PAC na infância Flashcards
Qual objetivo do MS no controle das IRAs e pq?
Reduzir a mortalidade em < 5 anos, principalmente por PNM, pois a pneumonia aguda é uma das principais causas de morbimortalidade nessa idade.
Como definimos:
- Pneumonia?
- Gravidade da PNM?
- Pneumonia: definimos pela FR (aferir em 1min, no mínimo 2x) - Taquipneia:
1- < 2 meses: FR ≥ 60 irpm.
2- 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm.
3- 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm. - Gravidade: definimos pela necessidade de internação.
Quadro clínico “clássico” da pneumonia?
Tosse e/ou dispneia + taquipneia (principal, tem alto VPN).
Quadro clínico e EF: PNM bacteriana?
- Tosse, febre (+ alta geralmente), taquipneia e/ou dispneia (fecham diagnóstico pela AIDPI).
- Exame físico: FTV aumentado, MV diminuídos, macicez, estertores crepitantes, sopro tubário, tiragem, BAN, dor abdominal (pode ocorrer, principalmente se envolvimento dos lobos inferiores).
Quadro clínico e EF: PNM viral?
- Pródromos: IVAS.
- Sintomas respiratórios leves, como tosse e coriza, evoluindo com taquipneia e retrações intercostais, subcostais e supraesternais.
- Febre menos intensa, mas pode ser > 39ºC, mas melhora com antitérmicos e banhos.
- Exame físico: MV diminuídos unilateralmente e estertores e/ou sibilos difusos.
Pneumonia afebril do lactente (atípica): clínica e características?
Lactentes < 3 meses, conjuntivite neonatal + eosinofilia, início insidioso e evolução arrastada, taquipneia e tosse seca, não há febre.
Pneumonia atípica: clínica e características?
Escolares (> 5 anos), início insidioso, evolução arrastada, sintomas gerais na 1ª semana (mal-estar, mialgia, fadiga), odinofagia, rouquidão e tosse. Manifestações extra-pulmonares (otite – miringite bolhosa, pericardite, miocardite, meningoencefalite, eritema nodoso, SD de Steven-Johnson).
Etiologia da PAC na infância: quais os agentes mais comum em < 5 anos?
Os vírus: VSR, parainfluenza, influenza, adenovírus, rinovírus. EXCETO, nos recém-nascidos
Etiologia da PAC na infância: qual o agente mais comum na pneumonia bacteriana TÍPICA? Cite outros agentes.
Pneumococo (Streptococcus pneumoniae), excetuando-se período neonatal.
- Outros agentes: Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, BK.
Etiologia da PAC na infância: dica de prova = em PNM por S. aureus é comum vir descrição de …?
De uma porta de entrada cutânea.
Etiologia da PAC na infância: quais são os agentes mais comuns na pneumonia bacteriana ATÍPICA e em que faixa etária são mais frequentes?
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. São mais comuns em > 5 anos.
Etiologia da PAC na infância: PNM por Pseudomonas está relacionado à que perfil de pacientes?
Paciente com fibrose cística.
Etiologia da PAC na infância: PNM por Pneumocystis carinii ou P. jirovecii está relacionado à que perfil de pacientes? Em q idade? O que chama atenção na clínica e como confirmar diagnóstico?
- É a infecção oportunista mais comum em crianças infectadas pelo HIV.
- A faixa de maior risco é entre os 3 e 6 meses.
- Chama a atenção a taquipneia com queda da saturação de oxigênio, mas a confirmação é pelo P. carinii ou jirovecii nas secreções ou no tecido pulmonar.
Quais os agentes + comuns na PNM em RN com < 7 dias (sepse neonatal precoce)?
Streptococcus do grupo B, E. coli, Klebsiella pneumoniae e Listeria monocytogenes são os mais comuns, por estarem no canal de parto.
Quais os agentes + comuns na PNM em RN com 7 dias a 1 mês de vida (sepse neonatal tardia)?
Agentes semelhantes ao da sepse neonatal precoce, acrescentando o S. aureus e S. pneumoniae.
Quais os agentes + comuns na PNM em lactentes de 1 a 3 meses?
- VSR.
- Pneumonia bacteriana febril (típica): principal é o S. pneumoniae, além de H. influenzae e S. aureus.
- Pneumonia bacteriana afebril (atípica): Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e P. jirovecii.
Quais os agentes + comuns na PNM em crianças de 4 meses a 5 anos?
- Vírus.
- S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, Moraxella catarrhalis.
Quais os agentes + comuns na PNM bacteriana em escolares e adolescentes?
S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae. (os 2 últimos = PNM atípica)
PAC na infância: diagnóstico?
- Clínica.
- Raio X de tórax: auxilia a confirmar o diagnóstico, mas não deve ser feita de rotina.
Indicações de Raio X de tórax na suspeita de PAC na infância?
- Dúvida no diagnóstico.
- Presença de hipoxemia, desconforto respiratório e outros sinais de gravidade.
- Falha na resposta após 48-72 horas de tratamento ou em caso de piora progressiva.
