DMG Flashcards
Qual é o principal fator de risco para mulheres desenvolverem DM2?
DMG prévio.
DMG: Definição?
Mulher com hiperglicemia detectada pela 1ª vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
DMG: fatores de risco?
- Idade ≥ 35 anos.
- Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25), sedentarismo.
- Antecedentes familiares de DM (1º grau).
- Antecedentes pessoais de alterações metabólicas: HbA1c ≥ 5,7%, SOP, HAS, hipertrigliceridemia, acantose nigricans, doença cardiovascular aterosclerótica, uso de medicamentos hiperglicemiantes.
- Antecedentes obstétricos: 2 ou mais perdas gestacionais prévias, DMG, feto GIG, macrossomia, malformação fetal, óbito fetal, polidrâmnio.
DMG: Fisiopatologia - o que ocorre na 1ª metade da gestação?
- Ocorre diminuição dos níveis glicêmicos maternos em 10-20%, devido ao aumento da secreção pancreática de insulina decorrente do estrogênio e da progesterona maternos. Dessa forma, há: diminuição da glicemia materna de jejum, diminuição da produção hepática de glicogênio e aumento no seu armazenamento.
- A glicose atravessa livremente a placenta, já a insulina não (o feto produz sua insulina).
DMG: DMG: Fisiopatologia - o que ocorre na 2ª metade da gestação? Disserte bem sobre o lactogênio placentário.
- Há elevação dos hormônios contrainsulínicos, como o lactogênio placentário (HLP), cortisol, prolactina e glucagon, pois há um feto crescendo no ventre materno, logo, é fundamental ter mais glicose disponível para esse ser.
- A placenta é o principal causador do aumento à resistência insulínica (produz lactogênio placentário, cortisol e prolactina).
- O lactogênio placentário é o principal. De acordo com que a gestação evolui, sua produção aumenta e gera resistência insulínica, ou seja, diminui atuação da insulina no receptor e isso culmina em aumento da produção de insulina. Com isso, algumas mulheres conseguem suprir a resistência à insulina pelo aumento da produção da insulina. Porém, outras mulheres não conseguem aumentar a produção de insulina pelo pâncreas o suficiente e desenvolvem DMG.
- No final da gestação, o lactogênio placentário que vinha em crescente produção, tem uma queda. Isso ocorre, pois próximo as 40 semanas de IG a placenta vai ficando mais insuficiente e não produz mais tanto lactogênio.
DMG: o diagnóstico e rastreio deve ser direcionado só para gestantes que apresentem fatores de risco?
NÃO. Diagnóstico é universal. O rastreio é para todas, não se utiliza mais a avaliação de fatores de risco para o rastreamento de DMG.
DMG: o que solicitaremos na 1ª consulta do pré-natal?
Glicemia de jejum.
DMG: Glicemia de jejum na 1ª consulta - objetivos? Valores diagnósticos p/ DM/DMG/normal?
Objetivos: diagnosticar DM2 e DMG:
1) DM2: ≥ 126 mg/dl.
2) DMG: ≥ 92 e ≤125 mg/dl.
3) < 92 mg/dl: realizar TOTG 75 entre 24 e 28 semanas. Obs.: aquela diagnosticada com DM2 ou DMG pela glicemia de jejum NÃO precisará fazer o TOTG!
DMG: Rastreio/Diagnóstico - Qual é o teste padrão?
TOTG 75g (Curva glicêmica gestacional).
DMG: Em que IG realizar o TOTG? Como é feito?
Realizar com IG entre 24 a 28 semanas, pela manhã, após jejum de pelo menos 8 horas.
DMG: TOTG - valores que fecham diagnóstico de DMG?
1) Glicemia de jejum ≥ 92 (até 125).
2) Glicemia 1 hora ≥ 180.
3) Glicemia 2 horas ≥ 153 (até 199).
* Basta UM valor desses alterados para fecharmos o diagnóstico de DMG.
Overt Diabetes: definição?
Gestante que tinha DM2 desconhecido (não tinha o diagnóstico prévio), sendo diagnosticada na gestação pelos níveis glicêmicos que fecham os critérios da OMS para DM na ausência de gestação.
Como fechar o diagnóstico de Overt Diabetes? Como é o seguimento?
