CMV e Toxoplasmose Flashcards
CMV é causado por quem? (Família, tipo de vírus)
Citomegalovírus. É um vírus DNA, da família Herpesviridae. É o herpes vírus tipo 5 (HHV-5).
Qual a característica desse vírus?
Entram em latência após infecção primária (como outros vírus da família Herpes).
Reativação do CMV está relacionada ao que?
Está relacionada à imunodepressão, geralmente relacionadas à queda da imunidade celular. Ex.: doente HIV, pós-transplante, imunidade por uso de QT.
Como é a soroprevalência do CMV? Quando ocorre a aquisição geralmente?
- Soroprevalência IgG: 65 a 85% em adultos.
- Aquisição geralmente é na infância, sendo em geral autolimitada, e o vírus entra em latência.
CMV - Transmissão
- Sangue, urina, saliva (é a mais comum na criança), sêmen, secreção vaginal e cervical: todas tem CMV.
- Transmissão pode ocorrer por: contato com essas secreções (sangue, sexual, tosse), transplante (doador IgG+ e receptor IgG–, aí o receptor faz CMV aguda) ou vertical (pode levar a malformações ou lesões graves neurológicas, motoras, oculares).
CMV - Quadro clínico em adulto imunocompetente
Decorrente da primo-infecção geralmente, é benigno e autolimitado. “Mononucleose símile” = é clinicamente indistinguível de EBV, porém, menos intenso e pode ñ ter todos os sintomas a mesmo tempo:
- Febre prolongada (10 dias a 6 semanas) + linfadenopatia + faringoamigdalite.
- Além de sinais clínicos inespecíficos (+ intensos que EBV).
- Obs: tem linfocitose relativa igual EBV (com linfócitos atípicos > 10%).
Pq CMV é DD de febre de origem indeterminada?
Por ter muita febre, sem outros sintomas importantes associados. CVM entra nos quadros de DD de outras doenças com FOI, em adultos geralmente.
Clínica de CMV em situações especiais (imunocomprometidos)
- Transplante de órgãos sólidos: é o principal vírus responsável por rejeição de enxertos.
- Transplante de células tronco hematopoéticas (medula óssea): doença do enxerto contra hospedeiros, pneumonite por CMV. CMV é a principal causa de infecção nos primeiros 120 dias pós-transplante.
- AIDS: coriorretinite é a principal, pode levar a amaurose (cegueira). Mas pode fazer lesão em qualquer parte do corpo.
- Gestação: malformações ou sequelas como lesões fetais oculares (pode levar a amaurose -> cegueira) ou no SNC.
CMV x EBV - frequência nas SD mono-like; faringotonsilite exsudativa; aumento do baço e gânglios; sintomas clínicos gerais; Ac heterófilos e alteração de transaminases.
CMV = SD mono-like. EBV = mononucleose (real).
- Sintomas da SD mono-like (febre, linfadenopatia, faringoamidgalite importante, exantema) são mais frequentes no EBV – 80%. No CMV é menos frequente dar todos esses sintomas ao mesmo tempo – 20%.
- Faringotonsilite exsudativa: forma placa semelhante à placa purulenta bacteriana, mas quem causa é o vírus EBV. CMV não faz isso, só dá a dor na garganta.
- Aumento do baço e gânglios também é mais intenso no EBV.
- Os sintomas clínicos gerais, como febre e fadiga, são mais intensos e prolongados no CMV.
- Anticorpos heterofilos são positivos apenas no EBV.
- CMV é mais hepatotrópico do que EBV, altera mais transaminases.
CITE as complicações do CMV
Pneumonite intersticial, hepatite, miocardite, complicações neurológicas e hematológicas.
Pneumonite intersticial x CMV - ocorre mais em quem? Diagnóstico?
No imunocompetente é rara, ocorre mais no imunodeprimido por transplante.
- Diagnóstico: biópsia pulmonar.
