TCE Flashcards
Quais os mecanismos de trauma no TCE?
- Fechado: alta energia ou baixa energia.
- Penetrante: ferimento por arma de fogo, outros ferimentos.
Classificação do TCE: Gravidade?
1) Leve: Glasgow 13 a 15.
2) Moderado: Glasgow 9 a 12.
3) Grave: Glasgow 3 a 8.
10% dos pacientes com TCE morrem antes de chegar ao hospital. Dos que recebem atendimento: ?% tem lesões leves, ?% moderadas e ?% graves?
80% tem lesões leves, 10% moderadas e 10% graves
Qual o principal objetivo do tratamento do TCE? E quais as 2 medidas principais para conseguir isso?
Nosso objetivo é prevenir as lesões secundárias através de:
- Fornecer oxigenação adequada.
- Manutenção de pressão arterial suficiente para garantir a perfusão de cérebro (PPC = PAM – PIC).
Qual a PIC normal? Quando tem prognóstico ruim?
- Pressão intracraniana normal = 10 mmHg.
- > 20, persistentemente, prognóstico ruim.
Qual a pressão de perfusão cerebral normal adequada?
Entre 60-70 mmHg.
- PPC < 70 mmHg é desfavorável.
Quanto deve ser o fluxo sanguíneo cerebral? Quanto é indicativo de morte cerebral?
- Manter o fluxo sanguíneo cerebral de 50 ml/100g cérebro/min.
- Fluxo sanguíneo cerebral (FSC) < 5 indica morte cerebral.
Comente sobre a Doutrina de Monroe-Kellie.
O crânio é um recipiente rígido e não expansível, quando há uma massa crescendo (hematoma) há eliminação do LCR (CSF) e do sangue venoso para compensação e a PIC se mantém, porém, com o aumento progressivo da massa, haverá um ponto de descompensação e o efeito massa irá fazer uma elevação importante da PIC, com consequente lesão secundária, que serão vistos por sinais clínicos e pela escala de Glasgow.
Como é feita avaliação inicial do TCE (cite)?
A – vias aéreas e coluna cervical;
B – respiração;
C – circulação;
D – Disability: escala de coma de Glasgow e reação pupilar.
Comente sobre a escala de coma Glasgow.
Total: 3 a 15.
1) Abertura ocular:
- Espontânea = 4. | À voz = 3. | À pressão = 2. | Nenhuma = 1.
2) Resposta verbal:
- Orientada = 5. | Confusa = 4. | Palavras = 3. | Sons = 2. | Nenhuma = 1.
3) Resposta motora:
- Obedece a comandos = 6. | Localiza dor = 5. | Movimento de retirada (flexão normal) = 4. | Flexão anormal (decorticação) = 3. | Extensão (descerebração) = 2. | Nenhuma = 1.
O que muda na escala de coma Glasgow com avaliação pupilar?
Idem à escala de Glasgow original, acrescentando reação pupilar:
- Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo da luz = 2.
- Parcial: apenas 1 pupila reage ao estímulo da luz = 1.
- Completa: as 2 pupilas reagem ao estímulo de luz.
#Total: resultado do Glasgow – reação pupilar. * ATLS não considerou o “Glasgow pupilar” para o politraumatizado na contagem do Glasgow.
Reação pupilar: cite os 3 achados.
Midríase; miose; pupilas anisocóricas.
Reação pupilar: o que indica midríase unilateral (resposta à luz ausente)?
Indica compressão do III par – herniação tentorial (olho para baixo e para fora).
Reação pupilar: o que indica midríase bilateral (resposta à luz ausente)?
Indica perfusão cerebral inadequada; paralisia bilateral do III par.
Reação pupilar: o que indica midríase unilateral com resposta à luz cruzada?
Indica lesão do II par.
Reação pupilar: o que indica miose bilateral com resposta à luz difícil de determinar?
Indica drogas (opiáceo), lesões de ponte, encefalopatia metabólica.