- Pacientes hospitalizados.
*Dica: internou = solicitar RX.
Raio X de tórax define agente etiológico da PAC?
Não, mas sugere o agente.
Raio X de tórax: mycoplasma - achados?
Infiltrado intersticial, lobo inferior unilateral.
*FOTO
Raio X de tórax: pneumococo - achados?
Consolidação lobar.
*FOTO.
Raio X de tórax: estafilococo - achados?
Broncopneumonia confluente, áreas de necrose (pneumatocele -> em virtude de necrose e escape do gás formando bolha; empiema).
*FOTO.
Raio X de tórax: PNM viral - achados?
Hiperinsuflação + infiltrado intersticial bilateral.
Como fazer o diagnóstico definitivo do agente etiológico? (3)
Isolamento do agente:
- Hemocultura (10-15% de positividade só).
- Cultura no líquido pleural (20% de positividade).
- Biópsia de pulmão (casos específicos).
*Obs.: cultura de escarro = sem valor em crianças.
Crioaglutininas com título > 1:64 sugere qual agente?
Mycoplasma.
Quais exames laboratoriais pedir na PAC na infância?
- Hemograma.
- VHS e PCR.
- Hemocultura.
Como pode estar o hemograma na PAC?
Normal ou com discreta leucocitose com predomínio de linfócitos em PAC viral. Leucopenia e anemia são marcadores de mau prognóstico.
Eosinofilia em pneumonia afebril sugere qual agente?
Chlamydia trachomatis.
Criança de até 2 meses com tosse e dispneia: aponte sinais que indicam pneumonia? Conduta?
1- Sinal de PNM: Taquipneia (FR ≥ 60 irpm) e/ou tiragem subcostal .
*Obs.: tiragem intercostal nessa idade é normal.
2- Conduta: internação para ATB EV. PNM nesta idade é sempre grave.
Criança de 2 a 11 meses com tosse e/ou dispneia: qual o sinal de PNM? Classifique em não grave e em grave. Conduta p/ ambos?
1- Sinal de PNM: Taquipneia (FR ≥ 50 irpm)
a) SEM tiragem: PNM não grave.
- Conduta: tratamento ambulatorial com ATB e reavaliação em 48 horas.
b) Sinal de gravidade: tiragem intercostal ou subcostal.
- Conduta na PNM grave: internação para ATB EV.
Criança de 1 a 4 anos com tosse e/ou dispneia: qual o sinal de PNM? Classifique em não grave e em grave. Conduta p/ ambos?
1- Sinal de PNM: Taquipneia (FR ≥ 40 irpm)
a) SEM tiragem: PNM não grave.
- Conduta: tratamento ambulatorial com ATB e reavaliação em 48 horas.
b) Sinal de gravidade: tiragem intercostal ou subcostal.
- Conduta na PNM grave: internação para ATB EV.
Quais o principal sinal clínico de PNM grave na infância?
Tiragem (subcostal -> em todos, intercostal -> exceto em < 2 meses).
Quais os sinais clínicos de PNM MUITO grave na infância? Conduta?
Cianose central, dificuldade respiratória grave (ex.: movimentos involuntários da cabeça), incapacidade de beber ou mamar.
- Conduta: oxacilina + ceftriaxona (ou cloranfenicol). -> pela possibilidade de infecção por S. aureus ou H. influenzae.
PAC na infância: tratamento é empírico?
Sim, é guiado pelos agentes mais prováveis da faixa etária e estado imunológico (é difícil achar o agente).
PAC na infância: critérios de internação (11)
- Lactentes menores de 2 meses;
- Hipoxemia (SatO2 < 92% em AA);
- Desconforto respiratório: dispneia, BAN, uso de musculatura acessória, taquipneia;
- Sinais de toxemia;
- Presença de complicações (derrame pleural, pneumatoceles, abscessos);
- Desidratação moderada;
- Doença grave concomitante;
- Falha da terapêutica ambulatorial;
- Incapacidade da família de continuar adequadamente o tratamento;
- Crises de apneia, convulsões, alteração do nível de consciência, vômitos;
- Sinais clínicos gerais de gravidade.
PAC na infância: se optar por tratamento ambulatorial, é necessário reavaliar em paciente em quanto tempo? Conduta na reavaliação?
Em 48h:
- Se houver piora (tiragem) = internar e investigar etiologia microbiológica e presença de complicações.
- Caso inalterado = trocar o ATB ou associar outro ATB + retorno em 48 horas como caso novo.
- Se houver melhora = manter ATB.
PAC na infância: Tratamento ambulatorial - droga de escolha? E se alergia?
Amoxicilina* (50 mg/kg/d, VO, por 10-14d): 1ª escolha. Ou penicilina procaína.
- Se alergia: clindamicina ou macrolídeo.
*Pois cobre pneumococo, que é o agente mais frequente em todas as idades.
PAC na infância: Tratamento ambulatorial na suspeita de PNM atípica?
Macrolídeos. Pois tanto na PNM afebril do lactente quanto nas crianças > 5 anos há prevalência de germe atípico, que penicilina não cobre, já o macrolídeo cobre pneumococo e atípicos.
