Puerpério Flashcards
O que é o puerpério e qual sua duração?
É o pós-parto. Inicia com a dequitação da placenta e vai até o retorno às condições antes da gestação, durando em média 6 a 8 semanas.
Quais são as fases do puerpério e a duração de cada uma?
- Imediato: 1ª a 2ª hora pós-parto.
- Mediato: 2ª hora até o 10º dia.
- Tardio: 11º dia ao 42º ou 45º dia.
- Remoto: após o 42º ou 45º dia até a completa recuperação das alterações da gestação e a volta dos ciclos menstruais ovulatórios normais (nutrizes pode durar até o 5º mês).
Alterações involutivas e fisiológicas:
- Altura uterina, peso e características do útero no pós-parto?
- Mantém altura de 15 a 20 cm pós-parto (fundo uterino é palpado na altura da cicatriz umbilical) e pesa cerca de 1.000g. É endurecido e indolor (“globo de segurança” ou ligaduras vivas de Pinard).
Alterações involutivas e fisiológicas do útero:
- Processos que ocorrem a nível vascular/celular?
- Miotamponamento: para controle hemostático do sangramento uterino.
- Diminuição do citoplasma celular: pois as células do útero aumentam de tamanho durante a gestação (útero aumenta 500-1.000x).
Alterações involutivas e fisiológicas do útero:
- Involui quantos cm/dia?
- Quando retorna à sua posição inicial?
- Involução média de 1 cm/dia (o importante é o útero estar sempre em processo de involução e contraído) até o 3º dia e 0,5 cm/dia até o 12º dia.
- 4 a 6 semanas após o parto tem o retorno à posição inicial.
*No parto: fica na altura da cicatriz umbilical. Dia 9-12: está aproximadamente na sínfise púbica.
O que é o reflexo útero-mamário?
Enquanto amamenta, o útero é estimulado pela ocitocina (o que gera cólicas pela contração).
Alterações involutivas e fisiológicas do colo uterino:
- Fica dilatado qnts cm e por quanto tempo pós-parto?
Coincide orifício interno e externo (devido ao esvaecimento do colo uterino durante o trabalho de parto).
- Fica 1 a 2 cm dilatado até 3 a 5 dias após o parto.
- Em 1 semana o colo fecha.
Alterações involutivas e fisiológicas do colo uterino:
- Colo puntiforme: é visto em quem?
- Colo em fenda: é visto em quem?
- Colo puntiforme: nulíparas e cesárea.
- Colo em fenda: parto vaginal.
Alterações involutivas e fisiológicas do colo uterino: devemos aguardar quanto tempo para coleta de CCO?
2 meses.
Alterações involutivas e fisiológicas do endométrio: o que ocorre?
Com a dequitação placentária há também a retirada da camada esponjosa da decídua, restando a camada superficial e basal.
- A camada superficial necrosa, sendo eliminada na forma de loquiação.
- A camada basal se regenera em endométrio por volta da 3ª semana.
Alterações involutivas e fisiológicas da vagina e introito vaginal: o que ocorre?
Equimoses pós-parto, vagina e vulva ficam entreabertas, ânus herniado e períneo hipotônico. Na vulva ficam retalhos da membrana himenal (carúnculas himenais).
Alterações involutivas e fisiológicas da vagina e introito vaginal: como fica a vagina e quanto tempo leva a cicatrização vaginal leva? E o repregueamento e redução do diâmetro?
- Vagina fica atrófica, pálida, porque tem carência de estrogênio, e mantém-se assim durante amamentação no puerpério tardio, enquanto que aquelas não lactantes recupera mais rapidamente pro estado pré-gravídico.
- Cicatrização da vagina é rápida, em menos de 1 semana.
- Repregueamento e redução do diâmetro ocorre nas 1ªs semanas.
Alterações involutivas e fisiológicas da ovulação: quando volta a ovulação em:
- Puérperas não amamentando?
- Amamentando exclusivamente?
- Não amamentando: em 6 a 8 semanas (45d). Geralmente ovulação ocorre antes da menstruação.
- Amamentando exclusivamente: fica em anovulação por até 8-12 meses (se amamentar integralmente), mas existe o risco (mesmo que baixo) de gravidez, logo, iniciaremos anticoncepção.
Alterações involutivas e fisiológicas das mamas: o que ocorre?
- Glândulas exócrinas modificadas: garantem nutrição e proteção.
