Endometriose

Question 1

O que é endometriose?

Answer 1

Tecido endometrial fora da cavidade endometrial (extrauterino).

Question 2

Localização da endometriose?

Answer 2

• Ligamentos uterossacros, ovários, fundo de saco de Douglas: principais.
• Tubas, peritônio pélvico, intestino, TGU ou até órgãos extrapélvicos (é raro = pulmão, mamas, ossos, SNC, fígado, VB, rins, uretra).
• É multifocal geralmente.

Question 3

O que é “endometrioma”?

Answer 3

É a endometriose ovariana. Os focos de endometriose no ovário tornam-se encapsulados, formando cistos denominados de endometriomas (é de cor achocolatada).

Question 4

O que é adenomiose? É mais comum em quem? Características?

Answer 4

Quando tem infiltração de células endometriais no interior do miométrio, é chamado de adenomiose (é diferente de endometriose). É mais comum em multíparas, entre 40 e 50 anos, apresentam sangramento menstrual abundante, prolongado e dismenorreia secundária. Qualquer outra região que não seja a cavidade uterina e o miométrio onde tenha endométrio = endometriose.

Question 5

Classificação de endometriose de acordo com a profundidade?

Answer 5

• Superficial.
• Profunda: implantes que penetram mais de 5 mm na espessura do tecido. Pode infiltrar espaço retrouterino, septo retovaginal, bexiga, parede intestinal.

Question 6

Etiopatogenia da endometriose: cite as 5 teorias. Qual delas comprovaram a origem da endometriose?

Answer 6

1) Teoria da menstruação retrógrada (Teoria de Sampson).
2) Teoria da metaplasia celômica.
3) Teoria de Javert ou teoria combinada.
4) Teoria imunológica.
5) Teoria da implantação.
* TODAS são TEORIAS, não explicam definitivamente o mecanismo da endometriose e não conseguiram comprovar a etiologia da endometriose até o momento.

Question 7

O que diz a teoria da menstruação retrógrada - teoria Sampson?

Answer 7

Defende que toda vez que ocorre a menstruação, um pouco do sangue menstrual reflui pela tuba e cai na cavidade pelas fimbrias, ocorrendo implante de endométrio fora da cavidade abdominal.

*Hoje sabe-se que 90% das mulheres tem menstruação retrógrada, mas não tem endometriose.

Question 8

O que diz a teoria da metaplasia celômica?

Answer 8

Defende que existem células indiferenciadas nos ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, e essas células se diferenciam em endométrio por algum estímulo errôneo (ex.: célula que deveria se diferenciar em célula peritoneal, se diferencia em endométrio).

Question 9

O que diz a teoria de Javert ou teoria combinada?

Answer 9

Combina teoria da menstruação retrógrada com a da metaplasia celômica = diz que a menstruação retrógrada estimularia fatores de crescimento que diferenciam as células indiferenciadas em tecido endometrial.

Question 10

O que diz a teoria imunológica?

Answer 10

Defende que as células endometriais ectópicas (fora da cavidade uterina), que podem chegar por menstruação retrógrada ou metaplasia celômica, deveriam ser destruídas pelo sistema imune, que não o faz, por terem diminuição dos linfócitos (natural killers).

Question 11

O que diz a teoria da implantação?

Answer 11

Defende que pós-cesárea, por exemplo, não se pode usar o mesmo fio que usou no útero para fechar aponeurose/músculo/SC pois há risco de levar implante de endometriose pra outros órgãos.

Question 12

Endometriose acomete muitas mulheres? Em que período da vida? Qual a relação hormonal existente?

Answer 12

• Acomete 10% das mulheres em idade fértil (prevalência alta), em torno de 30 anos. Diagnóstico tardio geralmente.
• É uma doença típica do menacme e é estrogênio dependente (o endométrio na endometriose apresenta resistência à progesterona).

Question 13

Fatores de risco para endometriose?

