Djup ventrombos Flashcards
Djup ventrombos
Definitioner - DVT
DVT drabbar oftast nedre extremiteter men kan även förekomma i arm eller på andra ställen. Beroende på om djupa eller ytliga vener är drabbade kallas det DVT respektive tromboflebit.
Ben - Absolut vanligast, vanligaste orsaken till lungemboli
Arm - I upp till 4% av falle
Definition Flegmasi
Stor proximal trombos i benet som orsakar kompartmentsyndrom eller arteriell insufficiens
Epidemiologi
Incidens: uppemot 200/100 000/år
Vanligare med stigande ålder, ingen påtaglig könsskillnad
Etiologi DVT
Virchows triad - Venös tromboembolism orsakas av en eller flera av faktorerna nedan:
Stört blodflöde/venös stas
Endotelskada
Störd blodkoagulation
Inträffar ofta vid immobilisering eller malignitet. Tromben bildas ofta i områden med lågt flöde, t.ex. proximalt om en venklaff. Tromben leder till stört blodflöde eller vid total ocklusion, stas. Detta leder i sin tur till endotelskada.
Riskfaktorer DVT
Koagulationsrubbningar
Hög ålder
Rökning
Fetma
Hereditet - Förstagradssläkting som haft venös tromboembolism före 60 års ålder
Aktiv cancer – 5% av alla cancerpatienter får DVT
Immobilisering
Paralys
Postoperativt
Långa resor
Infektion
Trauma
Graviditet – T.o.m 8-12 veckor post partum
Östrogenbehandling – P-piller eller HRT
IBD – Framförallt vid skov
Intravenösa katetrar – T.ex. CVK eller pacemaker
Symptom och kliniska fynd
Ensidig svullnad - Endast ett ben eller en arm är svullen ibland med ökad kärlteckning
Smärta/ömhet - Ömmar ibland endast vid palpation
Homans tecken - Smärta i vaden vid dorsalflektion av foten
Rodnad
Konsistensökning i vaden
Gångsvårigheter
Diagnostik
Wells score
Sannolikhet beräknas med poäng. Poängen används vid låg sannolikhet för DVT tillsammans med d-dimer för att utesluta behandlingskrävande DVT:
Malignitet under senaste 6 mån eller under palliation
1 p
Paralys/pares/gipsbehandling av ben
1 p
Immobilisering >3 dagar eller kirurgi inom 4 v (som krävt narkos/regional anestesi)
1 p
Ömhet/smärta längs djupa vener
1 p
Helbenssvullnad
1 p
Vadsvullnad >3 cm jämfört med andra benet (mäts 10cm under tuberositas tibiae)
1 p
Pittingödem i det symtomatiska benet
1 p
Ytliga kollateraler (ej varicer)
1 p
Tidigare objektivt påvisad DVT
1 p
Alternativ diagnos minst lika sannolik
-2 p
Om <2 poäng: låg sannolikhet. Ta D-dimer, om negativt så är DVT uteslutet.
Om ≥2 poäng: hög sannolikhet. Gå vidare med ultraljud.
OBSERVERA att Well’s diagnostikstöd ej är utvärderat för patienter med P-piller, behandling med östrogen, graviditet, postpartum 8 v.
Anamnes
Wells score tar ej hänsyn till följande faktorer som kan ha betydelse för sannolikheten att för DVT ska anses som hög:
Faktorer som ökar risk:
Hög ålder
Östrogenbehandling, p-piller, annan hormonbehandling, graviditet, hereditär koagulationsrubbning, pågående cytostatika, nylig covid-19-infektion, inflammatorisk tarmsjukdom.
Minskad risk för DVT:
Pågående antikoagulantiabehandling
Laboratorieprover
Blodstatus - främst Hb och TPK, samt kreatinin/eGFR behövs för att avgöra vilken behandling patienten bör ha och vad som är säkrast.
Vid anemi och trombocytopeni ökar risken för blödning vid insättande av antikoagulantia.
Nedsatt njurfunktion innebär att man eventuellt behöver dossänka antikoagulantia.
Leverstatus (ASAT/ALAT, PK och APTT) - Vid anamnetiska uppgifter om leverpåverkan.
Påverkad leverfunktion ökar risken för biverkningar av antikoagulantia.
Elstatus
D- dimer - Endast vid diagnostisk osäkerhet och låg klinisk misstanke enligt Wells score.
Ska INTE beställas eller tas när man har en hög sannolikhet frö DVT enligt Wells score utan då ska en diagnostisk undersökning genomföras så snabbt som möjligt.
D-dimer kan vara lågt första dygnet men även falskt negativa värden vid anamnes >2 veckor. Kan även vara högt hos äldre, vid infektioner, inflammationer, malignitet, graviditet, trauma, kirurgi.
D-dimer bör inte tas vid DVT-misstanke om den kliniska sannolikheten enligt Wells score är hög.
D-dimer bidrar till att utesluta, men inte bekräfta DVT!
D-dimer
En nedbrytningsprodukt som bildas vid nedbrytning av fibrin. Har en halveringstid på 4-6 timmar och normaliseras ofta inom ett par veckor efter en DVT. Höga d-dimer värden kan ses vid ett stort antal tillstånd och är inte specifikt för VTE. Hos äldre är D-dimer nivåerna ofta förhöjda på grund av ökad nedbrytning av fibrin vid stigande ålder.
