + hipovolêmico + cardiogênico em pediatria.

26
Q

Choque séptico PED: principal causa na criança?

A

Infecções respiratórias e bacteremia primárias.

27
Q

Quais os critérios para sepse?

A

SIRS + infecção (comprovada – cultura, PCR – ou suspeita) = SEPSE.

28
Q

Quais os critérios para SIRS pediátrica?

A

Critérios:

1) Variação de temperatura nas primeiras 4 horas (febre > 38,5 ºC ou hipotermia < 36 ºC).
2) Variação de contagem de leucócitos (leucocitose ou leucopenia ou aumento de bastões > 10%).
3) Alteração de FC (taquicardia/bradicardia).
4) Taquipneia sem sibilos.

  • Para ser SIRS é necessário pelo menos 2 dos 4 critérios acima, sendo ao menos 1 deles “variação de temperatura ou de contagem de leucócitos”:
    a) Variação de temperatura + variação de contagem de leucócitos = SIRS.
    b) Variação de temperatura + alteração de FC e/ou taquipneia = SIRS.
    c) Variação de contagem de leucócitos + alteração de FC e/ou taquipneia = SIRS.
  • Somente variação de FC e de FR não é SIRS!
29
Q

Defina: “provável sepse grave”?

A

Sepse + disfunção cardiovascular OU desconforto respiratório agudo OU 2 ou mais disfunções orgânicas outras.

30
Q

Defina: “choque séptico”?

A

Sepse + disfunção cardiovascular (“sepse grave”), com hipotensão refratária a volume. Necessita de droga vasoativa.

  • Providenciar acesso venoso periférico calibroso (PALS).
  • Acionar protocolo de sepse (PALS/ACCM).
31
Q

A causa de morte em adultos com choque séptico é paralisia vasomotora. Em pediatria, a morte está associada a que?

A

Hipovolemia e baixo débito cardíaco.

32
Q

Cite sinais clínicos e hemodinâmicos que devemos valorizar nas crianças com sepse.

A

Status mental, FC, perfusão capilar, pulsos distais, PA.

- Maiores taxas de mortalidade ocorrem em pacientes com hipotensão + enchimento capilar ≥ 3 segundos (perfusão lenta).

33
Q

Sinais de sepse em RN?

A

Sinais inespecíficos: instabilidade térmica, desconforto respiratório, intolerância alimentar, alterações cutâneas (palidez, eritema, má perfusão), letargia, irritabilidade, convulsões, tremores, hiperglicemia ou hipoglicemia.

34
Q

Choque séptico quente: características?

A

Extremidades aquecidas, pulsos amplos e rápidos e enchimento capilar rápido, sinais de RVS diminuídas.

35
Q

Choque séptico frio: características?

A

Extremidades frias, pulsos finos e tempo de enchimento capilar > 2 segundos (sinais de redução do índice cardíaco por hipovolemia ou disfunção miocárdica).

36
Q

Choque hipovolêmico: tratamento?

A

SF0,9% 20 ml/kg em 5 a 20 minutos. Não há volume máximo que pode ser administrado.
- Casos refratários (raros): droga vasoativa.

37
Q

Choque cardiogênico: tratamento?

A

Pouca reposição fluídica: 5 a 10 ml/kg/alíquota + introdução precoce de drogas vasoativas s/n (adrenalina, dopamina ou dobutamina). O excesso de fluido piora o quadro.

38
Q

Choque obstrutivo: tratamento?

A

1) Suporte ventilatório em monitorização.
2) Tratar causa:
a) Pneumotórax: punção no 2º EIC na LHC e drenagem no 5º EIC na LAM.
b) Tamponamento cardíaco: punção de Marfan (drenagem pericárdica).

39
Q

Choque neurogênico: tratamento?

A

Não há tratamento específico, é uma condição muito grave. Oferecer suporte e droga vasoativa (pouca resposta).

40
Q

Choque anafilático: tratamento?

A
  • Adrenalina pura (1:1.000) 0,1 ml/kg, IM no vasto lateral da coxa.
  • Ressuscitação fluídica com bolus de 20 ml/kg, corticoide, anti-histamínico e broncodilatador s/n, além de suporte ventilatório.
41
Q

Choque séptico PED: tratamento?

A

Golden hour (1ª hora de ouro):

1) Colher exames: hemograma, hemocultura, PCR, função renal e perfil hepático, coagulograma, gasometria (arterial e venosa) e lactato. *Importante corrigir glicemia e cálcio iônico na 1ª hora.
2) Acesso venoso em 2 veias periféricas calibrosas (alternativa: IO). Iniciar:
a) Cristaloide (SF0,9%) ou coloide: 20 ml/kg em 5 a 20 minutos (isso vale pra choque hipovolêmico e distributivo), por até 3x (60 ml/kg).
3) Iniciar antibioticoterapia na 1ª hora (escolha de acordo com a CCIH) e controle do foco. Procurar por disfunção orgânica.
4) Se manutenção do choque (refratário a volume após 15min): introdução de DVA ainda na 1ª hora = adrenalina no choque frio e noradrenalina no choque quente. S/n acesso venoso central = intubar (usar quetamina + atropina).

42
Q

Choque séptico PED: qual o ATB de escolha geralmente em:

  • Previamente hígidos?
  • Patologia de base ou infecção hospitalar?
A
  • Previamente hígidos: ceftriaxona geralmente.

- Patologia de base ou infecção hospitalar: individualizar (ex.: cefepima ou meropeném, vancomicina).

43
Q

Choque séptico PED: qnd transfundir sangue?

A

Transfundir concentrado de hemácias para manter Hb 10 g/dl em pacientes com ScvO2 (o mínimo que preciso de Hb em paciente pediátrico com sepse é de 10 g/dl, fora da sepse transfundimos quando Hb < 7 g/dl).

44
Q

Choque séptico PED: qnd transfundir plasma fresco congelado?

A

Se TAP e PTT alterado. Não fazer em bolus (as bradicininas do plasma podem levar a hipotensão).

45
Q

Choque séptico PED: indicações de VM?

A

Se eu preciso fazer procedimento (como AVC) preciso sedá-la, então intubarei também. Outras indicações: aumento do trabalho respiratório, hipoventilação, diminuição do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica grave.

46
Q

Choque séptico PED: vantagens da VM?

A

Até 40% do débito cardíaco é necessário para o trabalho respiratório, dependendo da causa do choque. Assim, com a ventilação, o fluxo pode ser redistribuído.

47
Q

Choque séptico PED: quais sedativos usar? E qual não usar q pq?

A

Usar: Quetamina + atropina.
- Etomidato NÃO deve ser usado no choque séptico, pois eleva mortalidade por inibição da síntese adrenal de corticoides, tornando o paciente pouco responsivo a volume e inotrópicos.

48
Q

Choque séptico PED: indicações do uso de hidrocortisona?

A
  • Paciente em sepse que já usava corticoide (ex.: LES, asma): pois pode ter o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal inibido, logo, não terá aumento de produção de corticoide diante ao estresse, precisamos repor.
  • Meningococcemia: com choque refratário, pode ter desenvolvido insuficiência adrenal aguda (SD de Waterhouse-Friderichsen), é necessário repor corticoide.
49
Q

Choque séptico PED: última tentativa para choque refratário?

A

ECMO.

50
Q

Choque séptico PED: sinais de restabelecimento da perfusão e oxigenação tecidual?

A

TEC ≤ 2 segundos, pulsos normais, extremidades aquecidas, diurese > 1 ml/kg/h, nível de consciência sem alterações, PA adequadas para a idade, SvcO2 ≥ 70%.

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