Nutrição Flashcards
Por quanto tempo manter jejum no paciente crítico?
Tempo 0 = jejum + soro de manutenção.
Realimentação deve ser feita em até 24-48h, se paciente hemodinamicamente estável.
Malefícios do jejum prolongado (ou mesmo NPP).
- Atrofia intestinal
- Atrofia tecido linfoide (diminui imunoglobulinas)
- Aumento da permeabilidade intestinal
- Altera flora intestinal
- Comprometimento da barreira física e imunológica
- Favorece translocação bacteriana (sepse)
Melhor via para aporte nutricional
Enteral.
Indicações via enteral
- Paciente que não poderá comer VO por ≥ 5 dias.
- Desnutrição ou risco nutricional
- Perda de peso > 5% em 3m, ou > 10% em 6m.
- Disfagia mod ou grave
- Ingestão oral inadequada (< 60% da oferta ideal)
- Anorexia/hiporexia
- Distúrbios neurológicos
- Situações hipermetabólicas (sepse, trauma, queimadura, pancreatite).
- Desde que com BOM estado hemodinâmico.
Via de administração da dieta enteral
- Sonda nasogástrica, sonda nasoenteral (pode ficar por até 4 semanas, depois usar ostomias).
- Gastrostomia, jejunostomia.
*Posição da sonda: gástrica é mais fácil, mas a pós-pilórica é melhor para paciente crítico, pois reduz risco de aspiração.
Benefícios da nutrição enteral
Melhora balanço hídrico e nitrogenado,;aceleração da transição para dieta oral; melhora do balanço calórico; diminuição da demanda metabólica; diminuição da perda de peso; menor risco de SIRS,sepse, SDMOS; preserva trofismo/integridade e barreira intestinal; menor tempo de hospitalização.
Contraindicações de nutrição enteral
TGI COMPROMETIDO:
- obstrução intestinal
- íleo paralítico
- fístula distal de débito elevado
- sangramento no TGI grave
- SD de má absorção
- níveis de lactato em ascensão ou persistentemente elevados (sugerindo ISQUEMIA intestinal)
- diarreia grave
- SD compartimental abdominal e SD do intestino curto
- instabilidade hemodinâmica
Conduta p/ CI da nutrição enteral
- sonda nasojejunal ou gastrojejunostomia (se houver peristaltismo no jejuno)
- dietas enterais especiais que aceleram esvaziamento
- drogas procinéticas (metoclopramida, eritromicina, cisaprida)
- nutrição parenteral.
Nutrição parenteral - Indicações
- Meta calórica não atingida por via enteral até 5º-7º dia.
- fístulas gastrointestinais
- SD do intestino curto
- queimaduras
- falência hepática
- enterite aguda por radiação
- íleo prolongado
- pré-op de grandes cirurgias e câncer (em pcte desnutrido, fazer or 7-10d no pré-op).
Características da NP
- Fornece os elementos por via EV: carboidratos, gorduras, proteínas, vitaminas, eletrólitos, microminerais, água.
- infusão de NP dever feita por via única exclusiva
- NP periférica: se for até 7-10d.
- NP central: se for > 7-10d. Permite maior concentração de glicose sem risco de flebite.
NP - Glicose
- 1g = 3,4 kcal.
- Principal substrato energético.
- mais usado: 50%.
- Máx: 5g/kg/d.
- Em hipermetabólicos: intolerância a glicose e hiperglicemia são frequentes, usar solução
3: 1. - controle glicêmico: 140-180 mg/dl.
NP - Lipídeos
- 1g = 9kcal.
- Fazem reposição de AG essenciais que auxiliam no metabolismo
- formulação 3:1 = líp + aa + glicose.
- formulação 2:1 = aa + glicose.
- reposição de ser < 1g/kg/d.
- monitorizar níveis séricos dos lipídeos.
NP - Proteínas
- 1g = 4kcal.
- tem aa essencias e não essenciais (2:1)
- necessidade proteica: 0,8 a 1,2 g/kg/d.
- hipermetabolismo: 2g/kg/d.
- insuf renal = precisa de histidina.
- encefalopatia = + AA de cadeia ramificada.
- glutamina é CI em disf organica multipla, insuf renal/hepática ou instabilidade hemodinâmica.
- Dieta normoproteica: 1g/kg/d.
- Dieta hipoproteica: 0,5 g/kg/d.
- Dieta hiperproteica: 1,2 g/kg/d.
NP - Água
35 ml/kg/d.
Avaliação nutricional - Clínica
% de redução de peso, prega cutânea
*não confiável, paciente pode anasarcar, etc.
