Abdome agudo obstrutivo Flashcards
Definição de abdome agudo obstrutivo
Qualquer afecção que dificulte ou impossibilite o trânsito gastrintestinal (pode ocorrer em qualquer parte do TGI).
Qual a 2ª afecção abdominal aguda mais frequente?
Abdome agudo obstrutivo.
Qual obstrução é mais comum: de delgado ou do intestino grosso?
Intestino delgado.
Classificação - Obstruções podem ser divididas em 8, comente cada.
- Total ou parcial (suboclusão).
- Altas: acima da válvula ileocecal.
- Baixas: abaixo da válvula ileocecal.
- Funcionais: decorrentes de causas sistêmicas, como fatores metabólicos ou infecciosos.
- Mecânicas: decorrentes de causas extrínsecas ou intrínsecas ao cólon.
- Simples: sem sofrimento vascular.
- Complicadas: com sofrimento vascular -> isquemia, perfuração, repercussões sistêmicas.
Qual a causa mais comum de obstrução intestinal?
Aderências/bridas (+ frequente em delgado, mas ocorrem em IG tb).
Causa(s) mais frequente de obstrução no cólon?
Neoplasia e volvo de sigmoide.
Cite as causas mecânicas mais prevalentes de obstrução intestinal (8). Cite as outras causas tb.
1- Bridas ou aderências pós-operatórias.
2- Hérnia de parede abdominal ou internas.
3- Tumores.
4- Volvos.
5- Intussuscepção.
6- Divertículo de Meckel.
7- Corpos estranhos intra ou extraluminares.
8- Estenose de anastomose (paciente em pós-op).
- Outras causas: íleo biliar, DII, bolo de áscaris, hematomas intramurais, bezoar.
“As hérnias estão presentes em todas as faixas etárias, logo, essa hipótese diagnóstica deve ser investigada em todos os indivíduos com obstrução intestinal.” Está correto?
Sim.
Cite causas funcionais de obstrução em: esôfago
Acalasia, espasmo esofágico.
Cite causas funcionais de obstrução em: estômago
Lesão do vago, gastroparesia, etc.
Cite causas funcionais de obstrução em: ID
Íleo paralítico, carcinomatose abdominal, distúrbios da motilidade.
Cite causas funcionais de obstrução em: IG
SD de Ogilve, atonia de cólon, doença de Hirschsprung.
Principais causas de obstrução em crianças?
Hérnias estranguladas, divertículo de Meckel e intussuscepção.
Principais causas de obstrução em adultos jovens?
Hérnias e bridas.
Principais causas de obstrução em idosos?
Aderência, íleo biliar, hérnias e tumores.
Íleo adinâmico ou íleo paralítico ou íleo metabólico - o que é?
Interrupção funcional dos movimentos peristálticos e, consequentemente, do trânsito intestinal.
Íleo adinâmico ou íleo paralítico ou íleo metabólico - principais causas
Doenças primárias do peritônio, doenças de órgãos intraperitoneais e moléstias extra-abdominais ou sistêmicas (como quadros infecciosos, distúrbios hidroeletrolíticos). Além do uso crônico de opioides ou algumas drogas ilícitas.
Fisiopato - obstrução mecânica simples
- Sem sofrimento de alça. Há distensão do intestino proximal com acúmulo de líquido e gás a montante do ponto de obstrução, com posterior hiperproliferação bacteriana e produção acentuada de gás e piora da distensão gasosa.
- A presença de distensão abdominal depende do nível da obstrução e não da fase da doença ou do risco de estrangulamento.
- A translocação bacteriana sempre ocorre, contribuindo para os sinais sistêmicos da resposta inflamatória.
- O extravasamento de líquido pro 3º espaço, vômitos contribuem para a desidratação e a hipovolemia que acompanham o quadro.
O que ocorre para ter uma “obstrução mecânica complicada”?
O sofrimento de alça ou estrangulamento, que ocorrem quando há comprometimento da vascularização de seguimento intestinal secundariamente à obstrução.
Quais causas de obstrução mecânica são mais propensas ao estrangulamento?
Hérnias, volvos e intussuscepções intestinais.
Quadro clínico da obstrução intestinal - Obstrução alta (proximal)
- Dor abdominal em cólica difusa (desconforto).
- Distensão abdominal menos pronunciada.
- Vômitos precoces alimentares e biliosos.
- História de parada de eliminação de flatos e fezes.
- Tempo curto de história.
Quadro clínico da obstrução intestinal - Obstrução baixa (distal)
- Dor abdominal em cólica difusa (dor + intensa).
