Synkope Flashcards
Synkope
Definiera Synkope
Synkope - Övergående och självterminerande medvetandeförlust som orsakas av en övergående cerebral hypoperfusion → anoxi. Föreligger det andra orsaker till medvetslösheten än cerebral hypoperfusion skall man hellre använda termen övergående medvetandeförlust.
Definiera Presynkope
Presynkope - Svimningskänsla, en manifestation av symtom som kan leda till synkope. Dessa symtom brukar vara yrsel, ostadighetskänsla i stående position, illamående, en känsla av att vara varm eller kall etc.
Epidemiologi
Livstidsprevalens: ca 20%
Bimodal peakincidens där en topp ses vid 15-25 årsåldern (ff.a. neurogen) samt hos äldre patienter över 70 år.
Neurogen synkope och vilka typer finns det
Neurogen synkope beror på en reflexmedierad vasodilatation och/eller bradykardi vilket ger en cerebral hypoperfusion. Reaktionen kan vara återkommande, men är inte konstant såsom vid ortostatisk hypotension (se nedan). Dessa patienter har ofta typiska förkänningar. De känner sig ofta lite konstiga i huvudet, upplever att det svartnar framför ögonen och att de blir illamående och kallsvettas. Olika typer:
- Vasovagal synkope
- Situationsutlöst synkope
- Sinus caroticus syndrom
- Glossofaryngeusneuralgi
Beskriv Vasovagal synkope
Vasovagal synkope
Utlöses av rädsla, smärta eller plötslig uppresning
En kombination av vagusaktivering samt kärldilatation
Vasovagal synkope på grund av uppresning är inte detsamma som ortostatisk synkope och beror inte på ortostatisk hypotension
Patienten har ofta s.k. presynkopala symptom
Är den vanligaste orsaken till synkope i alla åldersgrupper, i synnerhet bland yngre.
Beskriv Situationsutlöst synkope
Situationsutlöst synkope
Utlöses av fysiologiska händelser såsom miktion, defekation, hosta, krystning, nysning, skratt efter ansträngning eller födointag mm.
Exempel på specifika aktiviteter som kan orsaka situationsutlöst synkope är att spela blåsinstrument eller utöva tyngdlyftning.
Beskriv Sinus caroticus syndrom
Sinus caroticus syndrom
Beror på överkänslighet i baroreceptorerna i sinus caroticus och utlöses typiskt av huvudrörelser eller tryck mot halsen.
Om man är väldigt känslig kan man svimma av att vrida på huvudet eller när man sätter på sig en slips.
Vanligare bland äldre
Beskriv Glossofaryngeusneuralgi
Glossofaryngeusneuralgi
Ensidig smärta i tunga och svalg. Periodvis återkommande smärtattacker som i många fall beror på tryck mot n. glossofaryngeus. Tillståndet kan utlösa reflektorisk vasodilatation och bradykardi, vilket resulterar i synkope.
Symptom vid neurogen synkope
Utlösande händelse eller situation
Presynkopala symptom är mycket vanliga - Yrsel, svettning, illamående, blekhet, blixtrande eller svartnande för ögonen (obskurationsfenomenet)
Ses ytterst sällan i liggande
Smärta från nacke och skuldra förekommer
Efter uppvaknande omedelbart orienterad, men ofta illamående, kräkning, blekhet och köldkänsla
Urinavgång kan förekomma vid välfylld blåsa
Beskriv Ortostatisk synkope
Ortostatisk synkope beror på att kroppens mekanismer för blodtrycksreglering är satta ur spel vilket leder till att den cerebrala perfusionen påverkas vid uppresning. Ortostatisk hypotension är mer reproducerbar än neurogen synkope. Därför har patienter med ortostatisk hypotension ofta återkommande synkope, samt allmänna symtom på blodtrycksfall, såsom yrsel och “svimningskänsla”, vid uppresning.
Definition - ortostatisk synkope
Ortostatisk hypotension - Blodtrycksfall i upprätt läge med >20 mmHg systoliskt, >10 mmHg diastoliskt eller fall till <90 mmHg. (se även → ortostatisk blodtrycksmätning)
Etiologi - ortostatisk synkope
Sviktande funktion i det autonoma nervsystemet
Primär autonom dysfunktion på grund av Parkinsons sjukdom eller andra neurologiska sjukdomar.
