Nefrolitíase

Question 1

Nefrolitíase é comum? Quais os tipos de cálculos mais comuns?

Answer 1

Litíase urinária é frequente no trato urinário, acometendo 1 a 5% da população adulta (3H:1M).

• 80% são de cristais de cálcio.
• 20% são outros cristais: ácido úrico, triantereno, xantina, cistina.

Question 2

Apresentação clínica de nefrolitíase?

Answer 2

Cólica renal: dor lombar intermitente unilateral que irradia para flanco e fossa ilíaca até testículo ipsilateral ou grandes lábios. Sem posição de alívio, piora com ingesta hídrica, náusea e vômitos.

*Obs.: litíase urinária não dói! É assintomática. Sintomas estão relacionados com sua migração (ureter é mais estreito).

Question 3

Qual o risco da litíase urinária + infecção?

Answer 3

Evolui com sepse urinária rapidamente, pode evoluir pra óbito em poucas horas.

Question 4

Cite os 3 pontos mais comuns de obstrução do cálculo urinário.

Answer 4

• Em 25% das vezes o cálculo impactará na junção ureteropélvica (JUP, também chamada de junção ureteropiélica).
  Em 5% das vezes o cálculo impactará no ureter médio.
• Em 60% das vezes o cálculo impactará na junção uretero-vesical (JUV).

Question 5

Diagnóstico diferenciais de nefrolitíase?

Answer 5

Cólica biliar, MIPA (moléstia inflamatória pélvica aguda), cólica uterina, apendicite, pielonefrite, malformações renais (mais comum é a estenose de JUP).

Question 6

Cite os exames complementares para nefrolitíase.

Answer 6

• EAS, hemograma, ureia, creatinina, potássio, urocultura, antibiograma.
• TC de abdome sem contraste (padrão-ouro).

Question 7

Nefrolitíase: Achados no EAS?

Answer 7

• Hematúria é o principal. Pode haver também leucocitúria e bacteriúria.
• pH > 7,6 = bactérias produtoras de uréase (Proteus mirabillis). Obs.: pH alcalino + infecção de urina ou calculo urinário (cálculo de estruvita) = lembrar de Proteus mirabilis -> CONCURSO.

Question 8

Qual o exame de imagem padrão-ouro para nefrolitíase e pq?

Answer 8

TC de abdome sem contraste, pois consegue ver o cálculo em qualquer localização, de qualquer tamanho (a partir de 1mm). Permite a visualização mesmo de cálculos “radiotransparentes” (com exceção do cálculo de indinavir, para o qual precisaremos de USG).

Question 9

Em que paciente suspeitaremos de cálculo de indinavir? Qual exame de imagem solicitar?

Answer 9

Paciente HIV com clínica, mas TC que não demonstra cálculo. Solicitar USG (imagem hiperecogênica com sombra acústica e hidronefrose).

Question 10

Cite outros exames menos relevantes para ver litíase urinária.

Answer 10

1) RX: exame ruim para cálculos renais.
2) USG: tem diversos pontos cegos: ureter médio e ureter distal (mas antes da JUV) não são bem vistos. Auxilia na urgência, vê cálculo de até 5mm. DESTAQUE para cálculo de indinavir.
3) Urografia excretora:
- Desuso, mas pode cair em prova.
- Usa contraste iodado venoso (contraindicado se creatinina > 2 mg/dl).
- Pode ser usado em cólica renal recidivante, cólica renal nos últimos 30 dias e cirurgia urológica anterior.

Question 11

Quais doenças é importante pesquisar em criança com nefrolitíase?

Answer 11

Doença de Dent e SD de Bartter. São associadas a hipercalciúria normocalcêmica.

Question 12

Clínica de nefrolitíase na infância? Tto?

Answer 12

Dor abdominal difusa e ITU é a clínica mais frequente e tem o mesmo tratamento dos adultos.

Question 13

Tratamento: cálculos de até 6 mm?

