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Abdome agudo obstrutivo Flashcards

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1
Q

Definição de abdome agudo obstrutivo

A

Qualquer afecção que dificulte ou impossibilite o trânsito gastrintestinal (pode ocorrer em qualquer parte do TGI).

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Q

Qual a 2ª afecção abdominal aguda mais frequente?

A

Abdome agudo obstrutivo.

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3
Q

Qual obstrução é mais comum: de delgado ou do intestino grosso?

A

Intestino delgado.

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4
Q

Classificação - Obstruções podem ser divididas em 8, comente cada.

A
  • Total ou parcial (suboclusão).
  • Altas: acima da válvula ileocecal.
  • Baixas: abaixo da válvula ileocecal.
  • Funcionais: decorrentes de causas sistêmicas, como fatores metabólicos ou infecciosos.
  • Mecânicas: decorrentes de causas extrínsecas ou intrínsecas ao cólon.
  • Simples: sem sofrimento vascular.
  • Complicadas: com sofrimento vascular -> isquemia, perfuração, repercussões sistêmicas.
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5
Q

Qual a causa mais comum de obstrução intestinal?

A

Aderências/bridas (+ frequente em delgado, mas ocorrem em IG tb).

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6
Q

Causa(s) mais frequente de obstrução no cólon?

A

Neoplasia e volvo de sigmoide.

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7
Q

Cite as causas mecânicas mais prevalentes de obstrução intestinal (8). Cite as outras causas tb.

A

1- Bridas ou aderências pós-operatórias.
2- Hérnia de parede abdominal ou internas.
3- Tumores.
4- Volvos.
5- Intussuscepção.
6- Divertículo de Meckel.
7- Corpos estranhos intra ou extraluminares.
8- Estenose de anastomose (paciente em pós-op).

  • Outras causas: íleo biliar, DII, bolo de áscaris, hematomas intramurais, bezoar.
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8
Q

“As hérnias estão presentes em todas as faixas etárias, logo, essa hipótese diagnóstica deve ser investigada em todos os indivíduos com obstrução intestinal.” Está correto?

A

Sim.

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9
Q

Cite causas funcionais de obstrução em: esôfago

A

Acalasia, espasmo esofágico.

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10
Q

Cite causas funcionais de obstrução em: estômago

A

Lesão do vago, gastroparesia, etc.

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11
Q

Cite causas funcionais de obstrução em: ID

A

Íleo paralítico, carcinomatose abdominal, distúrbios da motilidade.

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12
Q

Cite causas funcionais de obstrução em: IG

A

SD de Ogilve, atonia de cólon, doença de Hirschsprung.

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13
Q

Principais causas de obstrução em crianças?

A

Hérnias estranguladas, divertículo de Meckel e intussuscepção.

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14
Q

Principais causas de obstrução em adultos jovens?

A

Hérnias e bridas.

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15
Q

Principais causas de obstrução em idosos?

A

Aderência, íleo biliar, hérnias e tumores.

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16
Q

Íleo adinâmico ou íleo paralítico ou íleo metabólico - o que é?

A

Interrupção funcional dos movimentos peristálticos e, consequentemente, do trânsito intestinal.

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17
Q

Íleo adinâmico ou íleo paralítico ou íleo metabólico - principais causas

A

Doenças primárias do peritônio, doenças de órgãos intraperitoneais e moléstias extra-abdominais ou sistêmicas (como quadros infecciosos, distúrbios hidroeletrolíticos). Além do uso crônico de opioides ou algumas drogas ilícitas.

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18
Q

Fisiopato - obstrução mecânica simples

A
  • Sem sofrimento de alça. Há distensão do intestino proximal com acúmulo de líquido e gás a montante do ponto de obstrução, com posterior hiperproliferação bacteriana e produção acentuada de gás e piora da distensão gasosa.
  • A presença de distensão abdominal depende do nível da obstrução e não da fase da doença ou do risco de estrangulamento.
  • A translocação bacteriana sempre ocorre, contribuindo para os sinais sistêmicos da resposta inflamatória.
  • O extravasamento de líquido pro 3º espaço, vômitos contribuem para a desidratação e a hipovolemia que acompanham o quadro.
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19
Q

O que ocorre para ter uma “obstrução mecânica complicada”?

