Abdome agudo vascular

Question 1

O que é o abdome agudo vascular? Cite algumas causas.

Answer 1

Comprometimento da perfusão de órgãos intra-abdominais. É uma das formas mais graves entre as urgências abdominais, com índices de mortalidade de 46 a 100%.
- Causas: isquemia mesentérica e colite isquêmica são os principais. Outros: tromboangeíte obliterante (Buerger); torção de ovário; infarto esplênico; hérnia estrangulada.

Question 2

Cite os 3 principais ramos que irrigam o TGI?

Answer 2

Tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior..

Question 3

AMS e AMI são ramos de que vaso?

Answer 3

Ramos direto da aorta.

Question 4

AMS emite quais ramos?

Answer 4

Ramos jejunais, ileais, artéria ileocecocólica, a. cólica direita e a. cólica média.

Question 5

AMI emite quais ramos?

Answer 5

A. cólica esquerda, artérias sigmoideanas e a. retal superior.

Question 6

O que é arcada de Riolano? Qual sua relevância no abdome agudo vascular?

Answer 6

É um arco anastomótico (a. cólica média + a. cólica esquerda) que comunica a artéria mesentérica superior e inferior no nível do ângulo esplênico. É a área de maior susceptibilidade à isquemia nas ressecções colônicas.

Question 7

O que são as arcadas de Drummond?

Answer 7

Arcadas marginais do cólon.

Question 8

Qual a importância das anastomoses mesentéricas?

Answer 8

Boa parte do DC vai para a circulação mesentérica e a queda do DC ou obstruções muitas vezes são compensadas por essas anastomoses, mas, quando ocorre isquemia é um quadro grave.

Question 9

Isquemia mesentérica - formas

Answer 9

• Aguda (“infarto intestinal”).

- Crônica (“angina abdominal”).

Question 10

Isquemia mesentérica - cite as principais causas da forma aguda e tto (seja objetiva)

Answer 10

1- Embolia da artéria mesentérica superior: PRINCIPAL causa, normalmente com isquemia de delgado. Tratamento: embolectomia.
2- Insuficiência vascular não oclusiva: associada a quadros de hipofluxo (hipovolemia, sepse). Tratamento: papaverina intra-arterial.
3- Trombose da artéria mesentérica: relacionada a aterosclerose aórtica. Tratamento: revascularização.
4- Trombose da veia mesentérica: investigação da presença de elementos da tríade de Virchow. Dor abdominal com diarreia, quadro mais arrastado. Tratamento: anticoagulação com heparina.

Question 11

Isquemia mesentérica - cite as principais causas da forma crônica

Answer 11

Aterosclerose, dissecção, vasculite, radiação, neoplasia.

Question 12

Isquemia mesentérica aguda - características da dor

Answer 12

Dor súbita e intensa, mal localizada, pode ser em cólica e surda, mas normalmente é persistente e progressiva, e é desproporcional ao exame físico (queixa de dor intensa mas sem sinais de peritonite ao EF). Intervalo curto entre o início dos sintomas e a procura do atendimento.

Question 13

Isquemia mesentérica aguda - sintomas associados

Answer 13

Fezes mucossanguinolentas ao toque retal (fezes “em geleia de framboesa”). Náuseas e vômitos reflexos, parada de eliminação de gases e fezes, RHA diminuídos ou ausentes, distensão abdominal progressiva (diferindo do obstrutivo), desidratação importante, hipotensão e choque.

Question 14

Isquemia mesentérica crônica - “tríade” clínica

Answer 14

Dor pós-prandial (“angina abdominal”, “claudicação mesentérica”, ao comer exige mais da perfusão intestinal, que neste caso está deficiente) + náusea + emagrecimento (por “medo” de comer).

Question 15

Dor: trombose arterial x trombose venosa

Answer 15

• Trombose arterial: dor súbita que aumenta intensidade rapidamente.
• Trombose venosa: dor progressiva, o trombo venoso faz com que alças fiquem congestas e só depois começa o comprometimento do fluxo e da perfusão intestinal, não chega a ter isquemia e necrose rapidamente.

Question 16

Condições sistêmicas associadas ao abdome vascular

Answer 16

Arritmias (FA pode gerar embolia), aterosclerose (predispõe trombose), insuficiência cardíaca (reduz DC, relacionado com causa não oclusiva), arterites (compromete circulação).

Question 17

Isquemia mesentérica - cite achados lab

Answer 17

ACIDOSE METABÓLICA, leucocitose e alterações do lactato.

Question 18

Principais exames de imagem para solicitar na suspeita de abdome vascular. Cite outros exames de imagem.

Answer 18

TC e arteriografia.

- Outros: radiografia, USG.

Question 19

Qual o exame padrão-ouro p/ abdome vascular? Pq?

Answer 19

Arteriografia.
- Permite diferenciar a isquemia oclusiva da não oclusiva, identificando o local e a natureza da obstrução, descarta embolia da AMS.

Question 20

Na prática, na suspeita de abdome agudo vascular qual exame radiológico acaba sendo solicitado?

Answer 20

Na prática a arteriografia não é o 1º exame feito, pois requer recursos e médico capacitado e no quadro de abdome agudo precisa de intervenção rápida, sendo melhor angioTC

Question 21

O que podemos identificar em radiografias simples de abdome sugestivo de abdome vascular?

Answer 21

Sinais indiretos -> pneumoperitônio, líquido livre na cavidade, espessamento na parede das alças, gás na circulação portal. Sinal das “alças carecas” é altamente sugestivo de isquemia intestinal.

