Hemorragia puerperal Flashcards
Qual é a principal causa de morte materna no mundo e a 2ª no Brasil?
Hemorragia pós-parto (HPP).
É evitável?
Sim, e para isso devemos prevenir, reconhecer e tratar.
Hemorragia pós-parto: definição?
- Perda sanguínea cumulativa após parto ≥ 500 ml em parto vaginal e ≥ 1.000 ml após parto cesariana, em 24 horas.
OU - Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica, em 24 horas.
HPP - definição pela regra do 1?
Define-se HPP se:
- Índice de Choque (IC) ≥ 1.
- FC > 100 bpm.
- Sangramento ≥ 1.000 ml.
HPP - diagnóstico?
Perda sanguínea + alteração dos parâmetros clínicos (se chegar a ter alterações).
HPP - classificação?
- Primária ou precoce: ocorre nas primeiras 24 horas após o parto.
- Secundária ou tardia: ocorre após as primeiras 24h até 6-12 semanas.
75% das hemorragias pós-parto ocorrem em quanto tempo após o parto?
Em 40 minuto após o parto.
O diagnóstico por estimativa visual é uma recomendação da OMS (embora tenha 40% de subestimação). Como é estimada a perda sanguínea visualmente?
- 500 ml: se completa uma cuba rim de sangue.
- 1.000 ml: se o sangue está em toda a maca (ou local onde teve o parto).
- 2.000 ml: se sangra tanto que escorre pelo chão.
Como se dá o diagnóstico por estimativa visual por avaliação de compressas?
- 50% da compressa contendo sangue: 25 ml.
- 75% da compressa contendo sangue: 50 ml.
- 100% da compressa contendo sangue, mas sem pingar: 75 ml.
- 100% da compressa contendo sangue, pingando: 100 ml.
Como se dá o diagnóstico por estimativa visual por pesagem de compressas?
Pesar todas as compressas antes do parto e após parto e fazer a diferença (peso final – peso inicial). Cada 1 grama irá corresponder a 1ml.
*Melhor, não subestima tanto.
Diagnóstico: como é usado o coletor sanguíneo?
Após saída do RN e saída do líquido amniótico, coloca-se o coletor sanguíneo e vemos quanto de sangue será eliminado no pós-parto vaginal. Não é muito usado na prática clínica, é mais usado para estudo científico. Pode ocorrer contaminação com líquido amniótico ou outras secreções nesse líquido.
Diagnóstico: como é calculado e interpretado índice de choque?
IC = FC/PAS.
- Quando der ≥ 0,9 indica que paciente está evoluindo com hipovolemia e há possibilidade de necessitar de transfusão maciça.
Fatores de risco para HPP? (14)
- Primeira gestação.
- Obesidade materna.
- Sobredistensão uterina (útero aumentado de volume = gemelaridade, macrossomia, polidrâmnio).
- TP prolongado, induzido, obstruído (fica muito tempo com TP parado) ou precipitado.
- Corioamnionite (infecção dificulta contração uterina).
- Pré-eclâmpsia (coagulopatias, HELLP).
- Anemia materna (tem pouca reserva de hemácias para sustentar hemorragia).
- Hemorragia anteparto.
- Acretismo placentário.
- Placenta prévia.
- Multiparidade (> chance de atonia uterina).
- Parto operatório (fórcipes, vácuo extrator).
- Uso de uterotônicos na assistência ao TP (com isso, não responderá bem à ocitocina aplicada no 3º período do parto, nem à ocitocina endógena, levando à atonia).
- Coagulopatias.
HPP: Medidas preventivas?
1- Manejo ativo do 3º período:
- 10 UI de ocitocina IM.
- Em cesárea pode fazer ocitocina EV (regra dos 3).
- Clampeamento do cordão após 1 minuto: não aumenta morbidade ou hemorragia.
- Tração controlada do cordão para retirar placenta.
2- Vigilância/massagem uterina nas primeiras 2 horas.
3- Presença de acompanhante.
O que é a regra dos 3 no uso de ocitocina EV?
Desvantagem da ocitocina EV é que tem que fazer a ocitocina de manutenção = 3 UI de ocitocina EV, se não houver resposta faz mais 3 UI, e se ainda não houver resposta faz mais 3 UI de ocitocina. Se após essas 3 tentativas não houver resposta, temos que passar para outros uterotônicos. Já se tiver resposta deixaremos ocitocina 3 UI/hora pra fazer por 4 horas.