Sekundär autonom dysfunktion på grund av exempelvis diabetes, amyloidos, uremi eller ryggmärgsskada.
Läkemedel och droger
Exempelvis alkohol, antihypertensiva, diuretika, neuroleptika, antidepressiva.
Hypovolemi
På grund av blödning, vätskeförlust mm.
På grund av associationen med andra sjukdomar ses ortostatisk synkope framför allt hos äldre patienter. Ortostatisk hypotension beskrivs som en oberoende riskfaktor för framtida skador eller sjukdom, och de bakomliggande sjukdomarna utgör även de en ökad risk.
Symptom vid ortostatisk synkope
Kommer aldrig i liggande, kommer oftast efter uppresning
Yrsel följt av synkope
Ortostatisk hypotension påvisbar
Ofta tecken på autonom dysfunktion eller bakomliggande sjukdom som Parkinson eller polyneuropati.
Kan både komma momentant vid uppresning men även upp till flera minuter efteråt
Beskriv Kardiogen synkope
Kardiogen synkope är en riskfaktor för kardiell död och är därför viktig att utesluta. Det är viktigt att komma ihåg, att kardiogen synkopé kan förekomma inom vissa tillstånd, t.ex. arytmi eller aortastenos, och att det kommer påverka behandlingen för dessa tillstånd. T.ex. vill man alltid operera en patient med aortastenos som har synkoperat.
Arytmi
Bradykardi på grund av sjuk sinusknuta, höggradigt AV-block eller pacemakerdysfunktion
Takykardi (supraventrikulär eller ventrikulär) kan ha många olika orsaker. Såväl bradykardi som takykardi kan vara läkemedelsutlöst, t ex av betablockerare eller andra antiarytmika eller läkemedel som påverkar QT-tiden.
Arytmin måste orsaka hemodynamisk påverkan för att resultera i synkope.
Strukturell hjärtsjukdom
Exempelvis klaffsjukdom, ischemisk hjärtsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati och hjärttamponad.
Lungemboli
Aortadissektion
Pulmonell hypertension
Symptom vid kardiogen synkope
Symptom vid kardiogen synkope
Kan föregås eller följas av hjärtklappning eller arytmikänsla.
Anemi, elektrolytrubbningar eller EKG-tecken på arytmi.
Synkope under ansträngning och synkope i liggande talar för kardiell synkope.
Ibland ses associerade symptom på hjärtsjukdom (sviktsymtom, bröstsmärta, dyspné).
Beskriv Steal syndrome
Steal syndrome
Steal syndrome syftar till ett fenomen som kan ske vid en förträngning i a. subclavia som är proximalt belägen om avgången för a. vertebralis. Förträngningen kan leda till retrograd cirkulation i a. vertebralis på den ockluderade sidan vilket i sin tur leder till minskad cerebral perfusion. Förträngningen är ofta partiell och tillståndet asymptomatiskt men ibland förekommer synkope i samband med att patienten höjer armen ovanför huvudet eftersom det kan ge ytterligare minskat tryck i a. vertebralis → Minskad cerebral perfusion.
Diagnostik
Vid anamnes och undersökning av patienten bör man förstå om det rör sig om äkta synkope samt vad som har orsakat den. Det är viktigt att identifiera patienter med kardiogen synkope som har sämst prognos.
Anamnes
Be patienten beskriva den aktuella händelsen. Om någon bevittnat händelsen bör även hen intervjuas angående svimningen
Låg, satt eller stod patienten upp i samband med svimning - viktig fråga för diagnostisera typ av synkope
Prodromalsymtom?
Många synkope-episoder på kort tid kan tala för kardiogen synkope och behöver utredas
Finns det några faktorer som utlöser synkopen?
Läkemedelsanamnes
Hereditet
Tidigare/nuvarande sjukdom. Tillstånd som ökar risken för ortostatisk synkope:
Parkinson – Primär autonom dysfunktion
Diabetes – Sekundär autonom dysfunktion på grund av neuropati
Hypovolema patienter/volymdeficit – Handlar inte om en autonom dysfunktion utan att autoregulationen inte fungerar pga hypovolemin. Patienten klarar inte av att kompensera
Alkoholister – Både autonom dysfunktion och volymdeficit
Läkemedel – Läkemedelsanamnesen mycket viktig
Värme – Leder till kärldilatation och volymdeficit
Status
Hjärt- och lungauskultation,
BT i både höger och vänster arm, ortostatisk BT-mätning, dvs man mäter BT i sittande och sedan vid 1, 3, 5 och 10 minuter efter att patienten har ställt sig upp.
