Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação Flashcards
1
Q
Qual a complicação mais frequente da gravidez?
A
Abortamento, ocorre em em 20% das gestações clínicas.
2
Q
Abortamento: definição?
A
Interrupção da gestação antes de 20 (OMS) a 22 (Rezende) semanas ou feto com peso menor que 500g.
3
Q
Abortamento: Classificação pela cronologia? Aponte o mais comum.
A
- Abortamento precoce: até 12 semanas (80% dos casos).
- Abortamento tardio: 12 a 20/22 semanas.
- Óbito fetal intrauterino: a partir de 20/22 semanas.
4
Q
Abortamento: Classificação pela intenção?
A
- Espontâneo: maioria.
- Provocado.
5
Q
Como é realizado o abortamento provocado e suas principais complicações?
A
- Atualmente: misoprostol. A principal complicação é hemorragia.
- Antigamente: através da introdução de objetos. Complicação: infecção (abortamento infectado).
6
Q
Abortamento: principal causa de abortamentos precoces esporádicos? Aponte o FR materno principal para isso.
A
Alterações cromossômicas e genéticas:
a) Trissomias autossômicas: é a mais comum (50%), principalmente do cromossomo 16. Maior FR é idade materna avançada.
b) Monossomia cromossomo X: 7-10%. Sem correlação com idade materna.
c) Anomalias morfológicas fetais: cardiopatia fetal, gastrosquise, onfalocele.
7
Q
Abortamento: cite as causas endócrinas maternas?
A
- Insuficiência do corpo lúteo.
- Diabetes materna mal controlada.
- Tireoidopatias.
- Síndrome do ovário policístico.
8
Q
Abortamento: insuficiência de corpo lúteo - qnd suspeitar? Tto?
A
- É um diagnóstico de exclusão. Tem história de 1-2 abortamentos precoces (até 10 semanas geralmente).
- Tratamento: repor progesterona, VO ou VV, 100-200 mcg/d, até 10-12 semanas.
9
Q
Abortamento: causas infecciosas?
A
Todas.
- Virais: CMV, hepatites, sarampo, rubéola.
- Bacterianas: ITU, IST, clamídia, pneumonia.
- Protozoários: toxoplasmose.
10
Q
Abortamento: pq ocorre por trombofilia? Tipos?
A
- Adquiridas: SD do anticorpo antifosfolípide.
- Hereditárias.
Após a nidação do embrião, ocorre a invasão do trofoblasto na decídua para formação da placenta, com grande neovascularização para aumento do fluxo sanguíneo e paciente tem tendência a fazer trombose. Então, microtrombos fazem com que isso não ocorra de maneira adequada e gera o abortamento. Tendem a ser por volta das 14 semanas.
11
Q
Abortamento: causas imunológicas?
A
- Autoimunes: SD do anticorpo antifosfolipide. Há produção de anticardiolipina (por exemplo).
- Aloimunes: diferença genética entre indivíduos da mesma espécie. Alguns casais tem incompatibilidade de HLA, que leva ao aumento da atividade das células NK e consequente aborto de repetição.
12
Q
Abortamento: cite as causas anatômicas.
A
- Síndrome de Asherman.
- Malformações uterinas.
- Mioma.
- Incompetência cervical.
13
Q
Abortamento: Síndrome de Asherman - o que ocorre? Fatores de risco?
A
Sinéquias uterinas.
- FR: história de curetagens prévias múltiplas, manipulação intrauterina (miomectomia, polipectomia), infecção uterina prévia que gerou na cicatrização as sinéquias (aderências) e o embrião não consegue fazer nidação adequada.
14
Q
Abortamento: Síndrome de Asherman - diagnóstico e tratamento?
A
- Diagnóstico: histerossalpingografia e histeroscopia.
- Tratamento: faz a lise de sinéquias por histeroscopia e coloca DIU para evitar que haja colabamento da parede anterior com a posterior uterina novamente.
15
Q
Abortamento: quais são as malformações uterinas?
A
Defeitos na fusão ducto de Muller (cavidades são menores).
- Útero de didelfo, útero septado, útero bicorno, útero unicorno.
16
Q
Abortamento: todo mioma causa abortamento?
A
Não, para isso, ele precisa invadir e abaular a cavidade uterina, pois ocorrerá uma decidualização inadequada do embrião.
17
Q
Abortamento: qual a principal causa de abortamento tardio e uma das principais causas de abortamento habitual?