O que é a “hora de ouro” no tratamento de HPP?
Todas as medidas para conter o sangramento devem ser feitas em até 1 hora!
Qual o objetivo do tratamento de HPP?
Evitar a tríade do choque hipovolêmico -> coagulopatia, hipotermia e acidose.
Quais as medidas gerais no tratamento de HPP? (8)
1- Ajuda (equipe multiprofissional).
2- Esvaziamento vesical e massagem uterina (para ver se tem atonia) -> manobra de Hamilton.
3- Acessos calibrosos (jelco 14 ou 16) para administrar cristaloide e coleta de exames.
4- SF ou RL aquecidos (até 1.500 ml) para prevenir hipotermia + ocitocina.
5- Oxigênio: idealmente por máscara, 8-10 L/minutos. Previne hipóxia.
6- Prevenir hipotermia (manta, se não tiver pode colocar soro aquecido sobre ela).
7- Sonda vesical de demora para controle do débito urinário.
8- Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais.
Quais exames iremos coletar na HPP e pq?
- Hemograma (pra ver Hb e Ht basal, porque não irá cair na 1ª hora).
- Coagulograma (em vista da eventual necessidade de transfusão).
- Ionograma.
- Prova cruzada.
- Fibrinogênio (fatores de coagulação).
- Lactato e gasometria (casos graves).
Como fazer a expansão volêmica na HPP?
- Geralmente inicia com 500ml, reavalia parâmetros clínicos, infunde mais 500ml s/n, e por aí vai, até o máximo de 1.500ml.
- Não hiperhidratar pois irá diluir fatores de coagulação e piorar coagulopatia.
Tratamento HPP: determinar as causas da hemorragia - quais são elas e sua ordem de frequência?
1) Tônus: atonia uterina é responsável por 70% dos casos.
2) Trauma: trajeto (lacerações). 19% dos casos.
3) Tecido: restos placentários. 10% dos casos.
4) Trombina: coagulopatias. 1% dos casos.
Qual é a medida mais eficaz no tratamento da HPP?
O controle precoce do sítio do sangramento.
Atonia uterina - tratamento medicamentoso: cite as drogas que podem ser usadas e a ordem de escolha.
1ª: Ocitocina, se ñ responder em 1 min (EV) ou 2-5 min (IM): ir p/ ergometrina.
2ª: Derivados de Ergot (ergometrina): se ñ responder em 2-5min, passar p/ misoprostol.
3ª: Misoprostol.
4º: Ácido tranexâmico: entrar preferencialmente junto com ocitocina, mas pode usar a qualquer momento.
Atonia uterina: ocitocina - dose e resposta?
5UI EV, lento (3 min) + 20 a 40 UI para correr em 500 ml de SF 0,9% a 250 ml/h (ou seja, vai correr 20-40 UI em 2 horas). Obs.: evitar infusão rápida em diluição, pelo risco de hipotensão.
- Se responder bem, faz manutenção: 125 ml/h por 4 horas, BIC.
- Se atonia importante: continuar infusão até 24h a 67,5 ml/h ou 3 UI/h, BIC.
- Se não responder em 1 minuto (EV) ou 2-5 min (IM): passar para derivados de Ergot.
Atonia uterina: ergometrina - dose e resposta? CI?
0,2 mg IM após a refratariedade à ocitocina, podendo repetir em 20 min.
- Casos graves: podemos fazer mais 3 doses de 4/4h (dose máxima: 1 mg/24h) -> total então 5 doses (essas 3 mas as 2 citadas).
- Se não responder em 2-5 min, passar para misoprostol.
*CI: NÃO utilizar em pacientes com hipertensão, pré-eclâmpsia (pode aumentar vasoconstrição e piorar quadro).
Atonia uterina: ergometrina - dose e resposta? CI?
0,2 mg IM após a refratariedade à ocitocina, podendo repetir em 20 min.
- Casos graves: podemos fazer mais 3 doses de 4/4h (dose máxima: 1 mg/24h) -> total então 5 doses (essas 3 mas as 2 citadas).
- Se não responder em 2-5 min, passar para misoprostol.
*CI: NÃO utilizar em pacientes com hipertensão, pré-eclâmpsia (pode aumentar vasoconstrição e piorar quadro).