- Na gestação ocorre a mamogênese: proliferação dos ductos e glândulas.
Alterações involutivas e fisiológicas das mamas: qual o 1º leite? E qnd ocorre a apojadura?
- Colostro: 1º leite, rico em proteínas.
- Apojadura ocorre por volta do 3º dia de puerpério, quando leite vai amadurecendo (lipídios).
A lactogênese é influenciada pelo o que?
Durante a gestação (fase lactogênese I), estrogênio, progesterona e outros hormônios estimulam lóbulos e ductos das mamas, mas progesterona e HLP inibem a secreção láctea, que já inicia a produção mediada pela prolactina. O tempo da apojadura coincide com a queda dos hormônios da gestação (estrogênio, progesterona e HLP), por volta do 3º dia. Quando a cai a progesterona (que inibe a ação da prolactina) e com o estímulo da ocitocina e prolactina (mulher amamentando pelo menos 12h) há a lactopoiese (produção de leite). A partir do 9º dia entrará na fase da galactopoiese (amamentação plena).
*Lembrar que dopamina diminui produção de leite.
Mamada na 1ª meia-hora após o nascimento traz benefícios. O que devemos orientar no pós-parto sobre amamentação a mãe?
Sobre os reflexos do bebê (procura, sucção, deglutição), orientar sobre as posições, a importância da livre demanda e do esvaziamento das mamas, higiene das mamas antes e após mamadas, sustentação adequada das mamas, s/n: ocitocina nasal (2 gts/narina) ou 1UI IM (1h antes).
Quais são os cuidados com as mamas no pré-natal?
- Iniciar na 2ª metade da gravidez.
- Não usar pomadas, cremes, óleos, sabão ou álcool na região areolomamilar.
- Banhos de sol até as 10h da manhã ou após as 16h.
- Deixar região mamilar exposta ao ar o maior tempo possível.
- Fazer exercícios de protração do mamilo 2-3 x/dia.
Mastite puerperal ou da lactação: o que é?
É um processo infeccioso agudo das glândulas mamarias que acomete 2-10% das mulheres em fase de lactação.
Mastite puerperal ou da lactação: etiologia mais comum?
Staphylococcus aureus 50-60% dos casos (MRSA tem aumento incidência).
Mastite puerperal ou da lactação: fatores predisponentes?
Ingurgitamento mamário, fissuras nos mamilos, obstrução ductal, técnica incorreta de amamentação, higiene local inadequada..
Mastite puerperal ou da lactação: achados clínicos?
Calor, rubor, endurecimento e dor local. Sistêmicos: febre, mal-estar, astenia, calafrios, prostração, podendo chegar a abscessos (região endurecida, dolorosa e com ponto de flutuação) e sepse.
Mastite puerperal ou da lactação: qnd solicitar USG?
Se temos dúvida pela palpação se é abscesso.
Mastite puerperal ou da lactação: tratamento?
- Massagem é o melhor tratamento (fluidifica o leite e estimula a síntese de ocitocina). Seguida de ordenha, aumento da ingestão de líquidos e repouso.
- Analgésicos, antitérmicos, compressas frias (causa vasoconstrição, melhorando).
- ATB podem ser necessários: penicilinas resistentes à penicilinase ou cefalosporinas.
- É indicada a manutenção da amamentação!!!
Mastite puerperal ou da lactação: qual ATB usar em:
- Casos leves?
- Casos graves?
- Casos leves: cefalexina 500 mg VO 6/6h (7-10 dias).
- Casos graves: oxacilina 500* mg EV 6/6h ou até 1g EV de 4/4h (associa oxa à cefoxitina 1g EV 8/8h se achar que tem anaeróbio). *4 frascos = 2g de 6/6h (HG).
*São seguras durante lactação.
Obs.: isso estava na aula do básico.
Mastite puerperal ou da lactação: qnd está indicada a drenagem cirúrgica?
Abscesso, s/n.
Mastite puerperal ou da lactação: pq iremos manter a amamentação? Não risco de contaminação?
- LM é rico em anticorpos e fatores antibacterianos, e as toxinas das bactérias, quando ingeridas, são destruídas no tubo digestivo.
- Desmame abrupto favorece aumento da estase láctea com possível formação de abscesso.
Alterações involutivas e fisiológicas endócrinas - o que ocorre com:
- HCG.
- HLP.
- Progesterona.
