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Residência > HPV e NICs > Flashcards

HPV e NICs Flashcards

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1
Q

O que é o colo (ou cérvice) uterino?

A

É um cilindro muscular que tem duas extremidades, o orifício cervical interno (OCI) e o orifício cervical externo (OCE).

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2
Q

Histologia do colo uterino?

A
  • Endocérvice: epitélio simples colunar com glândulas produtoras de muco que reveste o canal endocervical.
  • Ectocérvice: epitélio estratificado escamoso que reveste a parte externa e o canal vaginal.
  • JEC ou zona de transformação: junção escamocolunar (endocérvice + ectocérvice, esses epitélios são separados pelo OCE). É a transição entre a endo e ectocérvice.
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3
Q

O que é a ectopia?

A

A ectopia pode ser vista ao redor do OCE, e é epitélio colunar glandular que ao ser hiperestimulado por influxo hormonal se prolifera e “sai” para o orifício externo, deixando essa região bem avermelhada. A JEC está entre a mucosa rósea (ectocérvice) e vermelha (endocérvice).

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4
Q

O que é a metaplasia do colo uterino?

A
  • É a transformação do epitélio simples colunar (endocérvice) para epitélio estratificado escamoso (ectocérvice.
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5
Q

Pq ocorre metaplasia no colo uterino?

A

Ocorre pois ao se aproximar do OCE, o epitélio entra em contato com a acidez da vagina e começa se estratificar (2, 3 camadas de célula) e ficar mais espesso para suportar as agressões desse ambiente.

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6
Q

A metaplasia no colo uterino é fisiológica ou patológica?

A

Essa metaplasia é fisiológica.

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7
Q

Qual local do epitélio tem maior chance de sofrer transformação maligna e porque? Como são chamadas essas neoplasias?

A

JEC, devido ao maior turn over (pois as células estão em constante transformação metaplásica), sendo denominadas neoplasias intraepiteliais cervicais (NICs) e o câncer de colo uterino.

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8
Q

NICs: definição?

A

Neoplasias intraepiteliais cervicais, ou seja, está restrita ao epitélio. Não tem capacidade de invadir membrana basal e provocar metástase. Não é câncer, é uma lesão pré-neoplásica.

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9
Q

NICs: etiologia?

A

HPV (Papiloma Vírus Humano).

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10
Q

HPV: cite os subtipos de alto risco (oncogênicos).

A 
HPV 16 (principalmente) e HPV 18.
- Outros: 31, 33, 35, 45, 52, 58.
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11
Q

HPV: cite alguns subtipos de baixo risco. Com que lesão estão relacionados?

A
  • Subtipos: 6, 11, 42, 43, 44.

- Estão relacionado com condilomas (lesões verrucosas).

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12
Q

HPV: está relacionado a quais tipos de câncer?

A

Câncer de colo uterino, carcinoma de células escamosas de orofaringe, carcinoma de pênis e do canal anal.

*Além das lesões pré-neoplásicas (NICs).

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13
Q

HPV: como ocorre a trasmissão?

A

É transmitido pela relação sexual e entra nas criptas do epitélio gerando coilocitose/discariose/disceratose (é um achado citopático característico da presença do HPV, não é uma lesão precursora do câncer ainda). Quando o HPV entra no núcleo da célula, começa a fazer uma transformação neoplásica nas células, que progressivamente vão se alterando = NIC I, II III.

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14
Q

O que é coilocitose?

A

É um achado citopático característico da presença do HPV, não é uma lesão precursora do câncer ainda.

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15
Q

Classificação das NICs?

A
  • Lesões intraepiteliais de baixo grau (LSIL): NIC I.
  • Lesões intraepiteliais de alto grau (HSIL): NIC II e III.

*Obs: NIC III é considerado por alguns autores como adenocarcinoma in situ.

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16
Q

Quando definimos:

  • NIC I?
  • NIC II?
  • NIC III?
A
  • NIC I: quando temos 1/3 do epitélio acometido.
  • NIC II: quando temos 2/3 do epitélio acometido
  • NIC III: quando temos 3/3 do epitélio acometido (alguns autores consideram carcinoma in situ).
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17
Q

Cite as medidas de prevenção primária de NIC/câncer de colo uterino.

A
  • Preservativo (não garante que não irá transmitir, pois transmite também por contato períneo-períneo, mas é importante usar).
  • Vacina anti-HPV.
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18
Q

Vacina anti-HPV: qual é a ofertada pelo SUS? Protege contra quais subtipos de HPV? Como é a feita a vacina?

