Tuberculose Flashcards
TB pulmonar é comum? Qual a importância dessa forma de TB?
Sim, é mais comum em países em desenvolvimento, 1/3 da pop é infectada com o bacilo, mas apenas 5% tem a doença ativa e a importância disso é porque a TB pulmonar é a que mantém a transmissibilidade.
Tuberculose é grave?
Sim, é a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil. Mas TEM CURA.
TB é de notificação imediata ou semanal?
Semanal.
Cite fatores de risco para TB.
Renda familiar baixa, educação precária, habitação ruim/inexistente, famílias numerosas, aglomeração humana (carcerários), desnutrição, etilismo e outros vícios, infecções associadas, comorbidades associadas (HIV principalmente, DM, neoplasias), serviços de saúde precários, usuários de corticoide (sistêmico principalmente, mas o inalatório também), crianças < 5 anos, idosos > 60 anos.
Qual o agente etiológico da TB? Cite suas características.
- Complexo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch – BK).
- Bacilo imóvel não esporulado, ácido-álcool resistente (BAAR = não se cora com a fucsina, não vamos usar Gram), aeróbio – por isso fica no ápice pulmonar, onde a ventilação predomina sobre a perfusão (transmissão aerógena), parasita intracelular, de crescimento lento (quadro arrastado) e dormência por longo tempo (latência).
Qual o período de incubação da TB?
6 a 14 semanas (desde a inalação do bacilo até a formação do granuloma).
Como é a transmissão de TB?
É aerógena: transmitida pelo ar, de pessoa para pessoa, através da tosse, fala ou espirro de um doente. Gotículas de Wells = são mais desidratadas, logo, mais leves e mais fácil de transmitir.
*Ou seja, não irá transmitir pelo beijo, compartilhamento de talher, copo, roupas, lenço, cigarro/narguille e outros objetos.
O que é foco e contato de TB? Explique o meio de trasmissão.
“Foco” = paciente que tem a forma pulmonar da TB, é bacilífero (BAAR + = baciloscopia positiva no escarro) e ao tossir (irá depender do vigor da tosse) libera o bacilo -> dessa forma, o “contato” (pessoa que coabita com um doente de TB – tem proximidade com o foco, de forma contínua, convivendo no mesmo ambiente fechado) pode se contaminar
Explique a patogenia da TB primária.
Contato inala o bacilo e há implante do bacilo no pulmão -> há ativação do sistema imune = imunidade natural (sistema mucociliar tenta “limpar” esse bacilo), imunidade adquirida (mediada por células = linfócitos T e principalmente os macrófagos que irão levar o bacilo para o sistema linfático – na região do hilo – e fagocitar esse bacilo) -> assim, o bacilo pode ter 2 destinos: gerar reação granulomatosa ou desenvolver TB primária.
TB primária - explique o que ocorre na:
1) Reação granulomatosa.
2) Desenvolvimento da TB primária.
1) Reação granulomatosa: ocorre em 90% dos casos, sistema imune está adequado e o macrófago forma esse granuloma, que posteriormente irá cicatrizar, calcificar (bacilo morto = “nódulo de Gohn” ao RX / complexo de Ranke ao RX = nódulo pulmonar + gânglio hilar calcificado) OU entrar em latência (TB latente – o bacilo fica controlado pelo macrófago, mas ainda está vivo, logo, se houver imunodepressão o paciente corre risco de desenvolver TB ativa).
2) Desenvolvimento da TB primária: ocorre em 10% dos casos, pois há deficiência da imunidade (HIV, crianças < 5 anos, idosos > 60 anos) ou carga infectante grande. É o desenvolvimento da TB após o 1º contato com o bacilo. A maioria evolui para cura espontânea e granuloma com calcificação, que perde a capacidade de reativação.
Que alterações podemos ver no RX de tórax em TB primária?
- Atelectasia (devido a linfonodomegalia hilar que obstrui brônquios).
- Adenopatia.