Reação pupilar: o que indica miose unilateral com resposta à luz preservada?
Indica lesão do trato simpático.
Quais os sinais de herniação uncal?
Midríase ipsilateral + hemiparesia contralateral (por compressão do III par e do trato córtico-espinhal).
Fratura de calota craniana: cite os tipos de fraturas.
Lineares, estreladas, com afundamento, sem afundamento, fechada, exposta.
Fratura de calota craniana: cite as indicações cirúrgicas.
Afundamento maior, sinais de hipertensão intracraniana, perda de líquido cerebroespinhal, fraturas expostas.
Fratura de base do crânio: sinais?
- Sinal do guaxinim: equimose periorbital.
- Sinal de “Battle”: equimose retro-auricular.
- Rinorreia, otorreia.
- Paralisia facial ou perda auditiva (por lesão do n. VII e VIII).
Fratura de base do crânio: o que fazer se paciente precisar de descompressão gástrica?
Passar sonda OROgástrica. É proscrito SNG.
Cite as lesões intracranianas focais.
Hematoma epidural, subdural, contusões/hematomas intracerebrais.
Cite as lesões intracranianas difusas?
Concussão leve, concussão clássica, lesão axonal difusa.
Hematoma epidural: lesão é aonde?
Artéria meníngea média (está na fossa temporal).
- Origem arterial na maioria, origem venosa em 1/3 – rotura do seio parieto-occipital ou fossa posterior.
Hematoma epidural: clínica clássica?
É frequente o intervalo lúcido, entre o trauma e sintomas neurológicos.
- Fica bem e depois tem deterioração, piorando quadro neurológico.
Hematoma epidural: achado na TC de crânio?
Lente biconvexa (“limão”).
Hematoma epidural: conduta? Prognóstico?
Drenagem precoce.
- Prognóstico é bom.
Hematoma subdural: lesão é aonde?
Rotura do plexo venoso meníngeo, entre o córtex cerebral e o seio venoso.
Hematoma subdural: comum em que pacientes?
Comum em pacientes com quedas repetidas, principalmente etilistas e idosos.
Hematoma subdural: como é a imagem na TC de crânio?
Lesão de forma côncava (“lua crescente - banana”), revestindo e comprimindo os giros e sulcos causando desvio ventricular e da linha média.
Hematoma subdural crônico: como é a imagem na TC?
Imagem do sangue fica preta, pois há absorção do ferro e fica só o líquido.
Hematoma subdural: tratamento e prognóstico?
- Tratamento cirúrgico quando indicado, feito rapidamente.
- Prognóstico: pior do que o do hematoma extradural, pela presença de lesão parenquimatosa grave mais comumente associada.
Qual é mais comum: hematoma epidural ou subdural?
Subdural.
Contusões e hematomas intracerebrais: o que são?
Lesões focais mais comuns e frequentemente mais associadas ao hematoma subdural.
- Contusões com possível expansão e coalescência, formando hematoma intracerebral que requeira evacuação cirúrgica imediata.
Contusões e hematomas intracerebrais: localização?
Localizados preferencialmente nos lados frontal e temporal.
Contusões e hematomas intracerebrais: o q devemos fazer quanto à TC?
Repetir em 12-24h após TC inicial, para avaliar as mudanças nos padrões da contusão.
Quais são mais comuns: lesões intracranianas focais ou difusas?
Difusas.
Lesões intracranianas difusas: mecanismo?
Aceleração/desaceleração.
Lesões intracranianas difusas: cite-as.
Concussão leve, contusão cerebral clássica e lesão axonal difusa.
Concussão leve: o que ocorre?
É um choque ou agito violento que causa um distúrbio nas funções cerebrais.
- Consciência preservada, disfunção neurológica temporária, podendo passar despercebida.
Concussão leve: quadro clínico em casos leves?
Confusão e desorientação sem amnésia/totalmente reversível, sem sequelas.
Concussão leve: quadro clínico em casos graves?