- Distensão abdominal mais pronunciada.
- Vômitos tardios (menor frequência dos vômitos) e que podem tornar-se fecaloides.
- História de parada de eliminação de flatos e fezes.
- Maior tempo de história.
Obstrução intestinal - Exame físico: inspeção
Distensão abdominal pode ser facilmente percebida; é possível visualizar os movimentos peristálticos (peristaltismo visível de Kussmaul) em indivíduos magros. Sinais de desidratação.
Obstrução intestinal - Exame físico: ausculta
- RHA aumentados: alças em luta, aumentam o peristaltismo. É encontrado no início do quadro de obstrução.
- RHA diminuídos/ausentes: alças ficam mais paréticas e RHA diminuem (fase mais tardia).
Obstrução intestinal - Exame físico: percussão
Timpanismo difuso.
- Pode ter o sinal de Jobert.
Obstrução intestinal - Exame físico: palpação
Desconforto a palpação. Se houver irritação peritoneal indica complicação (isquemia ou perfuração).
Obstrução intestinal - Exame físico: toque retal
Nas obstruções de intestino delgado o toque retal é normal (pois paciente elimina o conteúdo retal e colônico).
O que é o sinal de Gersuny e o que indica?
É presença de massa compressível na fossa ilíaca esquerda.
- Pode estar presente em quadros de oclusão intestinal, mas apenas quando a origem é um volvo de sigmoide no megacólon. Obs: vi que é sugestivo de fecaloma.
O que indica sinais sistêmicos e indicativos de choque hipovolêmico ou séptico?
Podem indicar complicação secundária a obstruções do intestino proximal.
Sinais que sugerem complicação (sofrimento de alça)?
Dor contínua (e não mais em cólica), peritonite difusa, febre, sepse, sinal de Jobert.
Que antecedentes na HPP sugerem etiologia de obstrução no abdome agudo?
Cirurgia abdominal prévia, processo inflamatório abdominal prévio (ex.: diverticulite), obstrução intestinal prévia, hérnias, ingestão de corpo estranho, radioterapia, risco aumentado para neoplasia.
Exames laboratoriais que podemos solicitar
São inespecíficos, permitem avaliação global.
- Hemograma completo, função renal, eletrólitos, lactato.
- Pode haver leucocitose e distúrbios HE e do equilíbrio acidobásico.
Diagnóstico de abdome agudo obstrutivo?
Clínica + radiografia simples de abdome (TC tb é útil).
- Exames lab p/ avaliação global.
Radiografia simples de abdome: que achados são sugestivos de obstrução intestinal?
Presença de gás no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças.
O que indica o sinal de “empilhamento de moedas”?
Sinal visto ao RX de abome, característico das obstruções do delgado. Alças em luta.
RX de abdome: o que indica ar na ampola retal? E a ausência de ar na ampola retal?
Ar na ampola retal = obstrução parcial. Se não houver ar na ampola retal = obstrução total. Podendo ser tanto de ID quanto de IG.
Pneumatose intestinal (gás na parede do intestino), pneumoperitônio e a presença de gás nos ramos portais ao RX sugerem o que?
Complicações graves.
RX de abdome com aerobilia + imagem hipotransparente no QID sugere?
Íleo biliar.
Enema opaco e trânsito intestinal (estudos contrastados): podem ser úteis pra que?
Podem ser úteis na identificação do ponto de obstrução e na diferenciação dos casos de íleo paralítico e obstrução mecânica.
- Obs.: Evitar uso de contraste baritado quando houver sangramento ou outra suspeita de perfuração intestinal.
TC de abdome no abdome agudo obstrutivo é útil? Cite o que ele detecta.
Fornece as informações da radiografia simples, acrescidas de maior especificidade para o diagnóstico de tumores, compressões extrínsecas, fístulas intestinaIs e DII. Pode ver sinais de sofrimento da alça (como perfuração), etiologia da obstrução.
US de abdome no abdome agudo obstrutivo é útil?
Não é um bom método, devido à interposição gasosa.
Como é a distensão do ID no RX de abdome?
Distensão central no abdome, pregas coniventes e aspecto de pilha de moedas.
Como é a distensão colônica no RX de abdome?
Distensão periférica no abdome e haustrações colônicas, visualizadas como pregas que não ocupam todo o diâmetro da víscera.
- Notamos maior nº de alças intestinais distendidas e com níveis hidroaéreos ocupando todo o espaço do abdome. Além de segmentos do cólon (identificado pelas haustrações) anteriores ao ponto de obstrução distendidos.
