HPV e NICs Flashcards
O que é o colo (ou cérvice) uterino?
É um cilindro muscular que tem duas extremidades, o orifício cervical interno (OCI) e o orifício cervical externo (OCE).
Histologia do colo uterino?
- Endocérvice: epitélio simples colunar com glândulas produtoras de muco que reveste o canal endocervical.
- Ectocérvice: epitélio estratificado escamoso que reveste a parte externa e o canal vaginal.
- JEC ou zona de transformação: junção escamocolunar (endocérvice + ectocérvice, esses epitélios são separados pelo OCE). É a transição entre a endo e ectocérvice.
O que é a ectopia?
A ectopia pode ser vista ao redor do OCE, e é epitélio colunar glandular que ao ser hiperestimulado por influxo hormonal se prolifera e “sai” para o orifício externo, deixando essa região bem avermelhada. A JEC está entre a mucosa rósea (ectocérvice) e vermelha (endocérvice).
O que é a metaplasia do colo uterino?
- É a transformação do epitélio simples colunar (endocérvice) para epitélio estratificado escamoso (ectocérvice.
Pq ocorre metaplasia no colo uterino?
Ocorre pois ao se aproximar do OCE, o epitélio entra em contato com a acidez da vagina e começa se estratificar (2, 3 camadas de célula) e ficar mais espesso para suportar as agressões desse ambiente.
A metaplasia no colo uterino é fisiológica ou patológica?
Essa metaplasia é fisiológica.
Qual local do epitélio tem maior chance de sofrer transformação maligna e porque? Como são chamadas essas neoplasias?
JEC, devido ao maior turn over (pois as células estão em constante transformação metaplásica), sendo denominadas neoplasias intraepiteliais cervicais (NICs) e o câncer de colo uterino.
NICs: definição?
Neoplasias intraepiteliais cervicais, ou seja, está restrita ao epitélio. Não tem capacidade de invadir membrana basal e provocar metástase. Não é câncer, é uma lesão pré-neoplásica.
NICs: etiologia?
HPV (Papiloma Vírus Humano).
HPV: cite os subtipos de alto risco (oncogênicos).
HPV 16 (principalmente) e HPV 18. - Outros: 31, 33, 35, 45, 52, 58.
HPV: cite alguns subtipos de baixo risco. Com que lesão estão relacionados?
- Subtipos: 6, 11, 42, 43, 44.
- Estão relacionado com condilomas (lesões verrucosas).
HPV: está relacionado a quais tipos de câncer?
Câncer de colo uterino, carcinoma de células escamosas de orofaringe, carcinoma de pênis e do canal anal.
*Além das lesões pré-neoplásicas (NICs).
HPV: como ocorre a trasmissão?
É transmitido pela relação sexual e entra nas criptas do epitélio gerando coilocitose/discariose/disceratose (é um achado citopático característico da presença do HPV, não é uma lesão precursora do câncer ainda). Quando o HPV entra no núcleo da célula, começa a fazer uma transformação neoplásica nas células, que progressivamente vão se alterando = NIC I, II III.
O que é coilocitose?
É um achado citopático característico da presença do HPV, não é uma lesão precursora do câncer ainda.
Classificação das NICs?
- Lesões intraepiteliais de baixo grau (LSIL): NIC I.
- Lesões intraepiteliais de alto grau (HSIL): NIC II e III.
*Obs: NIC III é considerado por alguns autores como adenocarcinoma in situ.
Quando definimos:
- NIC I?
- NIC II?
- NIC III?
- NIC I: quando temos 1/3 do epitélio acometido.
- NIC II: quando temos 2/3 do epitélio acometido
- NIC III: quando temos 3/3 do epitélio acometido (alguns autores consideram carcinoma in situ).
Cite as medidas de prevenção primária de NIC/câncer de colo uterino.
- Preservativo (não garante que não irá transmitir, pois transmite também por contato períneo-períneo, mas é importante usar).
- Vacina anti-HPV.
Vacina anti-HPV: qual é a ofertada pelo SUS? Protege contra quais subtipos de HPV? Como é a feita a vacina?
Tetravalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18.