A
Incompetência istmo cervical.
18
Q
Abortamento: Incompetência istmo cervical - pq ocorre?
A
Decorre da insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino (inabilidade do colo em se manter ocluído).
19
Q
Abortamento: Incompetência istmo cervical - causas?
A
Trauma cirúrgico no colo uterino, laceração cervical pós-parto, amputação/conização do colo, alterações do colágeno, exposição uterina ao dietilestilbestrol.
20
Q
Abortamento: Incompetência istmo cervical - diagnóstico?
A
Clínico e retrospectivo:
- História de dilatação cervical indolor, ausência de sangramento, protrusão das membranas amnióticas na vagina e posterior ruptura prematura de bolsa, seguida de expulsão do feto (parto rápido e prematuro ou limítrofe, seguido de gestações que evoluem com abortamento tardio).
21
Q
Abortamento: Incompetência istmo cervical - exames complementares durante a gestação? Achados?
A
- USG: ajuda, mas não define. Se em USG feito entre 20 e 24 semanas mostrar afunilamento/comprimento do colo < 25 mm = colo curto = não é diagnóstico de incompetência istmo cervical, mas indica maior risco de parto prematuro. A herniação das membranas amnióticas pelo canal cervical dilatado é sinal ultrassonográfico tardio de incompetência cervical (sinal de dedo de luva).
22
Q
Abortamento: Incompetência istmo cervical - exames complementares fora da gestação? Achados?
A
- Histerossalpingografia: diâmetro do colo uterino > 8 mm sugere incompetência istmo cervical.
- Passagem de vela de Hegar número 8 por orifício interno: se não houver dificuldade na passagem dessa vela, paciente tem incompetência de istmo cervical.
23
Q
Abortamento: Incompetência istmo cervical - cite o tratamento e as técnicas.
A
Cerclagem uterina: eletiva ou cirúrgica.
- Técnica de McDonald/modificado e de Shirodkar são as mais usadas.
24
Q
Abortamento: Incompetência istmo cervical - cerclagem uterina eletiva é feita em que contexto?
A
De forma profilática entre 12 e 16 semanas, após USG morfológico mostrar gestação com boa evolução e retira os pontos por volta de 36-37 semanas.
25
Abortamento: Incompetência istmo cervical - cerclagem uterina cirúrgica é feita em que contexto?
Cerclagem de emergência, em paciente que chega com cervicodilatação, estando no máximo com IG de 26 semanas e após excluir infecção ou outras causas, fazemos uma cerclagem de emergência. Complicações são comuns (infecção, rotura de bolsa).
26
Abortamento: Incompetência istmo cervical - cerclagem uterina: complicações?
Afrouxamento de sutura, amniorrexe prematura, corioamnionite, TPP e maior incidência de parto cesárea.
27
Abortamento: abuso de substancias - quais?
Tabagismo, drogas ilícitas, álcool, cafeína (em excesso).
28
Abortamento: trauma?
Até 12 semanas o concepto está dentro da bacia óssea, mas depois disso o útero sobe, então trauma abdominal direto pode resultar em aborto.
29
Classificação do aborto (MS): ameaça de aborto - aspectos clínicos e USG?
Sangramento vaginal, pode ou não haver cólicas, colo uterino fechado/impérvio ao toque vaginal, volume intrauterino compatível com IG.
- USG: feto vivo, visualizamos o saco gestacional e o hematoma subcorionico.
30
Classificação do aborto (MS): ameaça de aborto - conduta?
- Prescrever analgésico e antiespasmódicos.
- Imunoglobulina anti-Rh (D): se gestante for Rh negativo com parceiro Rh positivo, devemos administrá-la para prevenir formação de anticorpos.
- Orientar abstinência sexual.
* Não há indicação de internação.
- Repouso relativo (não há comprovação científica sobre a eficácia de repouso absoluto).
- Progesterona: MS não preconiza. Outros protocolos indicam visando a insuficiência de corpo lúteo.
31
Classificação do aborto (MS): abortamento inevitável - aspectos clínicos e USG?
- Sangramento vaginal e dor moderado/intenso, colo aberto, útero compatível com IG.
- USG: ovo com alterações, deformado ou com hematoma.
*Estava no MEDCURSO.
32
Classificação do aborto (MS): abortamento inevitável - conduta?
Esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem uterina).
*ESTAVA NO MEDCURSO.
33
Classificação do aborto (MS): abortamento completo - aspectos clínicos e USG?
