ADHD Flashcards
ADHD
Definitioner ADHD och uppe de tre undergrupper
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) - Neuropsykiatriskt tillstånd innefattande koncentrations- och uppmärksamhetssvårigheter, och/eller hyperaktivitet med impulsivitet.
*******
För att diagnosen ska ställas krävs att symtomen ska ha förelegat före 12 års ålder samt att symptomen innebär en påvisbar funktionsnedsättning.
*******
Det finns tre subtyper baserat på den huvudsakliga symtombilden.
1.ADHD med i huvudsak bristande uppmärksamhet (ADD).
******
2. ADHD med i huvudsak överaktivitet och impulsivitet - Ses framförallt hos barn och övergår så småningom i den vanligare varianten
********
3.ADHD av kombinerad typ.
ADHD av kombinerad typ (vanligast) Koncentrations-/uppmärksamhetssvårigheter tillsammans med impulsivitet-hyperaktivitet.
Epidemiologi
Förekommer hos upp till 5-8% av barn i skolåldern.
Cirka 3 gånger vanligare hos pojkar. Omdiskuterat utifrån möjlig underdiagnostik hos flickor. ADHD är cirka tre gånger vanligare hos pojkar än hos flickor, vilket på senare tid blivit allt mer omdiskuterat utifrån möjlig underdiagnostik hos flickor.
Etiologi
Genetik spelar en betydande etiologisk roll med cirka 75% heritabilitet.
Neurobiologiska faktorer: Tros korrelera till huvudsakligen dopaminerg och noradrenerg obalans i prefrontalkortex.
En modell för förhållandet mellan dopamin (DA) och noradrenalin (NE) kan förenklat beskrivas som att NE förstärker inkommande signaler och stimulerar prefrontala kopplingar, medan DA “minskar bruset” genom att sålla bort onödiga kopplingar. Exempelvis kan otillräcklig dopaminerg och noradrenerg stimulering försvåra förmågan till att sålla och prioritera bland intryck och att fokusera på en enskild uppgift (svag inkommande signal i kombination med för mycket “brus”). En överdriven stimulering ger en ohämmad förstärkning i kombination med överrekrytering av receptorer och således “onödiga kopplingar”, vilket resulterar i svårkontrollerad och felriktad uppmärksamhet. Optimal funktion fås genom en balans i systemet.
Utvecklingsrelaterade faktorer:
Rökning/alkoholkonsumtion under graviditet
Prematur födsel
Infektioner under graviditeten tros kunna bidra.
Symtom
Generellt sett kan sägas att de symtom som är kopplade till hyperaktivitet och impulsivitet oftast är mest framträdande under uppväxten och de kan bli mindre uttalade i vuxen ålder. Symtomen relaterade till uppmärksamhet och koncentration brukar däremot inte förbättras i samma utsträckning, utan kan tvärtom bli mer framträdande i takt med ökande krav från t.ex. skola, jobb och relationer. Men hos upp till en tredjedel går symtomen i regress så pass mycket att diagnoskriterierna inte längre uppfylls i vuxen ålder, även om vissa svårigheter kan kvarstå även hos dessa individer.
Symtom - Uppmärksamhet/koncentration
Svårt att lägga märke till detaljer och se detaljer i relation till helheten. Ses ofta som slarvfel i skoluppgifter och dylikt.
Tappar bort sig i samtal och missar att saker sägs.
Svårigheter att sålla bland intryck och att filtrera bort irrelevanta hörsel- och synintryck, vilket i kombination med en distraherbarhet och tankspriddhet försvårar olika aktiviteter.
Har lätt för att påbörja uppgifter, men svårt att avsluta dessa innan de distraheras av något annat.
Planeringssvårigheter med svårigheter att se helheten samt att hålla sig till planen vid själva genomförandet.
Vissa har förmågan att vara överfokuserade på något för tillfället intressant, till och med i den graden att det upptar hela deras tid samtidigt som de tappar helhetsperspektivet.
Mindre intressanta saker som skolarbeten, städning eller räkningar blir så svåra att fokusera på att de upplevs näst intill omöjliga, vilket leder till att sådana uppgifter undviks eller skjuts upp gång på gång. Vissa uppgifter upplevs som genuint oöverkomliga för personen och handlar inte om medveten lathet, vilket omgivningen ofta missförstår som just lathet eller brist på disciplin.
Symtom - Hyperaktivitet
Hyperaktivitet
Har svårt att sitta still, lämnar exempelvis klassrum eller dylikt i förtid när de förväntas närvara. Beskrivs ofta som en inre rastlöshet som tar över i sådana situationer och ger oro eller andra negativa känslor vid försök att kvarstanna.
