Endometriose Flashcards
O que é endometriose?
Tecido endometrial fora da cavidade endometrial (extrauterino).
Localização da endometriose?
- Ligamentos uterossacros, ovários, fundo de saco de Douglas: principais.
- Tubas, peritônio pélvico, intestino, TGU ou até órgãos extrapélvicos (é raro = pulmão, mamas, ossos, SNC, fígado, VB, rins, uretra).
- É multifocal geralmente.
O que é “endometrioma”?
É a endometriose ovariana. Os focos de endometriose no ovário tornam-se encapsulados, formando cistos denominados de endometriomas (é de cor achocolatada).
O que é adenomiose? É mais comum em quem? Características?
Quando tem infiltração de células endometriais no interior do miométrio, é chamado de adenomiose (é diferente de endometriose). É mais comum em multíparas, entre 40 e 50 anos, apresentam sangramento menstrual abundante, prolongado e dismenorreia secundária. Qualquer outra região que não seja a cavidade uterina e o miométrio onde tenha endométrio = endometriose.
Classificação de endometriose de acordo com a profundidade?
- Superficial.
- Profunda: implantes que penetram mais de 5 mm na espessura do tecido. Pode infiltrar espaço retrouterino, septo retovaginal, bexiga, parede intestinal.
Etiopatogenia da endometriose: cite as 5 teorias. Qual delas comprovaram a origem da endometriose?
1) Teoria da menstruação retrógrada (Teoria de Sampson).
2) Teoria da metaplasia celômica.
3) Teoria de Javert ou teoria combinada.
4) Teoria imunológica.
5) Teoria da implantação.
* TODAS são TEORIAS, não explicam definitivamente o mecanismo da endometriose e não conseguiram comprovar a etiologia da endometriose até o momento.
O que diz a teoria da menstruação retrógrada - teoria Sampson?
Defende que toda vez que ocorre a menstruação, um pouco do sangue menstrual reflui pela tuba e cai na cavidade pelas fimbrias, ocorrendo implante de endométrio fora da cavidade abdominal.
*Hoje sabe-se que 90% das mulheres tem menstruação retrógrada, mas não tem endometriose.
O que diz a teoria da metaplasia celômica?
Defende que existem células indiferenciadas nos ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, e essas células se diferenciam em endométrio por algum estímulo errôneo (ex.: célula que deveria se diferenciar em célula peritoneal, se diferencia em endométrio).
O que diz a teoria de Javert ou teoria combinada?
Combina teoria da menstruação retrógrada com a da metaplasia celômica = diz que a menstruação retrógrada estimularia fatores de crescimento que diferenciam as células indiferenciadas em tecido endometrial.
O que diz a teoria imunológica?
Defende que as células endometriais ectópicas (fora da cavidade uterina), que podem chegar por menstruação retrógrada ou metaplasia celômica, deveriam ser destruídas pelo sistema imune, que não o faz, por terem diminuição dos linfócitos (natural killers).
O que diz a teoria da implantação?
Defende que pós-cesárea, por exemplo, não se pode usar o mesmo fio que usou no útero para fechar aponeurose/músculo/SC pois há risco de levar implante de endometriose pra outros órgãos.
Endometriose acomete muitas mulheres? Em que período da vida? Qual a relação hormonal existente?
- Acomete 10% das mulheres em idade fértil (prevalência alta), em torno de 30 anos. Diagnóstico tardio geralmente.
- É uma doença típica do menacme e é estrogênio dependente (o endométrio na endometriose apresenta resistência à progesterona).
Fatores de risco para endometriose?
- Raça brancas.
- Nível socioeconômico elevado.
- Fatores genéticos associados (história familiar positiva - 1º grau).
- Associação com baixo IMC e ansiedade.
- Menarca precoce e menopausa tardia (maior tempo de janela estrogênica).
- Nuliparidade e gestação tardia.
- Fluxo menstrual aumentado (volume e/ou duração).
- Estenose cervical e outras obstruções do fluxo de saída menstrual.
- Ambientais: dioxina.
Fatores protetores para endometriose?
Tabagismo, uso de contraceptivos hormonais, multiparidade, 1ª gestação precoce (antes dos 18 anos).
Quadro clínico da endometriose?
- Podem ser assintomáticas.
- Dismenorreia secundária (dor intensa durante (e até um pouco antes) da menstruação, pois na menstruação os focos ectópicos descamam junto com o tópico). É uma dor pélvica cíclica (ao passar a menstruação, a dor passa, e no novo ciclo menstrual, a dor volta), geralmente evolui para dor pélvica crônica. Obs.: pensar em endometriose naquelas que não respondem a ACO ou AINE.
- Dispareunia de profundidade.
- Infertilidade.
- Alterações intestinais (hematoquezia, tenesmo, diarreia, constipação cíclica) e urinárias (hematúria e disúria cíclica, obstrução uretral) durante a menstruação.
- Pode ter irregularidade menstrual.
Diferença entre: dismenorreia primária e secundária?
- Dismenorreia primária: cólica menstrual.
- Dismenorreia secundária: dor menstrual causada por uma doença (sendo endometriose a principal causa).