- É quando ocorre expulsão do produto conceptual total. Tem história de sangramento, oríficio interno do colo fechado ou irá se fechar em poucas horas, volume uterino menor que o esperado e melhora da dor.
- USG: cavidade vazia ou com coágulos. Eco endometrial < 15 mm.
* Há falta de consenso sobre eco (espessura) endometrial, MS não define um eco endometrial, mas prof deu esse valor na aula (USP).
34
Classificação do aborto (MS): abortamento completo - conduta?
Observação, imunoglobulina anti-Rh s/n, e sintomáticos.
35
Classificação do aborto (MS): abortamento incompleto - aspectos clínicos e USG?
- Sangramento uterino moderado/intenso, cólica, pode haver restos ovulares ao especular, colo uterino aberto ao TV, volume uterino menor que o esperado.
- USG: imagem hiperecogênica, espessamento endometrial ou restos ovulares, eco endometrial > 15 mm. Obs.: MS coloca como não obrigatório, vai do bom senso.
36
Classificação do aborto (MS): abortamento incompleto - tratamento?
Esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem uterina).
37
Classificação do aborto (MS): abortamento retido - aspectos clínicos e USG?
- Regressão dos sinais e sintomas da gestação, morte do produto conceptual com retenção do mesmo dentro do útero, sangramento ausente/mínimo, volume uterino menor que o esperado, colo uterino fechado ao TV.
- USG: confirma o diagnóstico -> embrião com CCN ≥ 7 mm (ou feto com IG ≥ 7 semanas) sem atividade cardíaca (principal parâmetro p/ gestação não evolutiva (aborto).
38
Classificação do aborto (MS): abortamento retido - tratamento de acordo com IG?
1- Menor que 12 semanas:
- Misoprostol 200 mcg, VV e após 4h realizar AMIU (ou curetagem). OU
- Misoprostol 800 mcg, VV, 12/12h, podendo repetir por até 3 doses, e aguarda ocorrer a expulsão do concepto.
2- Entre 12 a 17 semanas:
- Misoprostol 200 mcg, 6/6h, por até 4 doses, até expulsão do concepto, seguida de curetagem.
3- Entre 18 e 22 semanas:
- Misoprostol 100 mcg, VV, 6/6h, por até 4 doses (se ainda não ocorrer expulsão fetal, pode repetir mais 1 ciclo, 24h após o fim da 4ª dose).
*Obs.: Pacientes sem sinais de gravidade ou suspeita de infecção estão aptas a fazer conduta expectante e aguardar o abortamento completo espontâneo, que pode ser feita por até 30 dias (com considerável taxa de sucesso) caso não desejem ser submetidas a esvaziamento uterino OU a condução ativa citada acima (esvaziamento por AMIU/curetagem com preparo ou não do colo com misoprostol).
39
Classificação do aborto (MS): gestação anembrionada - aspectos clínicos e USG?
- Sangramento vaginal variável (pode estar ausente), orifício interno do colo fechado.
- USG: ausência de embrião com diâmetro interno médio do saco gestacional ≥ 25.
40
Classificação do aborto (MS): gestação anembrionada - tratamento?
Mesma que do aborto retido.
41
Cite os 4 critérios esperados em USG pélvica obstétrica inicial de gestação evolutiva.
Via ideal: USG transvaginal.
- 1º - Saco gestacional: deve ser encontrado quando BHCG for > 1.500 (ou 2.000 UI a depender da referência). Se não tiver, pode estar fora da cavidade uterina.
- 2º - Vesícula vitelínica: deve ser vista a partir de quando o diâmetro médio do saco gestacional for > 8 mm.
- 3º - Embrião: deve ser visto quando diâmetro médio do saco gestacional for ≥ 25 mm (antes era 18 mm).
- 4º - BCF: preciso encontrar BCF a partir de CCN ≥ 7 mm (ou feto com IG ≥ 7 semanas). -> Principal para prova.
*Se não preenche esses quesitos = gestação não evolutiva (aborto) ou incipiente (quando não estou esperando que apareça determinada estrutura no USG - IG entre 3 e 5sem).
42
Classificação do aborto (MS): abortamento infectado - etiologia?
Infecções são polimicrobianas (bactérias da flora vaginal, Gram +/- e anaeróbios).
*Atenção ao aborto causado pelo Clostridium perfringens.
43
Classificação do aborto (MS): abortamento infectado - pq devemos nos atentar qnd a causa for Clostridium perfringens?
