IAM Flashcards
Síndrome coronariana aguda - Cite
- IAM com supradesnivelamento do ST: oclusão de 100% da artéria.
- IAM sem SST: oclusão parcial da artéria (“trombo branco”).
- Angina instável: oclusão parcial da artéria, mas sem a elevação das marcadores de necrose cardíaca.
Classificação do IAM
- Tipo 1: IAM por eventro coronário primário, como erosão de placa e/ou ruptura, fissura ou dissecção.
- Tipo 2: IAM secundário a isquemia devido a aumento da demanda (taquicardia) ou diminuição da oferta de O2 (anemia).
- Tipo 3: morte súbita cardíaca
- Tipo 4a: IAM associado à procedimento percutâneo.
- Tipo 4b: IAM associado à trombose de stent.
- Tipo 5: IAM associado à RVM.
Fisiopatologia
1- Estreitamento da luz coronariana por aterosclerose ou reestenose pós intervenção coronariana.
2- Angina secundária por aumento de demanda ou redução da oferta de O2.
3- Espasmo de uma artéria epicárdica (angina de Prinzmetal) = é um infarto (altera ECG + enzimas cardíacas), mas no cate NÃO tem lesão coronariana.
4- Constrição de artérias intramurais de pequeno calibre (SD de tako-tsubo ou do coração partido) = infarto sem lesão coronariana também, mais comum em mulheres (estresse).
*Obd: diferenciar 3 e 4 = injeta substância vasoconstritora -> artéria reage se for angina de prinzmetal (pois cate só vê a. epicárdicas = TCE, ACD, ADA, ACX).
Dor torácica - Classificação/Tipo de dor
- Tipo A - Definitivamente anginosa: dor retroesternal ou precordial, precedida por esforço físico, irradia para ombro, mandíbula ou face interna do braço, dura minutos, alivia com repouso ou nitrato em até 10 minutos.
- Tipo B - Provavelmente anginosa: precisa de exames para exclusão de SCA.
- Tipo C - Provavelmente não anginosa: precisa de exames para exclusão.
- Tipo D - Definitivamente não anginosa.
Causas cardíacas de dor torácica
SCA, pericardite, miocardite, angina vasoespástica (Prinzmetal), anomalias coronarianas, miocardiopatia hipertrófica.
Causas não cardíacas de dor torácia
Dissecção aguda de aorta, TEP, musculoesquelética, pleura (pneumotórax, DP), pneumonia, esofágica (DRGE, espasmo), gástrica psicogênica, costocondrite.
Critério de lesão miocárdica
Detecção de um valor elevado de cTn acima do percentil 99 URL.
A lesão é considerada aguda se houver aumento e/ou queda dos valores de cTn.
*URL = limite superior referência.
Critérios para IM tipo 1
- Presença de lesão miocárdica (já citado) + pelo menos um dos seguintes: sintomas de isquemia miocárdica aguda (dor torácica típica) / novas alterações ao ECG indicativo de isquemia (BRE novo, elevação/depressão segmento ST) / desenvolvimento de ondas Q patológicas / evidencia de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade do movimento da parede regional (contratilidade segmentar anormal) / identificação de um trombo coronário por angiografia incluindo imagem intracoronária ou por autópsia.
Diagnóstico de IAM
- História clínica + ECG (10min) + Marcadores de necrose miocárdica.
- Dor torácica aguda: coletar troponina ultra-sensível na admissão > se vier positiva, fazer nova coleta 3h depois
- > se vier positiva > 20% do valor inicial do teste = IAM +. Se troponina-US na admissão vier negativa -> coletar em 3h -> se vier troponina positiva > 50% do percentil 99 = IAM +. *Após 6h, opcional pedir, e serão os mesmos parâmetros pra dizer que é IAM.
Troponina convencional x ultra-sensível
- Convencional: menos sensível, mais específica.
- Ultra-sensível: mais sensível, menos específica. (Aumenta os falso-positivos)
Estratificação de risco - TIMI risk
- Idade > 65a
- ≥ 3 fatores de risco (DAC, DM, dislipidemia, tabagismo, obesidade, hist familiar)
- Lesão coronariana ≥ 50% de obstrução
- Uso de AAS nos últimos 7 dias
- ≥ 2 crises de angina nas últimas 24h
- Desvio de ST ≥ 0,5 mm (infradesnivelamento)
- 1 marcador de necrose alterado.
