Abdome agudo hemorrágico Flashcards
O que AAH?
Os casos de dor abdominal associados ao quadro clínico de choque hemorrágico por sangramentos intracavitários.
Quais as 2 principais causas de AAH? Cite as outras causas tb.
- Prenhez ectópica rota e rotura de aneurisma da aorta abdominal são os principais.
- Cisto ovariano hemorrágico.
- Lesão de víscera parenquimatosa.
- Lesão de vasos abdominais. Ex.: artéria esplênica -> principalmente em gestantes ou pacientes com antecedente de pancreatite.
- Rotura de adenoma e a hemangioma hepático (mais raro).
O exame físico sistêmico de AAH é pobre/rico e o exame clínico abdominal é pobre/rico? Justifique.
Exame físico sistêmico é rico (palidez, taquicardia, hipotensão, etc) e exame clínico abdominal é pobre (terá dor, mas não necessariamente terá irritação peritoneal ou abdome em tábua, pois o sangue é um dos menos irritantes à cavidade peritoneal comparado a outros).
Qual a manifestação clínica mais importante do abdome agudo hemorrágico?
Os sinais/sintomas sistêmicos de choque hipovolêmico.
Quadro clínico de AAH
- Dor habitualmente súbita e de localização difusa.
- Taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese fria, agitação.
- Pode ter sinais de hemorragia retroperitoneal (Cullen e Grey Turner).
- Sinal de Kehr.
Qual é o sinal mais precoce das alterações hemodinâmicas?
Taquicardia.
O que é o sinal de Kehr? E o que ele representa do lado esquerdo?
- Dor aguda no ombro devido à presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral, quando a pessoa está deitada e com pernas elevadas.
- Sinal de Kehr no ombro esquerdo é um sinal clássico de ruptura do baço.
Classificação do choque - classes; perda sanguínea em ml/%; FC; PA; pressão de pulso; FR; diurese; estado mental; déficit de bases; reposição volêmica.
FOTO.
- Classe I: sangramento leve, parâmetros normais, BE normal. Conduta será monitorizar porque paciente está bem e sangramento provavelmente já cessou, ver se irá manter ou piorar.
- Classe II: diminuiu pressão de pulso (< 30, pode ter hipotensão postural Obs.: pressão de pulso = PAS – PAD, é considerada normal quando resultado é > 30). Conduta: cristaloide 1.000 ml.
- Classe III: queda da PA. Conduta: cristaloide -> ringer lactato (de preferência) = RL 1.000 ml + hemotransfusão.
- Classe IV: protocolo de reposição maciça -> reposição hemostática = sangue (2 CH), plasma fresco congelado (1) e, eventualmente, plaquetas (de acordo com parâmetros. Ex: < 100.000).
Diagnóstico de AAH
- Suspeita clínica (sinais de choque, dor abdominal).
- Em mulheres, pode fazer punção de fundo de saco (sangue não coagulado), e sempre devemos solicitar Beta-HCG e teste qualitativo em mulheres em idade fértil com HD de AAH.
- Se estável pode fazer:
1) Ultrassonografia de abdome (líquido livre): pode diagnosticar as 2 principais causas de AAH.
2) TC (útil pra ver vísceras parenquimatosas): pode fornecer mais dados na suspeita de aneurisma de aorta abdominal (altura do aneurisma, comprometimento das camadas da parede arterial). - Lavado peritoneal diagnóstico.
- Exames laboratoriais: servem para avaliação global, mas não são específicos. É um quadro agudo, logo, não devemos nos nortear por valores de Hb/Ht (parâmetros hematimétricos) na fase inicial do atendimento para a reposição volêmica, mas sim ao grau de choque!
Tratamento geral de AAH
1ª conduta, independente da etiologia, é a reposição volêmica de acordo com a perda sanguínea estimada, para isso:
- Identificar o grau de choque hipovolêmico.
- Manter vias aéreas livres, ventilação adequada.
- Reposição volêmica de acordo com o grau de choque e interrupção do sangramento.
- Posteriormente, tratar de acordo com etiologia.
Devemos pedir exames complementares em pacientes instáveis hemodinamicamente?
NÃO.
Quando suspeitar de prenhez ectópica rota?
Em mulheres de idade fértil com atraso menstrual e quadro clínico sugestivo. Ocorre em 1,5 a 2% das gestações.
Qual local anatômico em que mais ocorre a prenhez ectópica?
95% é tubária, cresce o concepto, rompe a tuba e tem o sangramento. Rotura de miomas subserosos podem causar sintomatologia semelhante.
Prenhez ectópica rota - Fatores de risco
Idade fértil (pode ser mulher mais velha), DST (clamídia), infertilidade, laqueadura ou reconstrução tubária, endometriose, paciente usuária de DIU.
Prenhez ectópica rota - Quadro clínico/EF
- Dor abdominal aguda, atraso menstrual, sangramento vaginal irregular após período de amenorreia, choque hipovolêmico.