A

Tetravalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18.
- A vacina é feita a partir de uma “partícula semelhante a vírus” (ou “pseudovírus”), que é sua cápsula (não tem o DNA do vírus). Não é de vírus morto e nem atenuado.

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19
Q

Vacina anti-HPV: doses e faixa etária (MS)?

A
  • Duas doses, com intervalo de 6 meses, IM. *NÃO tem dose de reforço.
  • Faixa etária: meninas = 9 aos 14 anos; meninos = 11 anos 14 anos. Preferencialmente antes do 1º contato sexual.
  • Exceção: pacientes portadores de HIV, pacientes transplantados (órgãos sólidos) e oncológicos = imunização pode ser feito dos 9 aos 26 anos, e em 3 doses (0, 2 e 6 meses) -> conforme bula.
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20
Q

“Meninas vacinadas contra o HPV não precisam realizar rastreamento de rotina com CCO.” Correto?

A

Não, a vacinação NÃO dispensa o rastreamento rotineiro com CCO, até porque diminui, mas não torna impossível ter NIC.

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21
Q

Rastreio do câncer de colo uterino/NICs: é realizado através de qual exame? Que tipo de prevenção é essa?

A

Citopatológico do Colo Uterino (também chamado de Colpocitologia Oncótica (CCO) ou Papanicolau).
- Prevenção secundária (diagnóstico precoce).

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22
Q

Rastreio - CCO: como é feita a coleta?

A

Pelo exame especular, cuja amostra citológica consiste na rotação em 360º da espátula de Ayre e/ou do cytobrush (escova campos da Paz).

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23
Q

Rastreio - CCO: qual a recomendação para início/fim do rastreio (MS)?

A

Realizar para mulheres a partir dos 25 anos que tenham iniciado atividade sexual até 64 anos.
- O 1º e o 2º exame devem ser feitos com intervalo de 1 ano, e se ambos forem negativos = realizar de 3 em 3 anos, até 64 anos de idade (desde que a paciente tenha pelo menos 2 exames negativos nos últimos 5 anos).

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24
Q

Rastreio - CCO: paciente que deixa de fazer a rotina de 3 em 3 anos em dado momento da vida - conduta de rastreio?

A

Reiniciar o rastreamento: iremos começar do 0.

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25
Q

Rastreio - CCO: pacientes virgens - conduta de rastreio?

A

NÃO precisa coletar CCO. O HPV é transmitido através da penetração.

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26
Q

Rastreio - CCO: paciente em relacionamento homoafetivo - conduta de rastreio?

A

Se em algum momento da vida houve algum tipo de penetração vaginal (pênis, dedo, objetos sexuais) deve ser coletado o exame de rastreio.

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27
Q

Rastreio - CCO: paciente histerectomizada - conduta de rastreio?

A
  • Se foi por patologia benigna: não precisa coletar, desde que nos últimos 5 anos tenha pelo menos 2 exames negativos.
  • Se foi por patologia maligna: iremos coletar, mas como follow up (pós-tratamento de câncer).
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28
Q

Rastreio - CCO: paciente gestante - conduta de rastreio?

A

Não há contraindicação para coleta do exame.

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29
Q

Rastreio - CCO: paciente imunossuprimida - conduta de rastreio?

A
  • Iniciar a coleta logo após o início da atividade sexual.
  • Coletar semestralmente no 1º ano e anual após (se as 3 coletas do 1º ano vierem negativas).
  • Se for paciente HIV+ e o CD4 estiver ≤ 200: coletar semestralmente até aumentar o CD4.
30
Q

Rastreio - CCO: paciente com mais de 64 anos que nunca fora submetida ao rastreamento - conduta de rastreio?

A

Realizar 2 exames com intervalo de 1 a 3 anos e, se ambos negativos, a paciente poderá ser dispensada das coletas.

31
Q

Porque não rastrear câncer de colo uterino antes dos 25 anos?

A

Pois se fizesse CCO antes dos 25 anos iríamos detectar bastante infecção por HPV (prevalência é alta nessa idade), mas poucas lesões pré-neoplásicas (NICs) e pouco câncer. Além de que aumentaria a chance de fazer sobrediagnóstico (falso-positivo de NIC ou lesão que o corpo iria eliminar espontaneamente - clearance do HPV).