Diagnóstico é igual à não gestante:
1) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl.
2) TOTG ≥ 200 após 2 horas.
3) Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl + sintomas (4 P’s).
4) HbA1c ≥ 6,5%.
* Seguimento será feito como diabetes pré-gestacional.
Qual exame solicitaremos em gestante com início do pré-natal entre 20 e 28 semanas p/ rastreio/diagnóstico de DMG? *Em um cenário de “viabilidade financeira e disponibilidade técnica TOTAL”.
O ideal é já realizar o TOTG entre 24-28s.
- Não há necessidade de fazer glicemia de jejum, para em seguida fazer o TOTG.
Qual exame solicitaremos em gestante com início do pré-natal com mais de 28 semanas p/ rastreio/diagnóstico de DMG? *Em um cenário de “viabilidade financeira e disponibilidade técnica TOTAL”.
Realizar o TOTG imeadiatamente.
- Já passou da data do rastreio universal, mas não podemos deixar de diagnosticar DM nesta gestante.
Qual exame solicitaremos em gestante para rastreio/diagnóstico de DMG dentro de um cenário de “viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica PARCIAL”?
Não tenho o TOTG, então irei solicitar:
- Glicemia de jejum, independente da IG.
Qual exame solicitaremos em gestante para rastreio/diagnóstico de DMG dentro de um cenário de “viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica PARCIAL”?
Não tenho o TOTG, então irei solicitar:
- Glicemia de jejum, independente da IG.
Gestante com glicemia de jejum realizada com < 24 semanas com valor < 92 mg/dl, mas sem a disponibilidade de realizar TOTG entre 24-28s. Conduta?
Iremos repetir a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas e analisar da mesma forma do TOTG, porém, tendo apenas a medida 0 (glicemia de jejum) e não obtendo as medidas de 1h e 2h.
DMG: CITE os riscos fetais e neonatais.
GIG (> p90) e macrossomia (PN ≥ 4.000g), hipóxia fetal, óbito fetal intraútero, desconforto respiratório, hipoglicemia neonatal, policitemia, hipocalcemia.
Diante a hiperglicemia materna, a glicose em excesso passa por difusão facilitada e chega ao feto gerando hiperglicemia fetal. Como o feto responde a isso (cite)?
Com quadro de hiperinsulinemia e polidrâmnio, além de fazer glicosilação da Hb fetal.
DMG: hiperinsulinemia fetal gera o que? Cite os 3.
- Macrossomia.
- Hipoglicemia no RN.
- Desconforto respiratório (síndrome da angústia respiratória – DMH).
DMG: pq ocorre macrossomia?
Pois insulina é um hormônio anabólico.
DMG: pq ocorre hipoglicemia no RN?
Isso ocorre pois no meio intraútero o feto estava em regime hiperglicêmico e o pâncreas estava produzindo altas taxas de insulina, ao nascer, isso se perpetua inicialmente, mas agora ele tem menos glicose disponível.
DMG: pq ocorre desconforto respiratório?
Insulina tem ação no pneumócito do tipo 2, fazendo com que ele não produza surfactante. Logo, produção de surfactante é tardia nesses fetos filhos de mãe DMG.
DMG: pq ocorre polidrâmnio?
Ocorre pela poliúria, o LA do feto é principalmente urina fetal.
DMG: o que a glicosilação da Hb fetal gera?
Gera aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (hb glicosilada não libera o oxigênio no tecido), resultando em hipóxia tecidual, que irá estimular a produção de Hb levando à policitemia (Ht venoso ≥ 65%).
DMG: o que a policitemia gera?
- Pode piorar a hipóxia tecidual (sangue fica mais viscoso), gerando trombos = se impactar a nível placentária = óbito fetal.
- Pode levar também a falência cardíaca, diminuição da função renal, trombose da veia renal, enterocolite necrotizante e prejuízo do SNC.
- Pode provocar hiperbilirrubinemia do RN: ao nascer, RN não está mais sob vigência de hiperglicemia, logo, a HbA1 dele cai e com isso não há mais hipóxia, então, o organismo dele fará hemólise, resultando na hiperbilirrubinemia, principalmente as custas de BD.
DMG: risco para as gestantes durante e após gestação?
