DRGE na infância

Question 1

Qual a doença esofágica mais comum na infância?

Answer 1

DRGE.

Question 2

Refluxo gastroesofágico fisiológico: o que é? epidemiologia?

Answer 2

O refluxo fisiológico do conteúdo gástrico para o esôfago não traz repercussões clínicas ao lactente e é breve, limitado ao terço distal do esôfago.
- Em crianças: tem início antes dos 2 meses de vida, com PICO de ocorrência aos 4 meses e resolução espontânea entre 12 (88%) e 24 (100%) meses de vida.

Question 3

Qnd deixa de ser RGE e torna-se DRGE em lactentes?

Answer 3

É quando esses episódios de regurgitação se tornam frequentes e intensos, com vômitos intensos, dificuldade para mamar, irritabilidade, choro, alteração na posição cervical, sintomas respiratórios (broncoaspiração com pneumonia, estridor laríngeo), esofagite e perda ponderal.

Question 4

Qual o mecanismo primário da DRGE?

Answer 4

Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior prolongado.

Question 5

DRGE - Fisiopatologia?

Answer 5

Multifatorial e complexa. Há frequência aumentada dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, esvaziamento gástrico retardado, clearance esofágico deficiente, alterações na barreira antirrefluxo, diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior, hipersensibilidade visceral e hiper-reatividade brônquica.
- Além disso, a exposição ao pH ácido lesa o esfíncter esofágico inferior, diminuindo ainda mais seu tônus, gerando um círculo vicioso.

Question 6

DRGE - Fatores ambientais associados à patogênese?

Answer 6

Obesidade, alergia alimentar e respiratória, hérnia de hiato, drogas, exposição ao cigarro, óxido nítrico e a prostaglandina também podem produzir efeito nocivo sobre o esôfago.

Question 7

Clínica em lactentes?

Answer 7

• Regurgitação pós-prandial.
• Sinais de esofagite: choro, irritabilidade, arqueamento do corpo, engasgos, aversão à comida.
• Baixo ganho ponderoestatural ponderal (failure to thrive).
• Sibilância recorrente.
• SD de Sandifer.

Question 8

Clínica em crianças maiores?

Answer 8

• Epigastralgia.
• Dor retroesternal que melhora temporariamente com comida ou antiácidos e piora com alimentos gordurosos e cafeína.
• Azia.
• Náuseas ao acordar, halitose e crises de sibilância recorrentes.
• Erosão dentária.
• Sintomas respiratórios: laringite, traqueíte e pneumonias de repetição (microaspiração).

Question 9

Diagnóstico?

Answer 9

• História + exame físico.

- Exames complementares se houver sinais de complicação.

Question 10

Quais alterações podem ser encontradas no exame físico de DRGE?

Answer 10

Emagrecimento, hiperemia posterior em orofaringe, lesões aftoides, erosão dentária.

Question 11

Diagnósticos diferenciais de DRGE?

Answer 11

• Alergia alimentar (destaque à APLV – alergia à proteína do leite de vaca).
• Esofagite eosinofílica (que é uma complicação da APLV).
• Estenose pilórica.
• Má rotação intestinal.
• Erros inatos do metabolismo.
• Hidronefrose.
• Hipertensão intracraniana.

Question 12

Exames complementares (comente): Impedanciometria intraluminal acoplada a sensor de pHmetria.

Answer 12

Método mais recente e promissor (tem sido a técnica preferencial), pois detecta todo o fluxo de conteúdo intraesofágico (gás, líquido, sólido, refluxo ácido e não ácido), além do tempo e extensão do refluxo.

Question 13

Exames complementares (comente): Monitorização do pH esofágico (pHmetria).

Answer 13

Avalia a exposição do esôfago à acidez do conteúdo gástrico pela medida da frequência e duração dos episódios de refluxos ácidos ocorridos durante 24 horas. Era considerado o exame padrão-ouro (sine qua non), hoje há dúvidas quanto sensibilidade/especificidade, além de não registrar refluxos não ácidos.

Question 14

Exames complementares (comente): Endoscopia digestiva alta.

Answer 14

EDA com biópsia é indicado para alguns casos, pode mostrar complicações da DRGE e evidenciar a intensidade da esofagite, presença de estenose esofágica, esôfago de Barret, esofagite eosinofílica e esofagite infecciosa, além de hérnia de hiato.

Question 15

Exames complementares (comente): Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno (SEED).

Answer 15

Estudo contrastado com bário do TGI é útil para examinar a anatomia desses órgãos, mas não auxilia no diagnóstico de DRGE (baixa especificidade). É importante para descartar malformações do TGI (hérnias, duplicidades, atrésias), cujo tratamento é cirúrgico. Se houver aspiração de bário para o pulmão é diagnóstico de DRGE.

Question 16

Exames complementares (comente): Cintilografia com tecnécio-99.

Answer 16

É indicado para avaliar tempo de esvaziamento gástrico e útil para avaliar aspiração pulmonar em pacientes com sintomas respiratórios crônicos e refratários. Tem baixa sensibilidade e especificidade e não é recomendado como método de rotina para diagnóstico e seguimento de lactentes com DRGE.

Question 17

Cite uma medida possível quando tenho história e exame físico sugerindo DRGE para fechar diagnóstico.

Answer 17

Teste terapêutico (ver se melhora ou não).

Question 18

Tratamento da DRGE: objetivos?

Answer 18

Alívio dos sintomas, ganho ponderoestatural adequado, cura da esofagite e prevenção de complicações respiratórias ou outras complicações que possam estar associadas ao quadro.

Question 19

Tratamento da DRGE: não farmacológico - cite

Answer 19

Iniciar com tto ñ farmacológico:
1- Orientações posturais.
2- Dieta hipoalergênica.