32
Q

Cite as idades de pico para:

  • Infeção pelo HIV.
  • Aumento da incidência de NIC.
  • Câncer de colo uterino invasor.
A
  • Infeção pelo HPV: a partir dos 15 anos (com clearance do HPV dos 20 aos 25a).
  • Aumento da incidência de NIC: a partir dos 25 anos.
  • Câncer de colo uterino invasor: a partir dos 35 anos.

*FOTO = gráfico.

33
Q

Rastreio - Adequabilidade do exame CCO: deve conter quais células para ser satisfatório?

A

Células metaplásicas, escamosas e glandulares.

34
Q

Rastreio - Adequabilidade do exame CCO: conduta se vier laudo “amostra satisfatória, mas ausência de células células da JEC, e células demonstradas não apesentando neoplasia”?

A

É um exame considerado normal, mas por não demonstrar a JEC, iremos repetir o exame em 1 ano e, após 2 exames consecutivos normais, em 3 anos.

35
Q

Rastreio - Adequabilidade do exame CCO: conduta se vier laudo amostra insatisfatória”?

A

Repetição em 6 a 12 semanas.

36
Q

Diagnóstico das NICs: tripé de exames?

A

COLPOCITOLOGIA (CCO) + COLPOSCOPIA + BIÓPSIA:
- CCO -> se houver alguma alteração, iremos encaminhar paciente para colposcopia -> se houver lesão, iremos ver se há necessidade de realizar biópsia = que é o que nos dá o diagnóstico definitivo (padrão-ouro, pois é que nos dá o diagnóstico histológico).

37
Q

Diagnóstico das NICs: Colposcopia - o que é?

A

Consiste na visualização do colo uterino, por meio do colposcópio, que permite aumento de 6 a 40x a imagem.

38
Q

Diagnóstico das NICs: Colposcopia - como é feito?

A

Insere espéculo e aplica solução de ácido acético no colo uterino: ele é responsável por coagular as proteínas do citoplasma das células que tem alguma neoplasia, identificando assim as lesões.

39
Q

Diagnóstico das NICs: Colposcopia - qnd faremos? Como é a sensibilidade e especificidade?

A

Possui alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%), ou seja, pode dar muito falso-positivo, então só faremos em quem tem CCO alterado.

40
Q

Diagnóstico das NICs: Colposcopia - cite as imagens sugestivas de neoplasia (colpo anormal) e a conduta seguinte.

A
  1. Epitélio acetobranco.
  2. Pontilhado.
  3. Mosaico.
  4. Leucoplasia.
  5. Vasos atípicos (neoangiogênese, podem indicar carcinoma invasor, inclusive).
    * Conduta: biópsia.
41
Q

Diagnóstico das NICs: Colposcopia - como é feito o teste de Schiller?

A

Aplicação de lugol (solução iodada) que cora de marrom-escuro as células que contém glicogênio (que são as células do epitélio ectocervical e vaginal – epitélio escamoso; as células endocervicais não tem glicogênio).

42
Q

Diagnóstico das NICs: Colposcopia - o que significa:

  • Teste de Schiller negativo = iodo ____? Interpretação?
  • Teste de Schiller positivo = iodo ____? Interpretação?
A
  • Teste de Schiller negativo = iodo positivo (iodo cora de marrom todo o epitélio escamoso).
  • Teste de Schiller positivo = iodo negativo (iodo não cora todo o epitélio escamoso e essas áreas que não foram coradas devem ser investigadas).
  • Neoplasias ou os efeitos citopáticos do HPV diminuem a quantidade de glicogênio intracelular, por isso iodo não cora essas áreas.
43
Q

Diagnóstico das NICs: biópsia nos dá o que?

A

Padrão-ouro!

- Nos dá o diagnóstico definitivo, que é o diagnóstico histológico.

44
Q

Tratamento: NIC I?

A
  • Tranquilizar a paciente: 60-85% das lesões regride.
  • Realizar CCO + colposcopia de 6/6 meses, por até 2 anos.
  • Se a lesão não regredir em 2 anos: realizar conização.
45
Q

Tratamento: conduta em paciente imonossuprimida com NIC I?

A

Conização.

46
Q

Tratamento: NIC II e III?

A
  • Conização (tratamento excisional).

- Alternativa: CAF – LEEP.

47
Q

O que é conização?

A

Tratamento excisional da NIC: realiza-se incisão circular com bisturi no colo do útero para retirar um “cone” que nada é mais do que a JEC.