Hepatite x CMV - é mais comum em quem?
É comum na infecção aguda (primo-infecção).
Miocardite x CMV - acomete mais quem?
Miocardite pode ocorrer em qualquer infecção viral. Perfil de risco são pacientes jovens, mas não é tão comum ser causada pelo CMV.
Quais complicações neurológicas podem ocorrer no CMV? Acomete mais quem?
Meningoencefalite e polirradiculoneurite (ocorre mais em imunodeprimidos).
Quais complicações hematológicas ocorrem no CMV?
Anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica.
Relação do HIV x coinfecção por CMV - é frequente? Pq ocorre?
Mais de 90% dos pacientes HIV tem coinfecção por CMV (como vimos, a maior parte da população teve infecção prévia por CMV (CMV+), e o HIV facilita a saída da latência do CMV, reativando-o em qualquer órgão do corpo). O CMV é causa frequente de febre não determinada em paciente com infecção pelo HIV.
Reativação de CMV no HIV x CD4
Reativação tem relação com CD4 baixo. Costuma ocorrer em AIDS avançada – CD4 < 50.
Qual a principal manifestação clínica de infecção por CMV na AIDS?
Coriorretinite.
O que é coriorretinite e como fazer diagnóstico?
Lesão ocular grave, irreversível. Diagnostico clínico com base no aspecto da retina à fundoscopia:
• Infiltrados algodonosos com áreas de hemorragia, causando amaurose em quase 100% dos casos (pois geralmente acomete mácula no lado afetado) – aspecto de “queijo com ketchup”.
Coriorretinite - tto
Gangiclovir EV em doses de ataque seguidas de manutenção.
Cite complicações na AIDS por coinfecção com CMV
Coriorretinite, úlceras esofágicas, polirradiculopatia, colite, pneumonite, meningocefalite, CMV disseminado.
Como são as úlceras esofágicas causadas por CMV? Temos q diferenciar de qual infecção?
CMV tem úlceras rasas e difusas (em maior quantidade), diferindo das úlceras de herpes simples, que são profundas e em menor quantidade. Mas isso não é regra! Tem que biopsiar e aí vê a inclusão viral no AP.
Qual a conduta se paciente HIV tiver candidíase, eu tratá-la e ele não melhorar? Quais as HD?
Repetir EDA ao final do tratamento, pq ao tratar cândida, veremos as úlceras esofágicas q podem ser causadas por herpes simples ou CMV.
Úlcera esofágica - tto
Ganciclovir. Pois ele trata CMV e herpes. (Se fosse usar aciclovir pensando em Herpes, ele não pega CMV. Mas quando sair AP, se vier herpes, troca pra Aciclovir que é menos tóxico pra medula).
Qual a principal manifestação neurológica da infecção por CMV em paciente com AIDS?
Polirradiculopatia.
Pq CMV pode piorar a pancitopenia na AIDS?
CMV faz invasão de medula e piora pancitopenia. Paciente tem febre persistente (confunde com TB, mas pensar em CMV como DD).
Quando geralmente ocorre infecção por CMV pós-transplante?
Nos primeiros 120 dias.
Qual a causa mais comum de infecção pós-transplante e pq ocorre?
CMV.
- Pode ter a reativação de CMV que estava latente, devido à imunossupressão.
- Ou o doador ser IgG+ e o receptor IgG–, aí o receptor faz CMV aguda em 70-80% dos casos (está recomendado terapia antiviral a esses receptores).
Qual a manifestação mais comum de infecção por CMV pós transplante de células tronco hematopoéticas – medula óssea?
Pneumonite intersticial, evolução grave e mais comum nos primeiros 120 dias.
Qual a finalidade da terapia preemptiva e como fazer?
Detecção precoce de CMV, evitar uso desnecessário de droga antiviral e minimizar toxicidades. Para isso, fazemos monitorização semanal de CMV após transplante.