- A vacina é feita a partir de uma “partícula semelhante a vírus” (ou “pseudovírus”), que é sua cápsula (não tem o DNA do vírus). Não é de vírus morto e nem atenuado.
Vacina anti-HPV: doses e faixa etária (MS)?
- Duas doses, com intervalo de 6 meses, IM. *NÃO tem dose de reforço.
- Faixa etária: meninas = 9 aos 14 anos; meninos = 11 anos 14 anos. Preferencialmente antes do 1º contato sexual.
- Exceção: pacientes portadores de HIV, pacientes transplantados (órgãos sólidos) e oncológicos = imunização pode ser feito dos 9 aos 26 anos, e em 3 doses (0, 2 e 6 meses) -> conforme bula.
“Meninas vacinadas contra o HPV não precisam realizar rastreamento de rotina com CCO.” Correto?
Não, a vacinação NÃO dispensa o rastreamento rotineiro com CCO, até porque diminui, mas não torna impossível ter NIC.
Rastreio do câncer de colo uterino/NICs: é realizado através de qual exame? Que tipo de prevenção é essa?
Citopatológico do Colo Uterino (também chamado de Colpocitologia Oncótica (CCO) ou Papanicolau).
- Prevenção secundária (diagnóstico precoce).
Rastreio - CCO: como é feita a coleta?
Pelo exame especular, cuja amostra citológica consiste na rotação em 360º da espátula de Ayre e/ou do cytobrush (escova campos da Paz).
Rastreio - CCO: qual a recomendação para início/fim do rastreio (MS)?
Realizar para mulheres a partir dos 25 anos que tenham iniciado atividade sexual até 64 anos.
- O 1º e o 2º exame devem ser feitos com intervalo de 1 ano, e se ambos forem negativos = realizar de 3 em 3 anos, até 64 anos de idade (desde que a paciente tenha pelo menos 2 exames negativos nos últimos 5 anos).
Rastreio - CCO: paciente que deixa de fazer a rotina de 3 em 3 anos em dado momento da vida - conduta de rastreio?
Reiniciar o rastreamento: iremos começar do 0.
Rastreio - CCO: pacientes virgens - conduta de rastreio?
NÃO precisa coletar CCO. O HPV é transmitido através da penetração.
Rastreio - CCO: paciente em relacionamento homoafetivo - conduta de rastreio?
Se em algum momento da vida houve algum tipo de penetração vaginal (pênis, dedo, objetos sexuais) deve ser coletado o exame de rastreio.
Rastreio - CCO: paciente histerectomizada - conduta de rastreio?
- Se foi por patologia benigna: não precisa coletar, desde que nos últimos 5 anos tenha pelo menos 2 exames negativos.
- Se foi por patologia maligna: iremos coletar, mas como follow up (pós-tratamento de câncer).
Rastreio - CCO: paciente gestante - conduta de rastreio?
Não há contraindicação para coleta do exame.
Rastreio - CCO: paciente imunossuprimida - conduta de rastreio?
- Iniciar a coleta logo após o início da atividade sexual.
- Coletar semestralmente no 1º ano e anual após (se as 3 coletas do 1º ano vierem negativas).
- Se for paciente HIV+ e o CD4 estiver ≤ 200: coletar semestralmente até aumentar o CD4.
Rastreio - CCO: paciente com mais de 64 anos que nunca fora submetida ao rastreamento - conduta de rastreio?
Realizar 2 exames com intervalo de 1 a 3 anos e, se ambos negativos, a paciente poderá ser dispensada das coletas.
Porque não rastrear câncer de colo uterino antes dos 25 anos?
Pois se fizesse CCO antes dos 25 anos iríamos detectar bastante infecção por HPV (prevalência é alta nessa idade), mas poucas lesões pré-neoplásicas (NICs) e pouco câncer. Além de que aumentaria a chance de fazer sobrediagnóstico (falso-positivo de NIC ou lesão que o corpo iria eliminar espontaneamente - clearance do HPV).
Cite as idades de pico para:
- Infeção pelo HIV.
- Aumento da incidência de NIC.
- Câncer de colo uterino invasor.
