Desnutrição energético-proteica

Question 1

Defina desnutrição energético-proteica.

Answer 1

Desnutrição energético-proteica (DEP) é uma síndrome metabólica decorrente da deficiência de energia e de proteínas em proporções variadas.

Question 2

Definia a etiologia de:

• DEP primária.
• DEP secundária.

Answer 2

• DEP primária: não se alimenta bem. Há oferta insuficiente de calorias, macro e micronutrientes.
• DEP secundária: doença de base que aumenta demanda energética ou reduz a absorção de nutrientes (ex.: cardiopatias congênitas, encefalopatias, pneumopatias crônicas, fibrose cística, SD do intestino curto, doença celíaca, AIDS).

Question 3

Cite alterações da DEP no:

• Tubo digestivo.
• Fígado.
• Músculos.
• Rins.
• Sistema imune.
• Metabolismo.

Answer 3

• Tubo digestivo: atrofia das vilosidades = má digestão, diarreia.
• Fígado: esteatose = redução de proteínas, edema, hipoglicemia.
• Músculos: perda de massa = magreza, miocardiopatia.
• Rins: reduz filtração = intolerância ao sódio e a líquidos (não podemos repor de maneira intempestiva).
• Sistema imune: atrofia do timo e linfonodos = infecções.
• Metabolismo: bomba de Na e K alterada = hiponatremia (sódio fica no líquido intracelular, pois a bomba não joga sódio para o extracelular).

Question 4

Qual a clínica mais precoce e a crônica da DEP?

Answer 4

Manifestação mais precoce é o déficit ponderal. Quando a desnutrição se torna crônica, a estatura também fica comprometida.

Question 5

Quais as principais alterações laboratoriais encontradas nos desnutridos?

Answer 5

Hipoglicemia, anemia/linfopenia, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, acidose ou alcalose metabólica.

Question 6

Classificação de Gomez: usada em que faixa etária?

Answer 6

< 2 anos.

Question 7

Classificação de Gomez: qual parâmetro é usado? Interpretação?

Answer 7

(Peso/peso ideal para idade) x 100. Obs.: o peso ideal é aquele que está no p50 para aquela idade e sexo.

• Interpretação:
  1) 91-110% = eutrofia.
  2) 76-90% = desnutrição leve ou 1º grau.
  3) 61-75% = desnutrição moderada ou 2º grau.
  4) ≤ 60% = desnutrição grave ou 3º grau.
• Ex: se deu 92%, isso significa que a criança tem 92% do que seria seu peso ideal.

Question 8

Classificação de Gomez distingue desnutrição aguda de crônica?

Answer 8

Não.

Question 9

Classificação de Waterlow: é para qual idade?

Answer 9

Crianças de 2 a 10 anos.

Question 10

Classificação de Waterlow: baseia-se em quais de parâmetros?

Answer 10

• Estatura/idade: (estatura encontrada/estatura ideal para idade - p50) X 100.
• Peso/estatura: (peso encontrado/peso ideal para estatura) X 100.

Question 11

Classificação de Waterlow: interpretação?

Answer 11

• Normal (eutrofia): E/I > 95% e P/E > 90% do p50 do padrão de referência.
• Emagrecido (desnutrição atual ou aguda): só o peso baixo. E/I > 95% e P/E ≤ 90% do p50.
• Nanismo (desnutrição pregressa já em recuperação – só a estatura baixa): E/I ≤ 95% e P/E > 90% do p50 do padrão de referência. Obs.: pode ser uma desnutrição energético-proteica pregressa que está sendo tratada (peso adequado e estatura comprometida).
• Emaciação + nanismo (desnutrição crônica): peso e estatura baixos. E/I ≤ 95% e P/E < 90% do p50 do padrão de referência.

Question 12

Classificação da OMS: quais os valores normais do escore Z?

Answer 12

Entre -2DP e +2DP.

Question 13

Kwashiorkor: pq é chamada de “doença do 1º filho quando nasce o 2º filho”?

Answer 13

O que ocorre é que o 1º filho, a partir dos 2 anos, que ainda tinha no leite humano sua maior fonte proteica, mas, ao nascer o 2º filho e o aleitamento ser direcionado à ele, o 1º filho faz essa desnutrição proteica importante.

Question 14

Em que idade ocorre a Kwashiorkor? E o Marasmo?

Answer 14

• Kwashiorkor: após os 2 anos.

- Marasmo: < 18 meses.

