Hemorrojder

Question 1

Definitioner

Answer 1

I anus finns tre små ”kuddar” av bindväv och blodkärl (v. hemorrhoidalis superior). De hjälper till att täppa ändtarmsöppningen och är lokaliserade runt analringen kl. 3, 7 och 11 med patienten liggande på rygg. Om kuddarna förstoras innanför eller utanför ändtarmsöppningen kallas de för hemorrojder. Hemorrojderna kan delas upp i interna respektiva externa beroende på om de är under eller ovan linea dentata. De externa hemorrojderna är mycket mer känsliga för smärta och irritation.
Rektum har två venösa avflöden; den nedre delen av rektum går till v. iliaca, resten av rektum (och kolon) går via v. porta.

Question 2

Epidemiologi

Answer 2

Prevalens: 4–10 %.
Prevalens över 50 år: 25 %, vanligare hos män än kvinnor, vanligare i i-länder.

Question 3

Etiologi

Answer 3

Graviditet (ökat yttre tryck på vener längre upp) – Hemorrojderna försvinner i de flesta fall efter partus.
Obesitas
Förstoppning

Question 4

Klassifikation

Answer 4

Gradering av interna hemorrojder
Grad I – Syns vid proktoskopi, buktar utåt i analkanalen utan någon prolaps. Symtomet är vanligen sparsam blödning.
Grad II – Prolaberar i samband med defekation. Återgår spontant.
Grad III – Som ovan men återgår inte spontant utan kräver att den trycks tillbaka.
Grad IV – Förblir prolaberade och går inte att reponera.

Question 5

Symtom och kliniska fynd

Answer 5

40% av patienter med hemorrojder är asymptomatiska
Blödning från ändtarmen, oftast upptäcker man det genom att pappret blir rött när man torkar sig efter toalettbesök.
Det kliar och svider runt ändtarmsöppningen.
Lite avföring eller slem läcker ut – Typiskt vid ständigt prolaberade hemorrojder.
Man känner något som buktar ut vid ändtarmsöppningen.
Ömhet eller kraftig smärta vid akut trombotisering.

Question 6

Diagnostik

Answer 6

Inspektion – Kontrollera om hemorrojderna är ständigt prolaberade, prolaberar vid krystning och spontanreponeras. Det är oftast bara hemorrojder grad III och IV som går att se vid inspektion.
Hudflikar vid grad III och IV.
Palpation – Viktigt för att utesluta differentialdiagnoser då hemorrojder är vanliga och kan dölja ytterligare allvarligare orsak till t.ex. blödning i samband med defekation.
Prokto- och rektoskopi – Används för att utesluta annan patologi i rektum, såsom rektalcancer.
Kan blödningen inte med säkerhet härledas till hemorrojderna görs koloskopi.
Ha alltid kolorektalcancer i bakhuvudet och frångå inte SVF-kriterier.

Question 7

Differentialdiagnoser

Answer 7

Analhematom (täckt av hud och inte slemhinna) → Punktera
Analprolaps

Question 8

Behandling

Grad I och II

Answer 8

Kostreglering och fibermedel/bulkmedel för att reglera avföringens konsistens. Viktigt att normalisera avföringen och att således motverka både diarré och obstipation. Kan ta upp till 6 veckor innan effekten av ökat fiberintag ses.
Konservativ behandling är att föredra. Salva eller stolpiller innehållande lokalanestetika (ex. lidokain) samt hydrokortison - behandla max 3 veckor.
Bör remitteras visare om konservativ behandling under 6-8 veckor ej hjälper.

Question 9

Behandling

Grad III och IV

Answer 9

Reponera hemorrojderna.
Konservativ behandling enligt ovan testas i första hand.
Vid blödning, läckage (soiling) eller smärta som inte går över med hjälp av konservativ behandling:
Injektion av polidokanol i slemhinnan ovanför hemorrojderna – slemhinnan skleroseras. Låg risk för blödning i samband med proceduren och förstahandsval för de som står på antikoagulantia.
eller
Gummibandsligatur – Passar bäst för grad 2 och grad 3 interna hemorrojder. Applicera gummiband väl ovan linea dentata (annars gör det rejält ont) och runt hemorrojdernas bas (högst tre ställen per tillfälle) → nekros och avstötning inom några dagar, i samband med att hemorrojden stöts av kan en blödning uppstå (oftast mild). Rekommenderas ej till patienter som står på blodförtunnande behandling.
eller
Operation (Milligan–Morgan) – delar av hemorrojdvenstammarna inklusive intilliggande hud och slemhinna excideras
eller
Anopexi – del av rektum kapas av och anastomeras.
Operationer används i första hand då andra behandlingar misslyckas. Endast ca 2–3 % av alla patienter med hemorrojder behöver opereras för sina besvär.

Question 10

Komplikationer

Answer 10

Patienten kan drabbas av anemi vid grad III eller IV.
Trombotiserade hemorrojder
Symtom: Smärta och svullnad av hemorrojder. Ger en blålila färg av slemhinnan och hemorrojden går inte att reponera.
Behandling: Behandlas konservativt men i det akuta skedet lindras patienten av smärtstillande (lokal och systemisk) och avsvällande behandling med alsolsprit. I svåra fall (hemorrojder grad III–IV) kan hemorrojdoperation utföras.
Uppföljning: Återbesök efter 4–5 dagar samt återkontroll med rektoskopi efter 4–6 veckor.