Distal radiusfraktur Flashcards
Distal radiusfraktur
Definitioner
För repetition av underarmens anatomi:
Armens osteologi
Kallas även handledsfraktur.
Specifika radiusfrakturer:
Colles fraktur (85%) - Extraartikulär fraktur. Dorsalbockning och radiusförkortning (“ulna plus” - ulna längre än radius).
Smiths fraktur (10%) - Typiskt extraartikulär fraktur där det distala fragmentet är volarbockat. Kan vara intraartikulär.
Bartons fraktur - Intraartikulär fraktur som kan vara antingen dorsal eller volar
Chauffeur fraktur - Frakturen avlöser processus styloideus radii
Die-punch fraktur - Ledytan är inpressad i ett eller flera fragment efter axialt våld. Uppstår ofta hos unga patienter vid högenergi olyckor när kompression från scaphoideum eller lunatum trycker mot distala radius.
Epidemiologi
Vanligt i alla åldrar, utgör 8-15% av alla frakturer hos vuxna som tas om hand på ortopediska akutmottagningar
Drabbar ofta äldre samt kvinnor med osteoporos även vid lågenergivåld med fall på utsträckt arm och hand. Om ej känd osteoporos skall patienten utredas och behandlas (Se→ Osteoporos)
Vid yngre patient sannolikt mer högenergetiskt våld, ofta kopplat till idrottsutövning, krav på exakt reposition, artrosrisk på sikt med tanke på lång förväntad överlevnad.
Ca 20 000 vuxna drabbas varje år i Sverige vilket gör skadan till den vanligaste frakturen som behandlas i. vården.
Vanligt i alla åldrar, utgör 8-15% av alla frakturer hos vuxna som tas om hand på ortopediska akutmottagningar
Drabbar ofta äldre samt kvinnor med osteoporos även vid lågenergivåld med fall på utsträckt arm och hand. Om ej känd osteoporos skall patienten utredas och behandlas (Se→ Osteoporos)
Vid yngre patient sannolikt mer högenergetiskt våld, ofta kopplat till idrottsutövning, krav på exakt reposition, artrosrisk på sikt med tanke på lång förväntad överlevnad.
Ca 20 000 vuxna drabbas varje år i Sverige vilket gör skadan till den vanligaste frakturen som behandlas i. vården.
Symptom och kliniska fynd
Smärta över frakturen samt palpation av proc. styloideus radii
Felställning av handled
Nedsatt rörlighet i handled och hand
Diagnostik
Anamnes - Skademekanism (högenergivåld har bl.a. högre risk för skada på intracarpala ligament), tidigare skador på den drabbade handen, läkemedel
Status - Handstatus och distalstatus - undersök handens tre olika nerver avseende motorik/sensorik. Bedöm cirkulation och palpera efter scaphoideumfraktur. Vid påverkan på distalstatus reponeras handen innan röntgen med lokalbedövning!
Bedömning av patientens funktionskrav då det avgör behandlingen
Höga funktionskrav - Patient med höga funktionskrav avser att belasta handleden tungt vid fysiska aktiviteter i yrkesliv, fritid och vardagliga aktiviteter
Måttliga funktionskrav - Patient som behöver klara ADL självständigt, ej i behov av att belasta handleden tungt vid t.ex. fysiskt krävande yrke eller fritidsaktivitet.
Låga funktionskrav - Patient med permanent oförmåga att självständigt ta hand om vardagliga aktiviteter eller ADL
Reponera innan röntgen om distalstatus visar tecken på kärl/nervskada
Slätröntgen
Med fördel rekommenderas en frontal (anterior-posterior) samt lateral bild. Vid bedömning av röntgenbilder av distala radius frakturer finns det 4 viktiga frågor som man ska besvara: Finns det påverkan på normal anatomi? (t.ex. dislokation, felaktiga vinklar, förlust av radiuslängd). Är radiocarpalleden eller DRU-leden involverad? Om leden är involverad, finns det något hak i ledytan eller diastas (separation) mellan fragmenten? Finns det högrisk tecken? (t.ex. flertalet fragment, ledyte hak >2mm eller dislokation?
Anterior posterior vy: Här mäter man om radius är förkortad eller avvikelser i radial inklination. För dessa mätningar är det viktigt med en central referenspunkt (CR) (se bild)
CR - En punkt/linje mittemellan den volara och dorsala kanten på radius mest ulnara ledyta
Radial inklination - normalt ca 24° (19°-29°) Vinkeln minskar ofta vid fraktur.
Förkortad radius - Avståndet mellan CR och distala ledytan av ulnarhuvudet. Normalt sett är radius 1-2mm mer distalt om ulna och då talar man om ulnanegativ. När ulna istället är mer distal än radius talas det istället om ‘‘ulnaplus’’. Ibland svårt avgöra då det finns många anatomiska normalvarianter (jämför med oskadad sida).