Question 15

Kwashiorkor: qual a alteração energética mais importante?

Answer 15

Déficit proteico importante.

Question 16

Marasmo: como é a déficit nutricional?

Answer 16

Carência global de calorias (não só proteínas, déficit de carboidratos e gorduras também).

Question 17

Kwashiorkor: manifestação clínica mais importante?

Answer 17

Edema (pela hipoproteinemia e pelo quadro inflamatório da desnutrição) com lesões de pele.
- Edema predomina nos MMII, mas pode ter em mãos e face (fácies “de lua”) e em bolsa escrotal.

Question 18

Kwashiorkor: manifestações clínicas?

Answer 18

Déficit de peso e crescimento, apática, não ri, chora pouco, baixa tolerância ao frio e ao calor, dentes em boas condições, alterações dos cabelos (claros e quebradiços), sinal da bandeira (mancha no cabelo), hepatomegalia (esteatose hepática), grande emagrecimento (percebida mais no tórax, devido ao edema nas extremidades), hipotrofia muscular (principalmente MMSS e MMII), flacidez cutânea.

Question 19

Kwashiorkor: alterações laboratoriais?

Answer 19

Hipoalbuminemia; anemia; hipocalemia.

Question 20

Marasmo: causa principal?

Answer 20

Desmame precoce (leite de fórmula de baixa qualidade e quantidade proteínas e calorias).

Question 21

Marasmo: quadro clínico?

Answer 21

Ausência de edema, ausência de panículo adiposo (criança extremamente emagrecida), perda de bola de Bichat com fácies senil, faminto, inquieto, choro forte e contínuo, atrofia muscular extrema, distensão abdominal, cabelos alterados.

Question 22

Classificação de McLaren: comente a pontuação para cada item e a interpretação da pontuação final.

Answer 22

Pontuação final:

• Edema = 3 pontos.
• Alteração de pele = 2 pontos.
• Edema + alteração de pele = 6 pontos.
• Alteração do cabelo = 1 ponto.
• Hepatomegalia = 1 ponto.
• Albumina:
  1) > 3,5 = 0 pontos.
  2) 3 a 3,4 = 1 ponto.
  3) 2,5 a 2,9 = 2 pontos.
  4) 2 a 2,4 = 3 pontos.
  5) 1,5 a 1,9 = 4 pontos.
  6) 1 a 1,4 = 5 pontos.
  7) 0,5 a 0,9 = 6 pontos.
  8) 0 a 0,4 = 7 pontos.
• Dica: para cada 0,5 abaixo de 3,5 = marca 1 ponto!

• 0-3 pontos = marasmo.
• 4-8 pontos = marasmo/kwarshiorkor.
• 9-15 pontos = kwarshiorkor.

Question 23

Cite as 3 fases de tratamento de desnutrição grave.

Answer 23

1) 1ª fase: Estabilização.
2) 2ª fase: Reabilitação.
3) 3ª fase: Acompanhamento.

Question 24

1ª fase: Estabilização - ocorre em qual período? Cite as medidas.

Answer 24

Semana 1. Medidas:

1) Objetivo é evitar a morte da criança (corrigir distúrbio HE/metabólico; infecções):
- Hipotermia: Tax < 35,5° ou temp retal < 35,5° C.
- Hipoglicemia: glicose séria < 54 mg/dl.
- Tratar infecções: inicia ATB de amplo espectro (até que se prove que não tenha infeção = sempre iniciar ATB). Geralmente faz ampicilina + gentamicina. Questão disse que a droga de escolha inicial é cefalosporina de 3 geração.
- Suplementação de micronutrientes: suplemento de multivitaminas; ácido fólico; acetato de zinco; sulfato de cobre; sulfato ferroso 3 mg/kg/d (não administrar ferro no 1º dia de tratamento, pois pode piorar a lesão tecidual e facilitar crescimento de bactérias patogênicas); megadose de vitamina A.
- Iniciar a alimentação: 80 a 100 kcal/kg/dia. Obs.: dieta deve ser de baixa osmolaridade e baixo teor de lactose, oferecida a cada 2 a 3 horas, inclusive a noite.
- Oferta hídrica 130 ml/kg/dia e proteica de 1-1,5 g/kg/dia.

Question 25

Riscos do tratamento de DEP na 1ª fase?

Answer 25

• Reidratação inadequada: falência cardíaca.
• Não reconhecimento das infecções (sem início do ATB).
• Não tratamento da hipoglicemia e da hipotermia.
• Falta de atenção aos distúrbios HE.