Pois pacientes costumam evoluir com choque séptico, icterícia, cianose e hemoglobinúria, com elevado grau de mortalidade materna.
44
Classificação do aborto (MS): abortamento infectado - manifestações clínicas?
Febre, sangramento genital com odor fétido, dores abdominais, secreção purulenta, queda do estado geral, colo aberto ou fechado, útero menor que IG.
45
Classificação do aborto (MS): abortamento infectado - classificação e aspectos clínicos de cada?
- Tipo 1: mais leve, infecção limitada da cavidade uterina, febre até 38ºC, dor.
- Tipo 2: febre de até 39ºC, taquicardia, desidratação, dor com sinais de irritação peritoneal, útero bastante doloroso à mobilização e à palpação.
- Tipo 3: altas temperaturas refratárias à medicação, taquicardia e desidratação intensas, distensão abdominal, sepse grave de foco uterino, IRA, abscessos intracavitários.
46
Classificação do aborto (MS): abortamento infectado - exames subsidiários?
Hemograma, EAS, coagulograma, hemocultura (ideal é durante a bacteremia – quando está com febre), cultura da secreção vaginal e do material endometrial, raios X de abdome, USG pélvica, tomografia (se coleções intracavitárias).
47
Classificação do aborto (MS): abortamento infectado - achados ao USG?
Imagem hiperecogênica, espessamento endometrial ou restos ovulares.
48
Classificação do aborto (MS): abortamento infectado - tratamento?
1- Medidas clínicas gerais: estabilização materna.
2- ATBterapia de amplo espectro:
- 1º esquema: Clindamicina + gentamicina.
- 2º esquema: Ampicilina/penicilina cristalina + gentamicina + metronidazol.
3- Esvaziamento uterino (AMIU/curetagem) assim que tenhamos cobertura antibiótica.
4- Cirurgia: drenagem de abscesso, histerectomia total abdominal se quadro grave.
49
Abortamento habitual: conceito?
3 ou mais abortamentos consecutivos do mesmo parceiro.
50
Abortamento habitual: causas?
Incompetência istmo cervical, malformações uterinas, miomatose uterina, insuficiência do corpo lúteo, fatores imunológicos, infecciosos e genéticos, trombofilias.
51
Abortamento legal não é crime e não se pune o abortamento praticado por médico se: cite as 3 condições.
A. Não há outro meio de salvar a vida da mulher (art. 128, i);
B. A gravidez é resultante de estupro (ou outra forma de violência sexual), com o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (art. 128, ii);
- Obs.: até 20-22 semanas.
C. Casos de malformação fetal com inviabilidade de vida extrauterina, com o consentimento da mulher.
- Anencefalia (qualquer IG).
52
Abortamento em virtude de estupro: é necessário quais documentos?
Nenhum. O código penal não exige qualquer documento para a prática de abortamento nesse caso, a não ser o consentimento da mulher. Não é necessário BO, nem ordem judicial.
53
Técnicas de esvaziamento uterino: comente as 2 principais.
1- AMIU (aspiração manual intrauterina):
- Técnica de escolha em abortamento de até 12 semanas, porque não tem estruturas ósseas.
2- Curetagem:
- Pode ser realizada até 12 semanas com feto intraútero. Após 12 semanas tem que fazer indução com misoprostol até eliminação do produto conceptual antes do procedimento de curetagem, pois ossos fetais já formados podem causar perfuração uterina.
54
DTG: definição?
É a proliferação tumoral do trofoblasto (ao invés de termos uma gestação com feto, saco gestacional, placenta, temos um tumor).
55
DTG: tipos? (6)
1- Benignas:
a) Mola hidatiforme completa.
b) Mola hidatiforme parcial.
2- Malignas:
a) Mola invasora.
b) Coriocarcinoma.
c) Tumor trofoblástico do sítio placentário.
d) Tumor trofoblástico epitelioide.
56
DTG: Mola hidatiforme - patogênese?
Ocorre fertilização anormal.
1- Mola hidatiforme completa: gameta (oócito) não tem núcleo, logo, quando espermatozoide o fecunda ele duplica sua carga genética, resultando em embrião diploide (2n), mas que só tem carga genética paterna (tirando o DNA mitocondrial), sendo que 90% tem cariótipo 46,XX (sptz duplica seus cromossomos X).
