Síndrome nefrótica e nefrítica Flashcards
O que são doenças glomerulares?
São patologias em que imunocomplexos se depositam nos glomérulos produzindo reação inflamatória local e desestruturando o glomérulo, o que gera aumento da permeabilidade à proteínas, hemácias, leucócitos.
Responsáveis por > 50% dos casos de DRC.
Onde os imunocomplexos podem se depositar?
Mesângio, endotélio capilar, podócitos, membrana basal glomerular.
Que achados sugerem doença glomerular?
- Proteinúria -> representada na urina espumosa.
- Hematúria (doenças proliferativas -> intensa atividade inflamatória) -> representada na urina escurecida.
Pêntade - SD nefrótica
1- Proteinúria > 3,5 g/24h em adultos, ou > 40 mg/m2/h (ou > 50 mg/kg/d ou ou Alb u / Cr u > 2) em crianças (3-4 +). 2- Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl). 3- Edema (anasarca). 4- Hiperlipidemia. 5- Lipidúria.
Fisiopato das complicações - SD nefrótica
- Albuminúria -> perde albumina (além de imunoglobulinas, complemento, proteína C/S/antitrombina III, eritropoetina, PTH, proteína ligadora de vit D, proteína carreadora de ferro, zinco, cobre, etc) -> gerando hipoalbuminemia que leva à diminuição da pressão oncótica (= edema), desnutrição proteica e estimula aumento da síntese hepática -> produz albumina e também lipoproteínas -> gerando hiperlipoproteinemia = dislpidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, reduz HDL q é excretado por rim) e em alguns casos lipidúria; além de sintetizar tb fatores pró-coagulantes = > tendência a hipercoagulabilidade e tromboembolismo.
- Perda de imunoglobulinas = reduz imunidade celular = aumento do risco de infecções.
- Excesso de proteína no sistema tubular = dano e disfunção tubular (DRC ocorre na maioria).
Fisiopato do edema nefrótico
- Há queda da pressão oncótica, gerando extravasamento do líquido para o 3º espaço.
- Além de estímulo do ADH e ativação do SRAA (pela “hipovolemia relativa) -> todo líquido retido extravasa para interstício = edema.
Início da SD nefrítica e nefrótica
- Nefrítica: aguda.
- Nefrótica: insidiosa.
Exames iniciais p/ SD nefrótica. / Cite outros exames importantes.
- EAS, proteinúria de 24h, perfil lipídico, ureia e creatinina, hemograma, albumina.
- Avaliar se há causa associada: CMV, toxo, hep B/C, HIV.
- Ca, Na,K, complemento (normal), EPF (p/ tratar parasitoses antes de começar corticoide).
Quais são as causas associadas a SD nefrótica e o que fazer se encontrá-las? E se não encontrá-las?
DM, LES, amiloidose, vasculites sistêmicas, crioglulinemia, sarcoidose, GNRP, infecções (pós-estreptocócica – rara, sífilis secundaria, endocardite, hepatites, HIV, EBV, CMV, malária, toxoplasmose, filariose, esquistossomose), medicações (ouro, mercúrio, metais pesados, AINEs, lítio, captopril, penicilamina, clorpropamida, rifampicina, heroína); linfomas e leucemia, tumores sólidos; anemia falciforme, etc solicitar dosagem de crioglobulinas, sorologias p/ hepatite B e C, HIV, ANCA, anticorpos anti-MBG (membrana basal glomerular).
- Caso não haja causas secundárias: solicitar biópsia renal.
Porque ocorre tromboembolismo na SD nefrótica?
Por aumento da produção de fatores pró-coagulantes + perda renal de anticoagulantes endógenos (prot C e S, antitrombina), aumento de fibrinogênio e fator VIII, alteração na fibrinólise, aumento da produção de lipoproteínas e risco de aterogênese. Além de paciente estar anasarcado e com baixa mobilidade. Há também aumento de plaquetas para compensar, porque com a diminuição dos fatores de coagulação aumenta predisposição de sangramento.
- TVP, TEP, trombose de veias renais.
Achados na trombose aguda de veia renal
Assimetria no tamanho e/ou função dos rins; varicocele do lado E, elevação de DHL, dor no flanco, perda rápida e aguda da função renal, hematúria, aumento da proteinúria.
Exames p/ trombose aguda de veia renal
- Doppler renal: ausencia de fluxo na veia renal ou fluxo aumento na seção desobstruída da veia.
- TC contrastada é melhor e padrão-ouro é a venografia renal seletiva.
Qual das GN tem maior risco de tromboembolismo?
GN membranosa.