Answer 13

• Raça brancas.
• Nível socioeconômico elevado.
• Fatores genéticos associados (história familiar positiva - 1º grau).
• Associação com baixo IMC e ansiedade.
• Menarca precoce e menopausa tardia (maior tempo de janela estrogênica).
• Nuliparidade e gestação tardia.
• Fluxo menstrual aumentado (volume e/ou duração).
• Estenose cervical e outras obstruções do fluxo de saída menstrual.
• Ambientais: dioxina.

Question 14

Fatores protetores para endometriose?

Answer 14

Tabagismo, uso de contraceptivos hormonais, multiparidade, 1ª gestação precoce (antes dos 18 anos).

Question 15

Quadro clínico da endometriose?

Answer 15

• Podem ser assintomáticas.
• Dismenorreia secundária (dor intensa durante (e até um pouco antes) da menstruação, pois na menstruação os focos ectópicos descamam junto com o tópico). É uma dor pélvica cíclica (ao passar a menstruação, a dor passa, e no novo ciclo menstrual, a dor volta), geralmente evolui para dor pélvica crônica. Obs.: pensar em endometriose naquelas que não respondem a ACO ou AINE.
• Dispareunia de profundidade.
• Infertilidade.
• Alterações intestinais (hematoquezia, tenesmo, diarreia, constipação cíclica) e urinárias (hematúria e disúria cíclica, obstrução uretral) durante a menstruação.
• Pode ter irregularidade menstrual.

Question 16

Diferença entre: dismenorreia primária e secundária?

Answer 16

• Dismenorreia primária: cólica menstrual.

- Dismenorreia secundária: dor menstrual causada por uma doença (sendo endometriose a principal causa).

Question 17

Porque a dispareunia ocorre na endometriose? Quais as principais hipóteses para dispareunia de profundidade?

Answer 17

• Focos de endometriose no fundo do saco de Douglas causam reação inflamatória local (devido ao tecido ectópico existente ali) e no ato sexual o atrito na região gera dor.
• Quando a dispareunia é de profundidade pensar em 2 hipóteses: DIP ou endometriose.

Question 18

Porque pacientes com endometriose tem altas taxas de infertilidade?

Answer 18

• O foco de endométrio ectópico gera reação inflamatória na tuba e altera líquido tubário (pH, concentração de prostaglandinas, marcadores inflamatórios) se tornando um local inóspito para ocorrer a fecundação.
• Implantes de endométrio muito grandes podem obstruir a tuba uterina.
• Implante no ovário pode provocar disfunção ovulatória, que não deixa o oócito sair.

Question 19

Qual a relação entre extensão da doença x intensidade dos sintomas?

Answer 19

A extensão da doença não guarda relação com a intensidade dos sintomas!

*Pode ter uma paciente com 1 foco de endométrio ectópico e com dor intensa. Ou ter uma paciente com pelve extremamente comprometida por implantes e assintomática.

Question 20

Qual o melhor momento para fazer exame físico se suspeito de endometriose? Quais os possíveis achados?

Answer 20

• É no período menstrual.
• Toque vaginal: palpa nodularidades em fundo de saco de Douglas e ligamentos uterossacros, dor ao toque em útero/anexos e fundo de saco, pode ter aumento anexial se houver endometrioma. Mas podemos não conseguir palpar nada.

Question 21

Através de que é feito o diagnóstico de presunção e o definitivo (padrão-ouro) de endometriose?

Answer 21

• História clínica + exame físico + exame de imagem = nos permite diagnóstico de presunção.
• Videolaparoscopia com análise histopatológica = diagnóstico definitivo e é terapêutico.

Question 22

Cite os exames de imagem que podemos solicitar na investigação de endometriose.

Answer 22

US TV (1º exame), TC da pelve e RM da pelve.

*NENHUM destes nos dá o diagnóstico definitivo, apenas no auxiliam.

Question 23

Endometriose: US TV - é bom? Achados?

Answer 23

• É pobre para identificar os implantes (pode visualizá-los ou estar normal). Pra melhorar a visualização, devemos fazer um preparo de cólon antes, e com isso analisar melhor a região (principalmente entre útero e reto).
• É boa para ver os ovários, logo, conseguirá ver endometrioma = aspecto em vidro moído.

Question 24

Comente sobre o uso de TC da pelve e RM da pelve para endometriose.

