Arboviroses Flashcards
Febre Amarela: devemos notificar? Predomina em que sexo? Mortalidade é alta? Em que meses é mais frequente?
- Doença de notificação compulsória .
- Mais predominante em homens.
- Mortalidade é alta (> que as demais arboviroses).
- Variação sazonal: janeiro a março (meses chuvosos).
Etiologia febre amarela
- Arbovírus da família Flaviviridae (é o mais hepatotrópico da família).
- RNA-vírus.
- Estrutura instável em meio ambiente, facilmente inativo por álcool e clorexidina.
Transmissão/tipos febre amarela
- Mosquitos:
1- FA urbana: Aedes aegypti. Reservatório: homem.
2- FA silvestre: Haemagogus e Sabethes. Reservatório: macacos. (Responsáveis pelo surto de 2017). - Não há transmissão de pessoa-pessoa nem macaco-pessoa. Mas macacos são reservatório natural do vírus.
Áreas de transmissão febre amarela
- Antes era em centro-oeste e região amazônica.
- Se estendeu para sudeste (SP/MG) -> surto de 2017.
Período de (febre amarela):
1) Incubação
2) Transmissão
3) Viremia
1) 3 a 6 dias.
2) de 24 a 48h antes dos sintomas.
3) Começo dos sintomas ate 3-5 dias após sintomas, pode durar 7d.
Patogênese febre amarela
- Picada leva vírus para linfonodos regionais próximos -> vão para macrófagos no fígado -> disseminando-se p/ hepatócitos, pulmões, rins, suprarrenais, baço, medula.
Órgãos mais afetados na febre amarela
1- FÍGADO: dano hepatocelular intenso (60%), hepatite grave e insuficiência hepática. TGO/TGP mt elevadas (> 1.000).
2- Rim: necrose tubular e insuficiência renal pré-renal (desidratação).
3- SNC.
4- Miocárdio.
5- Medula óssea.
6- Baço.
1ª Fase - Infecção (FA)
- Dura 3-4 dias.
- Inespecífica: febre (ñ tão alta), calafrios, cefaleia, mialgia, dor lombar, hepatomegalia, dor abdominal, náusea/êmese.
2ª Fase - Remissão (FA)
- No 5º dia há melhora do paciente -> declínio da temperatura e redução dos sintomas.
- Dura de horas a 2 dias, então voltam sintomas (fase toxêmica).
3ª Fase - Toxêmica (FA)
- Dura de dias, não passando de 1 semana.
- Voltam febre, diarrea e vomitos (“borra de café”).
- Hemorragias: def de fat de coagulação, CIVD, lesão endotelial, plaquetopenia, hemorragia digestiva por lesão erosiva.
- Icterícia.
- IRA (pré-renal por hipovolemia / renal por invasão viral).
- Encefalopatia, coma, choque, ÓBITO.
- Sinal de Faget.
O que é o sinal de Faget?
Bradicardia relativa.
- Pulso mais lento, apesar da temperatura elevada.
- Ocorre em febre amarela, dengue, febre tifoide.
Evolução da febre amarela é benigna ou maligna?
- Benigna na maioria das vezes, mas se evoluir para doença grave = mortalidade alta.
Alterações laboratoriais FA
- Leucopenia com linfocitose.
- Plaquetopenia.
- Transaminases muito elevadas (≥ 1000 UI), níveis de AST excedem os de ALT.
- Elevação de bilirrubinas (BD principalmente).
- Alteração de TAP, TTPa, TS.
- Elevação de ureia, creatinina, colesterol, fosfatase alcalina.
- Albuminúria.
DX diferencial FA
- Dengue (plaquetopenia mais significativa);
- Chikungunya;
- Malária (aumento de bilirrubina à custa de BI, por hemólise);
- Leptospirose (tem leucocitose+plaquetopenia, mas não tem alteração importante de transaminases, e a IRA é mais grave, tem hipocalemia (que não tem na FA). Macete: lepto lambe fígado e morde rim).