Manejo geral do edema nefrótico
- Restrição de sódio: < 2,4 g/24h (~ 5g de sal de cozinha).
- Suspensão de medicamentos que contribuam com edema (anlodipina, BB).
- Diuréticos: furosemida VO/EV (quanto mais hipoalbuminemia pior, dar EV) e HCTZ/clortalidona.
- Se hipercalemia: espironolactona/amilorida.
- Ultrafiltração se refratário ao tto clínico.
Manejo geral tromboembolismo
- Warfarina se albumina < 2,5 (ñ é consenso).
- AAS (50 a 100 mg/kg/dia, > 900.000 plaquetas tem indicação) e clopidogrel em alguns casos.
- Heparinização profilática p/ pcte internado e acamado.
- Tratar dislipidemia.
Manejo da proteinúria
P/ proteção renal.
- IECA/BRA (antiproteinúricocs): manter a maior dose tolerada (sem ↓PA).
- Alvo: proteinúria < 0,5 a 1,0 g/24h.
- Controle rigoroso PA (< 130x80).
- Controle da ingesta proteica e de sódio.
- Tto da causa base com imunossupressão.
Dose dos antiproteinúricos
- IECA = Captopril 100mg, 8/8h. Ramipril, Lisinopril, Perindopril.
- BRA = Losartana 50mg, 2x/d. Valsartana 320 mg/dia, Telmisartana, Olmesartana 20-40 mg/d.
Espectro de doenças da SD nefrótica
Doença de lesão mínima, glomeruloesclerose segmentar e focal e nefropatia membranosa.
Como é o “complemento” na SD nefrótica?
C3 e C4 normais. As 3 doenças não consomem complemento como ocorre na nefrítica.
Qual a principal causa de SD nefrótica em crianças?
Doença de lesões mínimas. 90% das causas em crianças menores de 10 anos.
É necessário biópsia renal em criança < 10a + clínica de SD nefrótica?
Não, pois 90% dos casos é DLM.
DLM predomina em que sexo e idade?
Pico aos 4 anos (2-6 anos) e sexo masculino.
Sinônimos de DLM
Doença de Nil ou nefrose lipoide.
Clínica e evolução DLM
Proteinúria maciça, SEM hematúria (mas pode ter em 30% dos pctes), SEM consumo de complemento, em geral, hipertensão ausente (mas 30-40% tem) e função renal preservada.
Fisiopatologia DLM
- Idiopátia na maioria.
- Fatores associados ao DLM podem ser gatilho.
- Ocorre fusão dos processos podocitários (que é vista apenas na microscopia eletronica, MO vê glomerulo normal) que causam desestruturação do glomérulo, levando à aumento da perda de proteínas.
Fatores associados a DLM
- Drogas: AINHs, interferon, sais de ouro/lítio.
- Alérgenos: pólen, pó, imunizações, picada de inseto.
- Malignidades: linfoma de Hodgkin, micose fungoide, leucemia linfocítica crônica (LLC – incomum).
Manifestações clínicas DLM
- Pêntade clássica.
Complicação mais séria da DLM
Instabilidade hemodinâmica com choque hipovolêmico (por diarreia, sepse, uso excessivo de diuréticos, drenagem excessiva de líquido ascítico), pode estar associado a dor abdominal, febre, vômitos -> investigar peritonite bacteriana espontânea por S. pneumoniae (predisoposição à infecção).
Tratamento DLM
- Medidas gerais (antiproteinúricos, etc)
- Prednisona - 2 mg/kg/d ou 60 mg/m²/d por 4 a 6 semanas (dose máxima de 80 mg/d), seguida de prednisona 40 mg/m²/d ou 1,5 mg/kg (dose máxima de 40 mg/d) em dias alternados, continuando por 2 a 5 meses, com diminuição gradual da dose.
- Após controle da proteinúria: reduzir dose gradativamente entre 1 e 3 meses e suspendê-la.
Como é a resposta ao corticoide na DLM?
É excelente com remissão da doença (PTU < 0,5 g/24h) em 90% dos casos em crianças.
O que fazer se não houver remissão da DLM em > 16sem?
Se > 16 sem sem remissão = corticorresistente -> associar ciclofosfamida 2 mg/kg/d ou clorambucila 0,2 mg/kg/d ao corticoide .
Indicação de biópsia na DLM
Criança corticodependente ou corticorresistente com recidiva frequente; idade < 1 ano e > 8 anos; perda de função renal; hematúria macroscópica, HAS, hipocomplementenemia.
Qual a principal causa de SD nefrótica em adultos?
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF).
O que ocorre na GESF?