- Infeção pelo HPV: a partir dos 15 anos (com clearance do HPV dos 20 aos 25a).
- Aumento da incidência de NIC: a partir dos 25 anos.
- Câncer de colo uterino invasor: a partir dos 35 anos.
*FOTO = gráfico.
Rastreio - Adequabilidade do exame CCO: deve conter quais células para ser satisfatório?
Células metaplásicas, escamosas e glandulares.
Rastreio - Adequabilidade do exame CCO: conduta se vier laudo “amostra satisfatória, mas ausência de células células da JEC, e células demonstradas não apesentando neoplasia”?
É um exame considerado normal, mas por não demonstrar a JEC, iremos repetir o exame em 1 ano e, após 2 exames consecutivos normais, em 3 anos.
Rastreio - Adequabilidade do exame CCO: conduta se vier laudo amostra insatisfatória”?
Repetição em 6 a 12 semanas.
Diagnóstico das NICs: tripé de exames?
COLPOCITOLOGIA (CCO) + COLPOSCOPIA + BIÓPSIA:
- CCO -> se houver alguma alteração, iremos encaminhar paciente para colposcopia -> se houver lesão, iremos ver se há necessidade de realizar biópsia = que é o que nos dá o diagnóstico definitivo (padrão-ouro, pois é que nos dá o diagnóstico histológico).
Diagnóstico das NICs: Colposcopia - o que é?
Consiste na visualização do colo uterino, por meio do colposcópio, que permite aumento de 6 a 40x a imagem.
Diagnóstico das NICs: Colposcopia - como é feito?
Insere espéculo e aplica solução de ácido acético no colo uterino: ele é responsável por coagular as proteínas do citoplasma das células que tem alguma neoplasia, identificando assim as lesões.
Diagnóstico das NICs: Colposcopia - qnd faremos? Como é a sensibilidade e especificidade?
Possui alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%), ou seja, pode dar muito falso-positivo, então só faremos em quem tem CCO alterado.
Diagnóstico das NICs: Colposcopia - cite as imagens sugestivas de neoplasia (colpo anormal) e a conduta seguinte.
- Epitélio acetobranco.
- Pontilhado.
- Mosaico.
- Leucoplasia.
- Vasos atípicos (neoangiogênese, podem indicar carcinoma invasor, inclusive).
* Conduta: biópsia.
Diagnóstico das NICs: Colposcopia - como é feito o teste de Schiller?
Aplicação de lugol (solução iodada) que cora de marrom-escuro as células que contém glicogênio (que são as células do epitélio ectocervical e vaginal – epitélio escamoso; as células endocervicais não tem glicogênio).
Diagnóstico das NICs: Colposcopia - o que significa:
- Teste de Schiller negativo = iodo ____? Interpretação?
- Teste de Schiller positivo = iodo ____? Interpretação?
- Teste de Schiller negativo = iodo positivo (iodo cora de marrom todo o epitélio escamoso).
- Teste de Schiller positivo = iodo negativo (iodo não cora todo o epitélio escamoso e essas áreas que não foram coradas devem ser investigadas).
- Neoplasias ou os efeitos citopáticos do HPV diminuem a quantidade de glicogênio intracelular, por isso iodo não cora essas áreas.
Diagnóstico das NICs: biópsia nos dá o que?
Padrão-ouro!
- Nos dá o diagnóstico definitivo, que é o diagnóstico histológico.
Tratamento: NIC I?
- Tranquilizar a paciente: 60-85% das lesões regride.
- Realizar CCO + colposcopia de 6/6 meses, por até 2 anos.
- Se a lesão não regredir em 2 anos: realizar conização.
Tratamento: conduta em paciente imonossuprimida com NIC I?
Conização.
Tratamento: NIC II e III?
- Conização (tratamento excisional).
- Alternativa: CAF – LEEP.
O que é conização?
Tratamento excisional da NIC: realiza-se incisão circular com bisturi no colo do útero para retirar um “cone” que nada é mais do que a JEC.
O que é CAF - LEEP? Vantagens? Qnd pode ser feita?
Retira a lesão no colo uterino com cautério, ao invés de bisturi.