Porque a dispareunia ocorre na endometriose? Quais as principais hipóteses para dispareunia de profundidade?
- Focos de endometriose no fundo do saco de Douglas causam reação inflamatória local (devido ao tecido ectópico existente ali) e no ato sexual o atrito na região gera dor.
- Quando a dispareunia é de profundidade pensar em 2 hipóteses: DIP ou endometriose.
Porque pacientes com endometriose tem altas taxas de infertilidade?
- O foco de endométrio ectópico gera reação inflamatória na tuba e altera líquido tubário (pH, concentração de prostaglandinas, marcadores inflamatórios) se tornando um local inóspito para ocorrer a fecundação.
- Implantes de endométrio muito grandes podem obstruir a tuba uterina.
- Implante no ovário pode provocar disfunção ovulatória, que não deixa o oócito sair.
Qual a relação entre extensão da doença x intensidade dos sintomas?
A extensão da doença não guarda relação com a intensidade dos sintomas!
*Pode ter uma paciente com 1 foco de endométrio ectópico e com dor intensa. Ou ter uma paciente com pelve extremamente comprometida por implantes e assintomática.
Qual o melhor momento para fazer exame físico se suspeito de endometriose? Quais os possíveis achados?
- É no período menstrual.
- Toque vaginal: palpa nodularidades em fundo de saco de Douglas e ligamentos uterossacros, dor ao toque em útero/anexos e fundo de saco, pode ter aumento anexial se houver endometrioma. Mas podemos não conseguir palpar nada.
Através de que é feito o diagnóstico de presunção e o definitivo (padrão-ouro) de endometriose?
- História clínica + exame físico + exame de imagem = nos permite diagnóstico de presunção.
- Videolaparoscopia com análise histopatológica = diagnóstico definitivo e é terapêutico.
Cite os exames de imagem que podemos solicitar na investigação de endometriose.
US TV (1º exame), TC da pelve e RM da pelve.
*NENHUM destes nos dá o diagnóstico definitivo, apenas no auxiliam.
Endometriose: US TV - é bom? Achados?
- É pobre para identificar os implantes (pode visualizá-los ou estar normal). Pra melhorar a visualização, devemos fazer um preparo de cólon antes, e com isso analisar melhor a região (principalmente entre útero e reto).
- É boa para ver os ovários, logo, conseguirá ver endometrioma = aspecto em vidro moído.
Comente sobre o uso de TC da pelve e RM da pelve para endometriose.
- TC da pelve: não vê bem as lesões endometrióticas, é útil para afastar outras hipóteses. Tem sido substituída pela RM.
- RM da pelve: é de 2ª linha (solicita após USTV). Útil para identificar focos mais profundos, especialmente em septo retovaginal. Mas é caro.
Videolaparoscopia na endometriose: achados?
Visualizamos o implante de endométrio:
1) Aspecto achocolatado ou avermelhadas ou acastanhadas ou ainda lesões não pigmentadas (atípicas, lesões “em chama de vela”).
2) Aderências: ocorrem devido a reação inflamatória.
3) Podemos ver também os endometriomas (a cor do sangue marrom ou negra dentro deles deve-se a hemossiderina)..
*Lesões vermelhas e não pigmentadas: são precoces e mais ativas. Parecem reagir melhor ao tratamento hormonal em comparação com lesões ovarianas ou profundas.
Videolaparoscopia na endometriose: conduta frente ao achado de implantes de endométrio?
Retirar pelo menos 1 foco de endométrio ectópico e enviar para AP para confirmar a endometriose. O restante dos focos iremos cauterizar ou ressecar.
O que é a Síndrome de Allen-Master?
É um achado de endometriose durante a videolaparoscopia. Encontramos fenestras no peritônio, que nos indicam focos antigos de endometriose que causaram reação inflamatória, destruindo assim aquela porção do peritônio (tipo um “queijo suíço”).
CA-125: o que é? É usado para diagnóstico de endometriose? Pq?
É um marcador tumoral do câncer de ovário, mas que pode estar elevado na endometriose, adenomiose, DIP, logo, NÃO é usado para diagnóstico de endometriose (especificidade baixa)!
- É mais útil como seguimento de paciente tratada por endometriose.
Classificação de acordo com achados intraoperatórios da endometriose (ACOSTA)?
- Estágio 1 – doença mínima: implantes isolados e sem aderências significativas.
- Estágio 2 – doença leve: implantes superficiais com menos de 5 cm agregados e espalhados, sem aderências significativas.
- Estágio 3 – doença moderada: múltiplos implantes superficiais e profundos, aderências peritubárias e periovarianas evidentes.
- Estágio 4 – doença grave: múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e firmes. É a mais extensa, mas sem correlação com prognóstico e nível de dor.
Cite alguns diagnósticos diferenciais de endometriose.
- Miomatose, adenomiose, DIP, torção ovariana, neoplasias ovarianas, gravidez ectópica e ITU.
- Síndrome da congestão pélvica, aderências e dismenorreia primaria causam dor pélvica.