- Estrogênio.
- Prolactina.
- Ocitocina.
- FSH e LH?
- Queda do HCG, HLP (lactogênio placentário), progesterona e estrogênio.
- Aumento de prolactina (PRL) e ocitocina.
- Manutenção de FSH e LH baixo, em virtude da PRL alta.
Alterações involutivas e fisiológicas endócrinas - qual a ação de:
- Prolactina?
- Ocitocina?
- Prolactina: estimula produção de leite.
- Ocitocina: estimula ejeção de leite.
Porque a ovulação não ocorre durante o período da amamentação?
Em virtude da PRL alta, que suprime atividade ovariana (mantém FSH e LH baixo).
Alterações involutivas e fisiológicas hemodinâmicas: o que ocorre com o DC e pq?Qnd se normaliza?
- DC aumenta, devido à diminuição da compressão da veia cava e da dequitação (sangue que estava preso no compartimento placentário volta para circulação – cera de 300 ml).
- DC se normaliza 6 semanas após o parto.
Alterações involutivas e fisiológicas hemodinâmicas: o que ocorre com a RVP?
RVP aumenta novamente (durante a gestação a placenta faz um shunt arteriovenoso, que gera queda da RVP, logo, após dequitação há aumento da RVP).
Alterações involutivas e fisiológicas hemodinâmicas: o que ocorre com a pressão venosa dos MMII? O que isso acarreta?
Reduz, facilitando retorno venoso em 1-2 semanas (devido a descompressão da veia cava, melhorando varizes, edema, hemorroidas).
Alterações involutivas e fisiológicas hemodinâmicas: como pode estar a FC, FR e PA?
Pode ter bradicardia, FR abaixo do normal, pressão arterial (previamente baixa) se normaliza nos 5 primeiros dias.
Alterações involutivas e fisiológicas hematológicas: o que ocorre com a série vermelha?
Hb e Ht diminuem no pós-parto e voltam ao normal em 6 semanas.
Alterações involutivas e fisiológicas hematológicas: o que ocorre com a série branca?
Pode ocorrer leucocitose sem desvio até 25.000 no pós-parto, que pode durar cerca de 1 semana.
Alterações involutivas e fisiológicas hematológicas: o que ocorre com o sistema de coagulação?
Mulheres são pró-coagulantes e no puerpério isso se intensifica = tem maior risco de trombose no puerpério do que na gestação
Alterações involutivas e fisiológicas no trato urinário: o que ocorre com a bexiga e ureteres?
Bexiga fica distendida e ureteres dilatados por 2 a 8 semanas até 3 meses pós-parto (benigno).
Alterações involutivas e fisiológicas no trato urinário: como está a diurese?
- Diurese escassa no 1º dia, pois a puérpera desidratada durante parto.
- Excreção urinária abundante do 2º ao 6º dia, pois todo o processo de embebição gravídica (edema, retenção de líquido) será reabsorvido, aumentando a excreção urinária.
- Filtração glomerular se normaliza nos 1ºs dias.
Alterações involutivas e fisiológicas no trato urinário: é comum retenção urinária? Quais os riscos disso?
Retenção urinária (principalmente se receber opioides, traumas) no pós-parto imediato é frequente = risco de infecção e febre.
Alterações involutivas e fisiológicas no trato digestivo?
Hábito intestinal fisiológico retorna em 3 a 4 dias, principalmente com a deambulação.
Alterações involutivas e fisiológicas da pele e anexos: qual alterações podemos ter?
- Hiperpigmentação da pele desaparece (linha nigra, cloasma gravídico, sinal de Hunter – aréola secundária) em até 6m a 1 ano (algumas mulheres mantêm).
- Estrias vermelhas tendem a ficar brancas.
- Queda de cabelo (eflúvio puerperal) é observado entre 1 e 5 meses pós-parto, é auto-limitado, com restauração dos padrões normais em 6 a 15 meses.
- Sudorese também são comuns no pós-parto.
*Durante a gravidez os hormônios influenciam deixando o cabelo na fase alógena, em crescimento, sedoso. Após o parto ela volta a ciclar e tem o eflúvio telógeno.
Manifestações clínicas do puerpério: qual a dor mais comum? O que investigar em caso de dor forte refratária a tratamento?
- A mais comum é a dor do reflexo útero-mamário (cólica uterina pela amamentação).