Quando iniciar a terapia preemptiva?
Ao 1º sinal de replicação viral na corrente sanguínea.
Como fazer a monitorização semanal p/ CMV pós-transplante?
- PCR para CMV: contagem viral, detecção mesmo de pequenas quantidades de vírus, importante para identificar replicação viral. Mais usado, faz semanalmente e se vier positivo -> terapia preemptiva.
- Antigenemia: mais barato, mas pode dar falso negativo em paciente neutropênico. Investigação da proteína pp65 do vírus.
Infecção CMV - Congênita: em que período gestacional a transmissão traz maior risco p/ feto?
Maior risco ao RN se transmitido na 1ª metade da gestação.
Infecção CMV - Congênita: clínica e achados
Microcefalia (calcificações cerebrais periventriculares), retardo do DNPM, coriorretinite, deficiência visual e auditiva, icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, convulsões no período neonatal.
Infecção CMV - Congênita: diagnóstico
- Infecção congênita: presença do CMV na urina e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 semanas de vida (detectada por isolamento viral ou PCR).
- Infecção perinatal: detecção do vírus a partir da 4ª até 12ª semana de vida.
Fonte: MS/2011.
CMV - Diagnóstico
Sorologia IgM positiva: CMV aguda em paciente imunocompetente.
CMV - Tratamento inicial e quem tratar e NÃO tratar? PQ?
Ganciclovir 5 mg/kg, 12/12h, de 14-21 dias.
- É o tratamento inicial de infecções por CMV em imunodeprimidos, com a finalidade de evitar complicações.
- Imunocompetentes NÃO, não irei tratar esse paciente, pois ele tem doença autolimitada, além de que o gangiclovir não irá tratar o vírus, ele vai entrar em latência!
CMV na gestação - tto
Não usar ganciclovir, pois é teratogênico. Só irei acompanhar a gestação.
Qual o problema do ganciclovir?
Tóxico para medula óssea, uso prolongado produz pancitopenia.
Ganciclovir - profilaxia
Ganciclovir 5-10 mg/kg/d de segunda a sexta-feira, ou 5 mg/kg/d diariamente.
Cite outras opções terapêuticas ao ganciclovir e qnd usá-los
Foscarnet e cidofovir. Usados em casos de resistência a CMV. São menos efetivos e mais tóxicos do que ganciclovir.
Toxoplasmose - Agente etiológico
Toxoplasma gondii. É um protozoário, da classe Sporozoa, ordem Eucoccidea. Trata-se de um parasita intracelular obrigatório.
Toxoplasmose - Prevalência
50-60% da população mundial com IgG positivo (OMS).
Toxoplasmose - Evolução geral
É autolimitada na maioria das vezes, sem complicações. Mas pode ser grave em imunodeprimidos e RNs que adquirem por transmissão vertical.
Toxoplasmose - Hospedeiro definitivo e intermediário
- Hospedeiro definitivo: felídeos (gatos).
- Hospedeiro intermediário: homem.
Toxoplasmose - Cite as formas evolutivas
Oocistos, taquizoítos e bradizoítos.
Toxoplasmose - O que é o oocisto? Onde estão presentes?
- É a forma de resistência ambiental, presente no solo, forma que é eliminada nas fezes dos gatos (reprodução sexuada) e que tem que durar ali para se reproduzir.
- Ao ingerir alimentos ou água com oocistos há a transmissão da doença.
Toxoplasmose - O que são os taquizoítos? Onde estão presentes?
Taqui = rápido. São as formas replicantes rápidas, de reprodução assexuadas no ser humano.
- Estão presentes na infecção ativa durante a infecção primária (circulação sanguínea) no homem ou na fase de reativação (nos tecidos), pois formas latentes podem reativar na forma de taquizoítos.
Toxoplasmose - O que são os bradizoítos? Onde estão presentes?