Question 26

2ª fase: Reabilitação - ocorre em qual período? Cite as medidas.

Answer 26

• Será realizada da 2ª a 6ª semana.
• Alimentação intensiva: 150 a 220 kcal/kg/dia.
• Oferta hídrica de 150-200 ml/kg/dia e proteica de 3-4 g/kg/dia.

Question 27

3ª fase: Acompanhamento - ocorre em qual período? Cite as medidas.

Answer 27

• É a fase após a alta.

- Criança receberá acompanhamento ambulatorial semanalmente, da 7ª a 26ª semana (6 meses total de tratamento).

Question 28

Qual se recuperar primeiro com o tratamento da DEP: peso ou estatura?

Answer 28

Peso.
- Assim como primeiro há perda de peso e depois de estatura, quando começar o tratamento, o primeiro a se recuperar será o peso e só depois estatura, pode haver sequela de perda estatural.

Question 29

Síndrome de recuperação nutricional: ocorre quando?

Answer 29

Pode ocorrer no desnutrido grave ao ser realimentando, surge entre 20 a 40 dias após o início do tratamento e regride após 2 a 3 meses espontaneamente.

Question 30

Síndrome de recuperação nutricional: clínica?

Answer 30

Falência cardíaca (aumento do sódio sérico leva a hipervolemia e, com isso, falência cardíaca), hepatomegalia, distensão abdominal, ascite, rede venosa colateral, pele úmida e sudorese, hipertricose, cabelos “pelo de rato” (começa a nascer mais escuro e a ponta está clara), telangiectasia, fácies de lua cheia (pelo excesso de cortisol liberado).

Question 31

Síndrome de recuperação nutricional: alterações laboratoriais?

Answer 31

Hipergamaglobulinemia, eosinofilia, hipofosfatemia severa (principal), hipomagnesemia, hipopotassemia, alteração no balanço hídrico.

Question 32

Qual a definição de desnutrição grave para crianças entre 6 meses e 59 meses de idade pela OMS?

Answer 32

P/E: escore Z ≤ –3 OU circunferência do braço < 115mm (11,5 cm) OU presença de edema bilateral = desnutrição grave.

Question 33

Qual a definição de desnutrição grave para menores de 6 meses?

Answer 33

P/E: escore Z ≤ –3 OU presença de edema bilateral = desnutrição grave.

Question 34

Quando internar para tratamento de DEP (de acordo com OMS)?

Answer 34

• Complicações médicas (doenças) associadas.
• Falta de apetite (inapetência).
• Presença de edema 3+.
• Questões sociais.

Question 35

Quando podemos fazer tratamento ambulatorial de DEP?

Answer 35

• Não há doenças associadas.
• Apetite preservado.
• Não tem edema.
• Nestes casos receberá pacotes de RUTF (Ready to Use Therapeutic Food): é uma mistura de leite, amendoim e micronutrientes com 500 calorias por pacote. Entretanto, não temos no Brasil!

Question 36

Como é instituído o ATB no tto de desnutridos graves?

Answer 36

• Em caso de infecção evidente ou complicações (hipotermia, hipoglicemia): iniciar antibioticoterapia de largo espectro por via parenteral (IM ou IV).
• Sem sinais de infecção ou complicações: iniciar amoxicilina por via oral.

Question 37

Como é feito o uso de vitamina A no tratamento de desnutridos graves?

Answer 37

• Dose alta (megadose) para desnutridos com lesão ocular ou história recente de Sarampo.
• Reposição diária (sem doses altas) para os demais.

Question 38

Quando receber alta definitiva, inclusive ambulatorial (pós-tto de DEP)?

Answer 38

• P/E ≥-2 escore Z + ausência de edema há pelo menos 2 semanas OU
• Circunferência do braço >125mm + ausência de edema há pelo menos 2 semanas.

Question 39

Cite as formas graves de desnutrição e seu percentil/escore Z.

Answer 39

Marasmo e Kwarshiorkor (< p0,1 | < Z escore - 3).

Question 40

Qual a relação do edema com a gravidade da desnutrição?

Answer 40

Sempre que houver edema iremos classificar a criança como um nível mais grave. Exemplo: se deu segundo grau pelas contas, classificarei como terceiro grau.

Question 41

Cite exames importantes na avaliação do desnutrido grave.

Answer 41

Hemograma, glicemia, EAS, urocultura, exame de fezes e coprocultura.