- Atenção a dor forte: investigar presença de edema, hematomas, infecções.
Manifestações clínicas do puerpério: cite os tipos de lóquia.
- Lóquia rubra.
- Lóquia fusca.
- Lóquia serosa ou flava.
- Lóquia alba.
Manifestações clínicas do puerpério: lóquia rubra - qual a cor? presente em qual período de dias? é composta de que?
- Dura 3 a 4 dias. *Se durar mais de 2 semanas = pensar em restos ovulares.
- Vermelha.
- Compostos de sangue, retalhos de decídua, muco e células epiteliais. Têm ação defensiva (poder bactericida do sangue fresco).
Manifestações clínicas do puerpério: lóquia fusca - qual a cor? presente em qual período de dias? é composta de que?
- Do 4º ao 10º dia.
- Mais escura, devido a presença de Hb decomposta. Diminui hemácias e crescem os leucócitos.
Manifestações clínicas do puerpério: lóquia serosa ou flava - qual a cor? presente em qual período de dias?
- 10º dia em diante, até tornar-se branco ou seroso (alba).
- Cor amarela (“purulentos”, mas não é infecção).
Manifestações clínicas do puerpério: lóquia alba - qual a cor? presente em qual período de dias?
Ocorre a partir do 10º dia até 5ª semana, é branca ou serosa.
Manifestações clínicas do puerpério: quais as 2 principais HD diante a lóquia com odor fétido?
1) Vaginose bacteriana: com o pH alcalino do sangue pode estimular o crescimento da flora bacteriana, principalmente gardnerella.
2) Infecção puerperal: se for purulento, associado a febre e queda do estado geral (possivelmente endometrite).
“Loquiação é a menstruação puerperal.” Verdadeiro ou falso?
FALSO! Não é menstruação.
Como é a perda de peso no pós-parto?
Perdem 5 a 8 kg logo após o parto, e em 6 meses retornam ao peso que tinham antes da gestação.
Como devemos medir a temperatura corporal da puérpera e porque?
Tem que medir VIA ORAL!
- Temperatura de puérpera não se mede em axila, pois tem glândulas mamárias produzindo leite e a temperatura será mais elevada.
O que é a “febre do leite”?
Em 48h, com a apojadura, pode ter a “febre do leite”, por causa da lactogênese.
Disforia pós-parto (síndrome Blue) é comum? Características clínicas?
- É comum, acontece em até 60% das puérperas.
- Caracterizada por tristeza, choro fácil, adinamia, ansiedade, mas elas amam o bebê, querem amamentar.
Disforia pós-parto (síndrome Blue): dura quantos dias?
Dura de 3 a 14 dias. Se persistência ou agravamento, devemos encaminhar para o psiquiatra, pois pode ser depressão pós-parto.
Disforia pós-parto (síndrome Blue): Cite diagnósticos diferenciais e o tratamento.
- Diagnósticos diferenciais: depressão puerperal (10-15%) e psicose puerperal (0,14-0,26%).
- Não há tratamento específico.
*Obs.: o lítio é excretado no leite materno e não deve ser usado, na depressão trataremos com antidepressivos tricíclicos de 2ª geração (amitriptilina) ou ISRS (fluoxetina).
Assistência pós-natal: o que devemos avaliar no puerpério imediato e mediato?
- Sinais vitais.
- Perdas vaginais e palpação uterina.
- Bexiga: se atentar a bexigoma (retenção urinária).
- Deambulação precoce (após 6h do parto): para prevenir trombose e estímulo da micção e evacuação (laxantes podem ser prescritos a partir do 3º dia).
Assistência pós-natal: quais orientações daremos as puérperas quanto a:
- Cuidado com as feridas?
- Cuidados com as mamas?
- Profilaxia anti-D?
- Higiene.
- Cuidados com feridas: lavar episio e afins com água e sabão (sempre que for ao banheiro, além do banho) e retirar o curativo da cesariana 1 dia ou no máximo 2 dias após.
- Cuidados com as mamas: esvaziar mama após cada mamada, aliviando o ingurgitamento (ingurgitação e congestões mamarias podem ser precursoras de mastites), orientar pega.
- Profilaxia anti-D (em até 72h (máximo de 21d) nas mães Rh negativo com RN Rh positivo).
Alta hospitalar deve ser dada em quanto tempo se:
- Parto normal de baixo risco?
- Parto cesárea?