Answer 13

1) Terapia expulsiva medicamentosa: analgesia (AINE (exceto em DRC) e se não melhorar -> opiáceos), hidratação e alfa-bloqueador para dilatação da JUV (tansulosina) ou BCC para relaxar musculatura ureteral lisa.
- Tansulosina (Tamsulon, Secotex): 1cp de 0,4 mg usados em HPB para melhora do fluxo urinário.
- Nifedipina: 30 mg/dia.

Question 14

Pq adotar terapia conservadora p/ cálculos de até 6 mm?

Answer 14

• Até 4 mm: 90% tem eliminação espontânea.

- De 4 a 6 mm: 50% tem eliminação espontânea.

Question 15

Qnd iremos realizar intervenção imediata em litíase urinária?

Answer 15

Se houver alto grau de obstrução com risco de perda de função renal ou rim único, ITU por uropatia obstrutiva (sepse, etc), indicação social (piloto de avião, trabalhadores em locais isolados = plataformas de petróleo, Antártida).

Question 16

Cálculo ureteral - Intervenção imediata: conduta inicial em pcte descompensado clinicamente?

Answer 16

Passagem do cateter duplo J (stent ureteral por cistoscopia) para desobstrução cirúrgica.

Question 17

Cálculo ureteral - Intervenção imediata: qnd realizar nefrostomia percutânea?

Answer 17

Quando não for possível o duplo J.

Question 18

Cálculo ureteral - Intervenção imediata: opções de tratamento de cálculo após duplo J?

Answer 18

• Ureterolitotripsia: para tratamento definitivo, desde que não tenha infecção.
• Ureterolitotripsia a laser: para cálculos maiores.
• Litotripsia extracorpórea por ondas de choque: reservada p/ cálculos de até 1 cm no ureter proximal e distal (onde USG vê, pois é guiado por ele).
• Ureterolitotripsia laparascópica: para cálculos ureterais > 2 cm.
• Ureterolitotomia aberta convencional com passagem do cateter duplo J (sempre passá-lo).

Question 19

Cálculo ureteral - Intervenção imediata: indicações de Ureterolitotripsia?

Answer 19

• Cálculo obstrutivo com repercussão sistêmica.
• Dor refratária ao tratamento.
• Falha da litotripsia extracorpórea.
• Fragmentos múltiplos obstruindo o ureter (“rua de cálculos” ou steinstrasse).
• Falha no tratamento clínico.

Question 20

Cálculo ureteral - Intervenção imediata com LECO: cite fatores de sucesso?

Answer 20

• Distância pele-cálculo < 10 cm (favorece que a energia chegue no cálculo, encostamos o aparelho na pele).
• Cálculo ≤ 1 cm.
• Densidade < 1.000 UH (unidades Hounsfield).

Question 21

Cálculo ureteral - Intervenção imediata com LECO: cite contraindicações?

Answer 21

Distúrbios de coagulação, gravidez, suspeita de infecção, obstrução a jusante, hipertensão descontrolada, aneurisma arterial próximo ao cálculo.

Question 22

Cálculo renal - Intervenção: qual o método padrão ouro?

Answer 22

Nefrolitotripsia percutânea (opção para cálculos > 2 cm ou > 1 cm no cálice inferior).

Question 23

Cálculo renal - Intervenção: método de escolha para cálculos de até 2cm?

Answer 23

LECO (consegue quebra o cálculo se ele não for mt denso).

Question 24

Cálculo renal - Intervenção com LECO: cite as complicações e as contraindicações.

Answer 24

• Complicações: hematúria, hematomas, cólica renal.
• Contraindicações: distúrbios de coagulação, gravidez, suspeita de infecção, obstrução a jusante, hipertensão descontrolada, aneurisma arterial próximo ao cálculo.

Question 25

Cálculo renal - Intervenção: cite as 4 opções disponíveis.

Answer 25

1) Nefrolitotripsia percutânea.
2) LECO.
3) Ureterorrenolitotripsia flexível:
- Introduz o ureteroscópio flexível através de uma bainha ureteral até o rim. Pode ser feito no ureter proximal também.
- Taxa de sucesso altíssima.
4) Cirurgia laparoscópica/robótica ou cirurgia aberta convencional: para cálculos maiores (> 2 cm) ou CI aos outros métodos.