- Cada item = 1 ponto, classifica-se em:
- Baixo risco = 0-2 pontos.
- Intermediário = 3-4 pontos.
- Alto risco = 5-7 pontos.
*Avalia risco de complicações em 2 semanas (óbito, IAM, novo infarto e RVM de urgência).
HEART Score
- History: alt suspeito 2 / mod susp 1 / levemente susp 0.
- ECG: alteração significativa segmento ST 2 / distúrbios da repolarização inespecíficos 1 / normal 0.
- Age: ≥ 65y = 2 / > 45 e < 65y = 1 / ≤ 45y = 0.
- Risk factors: ≥ 3 FR = 2 / 1 ou 2 FR = 1 / 0 FR = 0.
- Troponin: ≥ 3x valor normal = 2 / 1-3x valor normal = 1 / ≤ valor normal = 0.
- 0-3 pontos = baixo risco,
- 4-6 pontos = moderado risco.
- 7-10 pontos = alto risco.
- ≥ 4 = hospitalização e investigação.
Estratégias conservadora e invasiva (cate) no IAMSSST
- Estratégia invasiva IMEDIATA (<2h): se instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, angina refratária ou IM agudo.
- Estratégia invasiva precoce (< 24h): se escore de alto risco (GRACE > 140), elevação de marcadores de necrose miocárdica, alterações dinâmicas ST.
- Estratégia invasiva (primeiras 72h): escore TIMI > 2, GRACE 109-140, presença de DM ou IR (ClCr < 60 ml/min), disfunção VE (FE < 40%), ICP ou RM prévias.
- Estratégia conservadora: dúvida diagnóstica, escores de risco baixos (TIMI 0-2, GRACE < 109), preferência do paciente.
Estratégia conservadora - Exames
Teste ergométriico, cintilografia do miocárdio com estresse farmacológico ou exercício, ecocardiograma com dobutamina.
Tratamento IAM (sem e com supra)
1- Oxigênio (2-4 L/min) se SatO2 < 90%
2- Nitrato (principal anti-anginoso. CI: sildenafil, taladonafil ou similares nas ultimas 24-48h pelo risco de vasodilatação e choque. CI também infarto de VD)
- Mono ou dinitrato de isossorbida (isordil) 5mg, SL, pode repetir de 5-5min por até 3x.
- Nitroglicerina EV, BIC (se refratariedade).
3- Morfina 2-4mg, repetidos a cada 5-15min (somente se dor refratário nitrato)
4- Betabloqueador VO (CI em bloqueios de alto grau, choque, bradicardia): Metoprolol 25-50mg, 12/12h / Betabloqueador IV (cuidado! Ação é rápida, indicado para paciente muito taquicárdicos): Metoprolol 5mg, IV de 5-5min, por até 3 doses, seguindo-se com VO.
5- Dupla antiagregação plaquetária:
- Clopidogrel** 300 mg + AAS - ataque 200-300mg OU
Ticagrelor - ataque 180mg + AAS - ataque 200-300mg OU
Prasugrel - ataque 60mg + AAS - ataque 200-300mg, seguidos por 10mg/dia. Administrar após anatomia coronária conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para sangramento (idade ≥ 75 anos, peso < 60kg, AVE/AIT prévios -> não prescrever Prasugrel nesses casos!!)
6- HNF ou HBPM por 2 a 5d (enoxaparina preferencialmente à HNF, exceto se previsão de CRVM nas próximas 24h, onde é melhor HNF, cujo efeito anticoagulante pode ser revertido com protamina).
a) HNF - ataque 60-70 bolus UI/kg IV, máximo de 5.000 UI. Manutenção: 12-15 UI/kg/h BIC, máximo de 1.000 UI/h.
b) Enoxaparina (HBPM): 1 mg/kg, 2x/d, SC. Exceto se: ClCr < 30 (SÓ 1x/d); ≥ 75 anos (adm 0,75 mg/kg, 2x/d); peso > 100kg (dosar fator anti-Xa).
c) Fondaparinux: atar=que 2,5 mg, 1x/d (não está associado à trombocitopenia induzida por heparina).
7- IECA em pacientes com disfunção de VE, DM ou HAS. (iniciar IECA+estatina em 24-48h?)