- Infecções (ITU e corrimentos).
- Polidrâmnio, TPP, RPMO, atonia uterina (sobredistensão uterina).
- Pré-eclampsia.
- Cesárea: por macrossomia, por exemplo.
- Cetoacidose diabética (pouco comum).
- Risco futuro de diabetes e intolerância à glicose (obesas e usuárias de insulina).
DMG: risco futuro para os RN filhos de mãe DMG?
Esses fatores aumentam o risco para o feto de desenvolver no futuro: obesidade, SM, DM, HAS.
DMG: como evitar os riscos materno-fetais?
- Controle glicêmico: principal.
- Diagnóstico adequado e precoce da doença.
- Início imediato da terapêutica.
- Conhecimento e diagnóstico das repercussões fetais do DMG.
- Momento da resolução da gestação e das medidas preventivas no pós-parto.
Overt Diabetes: quais as 3 principais complicações prévias que temos que nos atentar?
Retinopatia, nefropatia e cardiomiopatia.
Overt Diabetes: orientações pré-concepcionais - qual o nível glicêmico adequado e pq?
HbA1c ≤ 6% (pois maior que isso aumenta o risco de malformações fetais NESTA gestante que já TINHA DM prévio).
Overt Diabetes: quais orientações devemos dar a ela?
- Assegurar contracepção e planejamento da gestação.
- Pesquisa de complicações do DM.
- Reavaliação das medicações em uso.
- Reforçar a importância do automonitoramento glicêmico.
- Adequação do peso.
Overt Diabetes: repercussão de controle glicêmico inadequado no início da gestação?
Abortamento, malformações congênitas.
Overt Diabetes: repercussão de controle glicêmico inadequado acima de 12 semanas?
RCIU (por vasculopatias que essa gestante com DM já tinha), macrossomia.
Overt Diabetes: repercussão para a gestante um controle glicêmico inadequado?
Risco de progressão para retino/nefropatia e pré-eclâmpsia.
Overt Diabetes: quais exames solicitar para avaliar lesões em órgão-alvo?
- Fundoscopia.
- Avaliação odontológica: infecção dentária é o principal causador de hiperglicemia nessas mulheres.
- ECG e ecocardiograma.
- Avaliação de função renal: ureia, creatinina, microalbuminúria e/ou proteinúria de 24 horas.
- Exames complementares: HbA1c, urocultura (2/2 meses), perfil lipídico, ácido úrico, TSH/T4L.
Cite as medidas que podem/devem ser realizadas no DMG para controle glicêmico.
1) Monitorização glicêmica:
a) Dieta adequada + atividade física.
b) Insulinoterapia (se dieta + atividade física não forem o suficiente para obter o controle glicêmico).
2) Manejo multidisciplinar: nutricionista, psicólogo, médico especialista, enfermagem.
DMG - terapia nutricional: qnts refeições e kcal por dia? Como deverá ser o consumo de carboidratos? Qual adoçante usar?
- Refeições a cada 3 horas (6 refeições, 1.800 a 2.000 kcal/dia).
- Substituir carboidratos simples (farinha simples, açúcar puro) pelos carboidratos complexos, associar a proteína, ingerir fibras, alimentos in natura, integrais.
- Adoçantes (ao invés do açúcar): aspartame (principal), sucralose, stevia.
DMG: o que avaliamos na avaliação antropométrica?
- Peso, altura, IMC, tabela de ganho de peso.
- Importante acompanhar o IMC pela curva, que é diferente da população geral, é especial para gestante.
DMG - exercícios físicos: realizar com que periodicidade? cite as opções de exercícios.
- Realizá-los por 30 minutos, 3x/semana. *Desde que não tenham contraindicações.
- Opções: caminhada, hidroginástica, alongamento.
DMG - exercícios físicos: qual o mecanismo para controle glicêmico?
- Diminuem a resistência à insulina: fortalece a ligação da insulina a seu receptor e expressa mais GLUT4 na membrana celular (principalmente na membrana muscular), permitindo mais entrada de glicose.
- Diminuem gordura intra-abdominal, reduzem AGL, além de o consumo muscular retirar 75% da glicose sanguínea.
DMG: com que frequência devem ser as consultas?