Lateral vy
Palmar/Volar tilt (Dorsal vinkel) - Här mäter man om ledytan är volart- eller dorsaltbockad. Vinkeln som man mäter får man fram genom en linje som sammanbinder den volera och dorsala kanten på radiusledyta, samt en linje som är vinkelrät mot radius längdaxel. Normalt är radius ledyta vinklad ca -11° (-2° till -20°). Volar vinkel har ett negativt värde.
Glöm inte bort risk för samtidig scaphoideumfraktur - Be om scaphoideumbedömning
Vid osäkerhet komplettera med vridbild eller DT, ffa om frakturen är mycket komminut eller om ledytebärande fragment är dislocerade.
Vanligt med samtidiga ligamentskador vid distala radiusfrakturer - Kan ibland behövas artroskopi för att bedöma ligamentskador
Behandling
Majoriteten av patienterna med en distal radiusfraktur kommer kunna behandlas konservativt. Andelen som opereras har dock ökat genom åren. 2005 opererdes endast 16%, denna siffra har ökat till 26% på senare år. Vilken behandling patienten får styrs av en kombination av funktionsnivå, behov, önskan och typ av skada.
Konservativ behandling (icke-kirurgisk behandling)
Hos patienter med låga funktionskrav bör en distal radiusfraktur behandlas med gipsskena även vid stor felställning under förutsättning att felställningen inte orsakar hud-, nerv- eller cirkulationspåverkan efter reposition.
Genomförande:
Reponera eventuell felställning under lokalbedövning (även möjligt att bedöva med plexusblockad eller intravenös regionalanestesi)
Film som visar reponering
Injicera 10-20 ml mepivakain utan adrenalin i frakturspalten. Gå in dorsalt på handleden och aspirera innan injektion.
Häng armen med vikt under ca 20 min (finns olika varianter, målet är att dra det distala fragmentet så distalt som möjligt inför reponering)
Reponera - En person håller i patientens överarm samtidigt som läkaren drar i tumme och pekfinger i motsatt riktning, läkaren klättrar därefter upp längs handen till hen når det distala frakturfragmentet med sina händer. Fragmentet trycks på plats samtidigt som patientens handled först extenderas för att därefter flekteras.
Kontrollröntgen efter reponering
Dorsal gipsskena i 4-5 veckor - Säkerställ fri rörlighet i MCP-leder, tummens CMC I-led och armbåge
Kontrollröntgen efter 10 dagar (9-13 dagar) för att kontrollera att frakturläget ej försämrats (hos patient med måttliga-höga funktionskrav, behövs ej hos patient med låga funktionskrav).
Rörelseträning hos terapeut efter avgipsning - Hålla armen högt så ofta det går. Axel och armbåge skall röras, handen skall knytas. Ingen mitella eller dylikt, svullnaden motverkas av muskelarbete
Rörelseträning som bör utföras minst en gång per vaken timme: Sträck armarna mot taket, knyt och sträck fingrarna. Upprepa knytningarna och sträckningarna 100 gånger.
Operationsindikationer oavsett repositionsresultat (hos patienter med måttliga-höga funktionskrav)
Operationsindikationer oavsett repositionsresultat (hos patienter med måttliga-höga funktionskrav)
Vissa fraktur kommer behöva opereras oavsett hur bra läge man får till vid reposition då dislokationsrisken bedöms vara för hög, dessa är:
Komminut volart kortex
Initilat volatbockad fraktur med volar vinkel > 15° (Smith)
B-skada (volar/dorsal Bartonfraktur) med felställlning
Patient med misstänkt osteoporos/osteopeni + dorsal kommunution + (dorsal vinkel>30° och/eller radial inklination < 10° och/eller ulnar varians > 3mm)
Operationsindikationer hos patient med måttliga-höga funktionskrav
Operationsindikationer hos patient med måttliga-höga funktionskrav
Operationsindikatiner efter eventuell reposition:
Dorsal vinkel > 20° (>10° om höga funktionskrav)
Volar vinkel > 15°
Radial inklination <10° (<15° om höga funktionskrav)
Ulna plus > 3mm (>2mm) om höga funktionskrav
Steg i ledytan > 2mm
Volara kortex omlottställt
Inkongruent DRU-led
Ulnarisering av radiusskaftet >2mm (endast vid höga funktionskrav)
Kirurgi med sluten reposition
Utgör 15% av opfallen
Kirurgi med sluten reposition
Utgör 15% av opfallen
Stiftfixation
Externfixation
Kirurgi med öppen reposition
Kirurgi med öppen reposition
Utgör 85% av opfallen
Volar vinkelstabil platta - Särskilt vid Bartons och Smiths fraktur
Efter operation rekommenderas gips i 2 veckor.
Komplikationer
Risk för CRPS - Viktigt med handträning och ödembehandling
Skada på n. medianus
Karpaltunnelsyndrom - Vanlig komplikation
Ligamentskador i handen - t.ex. triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) och det scapholunära (SL) ligamentet.
EPL-ruptur - syns i upp till 5% av distala radiusfrakturer, uppkommer i slutet av gipstiden och beror ofta på lokalt tryck som får senan att degenerera. EPL-rupturer är mer vanligt vid mindre dislokerade frakturer.
Kompartmentsyndrom
