Abdome agudo vascular Flashcards
O que é o abdome agudo vascular? Cite algumas causas.
Comprometimento da perfusão de órgãos intra-abdominais. É uma das formas mais graves entre as urgências abdominais, com índices de mortalidade de 46 a 100%.
- Causas: isquemia mesentérica e colite isquêmica são os principais. Outros: tromboangeíte obliterante (Buerger); torção de ovário; infarto esplênico; hérnia estrangulada.
Cite os 3 principais ramos que irrigam o TGI?
Tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior..
AMS e AMI são ramos de que vaso?
Ramos direto da aorta.
AMS emite quais ramos?
Ramos jejunais, ileais, artéria ileocecocólica, a. cólica direita e a. cólica média.
AMI emite quais ramos?
A. cólica esquerda, artérias sigmoideanas e a. retal superior.
O que é arcada de Riolano? Qual sua relevância no abdome agudo vascular?
É um arco anastomótico (a. cólica média + a. cólica esquerda) que comunica a artéria mesentérica superior e inferior no nível do ângulo esplênico. É a área de maior susceptibilidade à isquemia nas ressecções colônicas.
O que são as arcadas de Drummond?
Arcadas marginais do cólon.
Qual a importância das anastomoses mesentéricas?
Boa parte do DC vai para a circulação mesentérica e a queda do DC ou obstruções muitas vezes são compensadas por essas anastomoses, mas, quando ocorre isquemia é um quadro grave.
Isquemia mesentérica - formas
- Aguda (“infarto intestinal”).
- Crônica (“angina abdominal”).
Isquemia mesentérica - cite as principais causas da forma aguda e tto (seja objetiva)
1- Embolia da artéria mesentérica superior: PRINCIPAL causa, normalmente com isquemia de delgado. Tratamento: embolectomia.
2- Insuficiência vascular não oclusiva: associada a quadros de hipofluxo (hipovolemia, sepse). Tratamento: papaverina intra-arterial.
3- Trombose da artéria mesentérica: relacionada a aterosclerose aórtica. Tratamento: revascularização.
4- Trombose da veia mesentérica: investigação da presença de elementos da tríade de Virchow. Dor abdominal com diarreia, quadro mais arrastado. Tratamento: anticoagulação com heparina.
Isquemia mesentérica - cite as principais causas da forma crônica
Aterosclerose, dissecção, vasculite, radiação, neoplasia.
Isquemia mesentérica aguda - características da dor
Dor súbita e intensa, mal localizada, pode ser em cólica e surda, mas normalmente é persistente e progressiva, e é desproporcional ao exame físico (queixa de dor intensa mas sem sinais de peritonite ao EF). Intervalo curto entre o início dos sintomas e a procura do atendimento.
Isquemia mesentérica aguda - sintomas associados
Fezes mucossanguinolentas ao toque retal (fezes “em geleia de framboesa”). Náuseas e vômitos reflexos, parada de eliminação de gases e fezes, RHA diminuídos ou ausentes, distensão abdominal progressiva (diferindo do obstrutivo), desidratação importante, hipotensão e choque.
Isquemia mesentérica crônica - “tríade” clínica
Dor pós-prandial (“angina abdominal”, “claudicação mesentérica”, ao comer exige mais da perfusão intestinal, que neste caso está deficiente) + náusea + emagrecimento (por “medo” de comer).
Dor: trombose arterial x trombose venosa
- Trombose arterial: dor súbita que aumenta intensidade rapidamente.
- Trombose venosa: dor progressiva, o trombo venoso faz com que alças fiquem congestas e só depois começa o comprometimento do fluxo e da perfusão intestinal, não chega a ter isquemia e necrose rapidamente.
Condições sistêmicas associadas ao abdome vascular
Arritmias (FA pode gerar embolia), aterosclerose (predispõe trombose), insuficiência cardíaca (reduz DC, relacionado com causa não oclusiva), arterites (compromete circulação).
Isquemia mesentérica - cite achados lab
ACIDOSE METABÓLICA, leucocitose e alterações do lactato.
Principais exames de imagem para solicitar na suspeita de abdome vascular. Cite outros exames de imagem.
TC e arteriografia.
- Outros: radiografia, USG.
Qual o exame padrão-ouro p/ abdome vascular? Pq?
Arteriografia.
- Permite diferenciar a isquemia oclusiva da não oclusiva, identificando o local e a natureza da obstrução, descarta embolia da AMS.
Na prática, na suspeita de abdome agudo vascular qual exame radiológico acaba sendo solicitado?
Na prática a arteriografia não é o 1º exame feito, pois requer recursos e médico capacitado e no quadro de abdome agudo precisa de intervenção rápida, sendo melhor angioTC
O que podemos identificar em radiografias simples de abdome sugestivo de abdome vascular?
Sinais indiretos -> pneumoperitônio, líquido livre na cavidade, espessamento na parede das alças, gás na circulação portal. Sinal das “alças carecas” é altamente sugestivo de isquemia intestinal.