Question 26

O que é o fenômeno de “rua de cálculos” ou streinstrausse? Conduta?

Answer 26

Vários cálculos ou fragmentos pós-litotripsia. Pode tentar terapia química, mas na falha, realizar intervenção para retirada dos cálculos e passagem do cateter duplo J.

Question 27

Gestantes com nefrolitíase: pode usar duplo J? Pode fazer LECO?

Answer 27

Importante o uso do duplo J. LECO é contraindicado.

Question 28

Análise metabólica do cálculo: o que pesquisar?

Answer 28

• Análise bioquímica do cálculo.
• Dosagem de sérica de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, PTH.
• Urina 24h: creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato, pH, volume urinário.

Question 29

Medidas gerais de prevenção da “litogênese”?

Answer 29

Ingestão hídrica (3 l/dia), restrição de proteína animal, restrição de sal, ingestão de cítricos – citrato (frutas azedas 3-5 x/semana). Obs.: magnésio também ajuda a prevenir litogênese.

Question 30

É importante realizar restrição de cálcio na dieta para evitar litíase urinária? Comente.

Answer 30

• Excesso de cálcio NÃO causa cálculos, não há a necessidade de restrição de cálcio na dieta (leite, queijo, por exemplo).
• Na realidade, a restrição de cálcio na dieta aumenta a disponibilidade de oxalato na mucosa intestinal, promovendo hiperoxalúria e com isso a formação de cálculo urinário.
• Exceção: pacientes com hipercalciúria absortiva – neste caso, devemos fazer restrição de cálcio na dieta.

Question 31

Litíase do trato urinário inferior: está relacionado a que condição?

Answer 31

HPB (disfunção infravesical = problema de esvaziamento da bexiga com resíduo pós-miccional onde cálculos serão formados).

Question 32

Litíase do trato urinário inferior: clínica?

Answer 32

Dor, hematúria, ITU de repetição, muitas vezes associado à sintomas de HPB.

Question 33

Litíase do trato urinário inferior: exames para diagnóstico?

Answer 33

US, RX, cistoscopia.

Question 34

Litíase do trato urinário inferior: tratamento?

Answer 34

1) Retirada do cálculo: via endoscópica ou via cirúrgica convencional.
a) Cistolitotomia suprapúbica ou transuretral.
2) Tratamento da causa da formação do cálculo: causa geralmente é a HPB, logo: RTU ou outra opção.

Question 35

Condições relacionadas à litogênese: Hipercalciúria - tipos e conduta para os 3?

Answer 35

1) Reabsortiva: hiperparatireoidismo. Conduta: paratireoidectomia.
2) Absortiva: aumento da absorção intestinal. Conduta: restrição de cálcio (400 mg/d) e sódio (100 mEq).
3) Renal: hipercalciúria renal (excreta cálcio em excesso). Conduta: diuréticos tiazídicos (HCTZ, clortalidona, indapamida).

Question 36

Condições relacionadas à litogênese: Hipercalciúria - como diferenciar os 3 tipos?

Answer 36

• Reabsortiva: cálcio sérico aumentado e cálcio urinário na restrição de cálcio aumentado.
• Absortiva: cálcio sérico normal e cálcio urinário na restrição de cálcio normal.
• Renal: cálcio sérico normal e cálcio urinário na restrição de cálcio aumentado.

Question 37

Condições relacionadas à litogênese: Hiperuricosúria - o que é? Como são esses cálculos? E o pH? Associado a quais doenças?

Answer 37

• Excesso de ácido úrico na urina.
• Responsável por cerca de 10% dos cálculos, são cálculos radiotransparentes e “macios”.
• Depende do pH ácido.
• 25% tem associação com gota e doenças malignas

Question 38

Condições relacionadas à litogênese: Hiperuricosúria - Tratamento?