Question 20

Tratamento da DRGE: não farmacológico - quais são as orientações posturais?

Answer 20

Após mamadas manter o lactente por cerca de 30 minutos em posição vertical para facilitar esvaziamento gástrico e permitir eructação. Durante o sono, deixa-lo em decúbito dorsal com cabeceira elevada de 30 a 40º (não colocar travesseiro, colocar calço no berço mesmo pra elevar). Posição prona/DLE não são recomendadas por maior risco de morte súbita.

Question 21

Tratamento da DRGE: não farmacológico - dieta hipoalergênica?

Answer 21

Exclusão da proteína do leite de vaca por 2-4 semanas. -> Exclui proteína do leite da dieta materna ou se introduz fórmula extremamente hidrolisada -> em geral, há melhora dos sintomas em 24h, deve-se então manter a dieta por 14 dias e realizar reexposição -> se houver piora = diagnóstico de APLV confirmado (e não de DRGE) e criança deve ficar sem proteína do leite até pelo menos 1 ano. Se não for APLV, ir para farmacoterapia para DRGE.

Question 22

Complete: Fórmulas hidrolisadas + volumes menores/maiores e menos/mais frequentes de dietas (fracionar dieta) + ______ ______ + não exposição ao ______= melhora os sintomas de DRGE em até 60% dos lactentes.

Answer 22

Fórmulas hidrolisadas + volumes menores e mais frequentes de dietas (fracionar dieta) + medidas posturais + não exposição ao cigarro = melhora os sintomas de DRGE em até 60% dos lactentes.

Question 23

Tratamento da DRGE: farmacológico - indicações:

Answer 23

Se não houver melhora com medidas posturais e dietéticas; sintomas graves, perda do ganho ponderal, esofagite na EDA.

Question 24

Tratamento da DRGE: farmacológico - classe de escolha? Drogas? Melhor apresentação para pediatria?

Answer 24

Inibidores da bomba de prótons.

• Omeprazol e esomeprazol são aprovados pela Food and Drug Administration para uso a partir de 1 mês de vida.
• Melhor apresentação para a Pediatria são os comprimidos dispersíveis (MUPS).

Question 25

Tratamento da DRGE: farmacológico - IBP atua em que?

Answer 25

Atuam na esofagite (pois fazem bloqueio ácido), mas não no refluxo propriamente dito (indicados em esofagite, estenose péptica).

Question 26

Tratamento da DRGE: farmacológico - antagonistas do receptor H2 de histaminas - drogas? qnd indicar? dose?

Answer 26

• Incluem cimetidina, ranitidina e famotidina.
• Dose inicial: 5 mg/kg/dose de 12/12 horas.
• Indicados nas DRGEs leves que não se resolveram com o tratamento conservador ou em lactentes com esofagite leve.

Question 27

Tratamento da DRGE: farmacológico - antagonistas do receptor H2 de histaminas - desvantagens?

Answer 27

Perda da ação ao longo do tempo (taquifilaxia), e são menos eficazes do que os bloqueadores de bomba de prótons.

Question 28

Tratamento da DRGE: farmacológico - antiácidos algínicos - quando são indicados? Desvantagens?

Answer 28

Devem ser usados por até 3 dias, no quadro agudo (alívio dos sintomas por curto tempo).
- Desvantagens: não tratam esofagite e podem causar intoxicação por alumínio, constipação e distúrbios hidroeletrolíticos.

Question 29

Tratamento da DRGE: farmacológico - procinéticos - como atua? drogas? são benéficas?

Answer 29

• Aumentam o tônus do esfíncter esofágico inferior, aceleram o esvaziamento gástrico e melhoram o clearance esofágico.
• Porém, trazem muitos efeitos colaterais (metoclopramida = suspensa; bromoprida = mesmos efeitos da metoclopramida; domperidona = reservada para pacientes com gastroparesia por intervalo curto e supervisionado).

Question 30

Tratamento da DRGE em adolescentes: medidas não farmacológicas?

Answer 30

Redução de peso, elevação do decúbito durante o sono, fracionamento da dieta, não se alimentar imediatamente antes de dormir. Diminuir ingestão de chocolates, refrigerantes, pimenta, cafeína, alimentos gordurosos, bebidas alcoólicas e tabagismo.

Question 31

Tratamento da DRGE em adolescentes: tratamento farmacológico de escolha?

Answer 31

IBP - 1 cp pela manhã, em jejum, com alimentação 30 minutos após a ingestão da medicação, por 4-8 semanas.

Question 32

Tratamento da DRGE em adolescentes: tto farmaco se persistir com sintomas noturnos após IBP?

Answer 32

Dose pode ser fracionada ou adicionar bloqueador de H2 à noite.

Question 33

Tratamento da DRGE em adolescentes: qnd indicar procinéticos?

Answer 33

Indicados somente em pacientes com gastroparesia comprovada.

Question 34

Tratamento da DRGE - indicações de tto cirúrgico?

Answer 34

• DRGE intratável.
• Esofagite refratária (não ganha peso).
• Doença pulmonar crônica.
• Intolerância aos medicamentos.

Question 35

Tratamento da DRGE - qual o procedimento cirúrgico mais usado?

Answer 35

Fundoplicatura de Nissen.

Question 36

Tratamento: RGE (fisiológico)?

Answer 36

• Orientar família de que é fisiológico e que vai reduzir com 6 meses e se resolver por volta de 1 ano, além de que o uso de medicamentos não é necessário.
• Medidas posturais (citadas em tto de DRGE).
• Dieta: se em AME = manter livre demanda, mas reduzindo o tempo de sucção não nutritiva. Se recebe fórmula = espessar fórmulas e fracionar dieta.