Diskbråck Flashcards
Diskbråck
Kort om diskbråck
Diskbråck är ett vanligt tillstånd, och ca 2% av befolkningen drabbas någon gång under livet av ett diskbråck med associerad radikulopati i ett ben (ischias). Med stigande ålder sker en naturlig degeneration av höljet på diskarna i ryggen (annulus fibrosus) vilket underlättar för diskvävnad att pressas ut och orsaka ischiassmärta. Smärtan börjar ofta plötsligt med isolerad ryggsmärta som vid lumbago, för att sedan utvecklas med smärtutstrålning i benet. Behandlingen går i första hand ut på att informera patienten samt smärtlindring och sjukgymnastik. 90% blir återställda inom 6 veckor. I vissa fall kan operation bli aktuell.
Det vanligaste lokalen för diskbråck är ländryggen följt av halsryggen. Diskbråck i bröstryggen är ovanligt.
Epidemiologi
Livstidsprevalens för symptomgivande diskbråck i ländrygg: Ca 3-5%
Incidenstopp: 30-50 års ålder
Lika vanligt hos båda könen (lumbosakralt)
Etiologi
Under åren sker en naturlig degeneration av annulus fibrosus vilket underlättar för diskvävnad att pressas ut och orsaka excitation av närliggande ryggmärg och nervrötter vilket orskar ischiassmärta. Diskbråck kan delas upp i protrusion och extrusion. Vid protrusion är disken rupturerad och basen är bredare än den utstickande delen medan vid extrusion är det en ruptur där den utstickande delen är bredare än basen (likt en hantel).
Excitationen kan vara:
Mekanisk - Nucleus pulposus pressar ut annulus fibrosus (diskbuktning) och orsaka tryck på nervroten. Alternativt kan annulus spricka och pulposus kan tryckas ut och ge motsvarande retning. Av anatomiska och biomekaniska skäl sker detta oftast i dorsal riktning. Kompression av spinalnerv leder till lokal ödem, ischemi och inflammation vilket leder till upplevda smärtimpulser. Smärtan vid diskbråck är en kombination av smärta från spinalroten i sig men även smärta från närliggande strukturer (t.ex. smärtfibrer hos dura mater, ligament och intilliggande kärl).
Kemisk - Vid ruptur av annulus (diskbråck) läcker neurotoxiska ämnen från nucleus pulposus ut vilket även ger en kemisk excitation av nociceptorer.
Vanligast sker diskbråcket i de lägre lumbalnivåerna (L4-L5 alt. L5-S1) men även cervikala diskbråck är relativt vanliga.
Kort om Ischias och Ischialgi
Ischias och Ischialgi
Ischia- Tryck mot ischiasnerven vilket orsakar ryggsmärta med utstrålning överensstämmande med nervens utbredning. Vid långvariga besvär med mekanisk orsak (t ex diskbråck) kan operation bli aktuellt.
Ischialgi (falsk ischias) - Liknande smärta som vid ischias med skillnaden att smärtan inte sprider sig ned mot underbenet. Etiologin vid falsk ischias är som vid lumbago okänd och går följdaktligen inte att operera.
Riskfaktorer
Spondylos
Ålder
Hereditet
Övervikt
Låg aktivitetsgrad
Rökning
Symptom och kliniska fynd
Plötslig eller smygande smärta - Smärtan börjar ofta plötsligt med isolerad ryggsmärta som vid lumbago för att sedan utvecklas med smärtutstrålning i benet.
Sensorisk störning enligt dermatom och/eller motorisk störning enligt myotom. Ska typiskt nå distalt om knäet. Smärtor som ej går nedom knät är vanliga och talar snarare för refererad smärta än nervrotspåverkan. Vanligast är L5 och S1.
I aktuella fall kan myotomreflexen vara påverkad (vanligen utslagen).
De lumbosakrala nervrötterna löper ut ur spinalkanalen i hålrummen som är belägna en kotkroppsnivå under, t.ex löper L5-nervroten ut ur hålrummet i nivå med L5/S1.