Bradi = lentos. São as formas replicantes lentas, se replicam lentamente no interior de cistos teciduais, ficam em forma latente, estão nos homens e animais.
- Fase crônica no hospedeiro intermediário (assexuada), transmitem a doença pela ingestão de carne malcozida.
Toxoplasmose - Ciclo
Gato é o hospedeiro definitivo, no intestino tem a forma taquizoítos, evacua e distribui as fezes no ambiente com os oocistos não esporulados, contaminando água e alimentos. O solo é contaminado com oocistos esporulados que infecta animais (cistos musculares). Os animais, que são hospedeiros intermediários, desenvolvem a forma tecidual dos cistos -> se gato ou homem ingerir esses cistos irão se contaminar. O homem é um hospedeiro acidental, a infecção humana ocorre se ingerir os alimentos (carne crua ou malcozida)/água contaminados por oocistos esporulado (que tem bradizoítos), ou pelo contato íntimo com gatos -> o conteúdo gástrico rompe cisto, e o protozoário (taquizoítos) vai pra parede, entra nos vasos e cai na circulação geral -> taquizoítos vão pra células (musculo e SNC) -> e se multiplicam assexuadamente, rompendo célula -> cai mais protozoários na circulação -> parasitam outras células -> até formar Ac que os atacam, mas eles não morrem, eles encistam pra se proteger dos Ac, e fica assim pelo resto da vida (cistos o resto da vida nos tecidos da pessoa infectada).
Quais as formas de transmissão da toxoplasmose?
- Carne crua ou malcozida ingerida: bradizoítos (oocistos).
- Leite não pasteurizado: taquizoítos.
- Transmissão vertical.
Toxoplasmose - clínica (forma aguda e reativação) e evolução em imunocompetente
- Doença aguda e autolimitada.
- Forma aguda: Sinal mais importante: adenomegalia cervical. Sem outros sintomas associados, mas pode ter febre, mialgia, cefaleia, sudorese, dor de garganta, hepatoesplenomegalia e exantema maculopapular (sintomas mononucleose-símile).
- Reativação: geralmente com coriorretinite.
Toxoplasmose - como geralmente é a adenopatia?
Dimensão de até 3 cm, não são dolorosos e tem consistência fibroelástica e sem flutuação.
Cite 3 doenças que apresentam linfócitos atípicos e são semelhantes.
Mononucleose, CMV, toxoplasmose (em menor proporção que as outras duas).
Toxoplasmose - Período de incubação
1 a 4 semanas.
Toxoplasmose - que apresentações clínicas podem ocorrer por toxo, mas são raros?
Pneumonite, miocardite, hepatite ou encefalite.
Coriorretinite em toxo - acomete imunocompetente ou imunocomprometido?
Pode acometer ambos.
Coriorretinite em imunocomprometido: como são as lesões? em que fase ocorre geralmente? São graves? Diagnóstico?
- São lesões retinianas com vitreíte associada. Causa em torno de 80% das uveítes posteriores.
- São graves e deixam sequelas.
- Pode ocorrer na fase aguda ou por reativação de infecção latente.
- Congênita ou adquirida.
- Diagnóstico: clínico e é difícil.
Lesão ocular CMV x Toxo (imunocompetente/imunodeprimido; evolução; tipo da lesão)
- Toxo: imunocompetente ou deprimido; evolução lenta; coriorretinite com vitreíte.
- CMV: só imunodeprimido, evolução rápida com amaurose em 100% dos casos; retinite e lesões algodonosas com áreas hemorrágicas (“queijo com ketchup”).
Toxoplasmose - como é a infecção em imunodeprimidos?
Pode ser por infecção aguda ou reativação da doença (bradizoítos), com infecção grave, disseminada ou SNC.
Toxoplasmose na AIDS - É mais frequente ocorrer em que circunstâncias?
Por reativação e qnd CD4 < 200 (< 100 principalmente).
Toxoplasmose na AIDS acomete mais sistema?