Barn uppvisar ofta den klassiska hyperaktiviteten med bl.a. rastlöshet och vilda lekar. Äldre barn och vuxna visar detta på andra sätt, ofta genom ett behov av att fippla med olika föremål, gunga stolen, skaka på benet och dylikt.
Sömnsvårigheter kan förekomma
Symtom - Impulsivitet
Kastar ur sig svar innan frågeställaren pratat klart.
“Agerar först, tänker sedan”.
Svårt att vänta på sin tur i t.ex. samtal eller köer.
Avbryter eller inkräktar i ett pågående samtal.
Svårt att låta andra komma till tals och kan uppfattas prata överdrivet mycket och länge.
Symtom - Övriga
Vanligt med dålig självkänsla, otillräcklighetskänslor, ångest och nedstämdhet relaterat till prestationssvårigheter och andra negativa konsekvenser.
Emotionell labilitet med ibland ohämmade intensiva känslouttryck.
Samsjuklighet med övriga neuropsykiatriska tillstånd i varierande grad är vanligt. Även med andra psykiatriska tillstånd.
Associerat med svårigheter och försenad utveckling avseende koordination, motorik och perception. Dessa barn benämns inte sällan som ovanligt klumpiga.
Developmental coordination disorder (DCD): Störd utveckling av koordinationsförmåga.
I tonår och vuxen ålder ökad risk för kriminalitet och substansbruksproblematik, finns belägg för att tidiga behandlingsinsatser och anpassningar kan verka förebyggande.
Symtom på utmattning - inte sällan ett förlopp med överengagemang vissa dagar omväxlat med känsla av total utmattning andra dagar.
Överrepresentation av övervikt och obesitas hos barn relaterat till aptitdysreglering som del i ADHD.
Generellt diagnostik
Den neuropsykiatriska utredningen innefattar bedömningssamtal, skattningsformulär, anhörigintervjuer och ev. intervju med skolpersonal, samt neuropsykologisk testning. I utredningen ingår också att utesluta neurologiska-medicinska differentialdiagnoser. Eftersträva tidig diagnos och behandling.
Misstanke kan väckas från primärvård, skolhälsovård och på många ställen via egenremiss. Barn utreds via barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), vuxna utreds via vuxenpsykiatrisk öppenvård.
Ett första bedömningssamtal kan sedan föranleda en neuropsykiatrisk utredning likt den som beskrivs för autismspektrumtillstånd. En fördjupad anamnes, anhörigintervjuer och intervjuer med skolpersonal görs. Skattningsformulär kan vara ett stöd vid symtomgradering. Neuropsykologisk testning i form av WISC (för barn) eller WAIS-IV (för vuxna) ingår för att kartlägga begåvningsprofil och utesluta intellektuell funktionsvariation. ADHD ger ofta en ojämn profil med nedsatt förmåga avseende arbetsminne och processhastighet jämfört med övriga testindex hos samma individ i WISC.
Med tanke på den frekventa samsjukligheten, inte minst för andra neuropsykiatriska tillstånd, ingår screening för detta. Somatisk undersökning och ev utredning görs både i differentialdiagnostiskt screeningsyfte, men också inför ev. läkemedelsbehandling.
Diagnoskriteriernas koppling till subtyp av ADHD:
Uppfylls kriterierna för endast bristande uppmärksamhet (1) ställs diagnosen ADHD med i huvudsak bristande uppmärksamhet (ADD).
Uppfylls endast kriterierna för (2) Hyperaktivitet och impulsivitet ställs ADHD med i huvudsak hyperaktivitet och impulsivitet.
ADHD kombinerad variant (vanligast) - Kriterier för både (1) och (2) är uppfyllda.
Utredningen syftar till att förklara och rätt benämna de svårigheter som patienten har och möjliggöra rätt insatser och behandling.
Diagnos enl DSM-V
ddEtt varaktigt mönster av bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet som inverkar negativt på funktionsförmåga eller utveckling, vilket visar sig i (1) och/eller (2):
Ouppmärksamhet: För barn krävs att 6 av följande symptom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst 5 av symtomen:
Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, arbetslivet eller andra aktiviteter.
Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (t.ex. svårt att bibehålla fokus under lektioner, samtal eller längre stunder av läsning).
Verkar sällan lyssna på direkt tilltal (t.ex. ter sig frånvarande även utan någon uppenbar källa till distraktion).
Följer sällan givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (t.ex. påbörjar uppgifter, men tappar genast fokus och låter sig lätt distraheras).
Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (t.ex. har svårt att klara av uppgifter i flera led; har svårt att hålla ordning på utensilier, redskap och tillhörigheter; arbetar rörigt och oorganiserat; har svårt att tidsplanera; kan inte hålla tidsramar).
Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor; för äldre tonåringar och vuxna: t.ex. sammanställa rapporter, fylla i formulär, läsa längre artiklar).
Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för uppgifter eller aktiviteter (skolmateriel, pennor, böcker, verktyg, plånböcker, nycklar, anteckningar, glasögon, mobiltelefoner).
Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (för äldre tonåringar och vuxna kan det inkludera ovidkommande tankar).
Är ofta glömsk i det dagliga livet (t.ex. göra hemsysslor, gå ärenden; för äldre tonåringar och vuxna: t.ex. följa upp telefonmeddelanden, betala räkningar, komma till avtalade möten).
Hyperaktivitet och impulsivitet: För barn krävs att 6 av följande 9 typiska symtom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen inverkar negativt på funktionsförmåga eller utveckling. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst 5 av symtomen:
Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still på stolen.
Lämnar ofta sin plats i situationer då man förväntas sitta kvar en längre stund.
Springer ofta omkring, klänger eller klättrar i situationer där det inte kan anses lämpligt (Obs: hos ungdomar eller vuxna kan det vara begränsat till en känsla av rastlöshet).
Klarar sällan av att leka eller förströ sig lugnt och stilla.
Är ofta “på språng”, agerar “på högvarv” (t.ex. är oförmögen eller obekväm med att vara stilla en längre stund vid exempelvis restaurangbesök eller på möten; kan av omgivningen uppfattas som rastlös eller ha ett sådant tempo att andra har svårt att hänga med).
Pratar ofta överdrivet mycket.
Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren är färdig (t.ex. fyller i och avslutar andras meningar; oförmögen att vänta på sin tur i ett samtal).
Har ofta svårt att vänta på sin tur (t.ex. när man står i kö).
Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal, lekar eller aktiviteter; använder andras saker utan att be om lov eller få tillåtelse; för ungdomar och vuxna: t.ex. inkräktar i eller tar över andras aktiviteter).
Tilläggskriterier
Ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet förelåg före 12 års ålder.
Ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet föreligger inom minst 2 olika områden (t.ex. i hemmet, i skolan eller på arbetet; i samvaron med vänner eller närstående; vid andra aktiviteter).
Det finns klara belägg för att symtomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete.
Symtomen förekommer inte enbart i samband psykossjukdom och förklaras inte bättre med annan form av psykisk ohälsa.
Differentialdiagnoser
Intellektuell funktionsnedsättning.
Autism
Förstämningssyndrom
Ångestsyndrom
Personlighetssyndrom - Särskilt kluster B där dramatiska, impulsiva och emotionella dragen kan påminna om symtombilden vid ADHD. Personlighetssyndrom visar sig i regel först vid tonåren, till skillnad från ADHD-symtom. Dock är samsjuklighet relativt vanligt.
Specifika inlärningssvårigheter
Ätstörning
Behandling
Beteendebehandling och/eller gruppterapi - Skapa förståelse och öka patientens förmåga att hantera sina svagheter. Ta hjälp av familjen.
Psykoedukation och egen förståelse för svårigheterna är en viktig hörnpelare i behandlingen.
Centralstimulerande läkemedel - Ger förbättrad funktion i de flesta svårighetsområden vid ADHD, med god effekt på kärnsymtomen ouppmärksamhet och hyperaktivitet. Det kan också underlätta psykologiska insatser för de svårigheter som i studier ej tycks påverkas nämnvärt av läkemedel (huvudsakligen trotsbeteende, sociala och emotionella svårigheter och inlärningssvårigheter). Dosering och behandlingssvar är individuellt, att hitta rätt preparat och dos för optimal effekt kan ta lång tid. Dosering, farmakokinetik, farmakodynamik, upplevd effekt och beroendepotential ska särskiljas från amfetaminmissbruk och dessa bör inte förväxlas eller bidra till stigmatisering. Även vid samsjuklighet med substansbruk är behandling generellt gynnsamt där data pekar mot att det kan minska återfallsrisk, detta görs med viss försiktighet genom anpassad och i regel tätare uppföljning. Hos patienter med svår ångest eller betydande tics kan atomoxetin vara att föredra, då dessa kan förvärras av centralstimulantia. Anslagstiden och doseringen har betydelse för farmakodynamik, upplevd effekt och beroendepotential. En snabb och höggraddig DAT-ockupans, som vid amfetaminmissbruk, ger utöver återupptagshämningen en aktivering av intracellulära mekanismer som översvämmar synapsen med dopamin, vilket är förknippat med självrapporterad “high” och eufori. Det snabba och rikliga dopaminfrisläppet i nucleus accumbens bidrar till en kraftig belöningsrespons. Dessa i kombination innebär en högre beroendepotential. Dessutom kan allt för hög monoaminerg aktivitet förvärra ADHD-symtom och ge andra oönskade effekter. En långsamt ökande och ofullständig DAT-ockupans med längre duration aktiverar en annan typ av respons, både intracellulärt och i synapsen, där den prefrontala monoaminerga aktiviteten stabiliseras och blir jämnare över tid. Detta förknippas med de terapeutiska effekterna vid ADHD utan ovan nämnda beroendepotentierande effekter, varför eftertänksamt val av ett preparat med lämplig farmakokinetisk profil följt av en tålmodig dostitrering är viktiga steg i att optimera behandlingen. Det finns också belägg för att det sker en moduleringsprocess som innebär att det kan dröja månader innan maximal effekt uppnås. Effekten är dock inte ihållande över hela dygnet utan avtar i takt med sjunkande plasmakoncentration. De långverkande preparaten verkar i 8-12 timmar.