Diagnóstico FA
- PCR: pode ser feito até o 7º dia do início dos sintomas -ideal entre 3-5d-, que é quando ainda tenho vírus. Vantagem: diferencia vírus vacinal do selvagem.
- Sorologia: fazer após 7º dia de início dos sintomas, mas será positivo mesmo no pós-vacina.
- Alterações laboratoriais.
Tratamento febre amarela
Não existe anti-viral para FA, então é difícil tratar. Suporte clínico:
- UTI: paciente com alterações hepáticas importantes, mesmo sem sangramento.
- Correção de distúrbios HE.
- Se sangramento ativo: transfusão de plasma fresco.
- Proteção gástrica p/ prevenção de hemorragias digestivas.
- Hemodiálise s/n.
Profilaxia FA
Vacina:
- Vírus vivo atenuado (cepa 17D).
Quem recebe vacina p/ FA?
- Recomendado em todo o brasil, menos CE, RN, PB, AL, SE, parte do PI e da BA (mas se viajarem dali para outro estado = vacinar).
Quantas doses e em qual idade se recebe vacina p/ FA?
- 1 dose apenas na vida.
- A partir de 9 meses até 59 anos.
Para quem for viajar para área de risco, tomar vacina de FA quando?
- No mínimo 10 dias antes.
Contraindicações da vacina de FA
- Crianças < 9 meses;
- Mulheres amamentando crianças com < 6 meses;
- Alergia ao ovo;
- HIV com CD4 < 350;
- QT/RT;
- Doenças autoimunes;
- Tratamento com imunossupressores.
- Obs: > 60 anos tem risco dobrado de efeitos colaterais!
Complicações da vacina p/ FA
- Doença viscerotrópica pela vacina (fígado) - FA símile.
- Risco de reação vacinal grave.
Dengue - definição e curso da doença
- Doença infecciosa febril aguda de etiologia viral e endêmica em regiões tropicais.
- Curso benigno, mas pode evoluir com complicações e formas graves: febre hemorrágica da dengue (FHD) e síndrome do choque da dengue (SCD).
Agente etiológico da dengue e sorotipos
- Arbovírus da família Flaviviridae, sorotipos: Denv-1, Denv-2, Denv-3, Denv-4, Denv-5
Imunidade na dengue
- Permanente: ao se infectar com a dengue cria imunidade para o sorotipo específico pro resto da vida.
- Transitória: tem imunidade para outros sorotipos durante 2 meses pós-infecção.
Qual o sorotipo prevalente da dengue no Brasil?
DENV-2.
Qual o vetor transmissor da dengue?
Aedes aegypti ou Aedes albopictus.
Onde concentra-se a transmissão da dengue e pq?
Nos trópicos, onde o ambiente é calor e úmido (Aedes gosta).
Aedes aegypti na dengue - vida média/hábitos/reprodução
- 45 dias de vida.
- Hábito diurno e voo curto.
- Acostumado à região urbana.
- Se reproduz em criadouros artificiais (vasilhame que retenha água limpa e parada).
- Seus ovos são resistentes (mesmo em períodos não chuvosos, pode sobreviver por 450 dias).
Em que fase (da doença no homem) o Aedes se infecta e em quanto tempo começa a transmitir?
Ao picar um indivíduo em fase virêmica, Aedes torna-se infectado e em 1-2 semanas começa a transmitir.
Em que período do ano a dengue ocorre?
Ocorrem o ano todo, com aumento em meses chuvosos.
Incubação/viremia dengue
Incubação: 4-7 dias
Viremia: 2 a 3 dias após aquisição da infecção.
Fases da dengue
Febril: febre e dor no corpo.
Crítica: febre diminuiu, mas há desidratação e risco de sangramentos.
Recuperação: sem risco, mas mantém astenia e fadiga intensas.
Classificação dos tipos da dengue e características
1- Dengue clássica: benigna e autolimitada. Febre de 2-7 dias com cefaleia retro-ocular, mialgia, artralgias de grandes articulações, exantema macular, nausea/êmese.