8) Benzodiazepínicos.
9) Fibrinólise = se com supra/BRE novo, citado em outra questão.
- *Clopidogrel = ataque de 600mg p/ quem irá p/ estratégia intervencionista e 300mg p/ quem vai p/ não invasiva ou trombólise. NÃO administrar dose de ataque de clopidogrel se ≥ 75 anos (dar 75mg?).
- Não realizar Prasugrel em > 75 anos ou < 60kg ou AVEi ou AIT prévios.
- Não realizar Ticagrelor ou Prasugrel com fibrinolítico.
- AINEs (exceto AAS) são CI na isquemia miocárdica!
- Não realizar inibidores da glicoproteína IIb/IIIa de rotina em pcte com dupla antiagregação.
Qual o primeiro local do coração a ter lesão?
Subendocárdio -> e dai necrose se estende (leva de 6-12h para completar o processo). Não altera ECG.
Aceleram/retardam necrose miocárdica
- Presença de rede de colaterais (grande quantidade em obstrução crônica -> idoso)
- Consumo miocárdico de O2 (MVO2) -> importante abaixar FC e PA no paciente com infarto.
- Reperfusão precoce: o principal. Cerca de 30% há recanalização espontânea pelo sistema fibrinolítico endógeno.
Consequências da Isquemia
- 1º = déficit contrátil segmentar ou acinesia ou discinesia (área isquêmica diminui contração pois não tem energia).
- Área isquemica VE > 20-25% = Insuficiência de VE / > 40% = risco de choque cardiogênico.
- Congestão pulmonar: por disfunção diastólica (que é mais precoce e mais comum que a sistólica) e aumento da pressão de enchimento de VE. -> pra relaxar há gasto de energia.
Miocárdio atordoado
Após reperfusão miocárdica, o déficit contrátil leva dias para se normalizar. Acredita-se que ocorra por influxo de cálcio muito rápido na reperfusão.
Miocárdio hibernado
Áreas de miocárdio viável (contrai adequadamente), mas com função contrátil diminuída devido à isquemia. Função volta ao normal ao retornar o fluxo sanguíneo.
Caráter/Localização/Fatores desencadeantes da dor torácica
- Caráter: típica = em aperto, compressão, peso / atípica = facada, agulhada, pontada, piora ao respirar.
- Localização: típica = retroesternal, precórdio, epigástrica, irradia p/ ombro E, face e mandíbula / atípica: hemitórax D, irradia p/ ombro D.
- Fator desencadeante: típica: exercício, excitação, estresse, frio, refeições copiosas / atípica = ao repouso.
Outros sintomas IAM
Sudorese, palidez, náusea, vomito, ansiedade, taquipneia/dispneia, taquicardia/palpitações, vertigem, cansaço.
Equivalentes anginosos
- Dispneia, síncope, palpitações, dispepsia, eructações.
É comum em: idoso, DM, RVM ou cirurgia torácica prévia, IRC.
*Sintomas de isquemia miocárdica que nao sejam a angina.
Diagnóstico diferencial IAM
Pericardite aguda, dor pleurítica, embolia pulmonar, dissecção aguda da aorta, espasmo esofageano, costocondrite.
IAMcST - Definição ECG
- É uma nova elevação de ST no ponto J em 2 derivações contíguas com o ponto de corte:
- ≥ 1mm em todas as derivações, EXCETO as V2-V3 onde os seguintes pontos de corte se aplicam:
- ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos;
- ≥ 2,5 mm em homens < 40 anos, ou
- ≥ 1,5 mm em mulheres, independentemente da idade.
Aula Larissa: Supradesnivelamento do segmento ST no ponto J > 1,0 mm em 2 derivações contíguas no plano frontal OU > 2,0 mm em derivações precordiais OU BRE novo (segmento QRS fica alargado).
- 1 quadradinho pequeno = 1mm.
- Olha a linha de base e conta quantos quadradinhos tem acima dele.
Ponta J/Onda Q patológica/Supra ou infra de ST
- Ponto J = final do S e início da onda T.
- Onda Q patológica = zona de necrose, área sem viabilidade.
- Supra ou infra de ST: depende se lesão é epi ou endocárdia, e se o vetor tá olhando pra lesão (supra) ou se está oposto à ela (infra).
