Myelom Flashcards
Myelom
Definiera Multipelt myelom
Multipelt myelom - En typ av plasmacellstumör som har ursprung i det lymfatiska systemet och innebär en ökning av monoklonala plasmaceller som infiltrerar benmärgen. De klonala plasmacellerna producerar onormala monoklonala antikroppar och deras lätta kedja.
Definera M-komponent
M-komponent (monoklonalt immunglobulin) - Identiska antikroppar som produceras av en och samma plasmacell. Normalt bildar plasmaceller en mängd olika immunglobulinmolekyler av olika klasser och med den variabla delen riktad mot en mängd olika antigener. M-komponent förekommer framförallt vid myelom, MGUS, Mb Waldenström och plasmocytom. Kan dock förekomma även hos för övrigt friska individer.
Lätta kedjor - Ibland producerar myelomen inte hela antikroppar utan endast fragment, dessa kallas för lätta kedjor
Definiera Benign monoklonal gammopati (MGUS)
Benign monoklonal gammopati (MGUS) – Liten M-komponent <3 g/dl. MGUS förekommer hos >3% av befolkningen över 50 år. Risken av att dessa patienter utvecklar myelom ökar med 1% för varje år. 20% av patienter med MGUS utvecklar myelom inom 10-15 år MGUS är med andra ord ett förstadium till myelom och uppstår pga ytterligare genetiska förändringar. Symptom som polyneuropati och skummande urin kan förekomma. Kan behöva behandlas med immunsupprimerande läkemedel om symptom förekommer.
Riskfaktorer
Ökad BMI
Agent Orange - ett avlövningsmedel som använts i bl.a. VIetnamkriget
Övriga plasmacellssjukdomar
Plasmocytom – Solitär välavgränsad lesion av plasmaceller. De flesta av patienterna med denna sjukdom utvecklar multipelt myelom efter mer än 10 år
Patofysiologi
Myelom är en typ av plasmacellssjukdom som är föregånget av MGUS. Proliferationen uppstår pga förvärvade kromosomavvikelser, t.ex. translokationen. Denna proliferation av klonala plasmaceller i benmärgen leder till en ökad antikroppsproduktion samt benmärgssuppression med påverkan på övriga cellinjer, vilket resulterar i anemi och leukopeni. Myelomcellerna producerar cytokiner som stimulerar osteoklastaktivitet vilket leder till osteolytiska bendestruktioner samtidigt som osteoblastaktivitet dämpas (drabbar framförallt skalle, ryggrad och bäcken). Myelomhärdar i benmärgen (plasmocytom) eller patologiska kotfrakturer till följd av osteolys kan resultera i ryggmärgskompression. Även njurskador är vanligt vid myelom på grund av hyperkalcemi, utfällning av urinsyrakristaller i njurtubuli, dehydrering samt på grund av att lätta kedjor kan ha nefrotoxisk effekt.
Bence-Jones proteinuri innebär fria lätta kedjor i urinen och tyder på att man har ett myelom som kan bilda både hela immunoglobuliner och lätta kedjor. Dock är det endast de lätta kedjorna som filtreras ut i urinen eftersom de är tillräckligt små.
Skapa anteckning
Symtom
Ofta har patienterna inga tydliga symptom tidigt i sjukdomsförloppet. Ett vanligt debutsymptom är skelettsmärtor på grund av att myelomcellerna bildar cytokiner som leder till bendestruktion.
Asymptomatiskt förlopp eller
B-symptom
Benmärgssuppression
Anemi – Beror på hur mycket av benmärgen som är drabbad (73% av patienterna)
Leukopeni med ökad infektionskänslighet
Trombocytopeni med petekier - Vid tillräckligt uttalad trombocytopeni
Osteolyser
Skelettsmärtor och patologiska frakturer (t.ex revbensfrakturer eller kotkompression)
Symptom på hyperkalcemi (törst, intorkning, förvirring) - Benlesionerna kan leda till hyperkalcemi på grund av att kalcium i ben frigörs. Detta kan leda till njurskada
Ryggmärgskompression (Akut tillstånd! Måste handläggas snabbt) - drabbar ca 5% av patienterna
Neurologiska symptom (t.ex. radikulopati, neuropati)
Paraplegi
Cauda equina påverkan
Ökad infektionsbenägenhet - De producerade antikropparna är funktionslösa
Polyneuropati - Antikropparna orsakar demyelinisering av perifera nerver och polyneuropati.
Urinförändringar - Skummande urin, orsakas av protein i urinen, Bence Jones proteinuri.
CRAB:
C-Calcinos/Hypercalcemi
R-Renal failure (lätta kedjor är nefrotoxiskt)
A-Anemi
B-Bonelesions
Lab - blod
Pancytopeni
SR är i regel förhöjd, ofta tresiffrig.