- Diagnósticos extraginecológicos: síndrome da bexiga dolorosa, síndrome do intestino irritável, DII, doença celíaca, fibromialgia, abdome agudo, carcinoma retal, etc.
Objetivo do tratamento clínico da endometriose?
Manter paciente em amenorreia!
- Iremos bloquear a produção estrogênica ovariana, evitando a proliferação endometrial e o sangramento dos implantes no momento da privação hormonal, ou seja, deixaremos a paciente em amenorreia.
*Fazemos o tratamento hormonal pós-cirurgia, e também como prova terapêutica (antes de uma cirurgia, para ver se melhora).
Tratamento clínico da endometriose em paciente que: NÃO deseja gestar?
1) Anticoncepcional oral combinado (ACO) contínuo.
2) Progesterona contínua:
a) Dienogeste, 2 mg/d, VO: tem uma eficácia alta no tratamento de endometriose, causa atrofia dos focos de endométrio.
b) Outros: Desogestrel 75 mg/d, VO, contínuo | Acetato de medroxiprogesterona 150mg, IM, trimestral.
3) DIU de levonorgestrel (fica por 5 anos, é hormonal, causara amenorreia).
4) Implante subdérmico.
5) Danazol (derivado de 17-alfaetniltestosterona) e gestrinona (progestogênio): bloqueiam produção estrogênica. O problema deles é o efeito adverso androgênico, estão em desuso.
6) Análogo do GnRH.
Quais os problemas do uso de análogo de GnRH?
- Bloqueia completamente a produção de GnRH, e com isso a produção de FSH/LH, e estrogênio/progesterona = causa um hipogonadismo hipogonadotrófico = paciente fica em um estado de “pseudomenopausa” (com os sintomas do período).
- Provoca perda de massa óssea (por isso pode ser usado no máximo por 6 meses). Para reduzir isso é possível fazer o método add-back therapy, onde associa-se pequenas doses de estrogênios ao tratamento.
- Só usamos então se não conseguiu controlar com ACO ou progesterona.
Análogo de GnRH: drogas?
Gosserrelina SC, buserelina IN, nafarrelina IN, leuprolida – leuprorrelina SC ou IM, triptorrelina IM.
Tratamento clínico da endometriose em paciente que: deseja gestar?
O ideal é ela tentar engravidar nos primeiros meses após a videolaparoscopia, que será o momento que estará mais fértil (se falha após 6 meses = reprodução assistida). Depois o estímulo começara a refazer os focos de endométrio.
Tratamento cirúrgico da endometriose?
Ressecção/cauterização dos focos visíveis na videolaparoscopia.
Tratamento dos endometriomas?
- Endometriomas < 4 cm + assintomática: acompanhamento clínico e USG semestral por 2 anos.
- Endometriomas > 4 cm: ooforoplasia com cistectomia (ressecção da cápsula do endometrioma, que é um cisto = “cistectomia”). Cuidado para não retirar tecido ovariano sadio.
Objetivos do tratamento dos endometriomas?
Visa melhorar sintomas, prevenir complicações (ruptura e torção), exclusão de malignidade, melhora da subfertilidade e preservação da função ovariana.
O tratamento empírico para endometriose tem sido difundido atualmente. Para quem é indicado?
Indicado para paciente com clínica de endometriose e que:
- Não deseja gestar, sem endometriomas > 4 cm, sem lesões de ureter OU intestino com sinais de oclusão.
Como é feito o tratamento empírico para endometriose?
Pílula ACO contínua/DIU com levo/progesterona (amenorreia). Se em 3 meses ela vier com:
1) Melhora da dor = endometriose (não confirmei, pois não fiz videolaparoscopia, mas é a hipótese mais plausível e estou resolvendo o principal problema que é a DOR dela, é uma doença benigna, não tem problema eu não fechar diagnóstico) = mantenha medicação até o desejo de engravidar (aí faz videolaparoscopia) ou alcance da menopausa.
2) Se falha = videolaparoscopia.
Paciente menopausada com histórico de endometriose pode fazer terapia de reposição hormonal? Qual será?
Pode, mas mesmo nas pacientes histerectomizadas a TH deverá ser combinada = estrogênio + progesterona, para que não ocorra estímulo de estrogênio isolado sobre foco ectópico.
Controle pós-tratamento de endometriose?
- Acompanhamento clínico e US TV: verificar controle dos sintomas, além de progressão da doença pelo US (caso haja sinais de progressão de doença intestinal com possibilidade de obstrução = avaliar cirurgia).
- CA-125: mas pode estar elevada em outras, não bom parâmetro (UNICAMP).
- Recidiva é maior em estádios mais avançados da doença.
- Endometriose aumenta de 2 a 3x o risco de câncer de ovário.
Existes exames laboratoriais para investigar endometriose? Quais?
- CA-125: melhor para seguimento pós-tratamento, não usa para diagnóstico, deve ser dosado entre o 1º e o 5º dia do ciclo menstrual. Se normal não exclui endometriose.
- PP-14 (proteína placentária), PEP (proteína endometrial dependente de progesterona), anticorpos endometriais = caindo em desuso.