Relação do vetor e área que ele “vê” (tem print)
Precordiais:
- V3R e V4R: representam VD, ficam à direita.
- V1 e V2: septo interventricular.
- V3, V4, V5 = ápice do VE.
- V5 e V6 = região lateral de VE.
- V7 e V8 = região dorsal ou posterior.
Frontais:
- D2, D3, aVF: parede inferior.
- D1, aVL = parede lateral alta.
- Nunca tem acometimento a nível de AVR.
Derivação no ECG | Localização | Artéria
Foto
- V1 a V6; V1 a V6 + DI e aVL = ADA.
- V4 a V6 ou DI e aVL = diagonal ou marginal.
- DII, DIII e aVF = CD ou CX.
- DII, DIII, aVF e V5 e V6 = CD ou CX (proximais).
- DII, DIII, aVF e V5-V8 = CX proximal.
- V7 e V8 = CX.
- V3R e V4R = CD.
Próximo passo quando há supra de ST em D2, D3, aVF.
Pedi V3R, V4R, V5R, V6R pra ver VD, pois se há acometimento da parede inferior pode ter de VD (ACD).
Fases evolutivas do IAMcST
A) Primeiros minutos: onda T hiperaguda (confunde com hipercalemia)
B) > 30min = supra do ponto J e do segmento ST.
C)~ 6h = surgimento da onda Q de necrose.
D)~ 24h = inversão de onda T, onda Q cresce, supra começa a diminuir.
E) > 24h e < 7 dias = regressão do supra de ST, onda T negativa e onda Q maior (infarto evoluído = não teve reperfusão).
*Por isso deve-se seriar ECG de 20-20min.
DD de supra-ST
Pericardite, miocardite, BRE, sobrecarga ventricular E, aneurisma VE, angina de Prinzmetal, hiperpotassemia, SD de Brugada, repolarização precoce/variante normal.
*Por não ter isquemia, neles não tem corrente de lesão, logo, não evolui nos ECG seriados.
Conduta inicial no IAMcST
Anamnese sugestiva + MOVE + ECG diagnóstico (em até 10 min) e enzimas = estratégia de reperfusão. (Tratamento farmacológico deve ser feito antes e é igual ao sem supra de ST).
Atendimento pré-hospitalar (SAMU) no IAMcST
Se tempo porta-balão > 120 min = administrar fibrinolítico:
1- Tenecteplase (TNK-PA) - bolus em dose única:
*< 60kg: 30mg.
*60-70kg: 35mg.
*70-80kg: 40mg.
*80-90kg: 45mg.
*> 90kg: 50mg.
+ terapia antitrombótica:
2- HNF ajustada ao peso por 48h ou HBPM até 8 dias.
Tratamento intra-hospitalar - IAMcST (ou BRE novo)
1- MOVE
2- AAS (200-300mg) + Clopidogrel 300mg (600mg só for pra ATC)
3- Nitrato SL, salvo contra-indicações.
4- Morfina, se dor REFRATÁRIA ao nitrato.
5- HNF ou HBPM - ajustada ao peso (por 48h ou até 8d, respectivamente).
6- Estratégia de reperfusão:
Angioplastia primária é o padrão-ouro! Mas, se tempo porta-balão é > 90 min (ou > 120 min se precisar de transferência), sem CI ao fibrinolítico = administrar fibrinolítico em até 30min:
a) Alteplase (rt-PA):
- 15 mg, IV, bolus;
- 0,75 mg/kg por 30min (máx 50mg);
- 0,50 mg/kg por 60min (máx 35mg).
b) Estreptoquinase (SK): 1,5 milhões UI em 100ml SF0,9%, correr em 30-60min. (Ñ usado mt mais).
- NÃO administrar dose de ataque de clopidogrel se ≥ 75 anos.
- Não realizar Ticagrelor ou Prasugrel com fibrinolítico.
- AINEs (exceto AAS) são CI na isquemia miocárdica!
- Não realizar inibidores da glicoproteína IIb/IIIa de rotina em pcte com dupla antiagregação.
Contraindicações absolutas ao uso de trombolíticos
Qualquer sangramento intracraniano, AVCi nos últimos 3 meses, neoplasia no SNC, trauma na cabeça nos últimos 3m, sangramento ativo, malformação arteriovenosa, dissecção aguda de aorta, discrasia sanguínea.