48
Q

O que é CAF - LEEP? Vantagens? Qnd pode ser feita?

A

Retira a lesão no colo uterino com cautério, ao invés de bisturi.

  • Vantagens: pode ser feito ambulatorialmente, menos sangramento.
  • Só posso fazer se consigo ver toda a lesão na colposcopia (pois o cautério carboniza as margens da peça cirúrgica, podendo impedir o patologista de dizer se estão livres ou comprometidas).
49
Q

É indicado histerectomia para paciente com NIC? Pq?

A

NÃO! Mesmo se prole completa.
- Pois, o objetivo do cone, além de tratar a doença, é retirar toda a lesão do colo do útero e enviar para AP para investigar se há possibilidade de neoplasia invasora. No AP, pode vir além do NIC III, uma área de carcinoma invasor, que requer outro tratamento que não é a histerectomia simples (e teremos feito subtratamento).

50
Q

Tratamento em paciente com NIC II/III e prole completa?

A

Conização SEMPRE. Não pode ser feita histerectomia.

51
Q

Tratamento de NIC em gestantes? Explique.

A

Conduta conservadora e reavaliar a paciente 90 dias após o parto.
- Pois se fizemos conização na gestante aumentamos o risco de abortamento ou parto prematuro.

52
Q

NIC em gestantes: o que pode ocorrer com o colo após o parto?

A

Com as alterações plásticas no colo útero no trabalho de parto, as células podem sofrer turn over e eliminar a NIC.

53
Q

Tratamento de NIC em nuligestas? Qual o risco da conização ou CAF?

A

A maior sequela da conização ou CAF é o risco de incompetência istmocervical futuro. Discutir com a paciente riscos e benefícios de uma conduta conservadora com acompanhamento rigoroso diante a possibilidade de regressão das NIC.

54
Q

Follow Up de margens livres ou com NIC I?

A

CCO + colposcopia de 6/6 meses por 1 ano; após, se não houver recidiva, realizar CCO anual na UBS por 5 anos, e se não houver alterações passa a fazer de 3 em 3 anos, conforme a rotina.

55
Q

Follow Up de margem comprometida por NIC II ou III?

A

CCO + colposcopia de 6/6 meses por 2 anos; após, se não houver recidiva, realizar CCO anual na UBS por 5 anos, e se não houver alterações passa a fazer de 3 em 3 anos, conforme a rotina.

56
Q

Cite os possíveis achados no CCO.

A
  1. Lesão intraepitelial de baixo grau (NIC I).
  2. Lesão intraepitelial de alto grau (NIC II e III).
  3. ASC-US: atipias em células escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas -> não requer preocupação.
  4. ASC-H: atipia em células escamosas em que não se pode excluir lesão de alto grau -> requer preocupação.
  5. AGC (antigo AGUS): atipias em células glandulares de significado incerto -> requer preocupação.
57
Q

Cite os achados na histologia (biópsia).

A
  • NIC I.
  • NIC II.
  • NIC III (carcinoma in situ).
  • Carcinoma invasor.
58
Q

Achados no CCO: LIE de baixo grau (LSIL) - sugere qual achado histológico?

A

NIC I.

59
Q

Achados no CCO: LIE de baixo grau (LSIL) - conduta?

A

1) Repetir CCO em 6 meses:
a) Se em 6 meses o exame der novamente LSIL: encaminhar para colposcopia + biópsia s/n.
b) Se vier normal, repita em 6 meses novamente e se os 2 exames negativos subsequentes: retorna para rotina de rastreio normal.
2) Exceção: imunossuprimidas = encaminhar para colposcopia + biópsia s/n no 1º exame com LSIL.
3) Mulheres com < 25 anos: não devia sequer ter coletado o CCO, mas já que coletou, se der LSIL, a conduta será = repetir o CCO em 3 anos.

60
Q

Achados no CCO: LIE de alto grau (HSIL) - sugere qual achado histológico?

A

NIC II ou III.

61
Q

Achados no CCO: LIE de alto grau (HSIL) - conduta?

A

1) Colposcopia + biópsia s/n (independente da idade).
a) Se JEC não visível na amostra: coleta endocervical com escovinha de canal (ou fazer uma curetagem, mas há maior risco de material inadequado). Obs.: MS diz que HSIL sem achados anormais, com JEC não totalmente visível, a conização é adequada.
2) Mulheres com < 25 anos: não deveria ter feito CCO. Mas, mandar para colposcopia + biópsia s/n também neste caso.