O que é a pneumatose intestinal?
Ar na parede intestinal, não é tão frequente, mas indica quadro avançado de abdome vascular.
Isquemia mesentérica aguda - Tratamento geral
- Compensação clínica.
- Se orientar por etiologia e em casos limítrofes considerar laparotomia entre 48 e 72h.
Como é feita a avaliação da viabilidade intestinal?
- Clinicamente pela coloração da alça, presença ou não de peristalse, visualização se há sangramento vermelho-vivo, presença de pulso no meso e temperatura da alça.
- Ou por Doppler, termometria e fluoresceinoscopia.
Isquemia mesentérica aguda - Embolia da AMS: acomete qual segmento geralmente?
- Acomete geralmente o seguimento da artéria mesentérica superior DISTAL ao nível da a. cólica média.
Isquemia mesentérica aguda - Embolia da AMS: tratamento
- É uma emergência. Tto é feito através de laparotomia exploradora -> tratar a obstrução através de embolectomia e avaliar o comprometimento intestinal e trata-lo.
Isquemia mesentérica aguda - Trombose arterial: definição? Acomete quais segmentos?
- É a obstrução arterial crônica com descompensação.
- Acomete segmentos mais PROXIMAIS (origem da artéria mesentérica superior).
Isquemia mesentérica aguda - Trombose arterial: tratamento
Revascularização. Feito por laparotomia exploradora: realizar derivação do fluxo com enxerto, tratar estenose e avaliar comprometimento intestinal e tratar.
Isquemia mesentérica aguda - Trombose venosa: definição? causada por? tratamento?
- Congestão venosa por trombose, leva à congestão venosa.
- Causada por trombofilia e causas não hematológicas (hipertensão portal).
- Tratamento com anticoagulantes (heparina).
Isquemia mesentérica aguda - insuf vascular não oclusiva: pq ocorre? Em q situações?
Ocorre redução do fluxo sanguíneo mesentérico. Como em: ICC grave, choque, uso de vasopressores, etc.
Isquemia mesentérica aguda - insuf vascular não oclusiva: tratamento
Suporte hemodinâmico para otimizar DC, infusão de drogas vasodilatadoras e espasmolítica (papaverina intra-arterial), laparotomia exploradora avaliando comprometimento intestinal e realizando ressecção dos segmentos inviáveis.
Isquemia mesentérica (intestino delgado) – Insuficiência vascular intestinal: Fisiopatologia
Obstrução do fluxo sanguíneo (privação de O2 e nutrientes) -> compromete perfusão das alças intestinais levando à isquemia -> a resposta fisiológica a isso é o aumento acentuado na atividade motora intestinal, resultando em aumento na demanda de O2. À medida que a integridade capilar é comprometida, o intestino torna-se hemorrágico e edemaciado, o que compromete ainda mais o fluxo sanguíneo. Ademais, a produção de metabólitos tóxicos exacerba a lesão isquêmica. Com a perda da barreira de proteção da luz intestinal, aumentam as condições para translocação bacteriana e sepse. Por fim, a necrose pode se instalar (irreversível) e culmina em perfuração. Além disso, os mediadores vasoativos e endotoxinas bacterianas liberadas na cavidade peritoneal geram depressão cardíaca, choque séptico e IRA, que podem levar a óbito antes mesmo da necrose completa da parede intestinal. Mortalidade é de 24 a 94%.
Colite isquêmica - o que ocorre? É reversível? Acomete mais quem?
- Ocorre hipoperfusão do cólon.
- Pode ser reversível ou irreversível; aguda ou crônica.
- Acomete mais idosos, mulheres.
Colite isquêmica: causas?
Isquemias não oclusivas (95%), embolia/trombose arterial, trombose venosa.
Em que ponto do cólon geralmente ocorre a colite isquêmica?
Ocorre mais no lado esquerdo, desde o ângulo esplênico até sigmoide.
Colite isquêmica - clínica
Dor abdominal em cólica leve, mas algumas vezes é intensa + fezes diarreicas com sangue.
O que é “fezes com sangue em geleia de framboesa”?
Sangue nas fezes ou evidenciada no toque retal, sinal tardio (>24h do início da dor abdominal) da isquemia intestinal, mais frequente em isquemia do cólon (colite isquêmica), mas pode ocorrer em isquemia mesentérica (delgado).
Colite isquêmica - exames lab
Leucocitose, acidose metabólica e lactato alterado.
Colite isquêmica - exames de imagem
- TC de abdome com contraste e colonoscopia.
- E pode pedir radiografia (ñ é o 1º exame).
Colite isquêmica - quais sinais podemos ter na radiografia?
FOTO.
- “Projeções digitiforme”: sinal indireto que sugere edema de alça. Não é um achado exclusivo da colite isquêmica, mas pode estar presente.
- Pneumatose intestinal: ar contornando parede intestinal.