*Hemorragia cerebrovascular a QUALQUER MOMENTO contraindica trombólise = dica.
Contraindicações relativas ao uso de trombolíticos
- AVCi há > 3m, gravidez, uso de marevan (qnt > RNI, > é o risco de sangrar), RCP prolongada, cirurgia de grande porte há < 3 semanas, úlcera péptica ativa, HAS não controlada, exposição prévia à estreptoquinase (mais de 5 dias) ou reação alérgica prévia.
Tempo porta-balão
90 minutos ou 120 minutos se for transferir para outro serviço com hemodinâmica.
Tempo porta-agulha
30 minutos para administrar fibrinolítico.
Duração da dor do IAM p/ definir uso de fibrinolítico ou ATC
- Dor há > 20 minutos até 12h = benefício em usar fibrinolítico e angioplastia.
- Dor de > 12h até 24h = não há benefício em realizar fibrinolítico. Otimizar terapêutica e se não melhorar = angioplastia.
- ICP primária está indicada em paciente com choque cardiogênico independente do tempo de apresentação.
Estratégias de reperfusão
- ICP primária.
- Fibrinolíticos.
- Estratégia fármaco-invasiva: fibrinólise seguida de ICP, naqueles que não conseguirão fazer ICP primária em até 120min, sendo que deverá ser feito em 6-24h do início dos sintomas.
- ICP de resgate: recomendada após fibrinólise sem sucesso (crit de reperfusão).
*Paciente com PCR revertida = encaminhar à hemodinâmica independente do tempo de infarto.
Critérios de reperfusão miocárdica
- Redução de > 50% na altura do supra de ST na derivação onde o supra era maior.
- Surgimento de arritmias de reperfusão (RIVA - ritmo idioventricular acelerado = ritmo ventricular com QRS alargado e FC 60/100 bpm).
- Desaparecimento súbito da dor.
Remodelamento cardíaco
- Ocorre após 3-10 dias do evento.
- As fibras necróticas deslizam-se entre si, e VE dilata (região sadia puxa área necrosada ao fazer mais força, pois há ↑RVP) -> o que pode gerar aneurismas ventriculares e ruptura. Ademais, áreas não dilatadas sadias sofrem hipertrofia para manter FEVE.
- Determinantes: pós-carga, patência da cornária do IAM e efeito metabólico tóxico dos mediadores humorais (angiotensina II e aldosterona = favorecem fibrose).
Angina estável - Definição
- Também chamada de insuficiência coronariana crônica (ICO).
- SD clínica em que há dor em tórax/epigástrio/mandíbula/ombro/dorso/MMSS em aperto desencadeada por atividade física ou estresse emocional e atenuada com repouso e uso de nitrato.
DAC - Definição
- Situação clínica em que há placa de colesterol nas a. coronárias. Significativa = estenose ≥ 70% em ao menos 1 segmento de 1 das artérias epicárdicas maiores, ou ≥ 50% no tronco coronário E -> gerando sintomas.
- Quando há sintomas ao esforço = ICO.
Anatomia coronária
Aorta → saem ACD e TCE (que se divide em ADA e circunflexa) = vasos epicárdicos.
Angina primária/secundária
Primária = desencadeada por redução da oferta de O2. Secundária = desencadeada por aumento de consumo de O2.
Formas de apresentação da angina
- Angina estável
- Angina instável / IAMSST / IAMcST –> Síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI ou SCA).
Classificação de CASS - Angina
- Tipo A: dor definitivamente anginosa.
- Tipo B: dor provavelmente anginosa (angina atípica)
- Tipo C: dor provavelmente não anginosa (angina atípica)
- Tipo D: dor definitivamente não anginosa.
Classificação de Diamong/Forrester
< 10%: baixa probabilidade pré-teste de ser coronariopatia.
> 90%: alta probabilidade pré-teste de ser coronariopatia.
Entre 10-90%: probabilidade pré-teste intermediária -> é para esses pacientes que há INDICAÇÃO de pedir TESTE ERGOMÉTRICO. para investigar dor anginosa coronariana.
Classificação clínica da Angina Estável - CCS
- CCS I: não há limitação às atividades habituais.
- CCS II: limitação moderada.
- CCS III: limitação importante.