- Parto em gestante com DM/PE?
Em 24h se parto normal e de baixo risco; em 48-72h se parto cesárea, DM, pré-eclâmpsia.
Quando deverá ser a consulta de retorno da puérpera?
Consultas no 7º e 30º dia pós-parto.
*Retirada de pontos em 7-14 dias.
O que orientaremos quanto à:
- Dieta?
- Intervalo interpartal adequado?
- Exercícios físicos?
- Automedicação?
- Orientar dieta: não tem restrições, mas deve evitar álcool enquanto amamenta e se alimentar de forma balanceada.
- Intervalo interpartal: orientar que o ideal é ser de no mínimo 2 anos.
- Exercícios físicos: liberado a partir de 30 dias pós-parto (leve, e em 60 dias por completo).
- Automedicação: não recomendado, há drogas que podem passar na amamentação (foto no resumo das CI).
Quando a mulher pode retornar atividade sexual? O que ocorre com a libido?
- Orientar que há diminuição da libido logo após o parto, devido ao aumento da prolactina.
- Após 40 dias: liberada a atividade sexual.
Qual método de anticoncepção NÃO é indicado para puerperas e pq?
Método não estrogênico até o 6º mês (não pode ser pílula combinada, anel vaginal, adesivos, injetáveis), pois o estrogênio altera a qualidade e sabor do leite, além de favorecer ainda mais a ocorrência de fenômenos tromboembólicos.
Quando podemos liberar uso de anticoncepção com estrogênios para mulheres pós-parto?
Mulheres que NÃO amamentam a partir de 21 dias pós-parto (desde que não tem outros fatores de risco para TEV); e a partir de 42 dias pós-parto para todas as que não amamentam.
*Mulheres amamentando só após 6 meses.
Qual método de anticoncepção podemos e devemos recomendar às puérperas e pq? Cite-os.
Progestagênios isolados (pílula, minipílula, injeção, implante de etonogestrel, DIU de levonorgestrel).
- Pois não aumentam o risco de trombose.
Método de anticoncepção na puérpera: qual a pílula mais usada?
Desogestrel 75mg é o mais usado, inibem a ovulação em 98 a 99% dos ciclos.
Método de anticoncepção na puérpera: quando devemos inserir o DIU? Quem não pode usar?
- Pode ser inserido no pós-parto imediato (10min a 48h) ou 4-6 semanas.
- Puérperas com sepse puerperal não devem usá-lo.
Método de anticoncepção na puérpera: DIU dura quanto tempo?
- DIU de levonorgestrel: 3-5 anos.
- DIU de cobre: 5-10 anos.
*Não tenho certeza, conferir na aula de MAC.
Método de anticoncepção na puérpera: qual o método injetável?
Injetáveis trimestrais: acetato de medroxiprogesterona 150 mg.
Método de anticoncepção na puérpera: qual é o implante? Dura quanto tempo?
Implante de etonorgestrel (Implanon): alta eficácia, dura 3-5 anos, impedem ovulação.
Método de anticoncepção na puérpera: minipílulas tem sido usadas?
Não se usa de rotina mais, mas é uma opção.
- Não inibem a ovulação, elas aproveitam o período de amamentação e modificam muco cervical de forma que dificulte a gravidez.
Método de anticoncepção na puérpera: cite métodos não hormonais.
- Amamentação exclusiva (regularmente).
- Método de barreira (preservativo).
- DIU de cobre.
- Esterilização voluntária (laqueadura tubária).
Método de anticoncepção na puérpera: qual o mecanismo da amamentação?
Puérpera fica em amenorreia nesses 6 meses de AME. É um método de anticoncepção, mas ainda há risco de engravidar, por isso é importante outro método para todas.
Método de anticoncepção na puérpera: esterilização voluntária (LT) é permitida para quem?
Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou, pelo menos, com 2 filhos vivos.
*FORA do ciclo gravídico-puerperal, e desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.
Método de anticoncepção na puérpera: quando é vedada a esterilização voluntária (LT)?
É vedada durante o período de parto, aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto se por cesáreas sucessivas anteriores ou quando a mulher é portadora de doença de base.
Puerpério patológico: cite as complicações.
1) Hemorragia pós-parto: é a principal.
2) Infecções puerperais.
3) Alterações das mamas (mastite, ingurgitação mamária).
4) Doenças tromboembólicas.
5) Transtornos psiquiátricos.