- Vantagens: pode ser feito ambulatorialmente, menos sangramento.
- Só posso fazer se consigo ver toda a lesão na colposcopia (pois o cautério carboniza as margens da peça cirúrgica, podendo impedir o patologista de dizer se estão livres ou comprometidas).
É indicado histerectomia para paciente com NIC? Pq?
NÃO! Mesmo se prole completa.
- Pois, o objetivo do cone, além de tratar a doença, é retirar toda a lesão do colo do útero e enviar para AP para investigar se há possibilidade de neoplasia invasora. No AP, pode vir além do NIC III, uma área de carcinoma invasor, que requer outro tratamento que não é a histerectomia simples (e teremos feito subtratamento).
Tratamento em paciente com NIC II/III e prole completa?
Conização SEMPRE. Não pode ser feita histerectomia.
Tratamento de NIC em gestantes? Explique.
Conduta conservadora e reavaliar a paciente 90 dias após o parto.
- Pois se fizemos conização na gestante aumentamos o risco de abortamento ou parto prematuro.
NIC em gestantes: o que pode ocorrer com o colo após o parto?
Com as alterações plásticas no colo útero no trabalho de parto, as células podem sofrer turn over e eliminar a NIC.
Tratamento de NIC em nuligestas? Qual o risco da conização ou CAF?
A maior sequela da conização ou CAF é o risco de incompetência istmocervical futuro. Discutir com a paciente riscos e benefícios de uma conduta conservadora com acompanhamento rigoroso diante a possibilidade de regressão das NIC.
Follow Up de margens livres ou com NIC I?
CCO + colposcopia de 6/6 meses por 1 ano; após, se não houver recidiva, realizar CCO anual na UBS por 5 anos, e se não houver alterações passa a fazer de 3 em 3 anos, conforme a rotina.
Follow Up de margem comprometida por NIC II ou III?
CCO + colposcopia de 6/6 meses por 2 anos; após, se não houver recidiva, realizar CCO anual na UBS por 5 anos, e se não houver alterações passa a fazer de 3 em 3 anos, conforme a rotina.
Cite os possíveis achados no CCO.
- Lesão intraepitelial de baixo grau (NIC I).
- Lesão intraepitelial de alto grau (NIC II e III).
- ASC-US: atipias em células escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas -> não requer preocupação.
- ASC-H: atipia em células escamosas em que não se pode excluir lesão de alto grau -> requer preocupação.
- AGC (antigo AGUS): atipias em células glandulares de significado incerto -> requer preocupação.
Cite os achados na histologia (biópsia).
- NIC I.
- NIC II.
- NIC III (carcinoma in situ).
- Carcinoma invasor.
Achados no CCO: LIE de baixo grau (LSIL) - sugere qual achado histológico?
NIC I.
Achados no CCO: LIE de baixo grau (LSIL) - conduta?
1) Repetir CCO em 6 meses:
a) Se em 6 meses o exame der novamente LSIL: encaminhar para colposcopia + biópsia s/n.
b) Se vier normal, repita em 6 meses novamente e se os 2 exames negativos subsequentes: retorna para rotina de rastreio normal.
2) Exceção: imunossuprimidas = encaminhar para colposcopia + biópsia s/n no 1º exame com LSIL.
3) Mulheres com < 25 anos: não devia sequer ter coletado o CCO, mas já que coletou, se der LSIL, a conduta será = repetir o CCO em 3 anos.
Achados no CCO: LIE de alto grau (HSIL) - sugere qual achado histológico?
NIC II ou III.
Achados no CCO: LIE de alto grau (HSIL) - conduta?
1) Colposcopia + biópsia s/n (independente da idade).
a) Se JEC não visível na amostra: coleta endocervical com escovinha de canal (ou fazer uma curetagem, mas há maior risco de material inadequado). Obs.: MS diz que HSIL sem achados anormais, com JEC não totalmente visível, a conização é adequada.
2) Mulheres com < 25 anos: não deveria ter feito CCO. Mas, mandar para colposcopia + biópsia s/n também neste caso.
Achados no CCO: ASC-US - definição?