A

O sofrimento de alça ou estrangulamento, que ocorrem quando há comprometimento da vascularização de seguimento intestinal secundariamente à obstrução.

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20
Q

Quais causas de obstrução mecânica são mais propensas ao estrangulamento?

A

Hérnias, volvos e intussuscepções intestinais.

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21
Q

Quadro clínico da obstrução intestinal - Obstrução alta (proximal)

A
  • Dor abdominal em cólica difusa (desconforto).
  • Distensão abdominal menos pronunciada.
  • Vômitos precoces alimentares e biliosos.
  • História de parada de eliminação de flatos e fezes.
  • Tempo curto de história.
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22
Q

Quadro clínico da obstrução intestinal - Obstrução baixa (distal)

A
  • Dor abdominal em cólica difusa (dor + intensa).
  • Distensão abdominal mais pronunciada.
  • Vômitos tardios (menor frequência dos vômitos) e que podem tornar-se fecaloides.
  • História de parada de eliminação de flatos e fezes.
  • Maior tempo de história.
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23
Q

Obstrução intestinal - Exame físico: inspeção

A

Distensão abdominal pode ser facilmente percebida; é possível visualizar os movimentos peristálticos (peristaltismo visível de Kussmaul) em indivíduos magros. Sinais de desidratação.

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24
Q

Obstrução intestinal - Exame físico: ausculta

A
  • RHA aumentados: alças em luta, aumentam o peristaltismo. É encontrado no início do quadro de obstrução.
  • RHA diminuídos/ausentes: alças ficam mais paréticas e RHA diminuem (fase mais tardia).
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25
Q

Obstrução intestinal - Exame físico: percussão

A

Timpanismo difuso.

- Pode ter o sinal de Jobert.

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26
Q

Obstrução intestinal - Exame físico: palpação

A

Desconforto a palpação. Se houver irritação peritoneal indica complicação (isquemia ou perfuração).

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27
Q

Obstrução intestinal - Exame físico: toque retal

A

Nas obstruções de intestino delgado o toque retal é normal (pois paciente elimina o conteúdo retal e colônico).

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28
Q

O que é o sinal de Gersuny e o que indica?

A

É presença de massa compressível na fossa ilíaca esquerda.
- Pode estar presente em quadros de oclusão intestinal, mas apenas quando a origem é um volvo de sigmoide no megacólon. Obs: vi que é sugestivo de fecaloma.

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29
Q

O que indica sinais sistêmicos e indicativos de choque hipovolêmico ou séptico?

A

Podem indicar complicação secundária a obstruções do intestino proximal.

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30
Q

Sinais que sugerem complicação (sofrimento de alça)?

A

Dor contínua (e não mais em cólica), peritonite difusa, febre, sepse, sinal de Jobert.

31
Q

Que antecedentes na HPP sugerem etiologia de obstrução no abdome agudo?

A

Cirurgia abdominal prévia, processo inflamatório abdominal prévio (ex.: diverticulite), obstrução intestinal prévia, hérnias, ingestão de corpo estranho, radioterapia, risco aumentado para neoplasia.

32
Q

Exames laboratoriais que podemos solicitar

A

São inespecíficos, permitem avaliação global.

  • Hemograma completo, função renal, eletrólitos, lactato.
  • Pode haver leucocitose e distúrbios HE e do equilíbrio acidobásico.
33
Q

Diagnóstico de abdome agudo obstrutivo?

A

Clínica + radiografia simples de abdome (TC tb é útil).

- Exames lab p/ avaliação global.

34
Q

Radiografia simples de abdome: que achados são sugestivos de obstrução intestinal?