- Alterações no lobo inferior – base (mais comum em criança, pensamos que é PNM, mas não há melhora).
- TB miliar.
Explique a patogenia da TB secundária (ou pós-primária).
1) Reativação endógena: paciente que teve reação granulomatosa (essa reação é estimulada pelo TNF) e tem um foco latente, pode sofrer reativação endógena (fatores predisponentes = neoplasia, QT, AIDS), desenvolvendo a doença ativa (TB secundária).
2) Reinfecção exógena: outra forma de ter a TB secundária é o paciente que já entrou em contato com o bacilo e fez a TB latente ou calcificada, e entra em contato novamente com o bacilo = reinfecção exógena, e desenvolve a TB secundária.
Que alterações podemos ver no RX de tórax em TB pós-primária?
- Caverna nos lobos superiores (ápice, ocorre em 5% dos casos). -> Macrófago no bacilo gera necrose do tecido pulmonar, que tem contato direto com o brônquio e o brônquio começa a fazer uma cavidade (liquefação do cáseo e formação de cavidade) que é repleta de bacilo e cai na via aérea, assim, o paciente irá tossir e liberar bacilos.
- TB miliar pós-primária (nódulos grosseiros e coalescentes, semelhante a miliar primária).
Explique a patogenia da TB miliar e que órgãos pode comprometer.
- Pode ocorrer na TB primária e secundária.
- Sistema imune muito debilitado, o bacilo cai na corrente sanguínea e acontece disseminação hematogênica e faz vários pontos de acometimento pulmonar.
- É comum o comprometimento do SNC (neuroTB e meningite tuberculosa), além de poder atingir fígado, baço e os ossos. Pode ter insuficiência de múltiplos órgãos, IRpA e óbito.
TB miliar: é mais comum em que perfil de paciente?
Imunodeprimidos, RNs.
TB miliar: é grave? Como está o exame de escarro e pq?
É uma forma grave, porém, com baixa positividade dos exames de escarro, pois não entra em contato diretamente com o brônquio, é pequena.
TB miliar: como são os achados radiológicos?
Opacidades retículomicronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parênquima pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar, indicando doença disseminada.
Cite os sítios da TB extrapulmonar e aponte a mais comum e mais grave.
TB pleural (principal), TB ganglionar, TB do pericárdio, TB peritoneal, TB de laringe, TB intestinal, TB renal, TB osteoarticular, TB genital, TB ocular, TB cutânea e TB do SNC (mais grave).
Qual a finalidade da busca ativa da TB?
Identificar precocemente pessoas que tossem (Sintomático Respiratório – SR) para realizar a descoberta precoce dos casos que eliminam bacilo por via respiratória e, assim, interromper a cadeia de transmissão da TB.
Defina Sintomático Respiratório.
Pessoa (da população geral) que apresenta tosse por tempo igual ou superior a 3 semanas.
Para quem faremos busca ativa da TB?
- Sintomático respiratório.
- Privados de liberdade: investigar TB se 2 semanas ou mais de tosse.
- Profissionais de saúde; pessoas que vivem com HIV/AIDS; pessoas em situação de rua; povos indígenas: investigar TB independente do tempo de tosse.
Qual o quadro clínico da TB pulmonar?
Tosse crônica (3 semanas, geralmente) + sintomas constitucionais (febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, falta de apetite, dor no peito, hemoptoico).
Qual o exame de imagem mais importante para o diagnóstico de TB?
Radiografia de tórax.
Para quem iremos solicitar RX de tórax no contexto da TB?
Todos os pacientes com suspeita de TB! *Pulmonar ou extrapulmonar.
Paciente com TB pulmonar pode ter RX normal?
Sim, até 15% dos casos TB pulmonar pode ter raios X normais (principalmente nos imunodeprimidos).
Quais os locais mais comuns de cavitação vistas ao RX, pela TB?
São aqueles com oxigênio: lobos superiores principalmente (segmento apico-basal) ou superiores dos lobos inferiores.