2- Mola hidatiforme parcial: é quando 2 espermatozoides fecundam o oócito, resultando em um embrião triploide (3n), com cariótipo 69,XXY ou 69,XYY.
57
DTG: Mola hidatiforme completa - características principais? Potencial de malignidade? Histopatologia?
- Há proliferação global do trofoblasto (benigna, vesículas hidatiformes – cacho de uva), edema de vilosidades e SEM feto.
- Potencial de transformação maligna de 10-20%.
- Histopatologia: degeneração hidrópica intensa, com atipia de vários graus e ausência de tecido embrionário.
58
DTG: Mola hidatiforme parcial - características principais? Potencial de malignidade? Histopatologia?
- Proliferação focal do trofoblasto (uma parte do trofoblasto está normal e outra com tumor).
- Embrião e saco gestacional podem estar presentes, mas feto apresenta malformações associadas a triploidias, como sindactilia, hidrocefalia e retardo do crescimento.
- Potencial de transformação maligna de 5-10%.
- Histopatologia: hiperplasia focal, com tecidos fetais ou embrionários.
59
DTG: Mola hidatiforme - fatores de risco?
- Idades precoce e tardia (> 40 anos, sendo mais comum nessas do que na adolescente).
- História prévia de DTG.
60
DTG: Mola hidatiforme - quadro clínico?
- Sangramento vaginal (no final do 1º ou no início do 2º trimestre).
* Eliminação de vesículas pela vagina é patognomônico, porém, raro.
- Altura uterina > IG.
- Ausência de BCF.
- Náuseas e vômitos exacerbados.
- Aumento da função tireoidiana (hipertireoidismo).
- DHEG precoce (antes de 20 semanas, só em mola ocorre isso).
- Cistos tecaluteínicos.
*Obs.: mola hidatiforme parcial não apresentam esses quadros clínicos e a beta-HCG é bem menor.
61
DTG: Mola hidatiforme - comente sobre a atuação do beta-HCG nas manifestação clínicas.
Trofoblasto produz beta-HCG, e neste caso temos proliferação trofoblástica importante produzindo ainda mais beta-HCG, que:
- Age sobre o bulbo induzindo centro de vômitos.
- Uma das partes da molécula do beta-HCG é muito semelhante ao TSH, logo, há estímulo da tireoide com produção de T3/T4.
- O excesso de beta-HCG estimula formação dos cistos no ovário.
62
DTG: Mola hidatiforme - exames diagnósticos e achados?
1) USG:
- Demonstra as vesículas coriônicas preenchendo o útero. Chamado de “tempestade de neve”.
- Pode ser visto os cistos tecaluteínicos nos ovários.
- Espessamento da placenta.
- Ausência de incisura no Doppler da artéria uterina.
2) Laboratorial:
- Beta-HCG > 100-200.000 UI/ml.
63
DTG: Mola hidatiforme - tratamento?
- Esvaziamento molar: vácuo-aspiração uterina (AMIU).
- Histerectomia: se idade > 40 anos ou prole completa.
- Solicitar tipagem sanguínea.
a) Se Rh negativo e CI negativo = realizar imunoglobulina anti-Rh (D), porque apesar de não ter feto, as células do trofoblasto tumoral podem ter antígeno e sensibilizar a mãe.
- Controle pós-mola.
64
DTG: Mola hidatiforme - como fazer o controle pós-mola?
1) Beta-HCG por 1 ano:
- Tende a negativar em 8 a 10 semanas.
- Alguns serviços solicitam beta-HCG semanal no 1º mês, quinzenal nos 3 meses subsequentes e depois mensal até completar 1 ano.
2) Orientar a ficar 1 ano sem engravidar:
- Anticoncepção: pílulas combinadas ou que contenham apenas progestagenos podem ser usadas. Não é recomendado DIU (nem de cobre, nem o medicado com levonorgestrel).
3) Regressão:
a) Útero: em 2 a 3 semanas após a aspiração volta ao normal.
b) Cistos tecaluteínicos: 2 a 4 meses. Se atentar, pois pode ocorrer torção. Mas não precisa fazer ooforectomia a priori.
65
Porque a mulher deve ficar 1 ano sem engravidar após mola hidatiforme?
Porque tem que acompanhar a regressão do beta-HCG e se engravidar o beta-HCG irá subir e não saberemos se ela terá uma sequela trofoblástica (neoplasia trofoblástica gestacional).
66
DTG: Mola hidatiforme - podemos realizar curetagem? Justifique.