- CCS IV: angina ocorre em qualquer atividade ou repouso.
Investigação laboratorial p/ AE
Lipidograma, glicemia de jejum, hemograma, creatinina, marcadores de necrose miocárdica, função tireoidiana.
Exames para AE
ECG, RX de tórax, ECO, provas isquêmicas.
Teste ergométrico AE
- Indicado se probabilidade intermediária de DAC.
- Método não invasivo mais usado (diagnóstico e estratificação de risco).
1- Resposta funcional: tolerância ao esforço ou capacidade funcional -> dor torácica é o principal, cansaço/dispneia/vertigem/palidez/sudorese, etc.
2- Resposta hemodinâmica: FC máx = 220 - idade. FC submáx = 85% da FC máx. -> chegar na FC máx = estressei o coração, se não chegar nisso tem que ir até FC submáx, se não chegar nisso = teste ineficaz. / PA: limite máximo = aumento da PAS = 220 mmHg ou 15 mmHg/1 MET, se passar disso pare o exame.
3- Resposta eletrocardiográfica: teste positivo quando ocorre depressão horizontal ou descendente do segmento ST > 1mm, 60 a 80 ms após final do QRS (ponto J).
*CI: IAM recente (< 2d), pericardite/endocardite/miocardite aguda, dissecação aguda de aorta, TEP, doença vascular perifériaca grave.
Eco com estre
Induz isquemia miocárdica por esforço físico, dobuta, vasodilatadores (dipiridamol e adenosina) ou marca-passo transesofágico.
Cineangiocoronariografia
Padrão-ouro para diagnóstico de CATE, mas os não-invasivos são preferidos devido risco de complicações.
- Indicações: angina estável CCS III/IV a despeito do tto clínico; resultados em testes não invasivos de alto risco (ex: síncope em TE); angina + sintomas/sinais de IC ou < FEVE; sobreviventes de PCR ou arritmias ventriculares complexas.
Tratamento medicamentoso AE
- AAS (se CI -> usar clopidogrel)
- BB (FC em torno de 60 bpm).
- BCC: se houver CI ao BB. Ex: asma, Prinzmetal. (Diltiazem 30-90 mg, VO, 8/8h ou Verapamil 40-120 mg, VO, 8/8h).
- Estatina. LDL alvo < 50 mg/dl. Atorvastatina/Rosuvastatina/Sinvastatina+Ezetimibe.
- Nitrato (Isordil 5mg, SL, a cada 5-10min até dose máx de 15mg ou alívio da dor).
- IECA/BRA: pcte com DAC de alto risco (DM ou disf VE).
- Outras: Trimetazidina (Vastarel); Ivabradina (Procoralan).
- Vacinação: anual para Influenza.
Tratamento medicamentoso AE
- AAS (se CI -> usar clopidogrel)
- BB (FC em torno de 60 bpm). Ex.: metoprolo 50mg, 12/12h.
- BCC: se houver CI ao BB. Ex: asma, Prinzmetal. (Diltiazem 30-90 mg, VO, 8/8h ou Verapamil 40-120 mg, VO, 8/8h).
- Estatina. LDL alvo < 50 mg/dl. Atorvastatina/Rosuvastatina/Sinvastatina+Ezetimibe.
- Nitrato (Isordil 5mg, SL, a cada 5-10min até dose máx de 15mg ou alívio da dor).
- IECA/BRA: pcte com DAC de alto risco (DM ou disf VE).
- Outras: Trimetazidina (Vastarel); Ivabradina (Procoralan).
- Vacinação: anual para Influenza.
Tratamento percutâneo - ATC
Indicado em: angina limitante ou arritmia ventricular a despeito do tto clínico em paciente uni ou multiarteriais com anatomia favorável / Lesão de TCE em pcte não elegível a RVM.
- Stent convencional
- Stent farmacológico: DM/reestenose em stent convencional.
Lesões de alto risco p/ ATC (não realizar)
- Lesão > 20mm
- Calcificação maciça
- Tortuosidade excessiva do segmento proximal
- Segmento-alvo com angulação externa (> 90º)
- Oclusão crônica em ponta romba
- Impossibilidade de proteção de ramo lateral significativo (≥ 2,5 mm) e estenótico (> 50%)
- Enxertos venosos degenerados.
Classificação de Angina Instável - Braunwald
Foto.