O diagnóstico de TB é feito principalmente por qual exame?
Pela baciloscopia em 2 amostras de escarro e na cultura desse escarro. Exceção: crianças.
*Há 2 exames: baciloscopia (BAAR) e TRM-TB.
Quando solicitar baciloscopia?
Para todos os sintomáticos respiratórios, em caso de suspeita clínica e/ou radiológica e acompanhamento e controle de cura.
Como é feita a baciloscopia de escarro?
- Deve ser realizada em 2 amostras: uma no 1º momento e outra no dia seguinte, preferencialmente ao acordar (independente do resultado da 1ª).
- Pesquisa BAAR em esfregaços de amostras: escarro, lavados brônquico e broncoalveolar, urina e outros líquidos (LCR), secreções ganglionares.
- É OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença.
BAAR: o que detecta?
Casos novos e retratamento, controle do tratamento da TB (o que ñ é possível na TRM).
BAAR: vantagens?
É barato e simples, identifica a maioria dos casos bacilíferos, permite avaliar sucesso ou falência do tratamento.
TRM-TB (GeneXpert): o que detecta?
Casos novos de TB pulmonar e laríngea, diagnóstico de resistência a rifampicina.
TRM-TB: Qual sua vantagem e limitação?
- Vantagem: é rápido = tempo de execução de 2 horas no laboratório, rendimento para diagnóstico é superior ao BAAR (sensibilidade e especificidade).
- Limitação = por detectar o DNA do bacilo, pode dar positivo mesmo com bacilo morto/inviáveis, não servindo para controle do tratamento da TB. É caro e nem sempre disponíveis.
Podemos usar o PPD para diagnóstico de TB?
PPD NÃO É PARA DIAGNOSTICAR TB (no adulto). Ele serve para nos dizer se houve contato com o bacilo.
Cultura para TB: qnd pedimos? Qual o meio de cultura? Quantos dias leva p/ o crescimento do bacilo? Quais as indicações dos testes de sensibilidade?
- Podemos pedir a cultura junto com a baciloscopia, para fazer o diagnóstico.
- Meio de cultura: Lowenstein-Jensen.
- Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação.
- Indicações dos testes de sensibilidade (UpDate): atualmente, a cultura com TS está indicada para TODOS os casos com diagnóstico por meio da baciloscopia.
Cite diagnósticos diferenciais da TB.
Neoplasias (linfoma principalmente, CEC pulmonar), histoplasmose e paracoccidioidomicose, abscesso pulmonar, pneumonia necrotizante, micobacteriose não tuberculosa (considerar essa HD quando não houver resposta a tratamento inicial com RIPE), silicose, sarcoidose (granuloma é não caseoso).
Qual a importância do tratamento da TB?
A terapia medicamentosa reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença.
3 regras básicas do tratamento da tuberculose:
1) Associação medicamentosa - qual o objetivo?
Objetivo é fazer a proteção cruzada para evitar a resistência bacilar.
3 regras básicas do tratamento da tuberculose:
2) Regime prolongado e bifásico: cite o objetivo de cada fase. Comente quando a transmissibilidade cai a quase 0.
- Fase de ataque: redução da população bacilar. Geralmente, após o 15º dia de tratamento, a chance de transmissibilidade cai praticamente a 0.
- Fase de manutenção: eliminação de cepas persistentes (ficam dentro dos macrófagos).
3 regras básicas do tratamento da tuberculose:
3) Tratamento regular (adesão): qual a importância?
Para proteção da resistência adquirida e garantia de cura duradoura da doença. É importante acompanhar o doente no tratamento, pois como há melhora rápida (em 1 mês, mais ou menos), é comum eles abandonarem o tratamento antes da conclusão.
O que é o TDO na TB?
O tratamento deve ser supervisionado, com pelo menos 3 observações semanais da tomada do medicamento nos primeiros 2 meses e 1 observação semanal até o seu final.
Cite as drogas usadas no tratamento da TB.