A

Presença de gás no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças.

35
Q

O que indica o sinal de “empilhamento de moedas”?

A

Sinal visto ao RX de abome, característico das obstruções do delgado. Alças em luta.

36
Q

RX de abdome: o que indica ar na ampola retal? E a ausência de ar na ampola retal?

A

Ar na ampola retal = obstrução parcial. Se não houver ar na ampola retal = obstrução total. Podendo ser tanto de ID quanto de IG.

37
Q

Pneumatose intestinal (gás na parede do intestino), pneumoperitônio e a presença de gás nos ramos portais ao RX sugerem o que?

A

Complicações graves.

38
Q

RX de abdome com aerobilia + imagem hipotransparente no QID sugere?

A

Íleo biliar.

39
Q

Enema opaco e trânsito intestinal (estudos contrastados): podem ser úteis pra que?

A

Podem ser úteis na identificação do ponto de obstrução e na diferenciação dos casos de íleo paralítico e obstrução mecânica.

  • Obs.: Evitar uso de contraste baritado quando houver sangramento ou outra suspeita de perfuração intestinal.
40
Q

TC de abdome no abdome agudo obstrutivo é útil? Cite o que ele detecta.

A

Fornece as informações da radiografia simples, acrescidas de maior especificidade para o diagnóstico de tumores, compressões extrínsecas, fístulas intestinaIs e DII. Pode ver sinais de sofrimento da alça (como perfuração), etiologia da obstrução.

41
Q

US de abdome no abdome agudo obstrutivo é útil?

A

Não é um bom método, devido à interposição gasosa.

42
Q

Como é a distensão do ID no RX de abdome?

A

Distensão central no abdome, pregas coniventes e aspecto de pilha de moedas.

43
Q

Como é a distensão colônica no RX de abdome?

A

Distensão periférica no abdome e haustrações colônicas, visualizadas como pregas que não ocupam todo o diâmetro da víscera.

  • Notamos maior nº de alças intestinais distendidas e com níveis hidroaéreos ocupando todo o espaço do abdome. Além de segmentos do cólon (identificado pelas haustrações) anteriores ao ponto de obstrução distendidos.
  • Obs: se valva ileocecal competente = teremos predomínio de distensão dos segmentos de cólon.
44
Q

Tratamento clínico - Abdome agudo obstrutivo

A
  • Conduta inicial:
    Jejum, hidratação, analgesia, sonda nasogástrica p/ descompressão e avaliação do cirurgião.
  • Associar antibioticoterapia ao tratamento clínico para evitar translocação bacteriana.
45
Q

A descompressão nasogástrica será útil em que situação?

A

Será boa para obstrução alta (ex: distensão de delgado que reflui até estômago), mas não será tão boa pra obstrução distal ou obstrução do cólon com válvula ileocecal competente.

46
Q

Avaliação do cirurgião - conduta não operatória: vertentes seguidas

A
  • Pode tentar o tratamento clínico e terá sucesso em 90% dos casos que sejam suboclusão reversível (obstrução parcial).
  • Ou pode optar pela conduta inicial (clínica) para compensação do paciente e posterior realização de cirurgia.
47
Q

Avaliação do cirurgião - cirurgia é indicado qnd?

A

Se houver sinais de complicações, obstrução em alça fechada (total), refratária às medidas clínicas e obstrução mecânica.

48
Q

Qual o acesso cirúrgico preferencial?

A

Laparotomia mediana.

49
Q

Comente sobre outros acessos cirúrgicos

A
  • Laparoscopia: p/ aderências pós-operatórias (menor agressão, deve ter cirurgião bem treinado)
  • Inguinotomia: p/ hérnia inguinal sem estrangulamento. Avalia viabilidade das alças e necessidade de laparotomia mediana no intraoperatório.
  • Obstruções altas (esôfago e transição esofagogástrica) ou mais distais (reto e canal anal), principalmente secundárias a tumores podem ser resolvidas com colocação de stents endoscópicos (medidas paliativas, controlam sintomas e são minimamente invasivas).
50
Q

É comum a recorrência de aderências?