Consultas frequentes (7 a 14 dias).
DMG: como e para quem é feito o perfil glicêmico (dextro) simples? Qual a meta glicêmica?
- São feitas 4 medidas: em jejum, 1 hora após café/almoço/jantar (alguns serviços fazem 2h após).
- É realizado para as gestantes sem uso de insulina.
- Meta glicêmica:
a) Jejum: ≤ 95 mg/dl.
b) 1 hora pós-prandial: ≤ 140 mg/dl.
c) 2 horas pós-prandiais: ≤ 120 mg/dl.
DMG: dieta + exercícios tem sucesso no controle da glicemia?
Dieta + exercício = controle da glicemia em 60-70% dos casos de DMG.
DMG: o que indica mau controle glicêmico mesmo em dieta + exercícios físicos? Qual a conduta?
- 30% de glicemias alteradas. OU - 20% de valores alterados + fetopatia (percentil de crescimento > 75, polidrâmnio). - Média glicêmica ≥ 120 md/dl. - Conduta: insulinoterapia.
DMG - Insulinoterapia: quais são as ofertadas pelo SUS?
NPH e regular.
DMG - Insulinoterapia: iremos iniciar com qual insulina e dose?
- Iniciamos com NPH 3x/dia.
- Dose: 0,3 a 0,5 UI/kg/dia – ½ (café da manhã) + ¼ (almoço) + ¼ (22h).
DMG - Insulinoterapia: Complete:
- Insulina NPH da manhã age no: ___.
- Insulina NPH do almoço age no: ___.
- Insulina NPH das 22h age no: ___.
- Insulina NPH da manhã age no: almoço.
- Insulina NPH do almoço age no: jantar.
- Insulina NPH das 22h age no: café da manhã (jejum).
DMG - Insulinoterapia: pq iniciamos com NPH?
A gestante tem um pâncreas que funciona, mas que não está conseguindo produzir insulina suficiente, logo, se a gente mantém um nível basal de insulina (pela NPH), o pâncreas irá conseguir funcionar melhor, pois não está sendo sobrecarregado, e irá conseguir produzir insulina para suprir após as refeições (muitas vezes não sendo necessário o uso da insulina regular).
DMG - Insulinoterapia: como é feito o perfil glicêmico neste contexto? Qual a meta glicêmica?
- 7x/dia: jejum, 1 hora após café, pré-almoço, 1 hora após almoço, pré-jantar, 1 hora após jantar e 3 horas da madrugada.
- Meta glicêmica (a mesma):
a) Jejum: ≤ 95 mg/dl.
b) 1 hora pós-prandial: ≤ 140 mg/dl.
c) 2 horas pós-prandiais: ≤ 120 mg/dl.
c) Pré-prandial e madrugada: ≤ 100 mg/dl.
DMG - Insulinoterapia: quando iremos introduzir insulina regular?
Se temos medidas pós-prandiais alteradas, mas o restante controlado.
*Isso me indica que o pâncreas dela não está conseguindo suprir após alimentações.
DMG - Insulinoterapia: lispro e asparte (ultrarrápidas) são válidas em que perfil de pacientes?
Aquelas que fazem muita hipoglicemia
De acordo com as alterações glicêmicas abaixo, diga que ajuste devemos fazer na NPH ou insulina regular/lispro/asparte:
1) Hiperglicemia às 3h (qualquer jejum)?
2) Jejum normal e pós-café aumentado?
3) Hiperglicemia pré-almoço (qualquer pós-almoço)?
4) Pré-almoço normal e hiperglicemia pós-almoço?
5) Hiperglicemia pré-jantar (qualquer pós-jantar)?
6) Pré-jantar normal e hiperglicemia pós-jantar?
1) Hiperglicemia às 3h (qualquer jejum): aumentar NPH das 22.h
2) Jejum normal e pós-café aumentado: aumentar regular do café da manhã.
3) Hiperglicemia pré-almoço (qualquer pós-almoço): aumentar a NPH do café da manhã.
4) Pré-almoço normal e hiperglicemia pós-almoço: aumentar a regular do almoço.
5) Hiperglicemia pré-jantar (qualquer pós-jantar): aumentar a NPH do almoço
6) Pré-jantar normal e hiperglicemia pós-jantar: aumentar a regular do jantar.
