Nefrolitíase Flashcards
Nefrolitíase é comum? Quais os tipos de cálculos mais comuns?
Litíase urinária é frequente no trato urinário, acometendo 1 a 5% da população adulta (3H:1M).
- 80% são de cristais de cálcio.
- 20% são outros cristais: ácido úrico, triantereno, xantina, cistina.
Apresentação clínica de nefrolitíase?
Cólica renal: dor lombar intermitente unilateral que irradia para flanco e fossa ilíaca até testículo ipsilateral ou grandes lábios. Sem posição de alívio, piora com ingesta hídrica, náusea e vômitos.
*Obs.: litíase urinária não dói! É assintomática. Sintomas estão relacionados com sua migração (ureter é mais estreito).
Qual o risco da litíase urinária + infecção?
Evolui com sepse urinária rapidamente, pode evoluir pra óbito em poucas horas.
Cite os 3 pontos mais comuns de obstrução do cálculo urinário.
- Em 25% das vezes o cálculo impactará na junção ureteropélvica (JUP, também chamada de junção ureteropiélica).
Em 5% das vezes o cálculo impactará no ureter médio. - Em 60% das vezes o cálculo impactará na junção uretero-vesical (JUV).
Diagnóstico diferenciais de nefrolitíase?
Cólica biliar, MIPA (moléstia inflamatória pélvica aguda), cólica uterina, apendicite, pielonefrite, malformações renais (mais comum é a estenose de JUP).
Cite os exames complementares para nefrolitíase.
- EAS, hemograma, ureia, creatinina, potássio, urocultura, antibiograma.
- TC de abdome sem contraste (padrão-ouro).
Nefrolitíase: Achados no EAS?
- Hematúria é o principal. Pode haver também leucocitúria e bacteriúria.
- pH > 7,6 = bactérias produtoras de uréase (Proteus mirabillis). Obs.: pH alcalino + infecção de urina ou calculo urinário (cálculo de estruvita) = lembrar de Proteus mirabilis -> CONCURSO.
Qual o exame de imagem padrão-ouro para nefrolitíase e pq?
TC de abdome sem contraste, pois consegue ver o cálculo em qualquer localização, de qualquer tamanho (a partir de 1mm). Permite a visualização mesmo de cálculos “radiotransparentes” (com exceção do cálculo de indinavir, para o qual precisaremos de USG).
Em que paciente suspeitaremos de cálculo de indinavir? Qual exame de imagem solicitar?
Paciente HIV com clínica, mas TC que não demonstra cálculo. Solicitar USG (imagem hiperecogênica com sombra acústica e hidronefrose).
Cite outros exames menos relevantes para ver litíase urinária.
1) RX: exame ruim para cálculos renais.
2) USG: tem diversos pontos cegos: ureter médio e ureter distal (mas antes da JUV) não são bem vistos. Auxilia na urgência, vê cálculo de até 5mm. DESTAQUE para cálculo de indinavir.
3) Urografia excretora:
- Desuso, mas pode cair em prova.
- Usa contraste iodado venoso (contraindicado se creatinina > 2 mg/dl).
- Pode ser usado em cólica renal recidivante, cólica renal nos últimos 30 dias e cirurgia urológica anterior.
Quais doenças é importante pesquisar em criança com nefrolitíase?
Doença de Dent e SD de Bartter. São associadas a hipercalciúria normocalcêmica.
Clínica de nefrolitíase na infância? Tto?
Dor abdominal difusa e ITU é a clínica mais frequente e tem o mesmo tratamento dos adultos.
Tratamento: cálculos de até 6 mm?
1) Terapia expulsiva medicamentosa: analgesia (AINE (exceto em DRC) e se não melhorar -> opiáceos), hidratação e alfa-bloqueador para dilatação da JUV (tansulosina) ou BCC para relaxar musculatura ureteral lisa.
- Tansulosina (Tamsulon, Secotex): 1cp de 0,4 mg usados em HPB para melhora do fluxo urinário.
- Nifedipina: 30 mg/dia.
Pq adotar terapia conservadora p/ cálculos de até 6 mm?
- Até 4 mm: 90% tem eliminação espontânea.
- De 4 a 6 mm: 50% tem eliminação espontânea.
Qnd iremos realizar intervenção imediata em litíase urinária?
Se houver alto grau de obstrução com risco de perda de função renal ou rim único, ITU por uropatia obstrutiva (sepse, etc), indicação social (piloto de avião, trabalhadores em locais isolados = plataformas de petróleo, Antártida).
Cálculo ureteral - Intervenção imediata: conduta inicial em pcte descompensado clinicamente?
Passagem do cateter duplo J (stent ureteral por cistoscopia) para desobstrução cirúrgica.
Cálculo ureteral - Intervenção imediata: qnd realizar nefrostomia percutânea?
Quando não for possível o duplo J.