- Toque vaginal: dor a mobilização uterina e abaulamento doloroso em fundo de saco (grito de Douglas – Sinal de Proust = sinal característico de sangramento em fundo de saco).
Prenhez ectópica rota - Diagnóstico (exames)
- US é o principal.
- Lavado peritoneal diagnóstico ou culdocentese (melhor que lavado).
- Culdocentese: punção de fundo de saco (bom se ñ tiver US).
Prenhez ectópica rota - Tratamento
- Varia de anexectomia unilateral a histerectomia total.
- Laparotomia ou videolaparoscopia.
O que são os aneurismas arteriais?
Dilatações localizadas e permanentes de uma artéria com, pelo menos, 50% de aumento do diâmetro, em comparação com o esperado para aquela artéria.
Defina aneurisma de aorta abdominal (fale da ilíaca comum tb pra lembrar)
- Aorta abdominal: diâmetro transverso > 3 cm.
- Ilíaca comum: diâmetro transverso > 1,8 cm.
Quais as formas de aneurisma?
- Saculares.
- Fusiformes: mais comum, tem todas as camadas da parede arterial.
- Dissecantes: ñ tem todas as camadas.
Quias os tipos de aneurisma?
- Verdadeiros.
- Falsos (pseudoaneurismas.)
Fator de risco principal pra aneurisma. Cite os outros tb.
- Tabagismo é o principal.
- Sexo masculino, idade, historia familiar de aneurisma, DAC, hipercolesterolemia, DPOC, obesidade, raça caucasiana, HAS, doenças do tecido conjuntivo (Ehlers-Danlos, Marfan) e arterites (de Takayasu, de células gigantes).
Aneurisma da aorta abdominal - afeta mais que idade/sexo? Mortalidade é alta?
Afeta pessoas com mais de 55 anos, é mais comum em homens. Tem alta taxa de mortalidade.
Aneurisma da aorta abdominal - clínica
- Grande parte é assintomática.
- Quando tem sintomas, são de dor abdominal em epigástrio, dor lombar, etc.
Aneurisma da aorta abdominal - Diagnóstico
- O exame físico pode diagnosticar 50% dos aneurismas com diâmetro entre 4 e 4,9 cm e até 75% acima de 5 cm. Procurar por abaulamento abdominal pulsátil.
- USG: exame mais indicado para confirmar.
Aneurisma da aorta abdominal - como é feito o screening?
USG em homens com > 50 anos:
1- Abdome sem alterações = acompanhamento.
2- Dilatação da aorta:
a) 3-5 cm = USG de 6/6 meses.
b) ≥ 5cm ou crescimento ≥ 0,5 cm/ano = TC de abdome.
- Obs.: o rastreio de AAA não é consensual.
Aneurisma da aorta abdominal - Indicações cirúrgicas
- AAA 4 cm: observação clínica e seguimento com USG de controle de 6/6 meses.
- Indicação cirúrgica:
- AAA com diâmetro máximo > 5,5 cm para homens e 5 cm para mulheres, pelo risco de rotura.
- Aneurismas entre 4 e 5 cm com crescimento ≥ 1 cm/ano ou de ≥ 0,5 cm em 6 meses e com boas condições clínicas.
- Aneurismas sintomáticos.
- Aneurismas saculares: sempre (mesmo < 5 cm).
Aneurisma da aorta abdominal - cirurgia aberta
- Técnica de endoaneurismorrafia: substituir o segmento da aorta doente por um tubo sintético de poliéster (Dacron).
- Acesso cirúrgico pode ser feito por laparotomia mediana ou por via extraperitoneal.
Aneurisma da aorta abdominal - endovascular
- Implante, por meio de acesso arterial (geralmente femoral) de uma endoprótese que se fixa nas paredes das artérias proximais e distais ao aneurisma, excluindo-o da circulação.
- É preferível esta técnica para os pacientes com anatomia compatível com o procedimento.
- É fundamental a realização do estudo anatômico do aneurisma e suas relações pela angiotomografia, para o planejamento cirúrgico.
Aneurisma da aorta abdominal ROTO (AAH) - clínica (tríade)
Tríade (30%): dor abdominal ou lombar, hipotensão e massa pulsátil.
Aneurisma da aorta abdominal ROTO (AAH) - geralmente ocorre na parede anterior/posterior?
Parede posterior em 80% dos casos, podendo ser tamponado pelo retroperitônio. A hipotensão varia com a perda sanguínea e local da rotura. Leva à dor abdominal ou lombar e choque hipovolêmico.
Aneurisma da aorta abdominal ROTO (AAH) - qnd e pq realizar TC?
Pode fazer se paciente ESTÁVEL, para confirmar diagnóstico e fazer o planejamento terapêutico.
Aneurisma da aorta abdominal ROTO (AAH) - o que será identificado na TC?
O posicionamento anatômico e se tem espaço entre a emergências das artérias renais e o aneurisma pra ver se posso colocar uma prótese sem comprometimento do óstio renal.
Aneurisma da aorta abdominal ROTO (AAH) - Tratamento
Cirúrgico: endovascular ou cirurgia aberta (já citado).