De acordo com as alterações glicêmicas abaixo, diga que ajuste devemos fazer na NPH ou insulina regular/lispro/asparte:
1) Hipoglicemia às 3h (qualquer jejum)?
2) Jejum normal e hipoglicemia pós-café?
3) Hipoglicemia pré-almoço (qualquer pós-almoço)?
4) Pré-almoço normal e hipoglicemia pós-almoço?
5) Hipoglicemia pré-jantar (qualquer pós-jantar)?
6) Pré-jantar normal e hipoglicemia pós-jantar?
1) Hipoglicemia às 3h (qualquer jejum): reduzir a NPH das 22h.
2) Jejum normal e hipoglicemia pós-café: reduzir a regular do café da manhã.
3) Hipoglicemia pré-almoço (qualquer pós-almoço): reduzir a NPH do café da manhã.
4) Pré-almoço normal e hipoglicemia pós-almoço: reduzir a regular do almoço.
5) Hipoglicemia pré-jantar (qualquer pós-jantar): reduzir a NPH do almoço.
6) Pré-jantar normal e hipoglicemia pós-jantar: reduzir a regular do jantar.
DMG - Insulinoterapia: Frente à glicemia de jejum elevada, temos 3 cenários possíveis às 3h da madrugada. Quais são eles e qual a conduta para cada?
1) Quadro de hipoglicemia às 3h, seguido de hiperglicemia às 6h – jejum (curva rosa). Conduta: reduzir dose da NPH das 22h. O motivo da hiperglicemia de manhã é um efeito rebote em função da hipoglicemia da madrugada.
2) Quadro de euglicemia às 3h, seguido de hiperglicemia às 6h – jejum (curva azul claro). Conduta: aumentar dose da NPH das 22h.
3) Quadro de hiperglicemia às 3h, que se mantém até o jejum (curva azul escuro). Conduta: aumentar dose da NPH das 22h e provavelmente a NPH do almoço também.
DMG - Insulinoterapia: como aspirar NPH+regular?
- Aspirar regular primeiro.
- Para lembrar: “não pode sujar o frasco”, a regular é transparente, aspira ela 1º e depois vem com NPH (que é branca).
- Obs.: apenas após jantar vai ser necessário fazer a regular sozinha, enquanto que NPH será feita às 22h.
DMG - Insulinoterapia: quais os sinais de hipoglicemia? Qual o valor no dextro? Como corrigir?
- Sinais: alterações de humor, fome, dor de cabeça, sudorese, tonteira, visão embaçada, cansaço extremo ou palidez, tremores.
- Dextro < 70 mg/dl.
- Correção: 4 balas mastigáveis OU ½ copo de suco de laranja OU 1 colher sopa rasa de açúcar + copo de leite (para não fazer outro quadro de hipoglicemia).
DMG: metformina pode ser usada?
Não deve ser a 1ª escolha (FEBRASGO já disponibilizou como opção, mas MS não, então sempre optar pela insulina prova, pois não temos dados a longo prazo).
DMG: se usar metformina, como será dose? Deve ser feita em monoterapia ou associada?
- Monoterapia: mulheres que não aderem à insulina. OU
- Associada à insulina: em gestantes com difícil controle glicêmico.
- Dose: 500 a 2.500 mg/dia. Junto ou logo após as refeições.
DMG: “indicações” de metformina?
- Não acessibilidade à insulina (ou não adesão).
- Dificuldade na autoadministração de insulina.
- Quando insulina é um estresse para paciente (determina restrição alimentar), mesmo orientada.
- Necessidade de altas doses diárias de insulina (> 100 UI).
- Ganho de peso excessivo em uso de insulina.
- Paciente deve assinar termo de consentimento se for usar. Lembrar que para MS, NÃO usa! Opta por insulina.
DMG: no seguimento, que exames pediremos?
- Hb glicada 2/2m.
- Urocultura 2/2m.
- USG obstétrico mensal a partir de 28 semanas (avaliar crescimento fetal, LA).
- Perfil biofísico fetal.
- Retornos semanais.
DMG - em qual IG será feito o parto se:
- Bom controle?
- Macrossomia?
- Difícil controle glicêmico?