Positivt ortostatisk test om systoliskt blodtrycksfall ≥20 mmHg eller diastoliskt ≥10 mmHg eller systoliskt BT <90 mmHg.
Neurologstatus
EKG – För att utesluta akut kardiopulmonell sjukdom, strukturell hjärtsjukdom och arytmi. Om vilo-EKG är normalt är sannolikheten för kardiogen synkope lägre, men vid misstanke på grund av statusfynd eller anamnestiska uppgifter bör vidare utredning ske.
Inläggning
Patienter som inte har tätt återkommande synkope och normalt EKG utan anamnestiska uppgifter eller statusfynd som inger misstanke om hjärtsjukdom har oftast neurogen synkope (se lågrisk kriterier i rutan). Patienter med neurogen synkope brukar inte läggas in, om vidare utredning krävs kan den genomföras polikliniskt. Patienter med misstänkt kardiogen synkope läggs in för vidare utredning. Vid följande tillstånd (högriskkriterier) bör man överväga att lägga in patienten för vidare utredning:
Misstänkt eller känd hjärtsjukdom
EKG-förändringar som talar för arytmiutlöst synkope
Synkope under fysisk ansträngning
Synkope som orsakat allvarlig kroppsskada, t.ex. att man svimmade och slagit i huvudet.
Hjärtklappning associerad med synkope
Synkope i liggande
Frekventa synkope – Utredning, även de som har benigna varianter
Plötslig död i släkten – Släktanamnes viktig. Kan t.ex. handla om kardiomyopati och långt QT- syndrom
Synkope med avsaknad av prodromalsymtom
Vad kan orsaken vara till att hjärtat inte pumpar som det ska?
Arytmier – Både taky- och bradykardi
Hjärtsvikt
Klaffvitier
Lungemboli
Vidare utredning av patienter med (misstänkt) kardiogen synkope:
Hjärteko om misstänkt strukturell hjärtsjukdom (t.ex. ärftlighet, svikttecken, blåsljud eller patologiskt EKG)
Telemetri - 12-24h minst vid högriskkriterier
Arbets-EKG om synkope under eller direkt efter ansträngning – Hjärteko bör föregå arbets-EKG
Elektrofysiologiskt ultraljud – noninvasivt för att försöka provocera fram arytmier. Detta görs när man misstänker supraventrikulära arytmier
Holter/R-test: Ger diagnos enbart i 1-2% av fallen. Bör göras enbart om frekventa synkope (≥1 per vecka)
ILR (implanterbar looprecorder) - Övervägs vid återkommande synkopé av oklar etiologi utan hög risk efter initial utvärdering.
Tilttest – I vissa fall kan tilttest vara aktuellt. Patienten ska då vara fastande sedan 4 timmar tillbaka. Hen får sedan lägga sig på en “tippbräda” och vila i ca. 10 minuter. Under vilan mäts blodtryck och EKG registreras. Därefter reser man hastigt tippbrädan till 60 graders vinkel. Blodtrycket mäts direkt efter uppresning samt efter var femte minut. Efter 40 minuter avslutas undersökningen.
Differentialdiangos
Intoxikationer – T.ex. alkoholintoxikation och bensodiazepinintoxikation
Olika metabola tillstånd, t.ex. uremi, encefalopati, hypoglykemi
Epilepsi – Synkope kan också ha konvulsiva moment vilket gör att det kan vara svårt att skilja från epilepsi. Skillnader:
Durationen – Epileptiska anfall varar oftast längre
Vid epilepsi biter man sig själv i sidan av tungan medan vid synkope är det oftast främre delen av tungan (om man överhuvudtaget biter sig i tungan)
Mer uttalade kramper vid epilepsi
Vid epilepsi börjar ofta anfallet med kramper och “svimmar” därefter, vid synkope är det tvärtom
Vid synkope är patienten blek, vid epilepsi är patienten mer röd
Synkopepatienter är adekvata när de vaknar, efter ett epileptiskt anfall är patienten istället ofta mycket trötta.