Metylfenidat - Förstahandsval. Finns olika varianter med olika farmakokinetisk profil, exempelvis Concerta som är långverkande eller Ritalin som finns både som kortverkande och långverkande. Verkar genom icke-kompetitiv DAT- och NET-antagonism, alltså återupptagshämmare av presynaptiska dopamin- och noradrenalintransportörer.
Dexamfetamin - Finns som bl.a. Elvanse (långverkande) eller Attentin (kortverkande). Andrahandsalternativ. Funkar på samma sätt som ovan fast genom kompetitiv antagonism och med övervikt mot DAT. I Elvanse är dexamfetaminet bundet till aminosyran lysin som fördröjer den annars snabba absorptionen.
Icke-centralstimulerande läkemedel - ofta tredjehandsval. Något mindre effektstorlek för symtomreduktion än centralstimulantia i befintliga studier, men det finns relativt få randomiserade studier längre än 12 veckor. Detta utesluter därför inte en likvärdig effekt på längre sikt jämfört med centralstimulantia, utifrån att nedanstående preparat dröjer betydligt längre till terapeutisk effekt och tros ge mer långvariga neuromodulerande effekter. För vissa är detta ett lämpligare behandlingsalternativ, inte minst ur ett beroendeperspektiv. De läkemedel som finns godkända i Sverige är Atomoxetin och Guanfacin, av dessa två används i första hand atomoxetin. De får ej kombineras med varandra men båda kan enskilt kombineras med centralstimulantia.
Atomoxetin (Strattera). En selektiv NET-hämmare som över tid ökar och modulerar både noradrenerg och dopaminerg aktivitet prefrontalt utan att öka dessa i nucleus accumbens och ger på så sätt en signifikant effekt utan beroendepotential. Godkänt för både barn och vuxna. Kan övervägas som förstahandsval vid samtidigt ångestsyndrom då det har effekt även mot detta. Alternativt vid betydande tics. Effekten ses först efter 4-5 veckor och maximal effekt kan dröja ännu längre. Fördelen är att den önskade effekten varar jämnt över hela dygnet, till skillnad från centralstimulantia.
Guanfacin (Intuniv). En selektiv alfa-2A-agonist som indirekt modulerar dopaminerg och noradrenerg aktivitet prefrontalt. Endast godkänt för barn. Effekt ses inom 1-2 veckor och likt atomoxetin varar effekten dygnet runt. Tas på eftermiddagen/kvällen då det kan ge övergående trötthet.
Patienter med beroendehistorik kan vara ett observandum men terapeutiska doser vid ADHD är inte beroendeframkallande.
Biverkningar i form av sömnsvårigheter och minskad aptit kan förekomma. Melatonin har indikation som sömnpreparat för barn med ADHD. Följ vikt för att säkerställa adekvat viktutveckling hos barn samt för att motverka överdriven viktnedgång hos vuxna. Den aptithämmande effekten kan ibland ses som fördelaktig i de fall där obesitas föreligger.
Puls, blodtryck, EKG och vikt tas före behandling och följs regelbundet. Centralstimulantia och atomoxetin kan höja puls och blodtryck, medan guanfacin kan ge sänkt blodtryck.
Välinställd farmakologisk behandling kan öka möjligheterna till lyckad beteendebehandling.
Viktigt att behandla samsjuklighet då det är en förutsättning för en lyckad ADHD-behandling.
Multimodal behandling rekommenderas. Förskrivning av centralstimulerande läkemedel för behandling av ADHD kräver specialistkompetens i psykiatri, rättspsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri eller neurologi.
Komplikationer
Missbruk – 30% av alla blandmissbrukare har ADHD. Medicinering ökar inte risken för framtida missbruk.
Kriminalitet – 25% av alla klienter i kriminalvården och
50% av alla livstidsdömda har ADHD.
Hemlöshet – 35% av alla hemlösa/härbärgeboende har ADHD.