- Bom controle glicêmico: até 40 semanas (mesmo com uso de insulina).
- Macrossomia: parto imediato.
- Difícil controle glicêmico: 34s a 38s6d (individualizar). Devemos primeiro esgotar as possibilidades de tratamento clínica = internar, insulinas, associação de metformina, adequar alimentação, além de monitorização fetal (se alteração de doppler e mau controle glicêmico ainda = parto) para chegar no mínimo a 37 semanas de IG.
*Avaliar bem se o parto ocorrer antes de 37 semanas: risco de desconforto respiratório (deficiência na produção de surfactante).
DMG: qual a via de parto?
Obstétrica.
- Se PFE ≥ 4.500g pode ser indicado cesárea para prevenir distocia biacromial.
DMG: qual a meta glicêmica no período intra-parto? O dextro deve ser realizado com que periodicidade?
- Precisamos de glicemia entre 70 e 140 no intraparto (caso contrário, há risco de hipoglicemia neonatal).
- Realizar dextro a cada:
a) 1-2 horas, se faz uso com insulina.
b) 4 horas, se controle com dieta.
DMG: como será a alimentação e a dose de NPH e regular se:
- Indução?
- Cesárea?
1) Se indução:
- Alimentação normal.
- Fazer 1/3 da dose de NPH pela manhã + dose total de regular (se usar).
- Soro glicosado 5% para manutenção de glicemia.
2) Se cesárea:
- Jejum.
- Fazer 1/3 da dose de NPH e suspende regular (pois está em jejum).
- Soro glicosado 5% para manutenção de glicemia.
DMG: no pós-parto imediato, como será dieta e o uso de insulina? Qual perfil glicêmico realizar e pq?
- Dieta sem restrições e suspensão da insulina (pois é DMG, só fez DM por causa da gestação, logo, saindo a placenta não há mais necessidade de manter insulina).
- Realizar perfil glicêmico simples com o objetivo de diagnosticar aquelas que são DM2 e foram diagnosticadas como DMG.
DMG: no pós-parto tardio, o que devemos orientar sobre amamentação? E sobre DM?
- Orientar sobre o benefício da amamentação (principalmente por mais de 3 meses): reduz risco de DM no futuro.
- Orientar sobre o risco de DM no futuro e 6 semanas após o parto deverá ser feito TOTG 75g (0, 2h aqui) para reclassificação das mulheres que tiveram DMG.
DMG - Reclassificação: puérpera 6 semanas após o parto realiza TOTG (jejum e 2h). Complete com os valores que indicam cada situação abaixo:
1) Normal = ?
2) Glicemia de jejum alterada = ?
3) Intolerância à glicose = ?
4) Diabetes mellitus = ?
1) Normal = jejum < 100 mg/dl e 2ª hora < 140 mg/dl.
2) Glicemia de jejum alterada = jejum 100-125 mg/dl e 2ª hora < 140 mg/dl.
3) Intolerância à glicose = jejum < 126 mg/dl e 2ª hora 140-199 mg/dl.
4) Diabetes mellitus = jejum ≥ 126 mg/dl e/ou 2ª hora ≥ 200 mg/dl.
DMG - Reclassificação: puérpera 6 semanas após o parto realiza glicemia de jejum. Complete com os valores que indicam cada situação abaixo:
1) Normal = ?
2) Glicemia de jejum alterada = ?
3) Diabetes mellitus = ?
1) Normal = GJ < 100 mg/dl.
2) Glicemia de jejum alterada = GJ 100-125 mg/dl.
3) Diabetes mellitus = GJ ≥ 126 mg/dl.
DMG - Reclassificação: podemos fazer diagnóstico de DM pela dosagem de HbA1c na puérpera?
Não se deve solicitar dosagem de HbA1c no pós-parto, pois esse exame não está validado para o diagnóstico de DM no puerpério.
DMG - Reclassificação na puérpera: qual a conduta se TOTG vier normal?
Realizar TOTG de 75g, glicemia de jejum e HbA1c anualmente.
Overt Diabetes: como é feito o perfil glicêmico? Qual a meta terapêutica?
1) Controle glicêmico:
a) Perfil glicêmico simples: 4 x/d (se não usa insulina).
b) Perfil glicêmico completo: 7 x/d (se em uso de insulina).