Atipias em células escamosas de significado indeterminado, provavelmente não neoplásicas (ou seja, provável que não seja NIC).
Achados no CCO: ASC-US - possíveis causas?
HPV que provocou atipia que não é neoplasia; vaginose bacteriana; falso-positivo.
Achados no CCO: ASC-US - conduta?
1) Mulheres entre 25 e 30 anos: repetir CCO em 1 ano.
2) Mulheres de ≥ 30 anos: repetir CCO em 6 meses (pode tranquilizar paciente).
3) Mulheres com < 25 anos: não deveria ter feito CCO. Tranquilizar paciente e repetir CCO em 3 anos.
Em seguida, se:
a) nova coleta vier com ASC-US novamente (ou seja, 2 exames com ASC-US) = encaminhar para colposcopia + biópsia s/n.
b) nova coleta for normal = repetir CCO em 6 meses (≥ 30 anos) ou 1 ano (25-30 anos). E após 2 exames normais = volta para rastreio normal.
*Exceção: imunossuprimidas = encaminhar para colposcopia + biópsia s/n no 1º exame com ASC-US.
Achados no CCO: ASC-H - definição?
Atipias em células escamosas em que não se pode excluir lesão de alto grau.
*Chance de ter NIC II ou III é grande, temos que nos procurar.
Achados no CCO: ASC-H - conduta?
1) Colposcopia (independente de idade):
a) Se houver lesão: biópsia.
b) Se não houver lesão:
- JEC visível: repete CCO em 6 meses (pode ser falso-positivo).
- JEC não visível: coleta endocervical (escovinha/cureta).
Achados no CCO: AGC - definição?
Atipias em células glandulares de significado indeterminado.
*Significa que pode ter o adenocarcinoma (câncer do canal endocervical), que é de prognóstico ruim. Além de maior risco de NIC II e III e também de adenocarcinoma de endométrio.
Achados no CCO: AGC - conduta?
1) Colposcopia + realizar coleta endocervical (escovinha/cureta).
a) Se houver lesão: biópsia.
b) Se não houver lesão (com coleta endocervical normal): fazer avaliação endometrial pelo USTV = se o endométrio estiver espessado = solicitar histeroscopia.
2) ATENÇÃO: Se paciente com AGC e com: ≥ 35 anos OU com sangramento uterino anormal OU célula endometrial visualizadas no Papanicolau (patologista descreve) = solicitar colposcopia + coleta endocervical + USTV para avaliar endométrio de imediato.
*O endométrio também tem epitélio glandular, então neste caso é provável que a atipia glandular seja do epitélio endometrial e ela pode ter um câncer de endométrio, logo, é preciso investigar.
HPV: quais as formas clínicas?
- Infecção clínica: presença de condilomas (verrugas).
- Infecção subclínica: presença de lesão visualizada somente à colposcopia.
- Infecção latente: presença de vírus sem alterações morfológicas.
HPV:
- Vacina bivalente: contra quais subtipos? Doses/intervalo?
- Vacina nonavalente: contra quais subtipos? Doses/intervalo?
- Idade para aplicá-las?
1) Bivalente: protege contra os subtipos 16 e 18. Doses: 0, 1 e 6 meses. IM
2) Nonavalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 + 31, 33, 45, 52 e 58. Doses: 0, 2 e 6 meses. IM
- Bula: realizar em homens e mulheres entre 9 e 26 anos (mas não há CI de realizar após 26 anos), preferencialmente antes do 1º contato sexual.
HPV: Tratamento do condiloma acuminado - opções?
1) Eletrocauterização, vaporização a laser e criocauterização são mais úteis quando há poucas lesões.
2) Exérese cirúrgica com bisturi a frio é o método ideal em lesões extensas, múltiplas ou resistentes a outras formas de tratamento, e quando é desejável o estudo histopatológico da lesão.
3) Ácido tricloroacético: substância caustica, atua localmente, sem feitos sistêmicos, mas leva a ulceração local. Pode ser feito em gestantes.
Qual é o tratamento de escolha para ectopia?
Policrosuleno creme ou óvulo vaginal.