Cálculo ureteral - Intervenção imediata: opções de tratamento de cálculo após duplo J?
- Ureterolitotripsia: para tratamento definitivo, desde que não tenha infecção.
- Ureterolitotripsia a laser: para cálculos maiores.
- Litotripsia extracorpórea por ondas de choque: reservada p/ cálculos de até 1 cm no ureter proximal e distal (onde USG vê, pois é guiado por ele).
- Ureterolitotripsia laparascópica: para cálculos ureterais > 2 cm.
- Ureterolitotomia aberta convencional com passagem do cateter duplo J (sempre passá-lo).
Cálculo ureteral - Intervenção imediata: indicações de Ureterolitotripsia?
- Cálculo obstrutivo com repercussão sistêmica.
- Dor refratária ao tratamento.
- Falha da litotripsia extracorpórea.
- Fragmentos múltiplos obstruindo o ureter (“rua de cálculos” ou steinstrasse).
- Falha no tratamento clínico.
Cálculo ureteral - Intervenção imediata com LECO: cite fatores de sucesso?
- Distância pele-cálculo < 10 cm (favorece que a energia chegue no cálculo, encostamos o aparelho na pele).
- Cálculo ≤ 1 cm.
- Densidade < 1.000 UH (unidades Hounsfield).
Cálculo ureteral - Intervenção imediata com LECO: cite contraindicações?
Distúrbios de coagulação, gravidez, suspeita de infecção, obstrução a jusante, hipertensão descontrolada, aneurisma arterial próximo ao cálculo.
Cálculo renal - Intervenção: qual o método padrão ouro?
Nefrolitotripsia percutânea (opção para cálculos > 2 cm ou > 1 cm no cálice inferior).
Cálculo renal - Intervenção: método de escolha para cálculos de até 2cm?
LECO (consegue quebra o cálculo se ele não for mt denso).
Cálculo renal - Intervenção com LECO: cite as complicações e as contraindicações.
- Complicações: hematúria, hematomas, cólica renal.
- Contraindicações: distúrbios de coagulação, gravidez, suspeita de infecção, obstrução a jusante, hipertensão descontrolada, aneurisma arterial próximo ao cálculo.
Cálculo renal - Intervenção: cite as 4 opções disponíveis.
1) Nefrolitotripsia percutânea.
2) LECO.
3) Ureterorrenolitotripsia flexível:
- Introduz o ureteroscópio flexível através de uma bainha ureteral até o rim. Pode ser feito no ureter proximal também.
- Taxa de sucesso altíssima.
4) Cirurgia laparoscópica/robótica ou cirurgia aberta convencional: para cálculos maiores (> 2 cm) ou CI aos outros métodos.
O que é o fenômeno de “rua de cálculos” ou streinstrausse? Conduta?
Vários cálculos ou fragmentos pós-litotripsia. Pode tentar terapia química, mas na falha, realizar intervenção para retirada dos cálculos e passagem do cateter duplo J.
Gestantes com nefrolitíase: pode usar duplo J? Pode fazer LECO?
Importante o uso do duplo J. LECO é contraindicado.
Análise metabólica do cálculo: o que pesquisar?
- Análise bioquímica do cálculo.
- Dosagem de sérica de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, PTH.
- Urina 24h: creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato, pH, volume urinário.
Medidas gerais de prevenção da “litogênese”?
Ingestão hídrica (3 l/dia), restrição de proteína animal, restrição de sal, ingestão de cítricos – citrato (frutas azedas 3-5 x/semana). Obs.: magnésio também ajuda a prevenir litogênese.
É importante realizar restrição de cálcio na dieta para evitar litíase urinária? Comente.
- Excesso de cálcio NÃO causa cálculos, não há a necessidade de restrição de cálcio na dieta (leite, queijo, por exemplo).
- Na realidade, a restrição de cálcio na dieta aumenta a disponibilidade de oxalato na mucosa intestinal, promovendo hiperoxalúria e com isso a formação de cálculo urinário.
- Exceção: pacientes com hipercalciúria absortiva – neste caso, devemos fazer restrição de cálcio na dieta.
Litíase do trato urinário inferior: está relacionado a que condição?
HPB (disfunção infravesical = problema de esvaziamento da bexiga com resíduo pós-miccional onde cálculos serão formados).
Litíase do trato urinário inferior: clínica?
Dor, hematúria, ITU de repetição, muitas vezes associado à sintomas de HPB.
Litíase do trato urinário inferior: exames para diagnóstico?
US, RX, cistoscopia.
Litíase do trato urinário inferior: tratamento?
1) Retirada do cálculo: via endoscópica ou via cirúrgica convencional.
a) Cistolitotomia suprapúbica ou transuretral.
2) Tratamento da causa da formação do cálculo: causa geralmente é a HPB, logo: RTU ou outra opção.
Condições relacionadas à litogênese: Hipercalciúria - tipos e conduta para os 3?