2) Meta glicêmica:
a) Jejum: ≤ 95 mg/dl.
b) 1 hora pós-prandial: ≤ 140 mg/dl.
c) Pré-prandial e madrugada: ≤ 100 mg/dl.
Overt Diabetes: qual a conduta em paciente DM2 que já usam insulina? E nas que usam hipoglicemiantes orais?
1) Dependentes de insulina: reavaliar esquema utilizado e perfil glicêmico completo (7 x/d).
2) Hipoglicemiantes orais (MS não se manifestou, protocolo a seguir é do HC):
a) Se já usa: manter medicação e perfil glicêmico simples + orientações nutricionais.
b) Se não usa: introduzir se dose total de insulina > 100 UI.
* Obs.: isso serve apenas para metformina, os demais não devem ser usados.
* MS: trocar os hipoglicemiantes por insulina.
Overt Diabetes: conduta em paciente DM1 que não evolui bem com sua dose de insulina?
Bomba de insulina.
Overt Diabetes - Insulinoterapia: como é o esquema e doses?
Esquema multifracionado: 2/3 NPH + 1/3 insulina rápida ou ultrarrápida. Doses:
1) 1º trimestre: 0,5-0,6 UI/kg/dia.
2) 2º trimestre: 0,7-0,8 UI/kg/dia.
3) 3º trimestre: 0,9-1,0 UI/kg/dia.
- Exemplo: gestante de 82 kg no 2º trimestre -> 0,7-0,8 UI x 82 kg = 57,4-65,6 UI dose total -> Se fizermos 58 UI:
- 2/3 NPH = 40 UI = ½ + ¼ + ¼ = 20/10/10.
- 1/3 rápida = 18 UI = 1/3 + 1/3 + 1/3 = 6/6/6, 30 minutos antes das refeições.
Overt Diabetes: como deve ser feita a avaliação fetal?
- USG morfológica de 1º e 2º trimestres, pois tem maior risco de malformações.
- USG obstétrica mensal.
- Ecocardiograma fetal entre 26-28 semanas (malformação mais comum é a cardíaca).
- Vitalidade fetal:
a) Doppler com 20, 26 e 32 semanas.
b) PBF semanal, a partir de 28 semanas.
Overt Diabetes - em qual IG será feito o parto se:
- Bom controle?
- Macrossomia?
- Restrição de crescimento?
- Feto GIG?
- ILA reduzido?
- Piora do controle glicêmico após 37 semanas?
- Impossibilidade do controle glicêmico adequado, apesar de otimização de tratamento?
- Nefropatia?
- Difícil controle glicêmico?
- Se bom controle glicêmico = 40 semanas (mesmo com uso de insulina).
- Se tiver:
a) Macrossomia = parto imediato.
b) Restrição de crescimento (pois podem ter vasculopatia) = resolução com 37 a 38s6d.
c) Feto GIG: - Se não houver contraindicação para indução: resolução com 38 semanas.
- Se houver contraindicação para indução: resolução com 39-40 semanas.
d) ILA reduzido: internação + PBF completo até 39-40 semanas
e) Piora do controle glicêmico após 37 semanas = internação + controle glicêmico até 39-40 semanas.
f) Impossibilidade do controle glicêmico adequado, apesar de otimização de tratamento = resolução com 37 semanas.
g) Nefropatia: resolução com 37 semanas (se creatinina ≥ 1,4 mg/dl e/ou PTu 24h ≥ 3g/vol na 36ª semana ou se piora progressiva de função renal).
h) Difícil controle glicêmico = 34s a 38s6d (individualizar).
Overt Diabetes: qual a via de parto?
Obstétrica.
Overt Diabetes: condutas e orientações no puerpério?
- Ajustes nas medicações e doses, controle glicêmico prévio à gestação.
- Mantém hipoglicemiantes orais (insulinas e metformina podem ser usadas durante amamentação).
- Insulina:
a) Bom controle antes da gestação: dose prévia à gestação.
b) Controle ruim antes da gestação: metade da dose final da gestação. - É importante realizar dextro antes da amamentação (pois se estiverem com hipoglicemia, irão fazer quadro de hipoglicemia grave ao amamentar).