Não, pois, ao fazer a curetagem o tumor pode se disseminar, aumentando as chances de neoplasia trofoblástica no futuro. Além de ter maior risco de perfurar.
67
DTG: quais critérios usamos no controle pós-molar para dizer que é NTG? (4)
Se tiver qualquer um dos itens abaixo:
- Estabilização de 4 valores (aproximada 10%) de beta-HCG dosados após 3 semanas da aspiração (1º, 7º, 14º e 21º dia).
- Se tem aumento do nível de beta-HCG (> 10%) de 3 valores obtidos em 2 semanas (1º, 7º e 14º dias).
- Histopatologia: coriocarcinoma.
- Persistência de beta-HCG detectável após 6 meses do esvaziamento.
* Em questão prof disse que: após 6 meses do esvaziamento molar o hCG ainda pode estar detectável sem significar evolução para neoplasia para neoplasia trofoblástica gestacional, desde que os valores estejam em declínio.
68
DTG: Neoplasia trofoblástica gestacional - é benigno ou maligno? Prognóstico?
Maligna.
| - NTG de baixo risco, mesmo com metástase tem prognóstico muito bom.
69
DTG: Neoplasia trofoblástica gestacional - tipos?
- Mola invasora.
- Coriocarcinoma.
- Tumor trofoblástico do sítio placentário.
- Tumor trofoblástico epitelioide.
70
DTG - NTG: qual a principal sequela de mola completa?
Mola invasora.
71
DTG - NTG: Mola invasora - pq ocorre?
"Coriadenoma destruens".
- É secundário a mola hidatiforme! Tem a persistência de algum tecido trofoblástico após o esvaziamento molar e elas invadem o miométrio = mola invasora.
*É raro na mola parcial.
72
DTG - NTG: Mola invasora - clínica?
Sangramento vaginal persistente.
73
DTG - NTG: Mola invasora - tratamento?
- Quimioterapia.
| - Se resistente à QT ou sangramento vaginal abundante ou prole completa = histerectomia.
74
DTG - NTG: qual NTG tem maior potencial metastático?
Coriocarcinoma.
75
DTG - NTG: Coriocarcinoma - metastáse vai p/ onde?
Pulmão (principal), SNC, fígado.
76
DTG - NTG: Coriocarcinoma - ocorre associado a que?
50% é secundário à mola completa.
| - Mas, 25% ocorre após aborto, 22% após gestação normal e 3% após gestação ectópica.
77
DTG - NTG: Coriocarcinoma - tratamento?
Quimioterapia.
78
DTG - NTG: qual é a NTG de pior prognóstico?
Tumor trofoblástico do sítio placentário -> livro.
| Coriocarcinoma -> uma questão q fiz e segundo prof.
79
DTG - NTG: Tumor trofoblástico do sítio placentário - características? Lab? Tratamento?
- É raro (< 1%).
- Tumor trofoblástico de pior prognóstico (questão diz que o cariocarcinoma que é o de pior prognóstico).
- Lactogênio placentário elevado, Beta-HCG não elevado.
- Tratamento:
1) Histerectomia. NÃO é sensível à quimioterapia.
80
DTG - NTG: quais os quimioterápicos mais usados?
Metotrexato (MTX), a actinomicina D, o etoposídeo e os derivados de platina.
81
DTG - NTG de baixo risco: cite os QT que podem ser usados.
Actinomicina D, etoposídeo ou MTX.
82
DTG - NTG de alto risco: cite o esquema de QT usado.
Esquema EMA-CO = etoposídeo, metotrexato, actinomicia D, ciclofosfamida e vincristina.
83
GE: conceito?
Gestação fora da cavidade uterina (“implantação do ovo fecundado (blastocisto) fora da superfície endometrial da cavidade uterina”).
84
GE: principal localização? Cite as demais
- 98% são nas tubas uterinas (sendo mais comum em: 1- ampola e 2- istmo).
- Mas pode ocorrer no ovário, cavidade abdominal, cervical (colo uterino) ou intersticial.
85
GE: viabilidade da gestação?
- A maioria das GE são tubárias, logo, a tendência é que de acordo com que forem crescendo ocorra a ruptura da tuba uterina e sangramento (AAH), logo, não são viáveis.
- Algumas gestações ovarianas e abdominal podem ser viáveis (raro).