A

Pode ocorrer em 53% dos pacientes não operados e até 29% dos operados por aderências.

51
Q

O que é a obstrução em alça fechada?

A

Ocorre toda vez que um segmento de alça intestinal apresenta-se obstruído em dois pontos que impedem o alívio da sua distensão.
- Logo, uma obstrução colônica associada à válvula ileocecal competente leva a uma obstrução em alça fechada.

52
Q

Qual a principal complicação da obstrução em alça fechada?

A

Rotura do ceco, secundária à distensão gasosa (diâmetro do ceco > 10 cm = risco iminente de rotura).

53
Q

Ver imagem A e B e explicar obstrução colônica

A
  • IMAGEM A: se temos uma obstrução na luz sigmoide (ex.: por neoplasia), com isso, o segmento anterior ao sigmoide irá distender. O cólon direito tem complacência maior e se distende bastante, principalmente o ceco, e se tivermos a válvula ileocecal continente nada passará ali e o íleo não ficará distendido. Dessa maneira, essa distensão enorme irá aumentar ainda mais o diâmetro do ceco e como a parede ali é mais fina ela irá perfurar. Logo, o 1º segmento a sofrer a isquemia será o ceco, maior risco de perfuração.
  • Imagem B: se tivermos uma válvula ileocecal incontinente (incompetente) a situação é melhor. Diante a obstrução, o conteúdo fica represado no cólon, que se distende, mas acaba ocorrendo refluxo do conteúdo pela válvula ileocecal, aliviando a distensão do ceco e reduzindo risco de perfuração.
54
Q

Intussuscepção ou invaginação intestinal: o que é? É mais frequente em quem? O que pode ocasionar? Seu surgimento está associado a que?

A

Frequente em crianças, mas possível em qualquer idade. É a “entrada do intestino na própria luz dele”, podendo ocorrer sofrimento de alça. Geralmente está associada a outra anomalia como placas de tecido linfoide ou tumor que é puxado pelo peristaltismo e promove a intussuscepção.

55
Q

Pseudo-obstrução intestinal ou Síndrome de Ogilvie: é comum em que situação?

A

Após cirurgias pélvicas ou ortopédicas.

56
Q

Pseudo-obstrução intestinal ou Síndrome de Ogilvie: ocorre o que? Tratamento?

A
  • Ocorre quadro do tipo suboclusivo funcional do cólon, mas sem componente mecânico ou metabólico.
  • Tratamento: neostigmina (um anticolinesterásico) e colonoscopia descompressiva.

Obs: a cecostomia descompressiva pode ser necessária quando há iminência de rotura do ceco (distensões > 10 cm à radiografia).

57
Q

Síndrome da artéria mesentérica superior ou síndrome de Wilkie: o que é?

A

Entidade rara causada por compressão da 3ª porção do duodeno pela AMS e aorta abdominal, resultando em obstrução aguda ou crônica desse segmento.

58
Q

Síndrome da artéria mesentérica superior ou síndrome de Wilkie: quando suspeitar?

A

Casos de plenitude pós-prandial, anorexia e mal-estar epigástrico, náuseas e vômitos biliosos. Esse quadro conduz à maior perda ponderal com consequências desastrosas.

59
Q

O que é volvo intestinal? Em q locais ocorre geralmente?

A
  • Torção do cólon sobre o eixo mesentérico causando obstrução intestinal.
  • Locais: ceco, e principalmente sigmoide.
60
Q

Volvo intestinal pode causar o que?

A

Pode evoluir com sofrimento, pois alça em torção vira uma alça fechada que vai distendendo e seu fluxo sanguíneo fica comprometido.

61
Q

Que sinal ao RX é clássico de volvo intestinal?