Hyperkalcemi - P.g.a. en ökad osteoklastaktivitet (28% av patienterna)
Hög beta-2-mikroglobulin är en viktig prognosfaktor där höga nivåer innebär sämre prognos
Beta-2-mikroglobulin är en del av MHC-systemet och produceras av T-lymfocyter, B-lymfocyter och granulocyter. På grund av den renala eliminationen kan beta-2-mikroglobulin vara förhöjd vid njurskada och t.ex. hos dialyspatienter leda till beta-2-mikroglobulin amyloidos. Dessutom kan den vara förhöjd vid autoimmunsjukdomar, carcinom, leukemi eller mutipelt myelom.
Kreatinin - Njursvikt ses hos ca 20% av patienterna vid diagnos
lab - Urin
Bence Jones proteinuri: Fria lätta kedjor i urinen som bildar M-komponent. Upp till 20% av patienterna saknar M-komponent i serum och dessa patienter kan istället ha M-komponent av fria lätta kedjor i urinen
Lab - Proteinelektrofores (serum och urin):
Proteinelektrofores (serum och urin):
Diagnostiskt: M-komponent (oftast IgG eller IgA-antikroppar utan försvarsfunktion → Funktionell antikroppsbrist) - M-komponent i serum förekommer hos 80% av myelom. För att öka sensitiviteten kan man även kontrollera elfores i urin samt fria lätta kedjor i serum för att uppnå en sensitivitet på 97%.
Förloppsbedömning: Kvantifiering av immunglobuliner
Fria lätta kedjor (FLC) - Genom att mäta kappa och lambda kedjor kan man få fram en kvot. En abnormal kvot talar för excessiv produktion av en och samma typ. Abnormal kvot förekommer hos 90% av patienter med myelom.
Vad ser man vid Benmärgsaspiration
Ökade mängder plasmaceller med patologisk morfologi
Bilddiagnostik vid myelom
Helkroppsskelett CT (DT myelomskelett): visar enstaka eller multipla osteolyser, osteopeni och patologiska frakturer
Helkroppsskelett röntgen: mindre känslig än CT
Vidare diagnostik
MR: av utvalda skelettdelar, görs vid oklara röntgenfynd eller ryggmärgskompression
Diagnosen ställs enligt kriterier från Myeloma Working Group, beskriv dessa
Multipelt myelom: ≥10% plasmaceller i benmärgsutstryk samt en av följande:
Organskada (enligt CRAB-kriterier)
Hyperkalcemi >2,75 mmol/L
Njursvikt (Kreatinin > 177 µmol/L)
Anemi (Hb <100)
Osteolytiska lesioner
M-komponent eller Bence Jones lätta kedjor i serum och/eller urin
Indikation för behandling
Kliniska symptom (Skelettsmärtor, Hyperviskositetssyndrom) eller vid:
Klonala plasmaceller i benmärgsprov eller biopsi från annan lokal (plasmocytom)
M-komponent i serum och eller urin
CRAB kriterier
Hyperkalcemi (hyper Calcemia) - Serumkalcium >2,75 mmol/l
Njursvikt (Renal insufficiency) - Kreatinin >173 μmol/l
Anemi (Anemia) - Hb <100 g/L eller >20 g/L nedanför normalvärdet
Benengagemang (Bone lesions): Osteolytiska förändringar eller osteoporos med kompressionsfrakturer
Beskriv behandling i sin korthet
Induktionsbehandling med cytostatika - Finns flera alternativ och val av preparat beror på patientens status och om målet är att uppnå komplett remission eller inte.
Stamcellstransplantation kan vara aktuellt i utvalda fall.
Underhållsbehandling med cytostatika - För att förhindra sjukdomsprogression.
Strålbehandling - Lindra smärta och förhindra frakturer.
Behandling av multipelt myelom är komplicerad och sköts av specialist. Val av behandling beror på sjukdomsstadium och patien
Understödjande behandling vid myelom
Osteolys och skelettsmärtor
Bisfosfonater: T.ex. zoledronsyra, pamidronat. Bör ges till alla patienter med behandlingskrävande myelom. Intravenös behandling föredras framför per oral behandling.
Strålning av osteolytiska förändringarna för att uppnå remineralisering.
Pancytopeni med anemi och infektionsbenägenhet
Ev. blodtransfusion
G-CSF och EPO som tillväxtfaktorer för benmärg
Njurinsuffciens
Viktigt att upprätthålla god diures vid njurpåverkan då detta motverkar att lätta kedjor faller ut i tubuli och orsakad ‘‘cast nephropathy’’.