Answer 24

• TC da pelve: não vê bem as lesões endometrióticas, é útil para afastar outras hipóteses. Tem sido substituída pela RM.
• RM da pelve: é de 2ª linha (solicita após USTV). Útil para identificar focos mais profundos, especialmente em septo retovaginal. Mas é caro.

Question 25

Videolaparoscopia na endometriose: achados?

Answer 25

Visualizamos o implante de endométrio:

1) Aspecto achocolatado ou avermelhadas ou acastanhadas ou ainda lesões não pigmentadas (atípicas, lesões “em chama de vela”).
2) Aderências: ocorrem devido a reação inflamatória.
3) Podemos ver também os endometriomas (a cor do sangue marrom ou negra dentro deles deve-se a hemossiderina)..

*Lesões vermelhas e não pigmentadas: são precoces e mais ativas. Parecem reagir melhor ao tratamento hormonal em comparação com lesões ovarianas ou profundas.

Question 26

Videolaparoscopia na endometriose: conduta frente ao achado de implantes de endométrio?

Answer 26

Retirar pelo menos 1 foco de endométrio ectópico e enviar para AP para confirmar a endometriose. O restante dos focos iremos cauterizar ou ressecar.

Question 27

O que é a Síndrome de Allen-Master?

Answer 27

É um achado de endometriose durante a videolaparoscopia. Encontramos fenestras no peritônio, que nos indicam focos antigos de endometriose que causaram reação inflamatória, destruindo assim aquela porção do peritônio (tipo um “queijo suíço”).

Question 28

CA-125: o que é? É usado para diagnóstico de endometriose? Pq?

Answer 28

É um marcador tumoral do câncer de ovário, mas que pode estar elevado na endometriose, adenomiose, DIP, logo, NÃO é usado para diagnóstico de endometriose (especificidade baixa)!
- É mais útil como seguimento de paciente tratada por endometriose.

Question 29

Classificação de acordo com achados intraoperatórios da endometriose (ACOSTA)?

Answer 29

• Estágio 1 – doença mínima: implantes isolados e sem aderências significativas.
• Estágio 2 – doença leve: implantes superficiais com menos de 5 cm agregados e espalhados, sem aderências significativas.
• Estágio 3 – doença moderada: múltiplos implantes superficiais e profundos, aderências peritubárias e periovarianas evidentes.
• Estágio 4 – doença grave: múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e firmes. É a mais extensa, mas sem correlação com prognóstico e nível de dor.

Question 30

Cite alguns diagnósticos diferenciais de endometriose.

Answer 30

• Miomatose, adenomiose, DIP, torção ovariana, neoplasias ovarianas, gravidez ectópica e ITU.
• Síndrome da congestão pélvica, aderências e dismenorreia primaria causam dor pélvica.
• Diagnósticos extraginecológicos: síndrome da bexiga dolorosa, síndrome do intestino irritável, DII, doença celíaca, fibromialgia, abdome agudo, carcinoma retal, etc.

Question 31

Objetivo do tratamento clínico da endometriose?

Answer 31

Manter paciente em amenorreia!
- Iremos bloquear a produção estrogênica ovariana, evitando a proliferação endometrial e o sangramento dos implantes no momento da privação hormonal, ou seja, deixaremos a paciente em amenorreia.

*Fazemos o tratamento hormonal pós-cirurgia, e também como prova terapêutica (antes de uma cirurgia, para ver se melhora).

Question 32

Tratamento clínico da endometriose em paciente que: NÃO deseja gestar?

Answer 32

1) Anticoncepcional oral combinado (ACO) contínuo.
2) Progesterona contínua:
a) Dienogeste, 2 mg/d, VO: tem uma eficácia alta no tratamento de endometriose, causa atrofia dos focos de endométrio.
b) Outros: Desogestrel 75 mg/d, VO, contínuo | Acetato de medroxiprogesterona 150mg, IM, trimestral.
3) DIU de levonorgestrel (fica por 5 anos, é hormonal, causara amenorreia).
4) Implante subdérmico.
5) Danazol (derivado de 17-alfaetniltestosterona) e gestrinona (progestogênio): bloqueiam produção estrogênica. O problema deles é o efeito adverso androgênico, estão em desuso.
6) Análogo do GnRH.