A

Sinal de Frimann-Dahl ou “grão de café”, que corresponde à torção do sigmoide sobre seu próprio eixo. FOTO!

62
Q

Tratamento clínico do volvo de sigmoide: como é feita? Sucesso? Recidiva?

A
  • Descompressão (redução do volvo) com colonoscopia através da manobra de Bruusgaard. (Ou retossigmoidoscopia rígida ou flexível).
  • Avaliar isquemia da mucosa.
  • Posteriormente, deixar sonda retal ultrapassando nível de torção por 48-72 horas e aí realiza tratamento cirúrgico eletivo após.
  • É bom, pois evita a cirurgia de emergência.
  • Sucesso em 70 a 90% dos casos.
  • Recidiva de 40 a 90%.
63
Q

Tratamento cirúrgico do volvo de sigmoide?

A
  • Eletivo após redução.
  • Urgente se houver sinais de isquemia.
  • Devido ao risco de perfuração ou novas torções, o paciente necessita de tratamento definitivo, com retossigmoidectomia ou sigmoidopexia.
64
Q

Qual é a causa não neoplásica mais comum de obstrução intestinal em idosos sem cirurgia prévia.

A

Íleo biliar.

65
Q

O que é o íleo biliar?

A

Oocorre após a fístula entre a vesícula e o intestino, com a passagem de um cálculo biliar e evolução do paciente para obstrução por cálculo biliar no nível da válvula ileocecal.

66
Q

O que é a tríade de Rigler? Sugere o que?

A

Tríade de Rigler = obstrução do intestino delgado + pneumobilia (ar na via biliar) + cálculos biliares ectópicos (imagem calcificada no QID). Vista ao RX de abdome.
- Sugere presença de íleo biliar.
FOTO.

67
Q

Íleo biliar - tratamento

A

Enterotomia no íleo distal para retirada do cálculo, com fechamento primário. A correção da fístula colecistoentérica não deve ser feita no mesmo ato operatório.

68
Q

Quando ocorrem hérnias internas?

A

Podem ocorrer no pós-operatório, principalmente quando há manipulação do mesentério.

69
Q

O que é o sinal do redemoinho mesentérico? O que indica?

A
  • Vasos mesentéricos ou gordura “em espiral” na raiz do mesentério visto na TC.
  • É o melhor indicador de uma hérnia interna, e a exploração cirúrgica urgente está indicada.
70
Q

Ingestão de corpos estranhos - causa de obstrução q ocorre mais em quem? Conduta?

A

Crianças.

  • Manter paciente em observação, com exame radiológico seriado.
  • Quando não se tratar de objeto pontiagudo, nem de liberação de substâncias tóxicas (como pilha), basta observar sinais de oclusão intestinal.
71
Q

Qual o procedimento mais indicado para retirar o paciente do quadro de obstrução aguda por tumores colorretais?

A

Retossigmoidectomia à Hartmann.

72
Q

Qual a etiologia de obstrução com pior prognóstico?

A

Obstrução vascular, com mortalidade acima de 50%.

73
Q

“Casos raros de pseudo-obstrução intestinal crônica primária tem prognóstico muito MELHOR/PIOR do que os quadros agudos, pois ocorrem em severamente desnutridos, que demoram a ter o diagnóstico definitivo e, geralmente, passam por diversas laparotomias “brancas” antes do diagnóstico. Nesses casos, a única terapêutica definitiva é _______.” Complete.

A

“Casos raros de pseudo-obstrução intestinal crônica primária tem prognóstico muito PIOR do que os quadros agudos, pois ocorrem em severamente desnutridos, que demoram a ter o diagnóstico definitivo e, geralmente, passam por diversas laparotomias “brancas” antes do diagnóstico. Nesses casos, a única terapêutica definitiva é o transplante de intestino.”

74
Q

LEIA.

A

Quando não há estrangulamento de alças, a mortalidade é baixa e se restringe aos idosos.

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