- Obs: se valva ileocecal competente = teremos predomínio de distensão dos segmentos de cólon.
Tratamento clínico - Abdome agudo obstrutivo
- Conduta inicial:
Jejum, hidratação, analgesia, sonda nasogástrica p/ descompressão e avaliação do cirurgião. - Associar antibioticoterapia ao tratamento clínico para evitar translocação bacteriana.
A descompressão nasogástrica será útil em que situação?
Será boa para obstrução alta (ex: distensão de delgado que reflui até estômago), mas não será tão boa pra obstrução distal ou obstrução do cólon com válvula ileocecal competente.
Avaliação do cirurgião - conduta não operatória: vertentes seguidas
- Pode tentar o tratamento clínico e terá sucesso em 90% dos casos que sejam suboclusão reversível (obstrução parcial).
- Ou pode optar pela conduta inicial (clínica) para compensação do paciente e posterior realização de cirurgia.
Avaliação do cirurgião - cirurgia é indicado qnd?
Se houver sinais de complicações, obstrução em alça fechada (total), refratária às medidas clínicas e obstrução mecânica.
Qual o acesso cirúrgico preferencial?
Laparotomia mediana.
Comente sobre outros acessos cirúrgicos
- Laparoscopia: p/ aderências pós-operatórias (menor agressão, deve ter cirurgião bem treinado)
- Inguinotomia: p/ hérnia inguinal sem estrangulamento. Avalia viabilidade das alças e necessidade de laparotomia mediana no intraoperatório.
- Obstruções altas (esôfago e transição esofagogástrica) ou mais distais (reto e canal anal), principalmente secundárias a tumores podem ser resolvidas com colocação de stents endoscópicos (medidas paliativas, controlam sintomas e são minimamente invasivas).
É comum a recorrência de aderências?
Pode ocorrer em 53% dos pacientes não operados e até 29% dos operados por aderências.
O que é a obstrução em alça fechada?
Ocorre toda vez que um segmento de alça intestinal apresenta-se obstruído em dois pontos que impedem o alívio da sua distensão.
- Logo, uma obstrução colônica associada à válvula ileocecal competente leva a uma obstrução em alça fechada.
Qual a principal complicação da obstrução em alça fechada?
Rotura do ceco, secundária à distensão gasosa (diâmetro do ceco > 10 cm = risco iminente de rotura).
Ver imagem A e B e explicar obstrução colônica
- IMAGEM A: se temos uma obstrução na luz sigmoide (ex.: por neoplasia), com isso, o segmento anterior ao sigmoide irá distender. O cólon direito tem complacência maior e se distende bastante, principalmente o ceco, e se tivermos a válvula ileocecal continente nada passará ali e o íleo não ficará distendido. Dessa maneira, essa distensão enorme irá aumentar ainda mais o diâmetro do ceco e como a parede ali é mais fina ela irá perfurar. Logo, o 1º segmento a sofrer a isquemia será o ceco, maior risco de perfuração.
- Imagem B: se tivermos uma válvula ileocecal incontinente (incompetente) a situação é melhor. Diante a obstrução, o conteúdo fica represado no cólon, que se distende, mas acaba ocorrendo refluxo do conteúdo pela válvula ileocecal, aliviando a distensão do ceco e reduzindo risco de perfuração.
Intussuscepção ou invaginação intestinal: o que é? É mais frequente em quem? O que pode ocasionar? Seu surgimento está associado a que?
Frequente em crianças, mas possível em qualquer idade. É a “entrada do intestino na própria luz dele”, podendo ocorrer sofrimento de alça. Geralmente está associada a outra anomalia como placas de tecido linfoide ou tumor que é puxado pelo peristaltismo e promove a intussuscepção.
Pseudo-obstrução intestinal ou Síndrome de Ogilvie: é comum em que situação?
Após cirurgias pélvicas ou ortopédicas.
Pseudo-obstrução intestinal ou Síndrome de Ogilvie: ocorre o que? Tratamento?
- Ocorre quadro do tipo suboclusivo funcional do cólon, mas sem componente mecânico ou metabólico.
- Tratamento: neostigmina (um anticolinesterásico) e colonoscopia descompressiva.
Obs: a cecostomia descompressiva pode ser necessária quando há iminência de rotura do ceco (distensões > 10 cm à radiografia).
Síndrome da artéria mesentérica superior ou síndrome de Wilkie: o que é?