Question 22

O que é a pneumatose intestinal?

Answer 22

Ar na parede intestinal, não é tão frequente, mas indica quadro avançado de abdome vascular.

Question 23

Isquemia mesentérica aguda - Tratamento geral

Answer 23

• Compensação clínica.

- Se orientar por etiologia e em casos limítrofes considerar laparotomia entre 48 e 72h.

Question 24

Como é feita a avaliação da viabilidade intestinal?

Answer 24

• Clinicamente pela coloração da alça, presença ou não de peristalse, visualização se há sangramento vermelho-vivo, presença de pulso no meso e temperatura da alça.
• Ou por Doppler, termometria e fluoresceinoscopia.

Question 25

Isquemia mesentérica aguda - Embolia da AMS: acomete qual segmento geralmente?

Answer 25

• Acomete geralmente o seguimento da artéria mesentérica superior DISTAL ao nível da a. cólica média.

Question 26

Isquemia mesentérica aguda - Embolia da AMS: tratamento

Answer 26

• É uma emergência. Tto é feito através de laparotomia exploradora -> tratar a obstrução através de embolectomia e avaliar o comprometimento intestinal e trata-lo.

Question 27

Isquemia mesentérica aguda - Trombose arterial: definição? Acomete quais segmentos?

Answer 27

• É a obstrução arterial crônica com descompensação.

- Acomete segmentos mais PROXIMAIS (origem da artéria mesentérica superior).

Question 28

Isquemia mesentérica aguda - Trombose arterial: tratamento

Answer 28

Revascularização. Feito por laparotomia exploradora: realizar derivação do fluxo com enxerto, tratar estenose e avaliar comprometimento intestinal e tratar.

Question 29

Isquemia mesentérica aguda - Trombose venosa: definição? causada por? tratamento?

Answer 29

• Congestão venosa por trombose, leva à congestão venosa.
• Causada por trombofilia e causas não hematológicas (hipertensão portal).
• Tratamento com anticoagulantes (heparina).

Question 30

Isquemia mesentérica aguda - insuf vascular não oclusiva: pq ocorre? Em q situações?

Answer 30

Ocorre redução do fluxo sanguíneo mesentérico. Como em: ICC grave, choque, uso de vasopressores, etc.

Question 31

Isquemia mesentérica aguda - insuf vascular não oclusiva: tratamento

Answer 31

Suporte hemodinâmico para otimizar DC, infusão de drogas vasodilatadoras e espasmolítica (papaverina intra-arterial), laparotomia exploradora avaliando comprometimento intestinal e realizando ressecção dos segmentos inviáveis.

Question 32

Isquemia mesentérica (intestino delgado) – Insuficiência vascular intestinal: Fisiopatologia

Answer 32

Obstrução do fluxo sanguíneo (privação de O2 e nutrientes) -> compromete perfusão das alças intestinais levando à isquemia -> a resposta fisiológica a isso é o aumento acentuado na atividade motora intestinal, resultando em aumento na demanda de O2. À medida que a integridade capilar é comprometida, o intestino torna-se hemorrágico e edemaciado, o que compromete ainda mais o fluxo sanguíneo. Ademais, a produção de metabólitos tóxicos exacerba a lesão isquêmica. Com a perda da barreira de proteção da luz intestinal, aumentam as condições para translocação bacteriana e sepse. Por fim, a necrose pode se instalar (irreversível) e culmina em perfuração. Além disso, os mediadores vasoativos e endotoxinas bacterianas liberadas na cavidade peritoneal geram depressão cardíaca, choque séptico e IRA, que podem levar a óbito antes mesmo da necrose completa da parede intestinal. Mortalidade é de 24 a 94%.

Question 33

Colite isquêmica - o que ocorre? É reversível? Acomete mais quem?

Answer 33

• Ocorre hipoperfusão do cólon.
• Pode ser reversível ou irreversível; aguda ou crônica.
• Acomete mais idosos, mulheres.

Question 34

Colite isquêmica: causas?

Answer 34

Isquemias não oclusivas (95%), embolia/trombose arterial, trombose venosa.

Question 35

Em que ponto do cólon geralmente ocorre a colite isquêmica?

Answer 35

Ocorre mais no lado esquerdo, desde o ângulo esplênico até sigmoide.

Question 36

Colite isquêmica - clínica

Answer 36

Dor abdominal em cólica leve, mas algumas vezes é intensa + fezes diarreicas com sangue.

Question 37

O que é “fezes com sangue em geleia de framboesa”?

Answer 37

Sangue nas fezes ou evidenciada no toque retal, sinal tardio (>24h do início da dor abdominal) da isquemia intestinal, mais frequente em isquemia do cólon (colite isquêmica), mas pode ocorrer em isquemia mesentérica (delgado).

Question 38

Colite isquêmica - exames lab

Answer 38

Leucocitose, acidose metabólica e lactato alterado.

Question 39

Colite isquêmica - exames de imagem

Answer 39

• TC de abdome com contraste e colonoscopia.

- E pode pedir radiografia (ñ é o 1º exame).

Question 40

Colite isquêmica - quais sinais podemos ter na radiografia?

Answer 40

FOTO.

• “Projeções digitiforme”: sinal indireto que sugere edema de alça. Não é um achado exclusivo da colite isquêmica, mas pode estar presente.
• Pneumatose intestinal: ar contornando parede intestinal.