2- Dengue hemorrágica: sangramento, aparecem a partir do 5º dia de início dos sintomas = petequias, gengivorragia, epistaxe, hematemese, melena e metrorragia.
O exantema macular da dengue vem associado a que sintoma? Quando e aonde surge?
Com prurido, surge no 4º-7º dia dos sintomas em tronco e membros.
Padrão bifásico da dengue
Retorno da febre após 2 a 3 dias de parada.
Prova do laço - indicação
Fazer em todos com suspeita de dengue p/ ver risco de sangramento.
Prova do laço - técnica
“Desenhar” quadrado de 2,5 cm no antebraço, verificar a PA e fazer o valor médio (PAS + PAD/2) e então insuflar o manguito nesse valor é manter por 5 minutos (crianças = por 3 min). Prova positiva se surgirem 20 ou mais petéquias em adulto ou mais de 10 em crianças.
Representa plaquetas < 100.000, não é exclusivo da dengue portanto.
Cite os sinais de alarme na dengue.
1- dor abdominal intensa e contínua; 2- vômitos persistentes; 3- acúmulos de líquidos (ascite, derrame) 4- hipotensão postural ou lipotimia; 5- hepatomegalia > 2cm do RCD; 6- sangramento importante de mucosas; 7- sonolência ou irritabilidade; 8- aumento de hematocrito repentino (pois perde plasma pro 3º espaço).
Sinais de choque na dengue
Taquicardia, PA convergente (diferença menor ou igual a 20 mmHg entre PAS e PAD), extremidades frias e cianoticas, pulso rápido e fino, enchimento capilar lento, hipotensão arterial, taquipneia, oligúria ( > 1,5 ml/kg/h).
Quadro clínico da dengue em crianças
Febre é baixa. Oligossintomatico. Pode n ter mialgia e cefaleia.
Casos graves: dor abdominal importante.
Pode ter edema subcutâneo e derrames.
Diagnóstico dengue - exames gerais
- Hemograma: hemoconcentração (Ht aumentado), leucopenia com linfopenia (pode ter linf atípicos), plaquetopenia.
- aumento de TGO/TGP.
- ureia e creat + gaso venosa = p/ identificar IRA pre-renal, acidose met e hiperlactemia devido hipovolemia e hipoperfusão.
- CPK pode aumentar.
- raro ter hiperbilirrubinemia.
Diagnóstico específico da dengue
- TR = antígeno NS1. Pode ser feito até o 3º dia dos sintomas (viremia).
- Sorologia: a partir do 7º dia dos sintomas.
- PCR: casos específicos, caro.
Evolução do risco na dengue
- 1ª semana tem febre alta (desidrata, diarreia, vomito, Ht elevado)
- do 3º ao 6º dia febre cede e tem maior risco de sangramento e choque, maior hemoconcentração.
Evolução sorológica
- Viremia: 2-3 dias.
- IgM surge a partir do 7º dia, cai por volta de 40 dias.
- IgG surge próximo ao IgM e de mantém por toda vida.
- IgG elevado sem IgM positivo = infecção secundária.
Tratamento dengue - cite
Não há antiviral.
Hidratação vigorosa + sintomáticos (antiemeticos, analgésicos, EVITAR AINEs), seguir guia de recomendação OMS.
Pq não usar AINEs na dengue?
Aumentam fragilidade capilar e sangramento.
Grupo A - Dengue (Definição)
Dengue febril (maioria).
- Suspeita clínico-epidemiológico + febre há 2-7d + 2 ou mais sintomas (mialgia, artralgia, cefaleia retro-orbitaria, leucopenia, náusea/êmese, exantema).
- Prova do laço negativa e sem fenômenos hemorrágicos.
- Ausência de sinais de alarme e de sinais de choque.
- Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Conduta grupo A da Dengue
Encaminhar p/ domicílio com:
- Hidratação oral (adultos): 60-80 ml/kg/d (1/3 de SRO + outros líquidos) até desaparecer febre.