Answer 38

Hidratação (3 L/dia), alcalinização da urina (pH > 6,5), reduzir dieta proteica para 90 g/dia, alopurinol (200-600 mg/dia).
*Pode tentar fazer quimiólise = destruir o cálculo com alcalinização da urina = bicarbonato na dieta ou lava o cálculo através de cateter com solução alcalina.

Question 39

Condições relacionadas à litogênese: Hiperoxalúria - quais os 3 tipos e conduta pra cada?

Answer 39

• Hiperoxalúria primária: doença recessiva, eleva o oxalato urinário. Tratamento: piridoxina 100-400 mg/dia.
• Entérica: associado com DII ou SD do intestino curto. Tratamento: baixa ingestão de oxalato e gordura.
• Exógena: excesso de ingestão de substâncias que tem oxalato como produto final (etilenoglicol, ácido ascórbico). Tratamento: baixa ingestão.
• Paciente pós-bariátrica: tem maior risco de fazer hiperoxalúria, com maior incidência de formação de cálculos de oxalato de cálcio. É indicado dieta restrita em oxalato.

Question 40

Condições relacionadas à litogênese: quais os alimentos ricos em oxalato?

Answer 40

Amendoim, folhas escuras, pimentas, beterraba, chocolate, café.

Question 41

Condições relacionadas à litogênese: Hipocitratúria - pq pode facilitar litogênese?

Answer 41

O citrato é protetor, pois inibe a precipitação de cristais de cálcio na urina, logo, redução de sua excreção é fator de risco para litíase com cálculos de cálcio.

Question 42

Condições relacionadas à litogênese: Hipocitratúria - qual é o principal fator de risco?

Answer 42

Ingesta elevada de proteínas dietéticas.

Question 43

Condições relacionadas à litogênese: Hipocitratúria é comum em paciente pós que tipo de cirurgia?

Answer 43

Paciente pós-bariátrica: há menor absorção de citrato.

Question 44

Condições relacionadas à litogênese: Hipocitratúria - tratamento?

Answer 44

Repor citrato = citrato de potássio, dieta rica em cítricos (frutas cítricas ou seus sucos).

Question 45

Condições relacionadas à litogênese: Acidose tubular renal - está associado a que relacionado ao citrato, fosfato e cálcio? Tto?

Answer 45

• Associada à hipocitratúria e urina supersaturada em fosfato e cálcio.
• Pode levar a nefrocalcinose (cálculo no parênquima renal) e formação de cálculos de fosfato de cálcio e oxalato de cálcio.
• Tratamento: alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio.

Question 46

Condições relacionadas à litogênese: Cistinúria - o que é? Como são os cálculos? Tratamento?

Answer 46

• Doença autossômica recessiva.
• Cistinúria > 250 mg/dia.
• Cálculo em pH ácido, são “duros”.
• Tratamento: restrição de cistina na dieta (carnes e aves), hidratação e alcalinização da urina.
• Quando as medidas não forem suficientes = tiotropiona (quela a cistina) 250 mg a 2.000 mg/dia ou captopril 75-150 mg/dia.

Question 47

Condições relacionadas à litogênese: Cálculo de estruvita - é composto de que?

Answer 47

Cálculo coraliforme (fosfato-amônio-magnesiano).

Question 48

Condições relacionadas à litogênese: Cálculo de estruvita - quais achados no EAS/URC o sugerem?

Answer 48

Hematúria, piúria, pH alcalino com urocultura positiva p/ Proteus mirabilis (produtor de uréase).

Question 49

Condições relacionadas à litogênese: Cálculo de estruvita - tratamento?

Answer 49

1) Retirada total do cálculo (se não irá recidivar): nefrolitotripsia cutânea tem taxa de sucesso de 85% e considerar cirurgia aberta ou laparoscópica em casos selecionados. *NÃO indicar LECO, pois tem bactéria e pode translocar.
2) Tratamento da ITU: Fazer rodízio de ATB em baixa dose a longo prazo (macrodantina, cefalexina).