Avaliação nutricional - Laboratorial
Albumina, transferrina, leucócitos.
Albumina - Avaliação nutricional
- reservas proteicas viscerais (refle melhor depleção proteica crônica)
- é insensivel a mudanças agudas no estado nutricional (meia-vida 19-20d)
- manutenção da pressão oncótica
- aumenta na desidratação, uso de esteroides anabólicos e insulina e infusão exógena de albumina.
- diminui: no edema, doença hepática, má absorção, diarreia, queimadura, IRC, desnutrição, etc.
Transferrina - Avaliação nutricional
- é mais sensível a mudanças agudas (meia-vida 8-10d).
- elevada em reserva inadequada de erro, desidratação, anemia por def de ferro…
- diminuída em anemia perniciosa e falciforme, infecção, retenção hídrica…
Linfócitos - Avaliação nutricional
- linfopenia em depleção de proteínas viscerais, etc
Grau de desnutrição lab - Albumina
- Leve: 3 a 3,5
- Moderada: 2,1 a 3
- Severa: < 2
Grau de desnutrição lab - Transferrina
- Leve: 150 a 180
- Moderada: 100 a 150
- Severa: < 100
Grau de desnutrição lab - Leuco
- Leve: 1.200 a 1.500
- Moderada: 800 a 1.200
- Severa: < 800
Escore NUTRIC
Pontuação:
- 0 a 4 = baixo risco nutricional.
- 5 a 9 = alto risco.
Escore NRS 2002
4 perguntas:
1- IMC < 20,5?
2- paciente perdeu peso nos ultimos 3m?
3- paciente teve redução de ingestão alimentar na ultima semana?
4- paciente está gravemente doente (UTI)?
- > se nenhuma pergunta for positiva = baixo risco.
- > se alguma for positiva = ir pra próxima fase, dai se:
- pontuação 0 = nova triagem semanal.
- pont 1 a 2 - risco aumentado = nova triagem semanal.
- pont 3 ou mais - risco alto = plano de cuidados nutricionais é iniciado.
Meta calórica
- 25 a 30 kcal/kg/d.
- iniciar com 15 a 20 kcal/kg/d e progredir para 25-30 após o 4º dia de nutrição.
- método padrão-ouro: calorimetria indireta (na beira do leito, avalia O2 consumo e CO2 liberado, para estimar quantas calorias são necessárias)
- buscar atingir meta em até 1 semana.
- elevar cabeceira em 30-45º (evitar refluxo e estase gástrica) + usar procinéticos se intolerância.
- não usar glutamina e arginina.
Requerimento nutricional
- Sepse: 1,5-2,5 g/kg/d de proteínas - 15-20% / 20-30% de lipídeos / 50% de glicose. Evitar arginina (pois aumenta NO = mais vasodilat).
- Pneumopatias: hipocalórica 20-30 kcal/kg/d / 1,5 g/kg/d de proteínas / < 50% de carbo (pq produz CO) / 1,5 g/kg/d de lipídeos.
- Hepatopatias: 50-70% de carbo / geralmente degradam proteína gerando ureia, mas cirróticos toleram 1-1,5 g/kg/d de proteínas.
- Nefropatias: fornecer aa essenciais.
Necessidade energética de acordo com estresse
- leve: 20-30 kcal/kg/d.
- moderado: 30-40 kcal/kd/d.
- intenso: 40-50 kcal/kg/d.
- grande queimado: > 50 kcal/kg/d.
SD da realimentação - Conceito
Alterações agudas em líquidos e eletrólitos corporais, como consequência da administração de nutrientes de forma rápida e excessiva em pacientes com desnutrição grave e prolongada.
- Ocorre nos primeiros 2-4d após introdução do suporte nutricional.
SD da realimentação - Consequências
- ocorre aumento súbito da insulina e as bombas da membrana voltam a funcionar, jogando K e fosfato de volta pra intracelular -> hipocalemia e hipofosfatemia.
- Hipofosfatemia: gera hemólise e quadro de disfunção orgânica e morte.
- Pode ocorrer: IC, arritmias graves, IRpA, disfunção hepática, delírio, convulsões.
- Encefalopatia de Wernicke (B1 consumida e ocorre carência de forma aguda)
SD da realimentação - Prevenção
- Iniciar oferta de 50% do que é planejado para peso do paciente (iniciar com 20 kcal/kg).
- Monitorizar eletrólitos, suplementar B1 e usar compostos com fosfato.
- Geralmente é irreversível após sua instalação.