- Sintomáticos (dipirona, paracetamol, antiemeticos. CI AAS/AINEs. Se dor intensa: paracetamol 500mg + fosfato de codeína 7,5 mg, 6/6h).
- Retorno em 2 dias.
- Orientar sobre sinais de alerta.
Grupo B - Dengue (Definição)
- Presença de petequias ou prova do laço positiva.
- Ausência de sinais de alarme ou sinais de choque.
- Presença de FR: > 65 anos ou < 2 anos, gestantes, DM, HAS, DPOC, anemia falciforme e púrpuras, DRC, doença autoimune, hepatopatias, doença acidopeptica, obesidade, uso de anticoagulantes, doenças crônicas (HIV, tto com imunossupressor)
Conduta Grupo B da dengue
- Coletar hemograma.
- Internação se: comorbidade grave, plaquetas < 50.000, Ht elevado -> receber hidratação parenteral com SF0,9%. Se após isso houver queda > 10% do Ht dar alta com hidratação oral vigorosa e retorno em 24h. Se não melhorar Ht e surgirem sinais de alarme ou plaquetopenia < 20.000 manter hidratação parenteral. *Colher sorologia do paciente q internei!
- Alta domiciliar se: comorbidade sem agravante com hidratação oral 80 ml/kg/d e retorno em 24h + sintomáticos.
Grupo C - Dengue (Definição)
- Presença de sinais de alarme.
- Presença ou não de fenômenos hemorrágicos.
- Ausência de sinais de choque.
Conduta grupo C da dengue
- Internação mesmo antes da confirmação.
- Hidratação venosa imediata em ciclos de 2/2h e reavaliação clínica rigorosa, repetir hemograma.
- Monitorizar Ht 4/4h e plaquetas 12/12h, volume de diurese e densidade urinária.
- Solicitar perfil bioquímico e gasometria, além de derrames (RX de tórax, US de abdome).
- Coleta de sorologia obrigatória.
Grupo D - Dengue (Definição)
- Presença ou não de fenômenos hemorrágicos.
- Sinais de alarme.
- Sinais de CHOQUE: hipotensão, PA convergente, extremidades frias ou cianose, pulso rápido ou fino, TEC lento.
Conduta do grupo D da dengue
- Internação em sala de emergência ou UTI.
- Hidratação vigorosa imediata, avaliação de 1/1h.
Se não responsivo a cristaloide: adm coloides ou hemotransfusão
Pode usar AAS/Clopidogrel na dengue?
Apenas se pcte colocou stent há < 1 mês (convencional) ou < 6 meses (farmacológico), desde que plaquetas > 50.000.
Pode usar varfarina na dengue?
> 50.000 manter.
< 30.000 suspender.
Entre 30.000-50.000 = internar e trocar varfarina por HNF até aumento das plaquetas.
Caso haja sangramento = plasma fresco congelado e vit K.
Profilaxia da dengue
Controle de vetores, vacina 3 doses (proteção apenas de 50%).
- Avaliação risco de epidemias: LIRA (1% = condição satisfatória; 1-3,9% = alerta; > 3,9% = risco de epidemia).
Chikungunya - agente etiológico/transmissor
Arbovírus. Transmitido por Aedes aegypti ou albopictus.
Definição MS de Chikungunya
Febre de início súbito > 38,5 °C (2-3d) e dor intensa nas articulações de início agudo, com edema ou não, n explicado por outras condições, sendo residente ou tendo viajado p/área suspeitas até 2 semanas antes do início dos sintomas ou q tenham vínculos com caso confirmado.
Chikungunya - Incubação e viremia
- Incubação: 3-7 dias (varia de 1-12).
- Viremia: 10 dias.
Chikungunya - Cite as Fases
Aguda, subaguda, crônica.
Fase aguda da Chikungunya (duração, clínica)
- Inicia pós incubação e dura 14 dias.