Amnésia retrógrada e anterógrada.
Contusão cerebral clássica: clínica?
- Perda da consciência transitória e reversível.
- Grau de amnésia relacionada a magnitude da lesão.
- Déficits possivelmente ausentes ou permanecendo como perda da memória, tonturas, náuseas, anemia ou depressão (síndrome pós-concussão = quadro depressivo).
Lesão axonal difusa: o que é?
- Lesão cerebral grave.
- Coma pós-traumático prolongado, sem lesão de massa ou lesão isquêmica.
Lesão axonal difusa: clínica?
Possível decorticação ou descerebração e disfunções autonômicas (hipertensão-hiper-hidrose), além de sequelas neurológicas tardias.
Lesão axonal difusa: TC?
TC de crânio muitas vezes normal, mas paciente com TCE grave (ECG 3).
Lesão axonal difusa: mecanismo?
Cisalhamento devido a aceleração rotacional da cabeça.
Lesão axonal difusa: anormalidades descritas?
Lesão focal de corpo caloso, lesão de porção rostral de tronco encefálico, alterações morfológicas dos axônios sob formas de esferoides de retração.
Quando solicitar TC de crânio em TCE? Deve ser com ou sem contraste?
Solicitar para todos os pacientes (mesmo TCE leve).
- Sem contraste.
TCE leve: se indisponibilidade de TC, o que fazer?
Observação hospitalar ou domiciliar.
Cite indicações de observação hospitalar em paciente com TCE leve.
Não tem tomo, TCE penetrante, perda de consciência, cefaleia, intoxicação por álcool ou drogas, fratura de crânio, rinorreia ou otorreia, falta de acompanhante confiável, impossibilidade de retorno.
Qual a conduta inicial no paciente com TCE grave e sinais de hipovolemia, com:
- PAS < 100 mmHg?
- PAS > 100 mmHg?
- PAS < 100 mmHg: identificar sangramento – LPD? FAST?
- PAS > 100 mmHg (sem choque): avaliação neurológica + tomografia.
Tratamento clínico: TCE grave?
Estabilidade da vítima.
1) Via aérea definitiva = IOT precoce, FiO2 100%.
- Hiperventilação moderada: pCO₂ 25 mmHg.
2) Hipotensão = ressuscitação volêmica.
3) Manitol: diurético osmótico. Reduz PIC. *Se indicação, CI em hipotensos.
4) Barbitúricos: reduz PIC refratária, evitar em pacientes hipotensos.
5) Fenitoína: em ocasião de convulsões, como profilaxia não.
6) Avaliação do neurocirurgião.
Qual a importância da hiperventilação no TCE grave?
pCO2 reduzida = produz vasoconstrição cerebral, pois hipercapnia gera dilatação, que aumenta PIC e deve ser evitada.
Como é feita a ressuscitação volêmica no TCE?
Solução salina ou ringer lactato. Nunca soluções hipotônicas (solução com glicose NÃO, pois hiperglicemia piora a lesão cerebral, hiponatremia está associada a edema cerebral).
DÚVIDA.
Quando é indicado manitol em TCE grave?
Quando pupilas normais evoluem a dilatadas ou hemiparesia/pupilas dilatadas (anisocoria) e não reativas e não hipotensos (cada vez mais, menos utilizado).
Paciente hipotenso + PIC elevada = conduta antes de entrar com manitol?
Usar droga vasoativa (noradrenalina) para tentar usar manitol e furosemida.
Indicações de tratamento cirúrgico do TCE?
- Lesões de couro cabeludo.
- Fraturas com afundamento de crânio.
- Lesões intracranianas de massa.
Cite os critérios de morte cerebral.
Glasgow 3; pupilas arreativas; reflexos mesencefálicos ausentes (oculocefálico, corneal, oculovestibular, reflexo nauseoso/tosse); EEG, doppler cerebral, arteriografia cerebral confirmando a morte cerebral.