90% sensitivitet, dvs 90% av alla patienter med DVT har förhöjd D-dimer.
Ca 35% specificitet, dvs många falskt positiva svar. Många patienter har förhöjt D-dimer utan DVT. D.v.s endast 35% av de med förhöjt D-dimer visar sig ha DVT.
Negativ/normal D-dimer (<0,25 mg/L) i kombination med låg klinisk sannolik innebär en låg sannolikhet för DVT.
Åldersstratifierad D-dimer
Ny metod för att mäta D-dimer sedan 2017 där man ändrat enhet från mg/L till mg/L FEU (Fibrinogen Equivalent Units)
Cut-offen ändras från <0,25 mg/L till 0,50 mg/L FEU + 0,01 mg/L FEU för varje år över 50 (upp till 98 år)
Detta innebär att t.ex en person på 68 år har en cut-off gräns på 0,68 mg/L FEU och en person på 89 år har en cut-off gräns på 0,89 mg/L FEU
Med de nya cut-off gränserna får vi färre falskt positiva resultat
Vidare utredning
Ultraljud med duplexteknik - Standardmetod och icke-invasivt. Man kan även se hematom/cystor. Svårt vid posttrombotiskt syndrom och svårtolkat under knä och ovan ljumske.
Flebografi - Välanvänd metod och Gold standard. Kontrastinjektion ges i ven på fotrygg, retrograd kontrastfyllnad. Nackdelen är att den är invasiv och smärtsam.
Ev. DT-thorax eller buk vid misstanke om proximal DVT i arm eller ben
Eventuell trombosutredning (Se →Trombosutredning)
Lungemboli är en konsekvens av DVT och bör alltid bedömas vid DVT-utredning.
Differentialdiagnoser
Erysipelas
Lymfödem
Hjärtsvikt med bensvullnad
Artros eller bakercysta
Venös insufficiens
Varicier/åderbråck
Arteriell insufficiens
Traumatisk skada/fraktur
Tromboflebit (
bra film) - Inflammation i en ytlig ven. Vid recidiverande tromboflebit hos patient som är äldre än 50 år → misstänk malignitet (trousseaus syndrom)
Symptom
Lokal rodnad
Smärta vid palpation
Hård, ömmande sträng under huden
Diagnostik
Klinisk diagnos men vid tveksamhet ska DVT uteslutas med ultraljud (“duplex”)
Behandling
Nedom knät: NSAID-gel eller kräm innehållande glukosaminoglykanpolysulfat (Hirudoid) och stödstrumpor. Uppföljning på vårdcentral.
Ovan knät samt nedom knät vid utbredning >5 cm: I första hand fondaparinux (Arixtra) i minst 30 dagar. I andra hand LMWH (Fragmin/Innohep), fulldos i ca 2 v, vid ofullständigt resultat ytterligare behandling under 2-4 v men med halverad dos.
Vid underliggande malignitet ska även distal tromboflebit behandlas med lågmolekylära hepariner.
Behandling
Antikoagulantiabehandling
NOAK (Non-vitamin K-beroende orala antikoagulantia)
Utan föregående LMWH behandling
Högre dos första perioden, ex Apixaban (Eliquis) 10 mg x 2 i 7 dagar, därefter 5 mg x 2
40% lägre risk för blödningskomplikationer med NOAK jämfört med Waran
Kontraindicerat vid graviditet, behandla istället med lågmolekylärt heparin
Eller
LMWH (t.ex. Fragmin) i ca 1 vecka + Waran (Warfarin),
Waran påbörjas ca 1 dygn efter insatt behandling med LMWH
Observera att Waran inte ska ges till gravida eller patienter med aktiv cancer. Dessa patienter kan istället behandlas med lågmolekylärt heparin utan konserveringsmedel, då LMWH med konserveringsmedel är teratogent.
Behandling med LMWH bör pågå tills terapeutiskt PK-INR (2-3), dock minst 5 dagar LMWH. Därefter enbart Waran.
Ungefärlig behandlingstid för förstagångs-DVT:
3 månader vid distal DVT
6 månader vid proximal DVT
Livslång behandling för högriskpatienter med t.ex. koagulationsrubbning eller aktiv cancer
Trombolys
Vid uttalad proximal DVT med flegmasia cerulea dolens/alba (sekundär arteriell stas med bortfall av perifera pulsar, och bortfall av känsel och funktion distalt) hos yng patient utan påtagliga kontraindikationer.
Vidare behandling
Kompressionsstrumpor minskar svullnaden distalt i benet samt minskar risken för utveckling av posttrombotiskt syndrom (PTS) - som innebär förhöjt perifert kapillärtryck, ödem i huden och försämrad hudcirkulation med risk för utveckling av bensår
Först högkompressionsstrumpa i 4-6 veckor därefter lägre kompression i 6-12 månader.
Patienterna skall undvika resor som kräver längre tids stillasittande de första veckorna.
Elektiv kirurgi (förutom cancerkirurgi) undviks i 12 veckor.
Komplikationer
Lungemboli – Asymptomatisk lungemboli ses hos ca 50% av patienterna med symptomatisk djup ventrombos
Venöst gangrän – Ovanligt då den arteriella försörjningen också måste påverkas för att gangrän ska uppstå
Posttrombotiskt syndrom – Kronisk venös insufficiens och ökad risk för bensår