- Rifampicina = R.
- Isoniazida = H.
- Pirazinamida = Z.
- Etambutol = E.
Qual é o esquema básico p/ tratamento de TB em ≥ 10 anos e p/ quem é indicado?
2RHZE/4RH.
- Indicado para todos os casos novos de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceção: forma meningoencefálica e osteoarticular – outro esquema) ou retratamento (recidiva e reingresso após o abandono que apresentem doença ativa) com ≥ 10a.
- É feito EXCLUSIVAMENTE pelo SUS (notifica o paciente e o SUS libera o medicamento).
Qual o esquema p/ tratamento de Meningoencefalite e TB osteoarticular?
≥ 10 anos: 2RHZE/10RH. | < 10 anos: 2RHZ/10RH.
*Associa-se corticoide aos casos graves: prednisona oral (1 a 2 mg/kg/dia, 4 semanas) ou Dexametasona IV (0,3 a 0,4 mg/kg/dia, 4-8 semanas).
Cite as indicações de internação por TB.
- Meningite tuberculosa.
- Indicações cirúrgicas em decorrência da TB.
- Complicações graves da TB.
- Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório.
- Estado geral que não permite tratamento em ambulatório.
- Casos sociais.
Defina:
- Caso novo ou virgem de tratamento (VT).
Paciente nunca submetido ao tratamento anti-TB OU realização de tratamento por menos de 30 dias.
Defina:
- Retratamento.
Paciente que já fez o tratamento anti-TB por mais de 30 dias e necessita de novo tratamento após abandono ou por recidiva (após a cura ou tratamento completo).
Defina:
- Falência terapêutica.
1) Paciente que apresenta persistência de baciloscopia (BAAR, não serve TRM aqui) de escarro positiva no fim do tratamento.
2) Paciente que inicialmente apresentava baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa positividade até o quarto mês de tratamento.
3) Pacientes com baciloscopia inicialmente positiva, seguida de negativação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.
Defina:
- TB multirresistente.
É a ocorrência de resistência a isoniazida e rifampicina, associadas ou não a outras drogas.
Cite fatores de risco para a ocorrência de reações adversas maiores no tto de TB.
Idade (a partir de 40 anos), dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool >80g), desnutrição (perda de mais de 15% do peso), história de doença hepática prévia, coinfecção pelo vírus HIV.
Cite os efeitos adversos do tto da TB.
- Isoniazida: neuropatia periférica = tratar com piridoxina (vitamina B6). -> PRINCIPAL EM PROVA.
- Rifampicina: urina avermelhada.
- Pirazinamida: hiperuricemia.
- Etambutol: alterações visuais.
- Estreptomicina: ototoxicidade, nefrotoxicidade. *Usada em multirresistentes.
- Dispepsia: tomar fármacos após desjejum e associar IBP/procinético.
- Hepatoxicidade: suspender até redução de transaminases (até 2xLSN) e reintrodução progressiva dos fármacos a cada semana -> R+E (pois etambutol não faz hepatoxicidade), se tolerar, na próxima semana coloca “I” e depois de 1 semana colocar “P”. *Lembrar que os 4cp estão em 1cp só, então vou suspender “tudo”.
Qual a periodicidade em q pediremos BAAR no seguimento do tto de TB?
Solicitar mensal/bimensalmente a coleta de escarro para realização de BAAR de controle.
No acompanhamento do tto da TB, o que indica:
- BAAR positivo no segundo mês? Conduta?
Sinaliza dificuldade de adesão: suspeita de resistência a drogas ou doença extensa que pode necessitar de manutenção do tratamento até o 9º mês. Conferir a adesão e verificar o resultado de cultura e TSA e/ou solicitar cultura e TSA (teste de sensibilidade).
No acompanhamento do tto da TB, o que indica:
- BAAR positivo persistente no 4º/5º mês? Conduta?
Pode significar falência ao tratamento: verificar resultado de cultura e TSA, e se TB multirresistente devemos encaminhar paciente para avaliação da referência secundária.