Reativa em SNC.
Neurotoxoplasmose - AIDS: clínica
-Sinal mais comum: hemiparesia com ou sem disartria. Causa crises convulsivas, lesão focal com déficit motor (hemiparesia).
Neurotoxoplasmose - AIDS: achados ao exame de imagem
Exame de imagem: efeito de massa, edema perilesional, realce anelar de contraste, geralmente lesões múltiplas em gânglios da base.
Toxoplasmose em transplantados - reativação x infecção aguda (frequência de acordo com tipo de transplante)
- Transplante de órgãos sólidos é mais comum ocorrer em virtude de ter um doador IgG positivo com receptor IgG negativo (Toxo aguda).
- Transplante de células-tronco hematopoéticas é mais comum ocorrer por reativação de cistos teciduais.
Toxoplasmose em transplantados - clínica
- Febre de origem indeterminada.
- Pneumonite: padrão intersticial (lembrar-se de toxo entre diagnósticos diferenciais).
- Miocardite (em transplante de coração).
- Encefalite.
Toxoplasmose em transplantados - reativação ocorre em q período?
Ocorre nos primeiros 6m, principalmente nos primeiros 30-90 dias.
Toxoplasmose congênita - trimestre com maior chance de transmissão e trimestre de maior risco de danos ao feto
Chance de transmissão é maior no 3º trimestre, porém risco para o feto é maior se transmitido no 1º trimestre, causa mais danos ao feto que está em fase de formação.
Toxoplasmose congênita - clínica clássica
Tétrade de Sabin: coriorretinite bilateral, calcificações cerebrais (pode levar a crises convulsivas de repetição), perturbações neurológicas (retardo DNPM) e alteração do volume craniano (hidrocefalia, etc).
Diagnósticos diferenciais da toxoplasmose (linfadenomegalias)
Mononucleose infecciosa (EBV – mas faz faringite que não tem na toxoplasmose), infecção aguda por CMV (não faz tanta adenomegalia), infecção aguda por herpes-vírus tipo 6 (faz exantema), SD da arranhadura do gato (faz adenopatia, mas geralmente tem o ponto de inoculação da arranhadura presente), tuberculose, linfoma de Hodgkin/não Hodgkin, leucemia, sarcoidose, carcinoma metastático, tularemia.
Toxoplasmose - Diagnóstico pela sorologia (fase aguda/crônica)
1) Fase aguda:
a) IgM+/IgG+ (teste imunoenzimático, IFI): infecção aguda.
b) IgM+/IgG–: repetir exame em 7 dias -> se IgG+ é infecção aguda, se não, é possível que tenha sido um falso-positivo.
2) Fase crônica:
a) IgG+ isoladamente. 100% das reativações tem IgG+.
O IgM na toxo leva qnt tempo pra positivar? Pode ficar qnt tempo positivo?
IgM pode demorar 2-3 semanas para positivar em pacientes mesmo com sintomas (repetir s/n). E pode permanecer positivo por até 6 meses (confundidor em gestantes).
O que é o teste de avidez de IgG? Para quem é indicado?
- É para ver quanto tempo o IgG está ali.
- Indicado em gestantes de até 12 semanas com IgM+.
Teste de avidez de IgG - Interpretação
- Avidez baixa (< 30%): IgG recente, está circulando há pouco tempo. Indica que infecção ocorreu há < 12 semanas. A depender da IG da gestante, pode haver risco de transmissão para feto.
- Avidez alta (> 60%): IgG antigo, está circulando há muito tempo. Indica que infecção ocorreu há > 12 semanas.
Diagnóstico de toxoplasmose congênita
1) Parasita em sangue de cordão umbilical confirma diagnóstico.
2) IgM positivo no RN confirma diagnóstico, pois IgM não ultrapassa a barreira placentária.