- Esclerose e colapso em parte dos glomérulos (focal) e nas alças capilares de cada glomérulo (segmentar).
- Fusão dos processos podocitários.
- Lesão na barreira de carga e de tamanho -> proteinúria é não seletiva.
Clínica e evolução GESF
- SEM hematúria e SEM consumo de complemento.
- Proteinúria é variável: paciente com menor proteinúria tem melhor prognostico renal.
- 50% evolui para DRCt em 5-10 anos.
Causa primária de GESF (qual, frequência idade/sexo/raça)
Idiopática. IF: com depósito de IgM e C3.
- Glomerulopatia primária + frequente.
- Mais em homens, 25-35 anos, negros.
Cite as causas secundárias de GESF
- Genéticas: GESF familiar.
- Virais: HIV, parvovírus B19.
- Drogas: heroína, interferon, lítio, pamidronato.
- Adaptação estrutural-funcional (sobrecarga glomerular): baixo peso ao nascer, agenesia renal unilateral, nefropatia de refluxo vesicoureteral, obesidade, anemia falciforme, nefrosclerose hipertensiva.
- Lesão sequelar: nefrite lúpica, vasculites, nefropatia por IgA.
Classificação de Columbia
1- GESF não especificado (NOS, é o GESF clássico).
2- GESF variante peri-hilar.
3- GESF variante celular.
4- GESF variante colapsante (HIV, prognóstico ruim, ñ responde bem ao corticoide).
5- GESF variante de ponta.
Resposta da GESF ao corticoide
É menos responsiva.
Tratamento GESF
- Controle de PA < 130x80 mmHg com IECA/BRA, uso de estatinas, dieta normo/hipoproteica, tratar causa base na causa-secundária.
- Prednisona 1 mg/kg/dia ou 2 mg/kg em dias alternados por 6-16 semanas, com desame gradual até remissão ou em até 6-8 meses.
- Se corticorresistência/corticodependência ou CI a corticoterapia, associar:
o Ciclosporina – 4-6 mg/kg/dia, VO, por 4-6 meses, OU
o Ciclofosfamida – 2 mg/kg/dia, VO, por 2-4 meses, OU
o Mofetil Micofenolato (MMF) – 1-1,5 g, 2x/dia por á 4-6 meses.
*Em casos refratários, deve-se considerar o transplante renal.
Quais são os fatores de prognóstico ruim - GESF?
- Raça negra, HAS, clearance reduzido ao diagnóstico, proteinúria persistente em grande quantidade.
Corticorresistência - definição
Corticoide já está na dose máxima, mas proteinúria não reduz.
Corticodependência - definição
Proteinúria reduz ao fazer corticoide em dose adequada, mas ao fazer desmame do corticoide a proteinúria volta a subir.
Nefropatia membranosa - Grupo de risco
Brancos, acima de 40 anos, homens, e não diabéticos. Principal glomerulopatia no idoso. Rara em crianças.
Nefropatia membranosa - histologia
Espessamento da MBG e padrão espicular.
Comprometimento uniforme do glomérulo.
IF: depósito subepitelial de IgG e C3.
Causas primárias da nefropatia membranosa
Representa 75% dos casos.
Anticorpos Anti-PLA2R + receptor da fosfolipase A2 (imunocomplexos) nos podócitos.
Para que servem os anticorpos Anti-PLA2R?
Diagnóstico de NM e controle da remissão da doença.
Causas secundárias da nefropatia membranosa
- Tumores sólidos, hepatite B e C, LES, sífilis, malária, AINHs, sais de ouro/penicilamina, captopril.
Clínica Nefropatia Membranosa
Proteinúria importante. o Lipidúria, hiperlipidemia, hipoalbuminemia grave. SEM hematúria, SEM consumo de complemento. Maior risco de fenômenos tromboembólicos. Trombose de veia renal (30%), TEP (20%) e TVP (10%).
Doenças dos “terços”
É a nefropatia membranosa:
1/3 dos pacientes vai evoluir com remissão espontânea (proteinúria melhora).
1/3 dos pacientes vai evoluir com PTU e função renal estáveis.
1/3 dos pacientes vai evoluir com DRC e estágio avançado (em 10-15 anos).
Porque é feito o risco para progressão na nefropatia membranosa e como é classificado?
Para analisar qual paciente terá benefício com imunossupressão. 1- Função renal normal + PTU < 4 g/24h = baixo risco.
2- Função renal normal + PTU entre 4 e 8 g/24h = risco intermediário.
3- Deterioração de função renal + PTU > 8 g/24h = risco elevado.
Tto p/ risco baixo em NM
Controle de PA; monitorizar função renal e proteinúria 3/3 meses e usar diuréticos conforme sintomas.