Question 33

Quais os problemas do uso de análogo de GnRH?

Answer 33

• Bloqueia completamente a produção de GnRH, e com isso a produção de FSH/LH, e estrogênio/progesterona = causa um hipogonadismo hipogonadotrófico = paciente fica em um estado de “pseudomenopausa” (com os sintomas do período).
• Provoca perda de massa óssea (por isso pode ser usado no máximo por 6 meses). Para reduzir isso é possível fazer o método add-back therapy, onde associa-se pequenas doses de estrogênios ao tratamento.
• Só usamos então se não conseguiu controlar com ACO ou progesterona.

Question 34

Análogo de GnRH: drogas?

Answer 34

Gosserrelina SC, buserelina IN, nafarrelina IN, leuprolida – leuprorrelina SC ou IM, triptorrelina IM.

Question 35

Tratamento clínico da endometriose em paciente que: deseja gestar?

Answer 35

O ideal é ela tentar engravidar nos primeiros meses após a videolaparoscopia, que será o momento que estará mais fértil (se falha após 6 meses = reprodução assistida). Depois o estímulo começara a refazer os focos de endométrio.

Question 36

Tratamento cirúrgico da endometriose?

Answer 36

Ressecção/cauterização dos focos visíveis na videolaparoscopia.

Question 37

Tratamento dos endometriomas?

Answer 37

• Endometriomas < 4 cm + assintomática: acompanhamento clínico e USG semestral por 2 anos.
• Endometriomas > 4 cm: ooforoplasia com cistectomia (ressecção da cápsula do endometrioma, que é um cisto = “cistectomia”). Cuidado para não retirar tecido ovariano sadio.

Question 38

Objetivos do tratamento dos endometriomas?

Answer 38

Visa melhorar sintomas, prevenir complicações (ruptura e torção), exclusão de malignidade, melhora da subfertilidade e preservação da função ovariana.

Question 39

O tratamento empírico para endometriose tem sido difundido atualmente. Para quem é indicado?

Answer 39

Indicado para paciente com clínica de endometriose e que:

- Não deseja gestar, sem endometriomas > 4 cm, sem lesões de ureter OU intestino com sinais de oclusão.

Question 40

Como é feito o tratamento empírico para endometriose?

Answer 40

Pílula ACO contínua/DIU com levo/progesterona (amenorreia). Se em 3 meses ela vier com:

1) Melhora da dor = endometriose (não confirmei, pois não fiz videolaparoscopia, mas é a hipótese mais plausível e estou resolvendo o principal problema que é a DOR dela, é uma doença benigna, não tem problema eu não fechar diagnóstico) = mantenha medicação até o desejo de engravidar (aí faz videolaparoscopia) ou alcance da menopausa.
2) Se falha = videolaparoscopia.

Question 41

Paciente menopausada com histórico de endometriose pode fazer terapia de reposição hormonal? Qual será?

Answer 41

Pode, mas mesmo nas pacientes histerectomizadas a TH deverá ser combinada = estrogênio + progesterona, para que não ocorra estímulo de estrogênio isolado sobre foco ectópico.

Question 42

Controle pós-tratamento de endometriose?

Answer 42

• Acompanhamento clínico e US TV: verificar controle dos sintomas, além de progressão da doença pelo US (caso haja sinais de progressão de doença intestinal com possibilidade de obstrução = avaliar cirurgia).
• CA-125: mas pode estar elevada em outras, não bom parâmetro (UNICAMP).
• Recidiva é maior em estádios mais avançados da doença.
• Endometriose aumenta de 2 a 3x o risco de câncer de ovário.

Question 43

Existes exames laboratoriais para investigar endometriose? Quais?

Answer 43

• CA-125: melhor para seguimento pós-tratamento, não usa para diagnóstico, deve ser dosado entre o 1º e o 5º dia do ciclo menstrual. Se normal não exclui endometriose.
• PP-14 (proteína placentária), PEP (proteína endometrial dependente de progesterona), anticorpos endometriais = caindo em desuso.