Atonia uterina: misoprostol - dose? Período de latência?
800 mcg VR (não tem liberação de VO no Brasil).
*Tem período de latência: demora 15-20 minutos para iniciar ação pela via retal. Não demorar a entrar se ver que as drogas acima não estão surtindo efeito.
Atonia uterina - tratamento cirúrgico: cite as medidas.
- Manobra de Hamilton (associada à tto medicamentoso).
- Balão de tamponamento intrauterino.
- Traje antichoque não pneumático (TAN).
*Se não houver resposta com nenhuma dessas medidas = laparotomia (tratamento cirúrgico).
Atonia uterina - tratamento cirúrgico: cite as medidas.
- Manobra de Hamilton.
- Balão de tamponamento intrauterino.
- Traje antichoque não pneumático (TAN).
Atonia uterina - balão de tamponamento intrauterino: no que consiste? sucesso?
Método mecânico de obstrução dos vasos, gerando trombotamponagem e controle do sangramento. O balão comporta até 500 ml de volume e tem um local pra drenagem do sangue, então conseguimos ver quanto de sangue está sendo exteriorizado. Resolve 60-100% dos casos.
*É feito geralmente em até 24 horas. Tem que fazer ATB profilático qnd for esvaziar, fazê-lo gradualmente.
Atonia uterina - Traje antichoque não pneumático (TAN): no que consiste?
Pressiona das pernas até o abdome e aumenta 20-40 mmHg nos MMII, de forma que haja drenagem do sangue dos MMII para parte superior onde tem os órgãos nobres, além de facilitar realização de acesso venoso. Método barato.
Atonia uterina - laparotomia: no que consiste as ligaduras vasculares?
Artéria uterina corresponde a 90% da irrigação uterina e artéria ovariana a 10%. Logo, fazendo a ligadura dessas artérias, diminui a hemorragia.
Atonia uterina - laparotomia: cite as principais suturas compressivas uterinas usadas.
- Sutura de B-lynch.
- Sutura de Hayman.
- Sutura de Cho.
Atonia uterina - laparotomia: sutura de B-lynch - quando é indicada? É eficaz?
- É a mais recomendada. É bem eficaz.
- Indicada para HPP secundária à atonia uterina que não responderam ao tratamento farmacológico, representando um tratamento cirúrgico com menor morbidade em relação às técnicas tradicionais como a histerectomia.
Atonia uterina - laparotomia: sutura de B-lynch - como é realizada?
- Aplicação de compressão bimanual após o útero ser exteriorizado e se isso for suficiente para estancar o sangramento, a aplicação da sutura deve ser eficaz.
- Utiliza-se fio cromado categute ou poliglactina.
Atonia uterina - laparotomia: quando indicar histerectomia? Tipos? Qual é preferencial?
Indicar quando as outras medidas não forem eficazes. Tipo:
- Total (abrange colo do útero).
- Parcial (não abrange colo do útero): mais realizada, pois será mais rápida.
Atonia uterina - laparotomia: qnd indicar damage control e como fazer?
- Se paciente tem coagulopatia.
- Coloca várias compressas para estancar sangramento, fecha a paciente e deixa ela 48 horas com as compressas para estabilizar e após esse período reaborda.
Atonia uterina - laparotomia: embolização de vasos pélvicos - se faz em q situação?
Opção principalmente para acretismo placentário. Geralmente é uma paciente que já vem com o diagnóstico e fazemos a cirurgia eletiva, não se faz na urgência.
Resumindo medidas de tto na atonia uterina.
FOTO.
Trauma - causas?
Lacerações, hematomas, rotura uterina, inversão uterina.
Trauma - Lacerações = conduta?
Sutura das lacerações, revisão do colo uterino e da cavidade vaginal.
Trauma - Hematomas = conduta?
Avaliar exploração cirúrgica, realizar toque vaginal e revisão cuidadosa no pós-parto operatório.
Trauma - Rotura uterina = conduta?
Laparotomia para realização de sutura ou histerectomia. Importante realizar revisão de segmento após o parto vaginal de paciente com cesariana anterior (é possível fazê-lo com dedo).
Trauma - Inversão uterina = conduta?
- Manobra de taxe: introduz o útero manualmente (com o punho). Se ñ resolver: procedimento de Huntington (laparotomia e tração cirúrgica do corpo e fundo uterino).