- Estatinas (se hipercolesterolemia).
- Anticoagulação (se paciente com fenômeno trombótico ou hipoalbuminemia grave e persistente).
Tto p/ risco moderado em NM
Inicia IECA, mantendo PA ≤ 125x75 mmHg e observar por 3-6 meses. Se não houver remissão espontânea = iniciar prednisona + clorambucila 0,2 mg/kg/d ou ciclofosfamida 2 mg/kg/d por 6 meses, ou apenas ciclosporina 3,5 mg/kg/d de 6 a 12 meses.
- Estatinas (se hipercolesterolemia).
- Anticoagulação (se paciente com fenômeno trombótico ou hipoalbuminemia grave e persistente).
Tto p/ risco elevado em NM
Inicia IECA, mantendo PA ≤ 125x75 mmHg e iniciar imediatamente prednisona + clorambucila 0,2 mg/kg/d ou ciclofosfamida 2 mg/kg/d por 6 meses, ou apenas ciclosporina 3,5 mg/kg/d de 6 a 12 meses.
- Estatinas (se hipercolesterolemia).
- Anticoagulação (se paciente com fenômeno trombótico ou hipoalbuminemia grave e persistente).
Fatores de risco para progressão e pior prognóstico na NM?
Creatinina > 1,4 mg/dl ao diagnóstico; HAS; fibrose tubulointersticial extensa na biópsia renal; proteinúria grave (> 8 g/d); sexo masculino e idosos.
Para qual glomerulopatia não está indicado corticoterapia isolada e pq?
Nefropatia membranosa, pois é ineficaz.
Principais características da SD nefrítica
Tem início abrupto.
- Hematúria + dismorfismo eritrocitário (acantócitos princ) e cilindros hemáticos no EAS.
- Proteinúria subnefrótica: < 3,5 g/dia.
- Edema e hipertensão (ativ de SRAA).
- Oligúria.
- Perda de função renal.
- Hipocomplementenemia geralmente.
Principais doenças que cursam com SD nefrítica
- GNPE/GNDA, Nefrite lúpica, Nefropatia IgA e GNMP.
GNPE é causada por quem?
Infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A = Streptococcus pyogenes, em VAS ou pele (faringite/impetigo).
Pq o estreptococo causa GNPE?
Pq tem fragmentos proteicos similares aos do glomerulo e ao produzir Ac contra bactería, o Ac atinge glomerulo fazendo reação inflamatória por depósito de Ic.
GNPE é mais comum em que idade/gênero?
5 a 12 anos, com pico aos 7 anos. E adultos jovens. Sexo masculino.
Intervalo entre exposição ao estreptococo e GNPE
Faringite: 1-2 sem.
Impetigo: 2-3 sem.
GNPE - Fisiopatologia
Lesão inflamatória intensa com perda da integridade glomerular, além de diminuição fluxo plasmático renal (pouco glomérulo pra filtrar o líquido, aí não passa muito líquido pros túbulos) e diminui filtrado glomerular (retendo assim Cr, Ur, K e dependendo do comprometimento glomerular levando à IRA) -> meu néfron distal entende que está filtrando pouco porque tá chegando pouco líquido lá, aí ele aumenta reabsorção de líquidos e solutos -> por ter maior absorção de sódio gera oligúria e aumento do volume extracelular circulante, resultando em edema, hipertensão arterial por congestão circulatória, além de acidemia, hipercalemia -> posso dar diurético (ajuda a eliminar potássio, evitando de ter parada cardíaca).
GNPE - Clínica e Lab
- Clínica: hematúria, edema e HAS é o principal. Outros: oligúria, dor abdominal, náusea, dor lombar bilateral.
- EAS: hematúria dismórfica, leucocitúria, proteinúria variável.
- Função renal comprometida (uremia/creat), redução da TFG.
- Hipercalemia, acidose metabólica.
- Sorologia: ASLO positivo em > 70% (faringites) e aDNAse B positivo em > 70% (impetigo).
- Complemento: redução de C3 e CH50.
Tto GNPE
Doença autolimitada!
- Retringir sal, líquidos e proteínas.
- Furosemida 1 mg/kg (dose máx 40 mg/d).
- Hipotensores e vasodilatadores parenterais (nitroprussiato EV. Ou orais: como nifedipina e hidralazina) se descompensação volêmica e pressórica (ex.: encefalopatia hipertensiva).
- ATBterapia: só vai dar se ñ fez tto p/ infecção aguda antes (penicilina benzatina ou eritromicina).
- Diálise se IRA grave.