62
Q

Achados no CCO: ASC-US - definição?

A

Atipias em células escamosas de significado indeterminado, provavelmente não neoplásicas (ou seja, provável que não seja NIC).

63
Q

Achados no CCO: ASC-US - possíveis causas?

A

HPV que provocou atipia que não é neoplasia; vaginose bacteriana; falso-positivo.

64
Q

Achados no CCO: ASC-US - conduta?

A

1) Mulheres entre 25 e 30 anos: repetir CCO em 1 ano.
2) Mulheres de ≥ 30 anos: repetir CCO em 6 meses (pode tranquilizar paciente).
3) Mulheres com < 25 anos: não deveria ter feito CCO. Tranquilizar paciente e repetir CCO em 3 anos.
Em seguida, se:
a) nova coleta vier com ASC-US novamente (ou seja, 2 exames com ASC-US) = encaminhar para colposcopia + biópsia s/n.
b) nova coleta for normal = repetir CCO em 6 meses (≥ 30 anos) ou 1 ano (25-30 anos). E após 2 exames normais = volta para rastreio normal.
*Exceção: imunossuprimidas = encaminhar para colposcopia + biópsia s/n no 1º exame com ASC-US.

65
Q

Achados no CCO: ASC-H - definição?

A

Atipias em células escamosas em que não se pode excluir lesão de alto grau.
*Chance de ter NIC II ou III é grande, temos que nos procurar.

66
Q

Achados no CCO: ASC-H - conduta?

A

1) Colposcopia (independente de idade):
a) Se houver lesão: biópsia.
b) Se não houver lesão:
- JEC visível: repete CCO em 6 meses (pode ser falso-positivo).
- JEC não visível: coleta endocervical (escovinha/cureta).

67
Q

Achados no CCO: AGC - definição?

A

Atipias em células glandulares de significado indeterminado.
*Significa que pode ter o adenocarcinoma (câncer do canal endocervical), que é de prognóstico ruim. Além de maior risco de NIC II e III e também de adenocarcinoma de endométrio.

68
Q

Achados no CCO: AGC - conduta?

A

1) Colposcopia + realizar coleta endocervical (escovinha/cureta).
a) Se houver lesão: biópsia.
b) Se não houver lesão (com coleta endocervical normal): fazer avaliação endometrial pelo USTV = se o endométrio estiver espessado = solicitar histeroscopia.
2) ATENÇÃO: Se paciente com AGC e com: ≥ 35 anos OU com sangramento uterino anormal OU célula endometrial visualizadas no Papanicolau (patologista descreve) = solicitar colposcopia + coleta endocervical + USTV para avaliar endométrio de imediato.

*O endométrio também tem epitélio glandular, então neste caso é provável que a atipia glandular seja do epitélio endometrial e ela pode ter um câncer de endométrio, logo, é preciso investigar.

69
Q

HPV: quais as formas clínicas?

A
  • Infecção clínica: presença de condilomas (verrugas).
  • Infecção subclínica: presença de lesão visualizada somente à colposcopia.
  • Infecção latente: presença de vírus sem alterações morfológicas.
70
Q

HPV:

  • Vacina bivalente: contra quais subtipos? Doses/intervalo?
  • Vacina nonavalente: contra quais subtipos? Doses/intervalo?
  • Idade para aplicá-las?
A

1) Bivalente: protege contra os subtipos 16 e 18. Doses: 0, 1 e 6 meses. IM
2) Nonavalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 + 31, 33, 45, 52 e 58. Doses: 0, 2 e 6 meses. IM

  • Bula: realizar em homens e mulheres entre 9 e 26 anos (mas não há CI de realizar após 26 anos), preferencialmente antes do 1º contato sexual.
71
Q

HPV: Tratamento do condiloma acuminado - opções?

A

1) Eletrocauterização, vaporização a laser e criocauterização são mais úteis quando há poucas lesões.
2) Exérese cirúrgica com bisturi a frio é o método ideal em lesões extensas, múltiplas ou resistentes a outras formas de tratamento, e quando é desejável o estudo histopatológico da lesão.
3) Ácido tricloroacético: substância caustica, atua localmente, sem feitos sistêmicos, mas leva a ulceração local. Pode ser feito em gestantes.

72
Q

Qual é o tratamento de escolha para ectopia?

A

Policrosuleno creme ou óvulo vaginal.

Residência (129 decks)

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