Entidade rara causada por compressão da 3ª porção do duodeno pela AMS e aorta abdominal, resultando em obstrução aguda ou crônica desse segmento.
Síndrome da artéria mesentérica superior ou síndrome de Wilkie: quando suspeitar?
Casos de plenitude pós-prandial, anorexia e mal-estar epigástrico, náuseas e vômitos biliosos. Esse quadro conduz à maior perda ponderal com consequências desastrosas.
O que é volvo intestinal? Em q locais ocorre geralmente?
- Torção do cólon sobre o eixo mesentérico causando obstrução intestinal.
- Locais: ceco, e principalmente sigmoide.
Volvo intestinal pode causar o que?
Pode evoluir com sofrimento, pois alça em torção vira uma alça fechada que vai distendendo e seu fluxo sanguíneo fica comprometido.
Que sinal ao RX é clássico de volvo intestinal?
Sinal de Frimann-Dahl ou “grão de café”, que corresponde à torção do sigmoide sobre seu próprio eixo. FOTO!
Tratamento clínico do volvo de sigmoide: como é feita? Sucesso? Recidiva?
- Descompressão (redução do volvo) com colonoscopia através da manobra de Bruusgaard. (Ou retossigmoidoscopia rígida ou flexível).
- Avaliar isquemia da mucosa.
- Posteriormente, deixar sonda retal ultrapassando nível de torção por 48-72 horas e aí realiza tratamento cirúrgico eletivo após.
- É bom, pois evita a cirurgia de emergência.
- Sucesso em 70 a 90% dos casos.
- Recidiva de 40 a 90%.
Tratamento cirúrgico do volvo de sigmoide?
- Eletivo após redução.
- Urgente se houver sinais de isquemia.
- Devido ao risco de perfuração ou novas torções, o paciente necessita de tratamento definitivo, com retossigmoidectomia ou sigmoidopexia.
Qual é a causa não neoplásica mais comum de obstrução intestinal em idosos sem cirurgia prévia.
Íleo biliar.
O que é o íleo biliar?
Oocorre após a fístula entre a vesícula e o intestino, com a passagem de um cálculo biliar e evolução do paciente para obstrução por cálculo biliar no nível da válvula ileocecal.
O que é a tríade de Rigler? Sugere o que?
Tríade de Rigler = obstrução do intestino delgado + pneumobilia (ar na via biliar) + cálculos biliares ectópicos (imagem calcificada no QID). Vista ao RX de abdome.
- Sugere presença de íleo biliar.
FOTO.
Íleo biliar - tratamento
Enterotomia no íleo distal para retirada do cálculo, com fechamento primário. A correção da fístula colecistoentérica não deve ser feita no mesmo ato operatório.
Quando ocorrem hérnias internas?
Podem ocorrer no pós-operatório, principalmente quando há manipulação do mesentério.
O que é o sinal do redemoinho mesentérico? O que indica?
- Vasos mesentéricos ou gordura “em espiral” na raiz do mesentério visto na TC.
- É o melhor indicador de uma hérnia interna, e a exploração cirúrgica urgente está indicada.
Ingestão de corpos estranhos - causa de obstrução q ocorre mais em quem? Conduta?
Crianças.
- Manter paciente em observação, com exame radiológico seriado.
- Quando não se tratar de objeto pontiagudo, nem de liberação de substâncias tóxicas (como pilha), basta observar sinais de oclusão intestinal.
Qual o procedimento mais indicado para retirar o paciente do quadro de obstrução aguda por tumores colorretais?
Retossigmoidectomia à Hartmann.
Qual a etiologia de obstrução com pior prognóstico?
Obstrução vascular, com mortalidade acima de 50%.
“Casos raros de pseudo-obstrução intestinal crônica primária tem prognóstico muito MELHOR/PIOR do que os quadros agudos, pois ocorrem em severamente desnutridos, que demoram a ter o diagnóstico definitivo e, geralmente, passam por diversas laparotomias “brancas” antes do diagnóstico. Nesses casos, a única terapêutica definitiva é _______.” Complete.
“Casos raros de pseudo-obstrução intestinal crônica primária tem prognóstico muito PIOR do que os quadros agudos, pois ocorrem em severamente desnutridos, que demoram a ter o diagnóstico definitivo e, geralmente, passam por diversas laparotomias “brancas” antes do diagnóstico. Nesses casos, a única terapêutica definitiva é o transplante de intestino.”
LEIA.
Quando não há estrangulamento de alças, a mortalidade é baixa e se restringe aos idosos.