3) Título de IgG no RN > mãe confirma diagnóstico. Pois embora IgG ultrapasse a placenta, não pode estar mais aumentado do que na mãe, a não ser que o RN tenha a infecção.
Para quem está indicado solicitar PCR real time para toxoplasmose?
Úteis em imunodeprimidos (doença com IgM negativo) no sangue ou lavado broncoalveolar; no LCR (sensibilidade baixa, p/ neurotoxo); líquido amniótico em gestantes com suspeita de infecção não afastada pela avidez para toxoplasmose.
Tratamento - Toxoplasmose aguda em imunocompetentes
- Não tratar na maioria, pois é autolimitada.
- Indicado em: muito sintomáticos, com lesões pulmonares ou lesão ocular:
Sulfadiazina 1.000mg (< 60 kg) a 1.500mg (> 60 kg) 6/6h + pirimetamina (ataque com 75-100 mg, 1x/d de 1 a 3 dias, seguido de 25-50 mg) + ácido folínico 15mg 1x/dia por 3 semanas; ou SMX/TMP por 3 semanas. - Se alergia à sulfa: substituir ela por Clindamicina 600 VO ou IV, 6/6h e manter restante.
Tratamento - Toxoplasmose em gestante
1) Espiramicina 1g, 8/8h, VO: iniciar na suspeita de toxoplasmose.
2) Se confirmar infecção fetal: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico intercalado com espiramicina. APÓS 14ª semana de gestação (antes a pirimetamina é teratogênica).
Tratamento - Toxoplasmose em imunodeprimidos
Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 42 dias.
Tratamento - Neurotoxoplasmose
- Faz prova terapêutica: faz o tratamento e realiza exame de imagem para controle após 2 semanas de tratamento. Se houver regressão das lesões, manter o esquema por 4-6 semanas, caso contrário, investigar outras etiologias e realizar biópsia estereotáxica.
- Dexametasona: indicado em lesões com edema importante.
Pq usar ácido folínico no tto de toxo?
Para reduzir a toxicidade da sulfadiazina, evitando anemia.
Finalidade da espiramicina
Evitar a transmissão da toxoplasmose para feto. Ela não passa pela barreira placentária, logo, não irá tratar o feto, mas impede placentite por taquizoítos.
O que é a tétrade de Sabin?
Coriorretinite bilateral, calcificações cerebrais (pode levar a crises convulsivas de repetição), perturbações neurológicas (retardo DNPM) e alteração do volume craniano (hidrocefalia, etc).
Toxo - Como é a lesão da coriorretinite congênita? E da adquirida?
- Congênita: lesões bilaterais, com envolvimento da mácula.
- Adquiridas: unilaterais e periféricas, geralmente poupando a mácula.
Conduta geral (diagnóstico/tto) para toxo na gestação
1) Sorologia no pré-natal: idealmente antes de engravidar, se não der, no 1º trimestre iniciar:
a) Negativa: orientar medidas de prevenção.
b) IgM-/IgG+: imune.
c) IgM+/IgG+ e assintomática -> realizar teste de avidez de IgG antes de 12 semanas de gestação para confirmar se é toxo aguda ou não.
- Se suspeita para toxo persistir (IgM continuar positivo, ou realizou teste de avidez de IgG após 12 semanas): inicia espiramicina e continua investigação com PCR no líquido amniótico (a partir de IG-18sem), exame de imagem.
- Se confirmação de infecção fetal: intercalar espiramicina com sulfadiazina+pirimetamina+ácido folínico (só pode começar depois de 14 sem). CONFIRMAR TUDO ISSO.
Toxoplasmose - Profilaxia
Saneamento, educação sanitária, incineração de fezes de gato, controle de roedores, tampar caixas de areia, não ingerir carne crua ou malcozida, higienização adequada de verduras, SMX-TMP nos imunodeprimidos (para não reativar a toxoplasmose).
Quadro comparativo de EBV x CMV x TOXO x Rubéola x HIV
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