86
GE: fatores de risco/etiologia? Comente cada. (7)
1. DIP prévia: altera anatomia da tuba uterina, deixando-a tortuosa. Pode até obstruir a tuba e causar infertilidade, ou causar uma semi-oclusão que impede a migração do ovo para a cavidade uterina. Agentes: C. trachomatis e N. gonorrhoeae.
2. GE prévia.
3. Tabagismo: diminui o movimento ciliar das tubas uterinas.
4. Procedimento tubário prévio: salpingotomia, reanastomose tubária, fimbroplastia e lise de aderências.
5. DIU e laqueadura tubária: se houver falha desses métodos contraceptivos (o que é raro, pois são eficazes) a chance da gravidez se instalar fora da cavidade é maior. Temos um “corpo estranho” (DIU) ocupando a cavidade. Já na LT a tuba está ocluída e ovo se implanta ali.
6. Falha na anticoncepção de emergência (pílula do dia seguinte): pois altera o ambiente hormonal, a motilidade tubária é alterada.
7. Reprodução assistida: altera o ambiente hormonal.
87
GE: quadro clínico?
- Dor abdominal (FID/FIE): lancinante ou em cólica.
- Atraso menstrual: lembrar de perguntar DUM, e não se “ela acha que pode estar grávida”.
- Sangramento vaginal (em borra de café).
- Outros: náusea, vômitos, aumento do volume e sensibilidade das mamas.
88
GE: pq ocorre o sangramento vaginal?
Na GE o trofoblasto começa a se desenvolver na tuba uterina, um local inóspito para ele, logo, ele não consegue crescer muito e produz menos beta-hCG (que atua no corpo lúteo) e o corpo lúteo produzirá menos progesterona, que, consequentemente, não segura o endométrio e ele começa a descamar = sangramento.
89
```
GE: achados ao exame físico:
1- Sinais vitais:
2) Abdome?
3) Especular?
4) Toque vaginal?
```
1- Sinais vitais:
a) GE íntegra: estáveis.
b) GE rota: palidez, taquicardia, hipotensão (sinais de choque ocorrem rapidamente).
2- Abdome: pode ter dor em FID ou FIE, irritação peritoneal se houver GE rota com sangramento na cavidade, com descompressão brusca dolorosa e diminuição/ausência de RHA, sinal de Laffon (dor no ombro por irritação peritoneal).
3- Especular: colo arroxeado (pela estase venosa, comum em gestante).
4- Toque vaginal:
a) GE íntegra: podemos palpar um abaulamento em anexo D ou anexo E.
b) GE rota: “grito de Douglas” (sinal de Proust) = paciente dá um grito/pulo ao realizarmos o TV, pois há acúmulo de sangue intraperitoneal no fundo de saco de Douglas que é irritante (antigamente era confirmado pela culdocentese).
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GE: como e pq é feita a culdocentese?
Técnica em que coloca e espéculo e vai com agulha no fundo de saco vaginal e aspira = se vier sangue, confirma que há sangramento ali. Se vier material seroso, pode ser cisto ovariano que rompeu. Há risco de romper alça intestinal com a técnica.
*Fazia ANTES da chegada de USG, hoje não mais.
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GE: como é feito o diagnóstico?
USTV + beta-hCG.
1- US TV:
a) Anexo = halo hiperecogênico com halo ecogênico dentro (que pode ser o embrião, dentro do saco gestacional, com ou sem BCF) = imagem de “anel tubário” = GE.
b) Massa anexial indefinida = se guiar pelo beta-hCG sérico quantitativo.
2- Beta-hCG quantitativo:
a) Beta-hCG ≥ 1.500 (ou ≥ 2.000) + útero vazio = GE.
b) Beta-hCG < 1.500 + útero vazio = não há obrigatoriedade de ver o saco gestacional na cavidade uterina quando for < 1.500. Mesmo se eu ver massa anexial, NÃO posso fechar diagnóstico de ectópica ainda, conduta será:
b.1) Curva do beta-hCG: repetir em 48h (libera da emergência com pedido de beta-hCG para ser feito em 48h e orienta a retornar se sintomas diferentes) -> se houver aumento de menos de 50% do beta-hCG = GE. | Se beta-hCG diminuir = pensar em abortamento.
*Beta-hCG ≥ 1500 preciso ver o saco gestacional dentro do útero em gravidez tópica. Macete = “1.500 = saco gestacional a vista”.
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Podemos ter GE com beta-hCG negativo?
Se beta-hCG é negativo não existe gravidez (nem tópica, nem ectópica).
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GE: diagnósticos diferenciais?