1) Reabsortiva: hiperparatireoidismo. Conduta: paratireoidectomia.
2) Absortiva: aumento da absorção intestinal. Conduta: restrição de cálcio (400 mg/d) e sódio (100 mEq).
3) Renal: hipercalciúria renal (excreta cálcio em excesso). Conduta: diuréticos tiazídicos (HCTZ, clortalidona, indapamida).
Condições relacionadas à litogênese: Hipercalciúria - como diferenciar os 3 tipos?
- Reabsortiva: cálcio sérico aumentado e cálcio urinário na restrição de cálcio aumentado.
- Absortiva: cálcio sérico normal e cálcio urinário na restrição de cálcio normal.
- Renal: cálcio sérico normal e cálcio urinário na restrição de cálcio aumentado.
Condições relacionadas à litogênese: Hiperuricosúria - o que é? Como são esses cálculos? E o pH? Associado a quais doenças?
- Excesso de ácido úrico na urina.
- Responsável por cerca de 10% dos cálculos, são cálculos radiotransparentes e “macios”.
- Depende do pH ácido.
- 25% tem associação com gota e doenças malignas
Condições relacionadas à litogênese: Hiperuricosúria - Tratamento?
Hidratação (3 L/dia), alcalinização da urina (pH > 6,5), reduzir dieta proteica para 90 g/dia, alopurinol (200-600 mg/dia).
*Pode tentar fazer quimiólise = destruir o cálculo com alcalinização da urina = bicarbonato na dieta ou lava o cálculo através de cateter com solução alcalina.
Condições relacionadas à litogênese: Hiperoxalúria - quais os 3 tipos e conduta pra cada?
- Hiperoxalúria primária: doença recessiva, eleva o oxalato urinário. Tratamento: piridoxina 100-400 mg/dia.
- Entérica: associado com DII ou SD do intestino curto. Tratamento: baixa ingestão de oxalato e gordura.
- Exógena: excesso de ingestão de substâncias que tem oxalato como produto final (etilenoglicol, ácido ascórbico). Tratamento: baixa ingestão.
- Paciente pós-bariátrica: tem maior risco de fazer hiperoxalúria, com maior incidência de formação de cálculos de oxalato de cálcio. É indicado dieta restrita em oxalato.
Condições relacionadas à litogênese: quais os alimentos ricos em oxalato?
Amendoim, folhas escuras, pimentas, beterraba, chocolate, café.
Condições relacionadas à litogênese: Hipocitratúria - pq pode facilitar litogênese?
O citrato é protetor, pois inibe a precipitação de cristais de cálcio na urina, logo, redução de sua excreção é fator de risco para litíase com cálculos de cálcio.
Condições relacionadas à litogênese: Hipocitratúria - qual é o principal fator de risco?
Ingesta elevada de proteínas dietéticas.
Condições relacionadas à litogênese: Hipocitratúria é comum em paciente pós que tipo de cirurgia?
Paciente pós-bariátrica: há menor absorção de citrato.
Condições relacionadas à litogênese: Hipocitratúria - tratamento?
Repor citrato = citrato de potássio, dieta rica em cítricos (frutas cítricas ou seus sucos).
Condições relacionadas à litogênese: Acidose tubular renal - está associado a que relacionado ao citrato, fosfato e cálcio? Tto?
- Associada à hipocitratúria e urina supersaturada em fosfato e cálcio.
- Pode levar a nefrocalcinose (cálculo no parênquima renal) e formação de cálculos de fosfato de cálcio e oxalato de cálcio.
- Tratamento: alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio.
Condições relacionadas à litogênese: Cistinúria - o que é? Como são os cálculos? Tratamento?
- Doença autossômica recessiva.
- Cistinúria > 250 mg/dia.
- Cálculo em pH ácido, são “duros”.
- Tratamento: restrição de cistina na dieta (carnes e aves), hidratação e alcalinização da urina.
- Quando as medidas não forem suficientes = tiotropiona (quela a cistina) 250 mg a 2.000 mg/dia ou captopril 75-150 mg/dia.
Condições relacionadas à litogênese: Cálculo de estruvita - é composto de que?
Cálculo coraliforme (fosfato-amônio-magnesiano).
Condições relacionadas à litogênese: Cálculo de estruvita - quais achados no EAS/URC o sugerem?
Hematúria, piúria, pH alcalino com urocultura positiva p/ Proteus mirabilis (produtor de uréase).
Condições relacionadas à litogênese: Cálculo de estruvita - tratamento?
1) Retirada total do cálculo (se não irá recidivar): nefrolitotripsia cutânea tem taxa de sucesso de 85% e considerar cirurgia aberta ou laparoscópica em casos selecionados. *NÃO indicar LECO, pois tem bactéria e pode translocar.
2) Tratamento da ITU: Fazer rodízio de ATB em baixa dose a longo prazo (macrodantina, cefalexina).