- Uterotônicos (porque entra em atonia).
- Balão de tamponamento (para evitar que ele inverta novamente).
- Laparotomia (se necessário ser realizada histerectomia).
Tecido - Retenção placentária: o q é? Conduta?
Após 30 minutos sem extração da placenta. Conduta é fazer a extração manual da placenta (anestesia paciente e introduz mão para retirar a placenta).
Tecido - restos pós-dequitação: conduta?
Curetagem para retirar os cotilédones remanescentes.
Tecido - acretismo placentário: conduta?
Avaliar histerectomia com placenta em sítio (se tentar tirar a placenta que está aderida, vai ocorrer maior sangramento) ou conduta conservadora (metotrexato, mas não é muito realizada).
Tecido - o que fazer se falha nos tratamentos iniciais?
Avaliar laparotomia ou embolização.
Trombina - diagnósticos possíveis?
História prévia de deficiências específicas (ex.: Doença de Von Willebrand), uso de anticoagulantes, sangramentos excessivos intraoperatório (CIVD), plaquetopenia.
Trombina - tratamento?
- Tratamentos específicos + transfusão: transfusão de CH, PFC, PQT, CRIO, fator VII ativado, desmopressina, protamina, etc.
- Tratamento adjuvante:
o TAN.
o Cirurgia: cuidado com essa opção, por risco de sangrar mais.
o Damage control se CIVD intraoperatório.
Quando transfundir paciente com HPP? Como é feito o protocolo de HPP maciça?
- Indicação baseada na clínica da paciente.
- Protocolo de HPP maciça: 1 CH, 1 plasma fresco congelado, 1 unidade de crioprecipitado, 1 unidade de plaquetas.
Protocolo de HPP: metas terapêuticas?
- Hb > 8 g/dl.
- Fibrinogênio: 150-200 mg/dl.
- Plaquetas > 50.000/mm³.
- TP (RNI): ≤ 1,5.
Resumo: identificação de fatores de risco - diagnóstico da HPP.
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Sequenciamento do atendimento HPP?
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Síndrome de Sheehan: o que é?
É caracterizada por hipopituitarismo pós-parto secundário a necrose hipofisária decorrente de choque hemorrágico maciço que pode ocorrer durante o parto ou no puerpério imediato.
Síndrome de Sheehan: apresentação aguda?
Hipotensão e choque, taquicardia, hipoglicemia hiponatremia, fadiga extrema, náuseas, vômitos.
Síndrome de Sheehan: apresentação crônica?
Astenia, fadiga, redução da força muscular; pele seca, enrugada e hipopigmentada, palidez, anemia; constipação, intolerância ao frio, náuseas, vômitos e hiponatremia; rarefação dos pelos axilares e pubianos, amenorreia, infertilidade, agalactia; libido diminuída, atrofia das mamas, redução da secreção vaginal; lentidão mental, apatia; distúrbios psiquiátricos.
Síndrome de Sheehan: diagnóstico?
- História obstétrica (parto difícil com hemorragia intensa durante ou após o parto e evolução para agalactia e amenorreia secundaria).
- Sinais clínicos agudos ou crônicos de hipopituitarismo.
- TC/RNM de crânio: sela túrcica vazia ou parcialmente vazia.
- Avaliação de níveis hormonais: prolactina, T4L, TSH, ACTH, cortisol, FSH, LH estradiol e IGF-1.
- Testes dinâmicos da função hipofisária podem ser necessários.
Embolia amniótica: o que é?
É uma síndrome rara, mas com elevada morbimortalidade, que pode se expressar por quadros: cardiopulmonar (70%), coagulopatia (18), convulsões (9%), lesão neurológica, e hemorragia.
Embolia amniótica: pq ocorre?
Sugere-se que ocorra hipoperfusão de todos os tecidos, exacerbado pela queda do DC e consequente hipoxemia, devido à endotelina (vasoconstritor potente nas coronárias e pulmonares). Catecolaminas e endotelina tem ações uterotônicas. Relação com anafilaxia.
Embolia amniótica: diagnóstico?
De exclusão.
Embolia amniótica: tratamento?
Tratar hipertonia uterina e realizar parto de emergência podem melhorar prognóstico. Além de cuidados em UTI.