Diskbråckets lokalisation i själva disken avgör även vilken nervrot som komprimeras och påverkas:
Vanligast (90-95% av fallen) är ett posterolateralt diskbråck; Då komprimeras nervroten av diskar som är belägna ovanför dess utgående nivå, d.v.s att L5-nervroten komprimeras av disken som är belägen mellan L4/L5. Vid sådana diskbråck ses ofta kompression även på andra spinala nerver i cauda equina. Som tumregel kan man förvänta sig att den påverkade nerven korresponderar till den nedre av kotorna; dvs en påverkan i S1-nervroten talar för ett diskbråck i L5/S1.
Mindre vanligt (5-10%) är laterala/foraminala diskbråck, då den komprimerade nervroten korresponderar med den övre kotan. Ett lateralt diskbråck i L4/L5 ger alltså en påverkan på L4-nervroten.
Mediana diskbråck trycker istället på ryggmärgen snarare än en nervrot, detta kan riskera symtom som vid cauda equina
bortfall vid nervpåverkan
Nervrot L4 L5 S1
Myotom Quadriceps (knäextension) Extensor hallucis longus (stortåextension) Gastrocnemius (plantarflexion av fot)
Dermatom Lårets framsida, underbenets fram- och insida Utsida lår, utsida - framsida underben, fotryggen ut mot stortån Lårets och underbenets baksida, utsidan av foten
Reflex Patellar - Akilles
Röda flaggor
Successivt ökande, konstant svår värk och nattlig värk
Förändrade eller nytillkomna ryggsymtom
Längre duration än 2-3 månader
Nydebuterad ryggsmärta före 18 och efter 55 års ålder
Misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom
Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren ändtarmen eller könsorganen
Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion
Diagnostik
Ryggstatus inklusive test av neurologi (sensibilitet, motorik och reflexer). Se även → Ryggstatus
L4: Sensorik - framsida lår och med. underbenet, motorik - patellarreflex.
L5: Sensorik - utsida lår, lat. underbenet samt fotrygg och stortå, motorik - gå på häl.
S1: Sensorik - baksida lår/underben, lat. fotranden, motorik - stå på tå, akillesreflex.
Sidoskillnad i reflexer kan vara lättare att få fram om man avleder patienten genom att be denne kraftigt trycka ihop handflatorna mot varandra.
Laségues test/SLR test- positiv
Uteslut cauda equina-syndrom då detta kräver akut handläggning:
Ridbyxeanestesi?
Per rectum - Påverkad sfinktertonus? Perianal sensibilitet?
Påverkad tarm- och/eller blåsfunktion?
MR - I akutskedet vid cauda equinasymptom. Annars om inte förbättrad efter 6 veckor eller om smärta i >3-4 veckor och minst en röd flagga.
DT kan göras om MR ej möjligt/kontraindicerat, ger dock mindre information för kirurgen.
Missa ej cauda equina-syndrom!!
Behandling
Patienten bör remitteras in till akutmottagning vid tecken till cauda-equina symtom.
Icke kirurgisk behandling
Information
Informera om vikten av att snabbt söka igen om patienten upplever försämrad neruologisk påverkan samt förändrad blås- och tarmfunktion → Risk för cauda equina-syndrom.
Förklara även vikten av tidig mobilisering och att prognosen är gynnsam.
Sjukgymnastik - aktivitetsmodifering, gör aktiviteter som inte orsakar smärta.
Smärtlindring - I första hand paracetamol och NSAID. Opioider bör undvikas, vid svår ischias kan man pröva med läkemedel mot neuropatisk smärta, t.ex Gabapentin. Även TENS och akutpunktur kan användas för att minska smärtbesvären. Viktigt att minska smärtan eftersom det underlättar tidig mobilisering.
Indikationer för kirurgisk behandling
Cauda equina-syndrom
Utebliven förbättring efter ett par månader då MR-verifierat diskbråck stämmer överens med patientens symptom.
Kirurgi
Delar av disk tas bort - Neuralgierna försvinner men inte ryggvärken.
Bör utföras inom 6 månader för optimalt resultat.