- Aborto, DTG, corpo lúteo hemorrágico, torção ovariana (dor muito aguda), abscesso tubo-ovariano.
- Demais causas de abdome agudo: AAH, AAI como apendicite. Obs.: pode ter amilasemia em GE, e confundir com pancreatite.
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GE: tratamento cirúrgico - paciente instável?
- Reposição volêmica.
| - Laparotomia (NÃO faz laparoscopia) com lavagem da cavidade realiza salpingectomia (essa é a conduta para GE rota).
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GE: tratamento cirúrgico - paciente estável?
1- Laparoscopia:
a) GE íntegra: faremos salpingostomia = abre a tuba uterina e tira o saco gestacional, preservando a tuba uterina (não iremos suturar, deixa aberto).
b) Se romper: salpingectomia.
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GE: tratamento clínico - critérios para conduta expectante?
Casos de GE tubária em regressão (beta-hCG < 5.000 e em declínio e ausência de BCF), com paciente pouco sintomática e estável hemodinamicamente.
- Acompanhar ambulatorialmente até negativação de beta-hCG.
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GE: tratamento clínico - droga de escolha? Fale sobre ela.
Metotrexato.
- É um quimioterápico que impede a produção das bases púricas e pirimídicas do DNA, atuando então sobre a duplicação do trofoblasto, que sofrem processo de morte celular e param de progredir.
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GE: metotrexato - indicações? (4)
- GE íntegra com massa anexial < 3,5 cm (alguns autores consideram < 4,0 cm).
- Beta-hCG < 5.000* UI/L.
- Embrião sem BCF.
- Hemograma e provas de função hepática e renais normal (pois MTX pode gerar disfunção).
*> 5.000 = já tem muito trofoblasto e a chance de ocorrer falha é grande.
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GE: metotrexato - contraindicações? (7)
Sensibilidade reconhecida ao MTX, necessidade de laparoscopia para diagnóstico, impossibilidade de seguimento adequado, compreensão insatisfatória do tratamento proposto, gravidez intracavitária, disfunção importante hepática ou renal, anemia; leucopenia ou trombocitopenia.
100
GE: metotrexato - como é o esquema?
Iremos dosar o beta-hCG no 1º dia antes do MTX, 4º e 7º dia pós-MTX.
I- Dia 1:
a) Exames laboratoriais normais.
b) Dosa Beta-hCG quantitativo.
c) Faz MTX 50 mg/m², IM.
II- Dia 4: dosa beta-hCG.
III- Dia 7: dosa Beta-hCG quantitativo:
a) Se queda > 15% do valor do beta-hCG entre 4º e 7º dia: bom prognóstico. Dosar beta-hCG semanalmente até permanecer indetectável = sucesso do tratamento. Em geral, beta- hCG normaliza em 4 semanas, podendo durar até 8.
b) Se aumento do beta-hCG entre 4º e 7º dia: falência do tratamento = encaminhar para tratamento cirúrgico.
c) Se queda < 15% do valor do beta-hCG entre 4° e 7º dia: mal prognóstico. Realizar nova dose de MTX 50 mg/m², IM (máximo de 3 doses a ser realizada), reiniciando o tratamento conforme dia 1.
- Dosar também hemograma, enzimas hepáticas e creatinina.
- No seguimento: anticoncepção nos próximos 3 meses, pois o MTX é teratogênico.
101
GE: prognóstico?
- Risco de óbito.
- Toxicidade (MTX).
- Gravidez ectópica subsequente.
- Infertilidade.
- Lembrar do fator Rh = imunoglobulina se mãe Rh negativo, com marido Rh positivo e CI negativo.
102
GE: salpingectomia altera o futuro reprodutivo da paciente com GE tubária?
Salpingectomia não altera o futuro reprodutivo da paciente com GE tubária desde que a tuba contralateral seja sadia.
103
GE: o que é gestação heterotópica? Ocorre mais qnd (situação é IG)?
- Quando há gestação tópica e ectópica, pode ocorrer nas gestações gemelares (hoje incidência está maior devido às gestações assistidas).
- Diagnóstico: beta-HCG positivo e USG. 70% ocorre na 5ª-8ª semana de gestação e o diagnóstico precoce é difícil.
104
GE: gestação heterotópica - conduta?
Devemos fazer tratamento cirúrgico para interromper apenas a GE e manter a tópica.
*MTX é contraindicado, se não irá interromper a gestação tópica.