PAC na infância: Tratamento ambulatorial na suspeita de etiologia viral?
A indicação de antiviral é apenas no caso de PNM por influenza.
PAC na infância: Tratamento ambulatorial na suspeita de pneumonia aspirativa?
- Escolha: Amoxicilina-clavulanato.
- Se alergia a penicilina, usar clindamicina.
Causas de falha terapêutica?
Germe atípico, etiologia viral ou não infecciosa, resistência bacteriana ao antimicrobiano, obstrução brônquica, corpo estranho, presença de doenças pré-existentes, complicações (DP).
Falha terapêutica pensando em germe atípico: conduta?
Adicionar ou substituir terapêutica por macrolídeo.
PAC na infância: Tratamento hospitalar em < 2 meses?
- Suporte: analgésicos, antitérmicos, suporte ventilatório, hidratação.
- Penicilina cristalina (ou ampicilina) + aminoglicosídeo (amicacina/gentamicina).
PAC na infância: Tratamento hospitalar em > 2 meses com:
1- PNM GRAVE?
2- PNM MUITO GRAVE?
1- PNM GRAVE: Penicilina cristalina ou ampicilina.
2- PNM MUITO GRAVE: Oxacilina + ceftriaxona ou cloranfenicol. -> pela possibilidade de infecção por S. aureus ou Haemophilus influenzae.
*Nelson: na suspeita clínica de infecção estafilocócica (pneumatocele, empiema), deve-se incluir vancomicina ou clindamicina.
Porque evita-se o uso de cloranfenicol p/ tto de PAC muito grave na infância?
Pelo risco de aplasia medular.
PAC na infância: cite as principais complicações.
Derrame pleural, empiema, abscesso pulmonar, pneumatocele, atelectasia, pericardite, pneumotórax, hemoptise, fístula broncopleural, septicemia, bronquiectasia, infecções associadas.
PAC na infância complicada com Derrame Pleural: se optar por puncionar devido ao desconforto respiratório, mandaremos líquido p/ análise laboratorial de que?
- Identificação etiológica (bacterioscopia, cultura);
- Bioquímica pleural e/ou plasmática (proteínas, DHL, glicose);
- pH (se < 7,2, avaliar indicação de drenagem pleural);
- Citologia;
- Adenosina deaminase para tuberculose.
PAC na infância complicada com Derrame Pleural: é obrigatório drenar? Comente.
Não é obrigatório, mesmo em caso de empiema, podendo realizar tratamento conservador com ATBterapia em ambiente hospitalar (a não ser em caso de empiema ou derrame pleural volumoso).
- A indicação de drenagem deve-se à persistência ou recidiva do desconforto respiratório, falha no tratamento conservador e sinais de complicações.
PAC na infância complicada com Derrame Pleural: qual a etiologia mais comum da PNM que cursa com DP? Explique.
PNEUMOCOCO, pois é mais prevalente.
- Estafilococo é MAIS virulento do que pneumococo e causa mais PNM com derrame pleural (principalmente empiema) do que pneumococo. MAS, se houver uma PNM com derrame pleural o 1º agente que pensarei é o PNEUMOCOCO, uma vez que ele é mais prevalente.
PAC na infância complicada com Empiema: características do líquido?
- Aspecto purulento;
- pH < 7,2;
- Glicose < 40 mg/dl;
- Gram e/ou cultura positivos.
PAC na infância complicada com Abscesso pulmonar: características? etiologia + comum da PNM? Tto?
- Necrose e cavitação do parênquima pulmonar. Imagens cavitárias com paredes espessas e nível hidroaéreo.
- O agente mais frequente é o pneumococo.
- Tratamento clínico com ATB resolve a maioria.
PAC na infância complicada com Pneumatocele: características? Agentes + comuns? Tto?
- Lesões cavitárias de conteúdo aéreo formado por paredes finas, característico de pneumonia estafilocócica, mas também presentes em pneumonias pneumocócicas.
- Tratamento clínico com ATB resolve.
PAC na infância: prevenção?
Vacinas contra o pneumococo 10-valente: aos 2 e 4 meses, com reforço aos 12 meses.
PAC na infância: cite os diagnósticos diferenciais.
Aspiração de corpo estranho, asma, bronquiolite, tuberculose pulmonar, malformação pulmonar, fibrose cística e neoplasias.
PAC na infância: aspiração de corpo estranho - em que idade é + frequente? Local de impactação + comum? Complicação mais grave?
- Causa de morbimortalidade em menores de 4 anos.
- Principal local de impactação é o brônquio direito.
- Complicação mais grave é a obstrução completa das vias aéreas.
PAC na infância: aspiração de corpo estranho - clínica, complicações e aspecto radiológico?
- Engasgo, tosse e possível obstrução completa; intervalo assintomático.
- Complicações: obstrução, erosão, infecção.
- Radiografia pode ser normal e a broncoscopia poderá ser indicada assim mesmo, se houver suspeita.