O que é a ILTB?
A ILTB ocorre quando uma pessoa está infectada pelo bacilo, que permanece viável sem causar doença no organismo (não desenvolveram TB primária e nem pós-primária).
Como é a investigação para ILTB em contato ≥ 10 anos?
1) Assintomático com PT < 5mm: temos que fazer PT em 8 semanas uma vez que pode estar baixo pois, se teve contato recente com TB, pode não ter dado tempo ainda de fazer a conversão. Se houver conversão (conversão é quando aumenta o valor basal em 10mm. Ex.: tinha dado 4 e foi pra 15mm) -> realizar RX de tórax = se normal, trate ILTB; se alterado, continuar investigação / se não houver conversão = alta + orientações.
2) Assintomático com PT ≥ 5 mm: fazer RX de tórax = se normal, trate ILTB; se alterado, continue investigação.
3) Sintomático: iremos investigar TB (bacterioscopia + RX) = se TB ativa, tratar a TB; se excluída TB ativa, continuar investigação.
PPD serve p/ avaliar o que em ≥ 10 anos? Como é a leitura?
ILTB.
- Leitura é feita 72-96h após a aplicação: < 5 mm: não reator. | ≥ 5 mm: reator.
Quando indicamos tratamento para ILTB e pq?
Indicamos tratamento quando há risco de desenvolver a doença, pois o tratamento da ILTB reduz em 90% o risco de desenvolver TB doença!
Tratamento para ILTB induz a resistência? Explique.
NÃO induz resistência.
- O risco de induzir resistência só existe se a TB ativa não foi afastada! {Nunca iniciar tratamento para ILTB sem antes afastar a doença ativa (pois se tiver doença ativa, o tratamento para ILTB não é o suficiente, pois só usa 1 medicação): sintomático = pedir RX+bacterioscopia / assintomático c/ PT ≥ 5 = pedir RX}.
Cite o esquema de 1ª escolha para tto de ILTB.
Isoniazida (1ª escolha):
- Dose: 5 a 10mg/kg de peso até a dose máxima de 300mg/dia.
- Tempo de tratamento: 9 meses (tem que fazer 270 doses).
- Indicação: a isoniazida deve ser o esquema preferencial. Em hepatopatas e idosos (acima de 50 anos) deve se dar prioridade a outros regimes.
Cite o esquema de 2ª escolha para tto de ILTB.
Rifampicina (alternativa à isoniazida):
- Dose: 10mg/kg de peso até a dose máxima de 600mg/dia.
- Tempo de tratamento: 4 meses (120 doses).
- Indicação: o esquema com rifampicina é a primeira escolha em indivíduos com mais de 50 anos, hepatopatas, em contatos de monorresistentes à isoniazida e intolerância à isoniazida.
V/F:
1) TB pleural é a forma mais comum em indivíduos HIV negativo, ocorre mais em jovens e pode apresentar-se clinicamente simulando PNM bacteriana aguda.
2) TB ganglionar periférica é a forma mais frequente em paciente HIV positivo em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos.
3) TB óssea é mais comum em idosos, sendo rara em crianças, e tem como quadro clínico a tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna.
1) V.
2) V.
3) F.
TB urinária: acomete + quem? Idade? Clínica? Achados ao EAS?
- Ocorre mais em homens, entre 20-40 anos.
- Clínica: ITU de evolução crônica, febre, disúria e hematúria.
- EAS = hematúria, piúria asséptica, pH ácido, baixa densidade urinária.
Qual o sítio esquelético mais afetado pela TB?
Coluna vertebral.
GeneXpert é bom pra quem?
É bom para pacientes imunodeprimidos (PPD tem chance de falhar).
Indicações de tto de ILTB em paciente HIV/AIDS?
1- RX normal e PT ≥ 5 mm.
2- Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos, independentemente da PT.
3- PT < 5 mm, com registro documental de ter tido PT ≥ 5 mm e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.