- Febre de início repentino e artralgia intensa.
- Pode ter: cefaleia, mialgia, náusea/êmese, poliartrite, conjuntivite.
Fase subaguda - Chikungunya
- Sintomas articulares!
- Recidiva dos sintomas da fase aguda, após os 10 primeiros dias e dura 2-3 meses.
- Poliartrite distal: simétrica, em grandes e pequenas articulações distais.
- Pode ter SD de Raynaud, depressão, astenia.
Fase crônica da Chikungunya
- Persistência dos sintomas após 3 meses da infecção inicial, podendo ficar por anos.
FR para cronificação da Chikungunya
Idade > 45a, feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade de lesões articulares na fase aguda.
Diagnóstico Chikungunya
- Sorologia a partir do 7º dia.
- PCR nos primeiros 5 dias.
- Lab: n tem plaquetopenia intensa.
Tratamento da Chikungunya
- Hidratação.
- Tto algia:
1- Aguda: dipirona, paracetamol, codeína, tramados. *AINEs e AAS são CI.
2- Subaguda: amitriptilina ou gabapentina (p/ quem tinha dor neuropatica), Prednisona 0,5 mg/kg/d pode ser usado se dor intensa (n mais por 3sem).
3- Crônica: hidroxicloroquina/metotrexate/sulfassalazina = casos refratários. Amitriptilina. Corticoide se n tiver usado na subaguda. Pode usar AINE (ibuprofeno, naproxeno).
Compressa fria nas articulações pra alívio da dor.
Dx diferencial Chikungunya
Dengue, zika.
Febre de Mayaro - Togavírus: dor articular por meses e pode ser transmitido por Aedes aegypti.
Zika - etiologia
Arbovirus.
Zika é uma doença grave?
É de alto risco em gestantes, mas de modo geral tem poucos sintomas (sem febre, artralgia ou mialgia).
Sintomas da zika
Rash que surge em 2 dias e vai até 14d, pruriginoso, conjuntivite e edema de MMII.
Porque a zika é de alto risco em gestantes?
Porque o vírus tem tropismo por SNC e está relacionado a microcefalia principalmente qnd infecção ocorre no 1º trimestre.
Vírus da zika - Tropismo
Pelo SNC.
Na gestação causa microcefalia.
Adultos podem causar Guillain-Barré.
Alterações que zika causa no RN
- Microcefalia, espasticidade, convulsões, alterações de comportamento, irritabilidade, alterações oculares.
Microcefalia - VR
Menino: PC menor ou igual 31,9 cm
Meninas: PC menos ou igual 31,5 cm
Diagnóstico zika
Fazer quando busca a doença aguda = gestantes e pacientes com Guillain-Barre, através do PCR.
Qual das arboviroses tem mais febre?
Dengue: > 38 °C de 2-7d.
O rash é mais significativo em qual arbovirose?
Zika.
Qual das arboviroses tem mais mialgia?
Dengue.
Qual das arboviroses tem mais artralgias?
Chikungunya.
Qual das arboviroses tem mais edema de articulação?
Chikungunya.
Qual das arboviroses tem mais conjuntivite?
Zika.
Qual das arboviroses tem mais cefaleia?
Dengue.
Qual das arboviroses tem mais hipertrofia ganglionar?
Zika.
Qual das arboviroses tem mais discrasia hemorrágica?
Dengue.
Qual das arboviroses tem maior risco de morte?
Dengue.
Qual das arboviroses tem mais acometimento neurológico?
Zika
Qual das arboviroses tem mais leucopenia?
As 3.
Qual das arboviroses tem mais linfopenia?
Frequente apenas na Chikungunya.
Qual das arboviroses tem mais plaquetopenia?
Dengue.
Prevenção das picadas de mosquitos em gestantes e crianças.
- Todos os repelentes podem ser usados em gestantes.
- Crianças: não usar produtos à base de DEET até 2 anos. 2-12 anos a concentração máxima é de 10%, 3x/d no máximo.
