Njursten Flashcards
Njursten
Typer av stenar
Kalciumoxalatstenar (vanligast, ca 80%) - Ökad risk vid malabsorptionstillstånd, HPT, låg urinvolym
Infektionsstenar (ca 9%) - Bildas av t.ex proteus och klebsiella. Dessa bakterier producerar ureas vilket spjälkar urea till CO2 + ammonium (NH3). Ammoniak gör urinen mer basisk vilket underlättar för infektionsstenar.
Uratstenar (ca 10%) - Ökad risk vid hyperurikemi/gikt.
Cysteinstenar (ca 1%) - Hereditär riskökning. Väldigt sällsynta.
Övriga stenar
Epidemiologi
Livstidsprevalens: Mellan 10-20 % av alla män och 5 % av alla kvinnor
Vanligast i 30-50 års ålder
Incidens: 14 000-18 000/år
50% av alla med njursten får recidiv inom 10 år
Ca 10 000 kirurgiska behandlingar per år, ökande trend.
Etiologi
Idiopatisk kalciumstenbildning - Hos de flesta patienter finner man ingen bakomliggande orsak.
All stenbildning underlättas vid bristande vätskeintag eller ökade vätskeförluster. Därför viktigt att informera dessa patienter om vikten av adekvat vätskeintag.
Hereditet - Över hälften av alla med recidiverande stenar har en familjehistoria med njursten.
Infektionsstenar - Ureasproducerande bakterier (t.ex. klebsiella eller proteus).
En bakomliggande metabol orsak, exempelvis hyperparathyroidism som ger förhöjda nivåer av calcium kan ge ökad risk för stenbildning.
Urinsyrestenar - Ökad utsöndring av urinsyra vilket ses vid t.ex. gikt och högt intag av purinrik kost.
Prostataförstoring kan bidra till ökad risk för bildning av urinblåsestenar vid residualurin.
Patofysiologi
Konkrement bildas genom utfällning av saltkristaller i urinen antingen genom en för hög koncentration av salter eller en för låg koncentration av ämnen som hämmar saltbildning.
Vanliga lokaler för sten
Pelviuretärövergången (PUJ - Pelviureteric junction)
Vid sacroiliacaleden p.g.a. kärl bakom uretären (a. iliaca) som trycker på.
Ostiet
Riskfaktorer
Hereditet
Man
Högt intag av animaliska fetter
Övervikt
Låg ålder vid första insjuknandet
Lågt vätskeintag
IBD
Urinvägsinfektioner
Immobilisering
Anatomiska avvikelser t.ex. vesikoureteral reflux och hästskonjure
Symptom och kliniska fynd
Symtomen visar sig först när stenen åker ner i uretären och hindrar uringenomströmning → Dilatation av njurbäcken → Smärta. Det ökade trycket som bildas i njuren vid dilatation av njurbäckenet sänker det renala blodflödet vilket minskar smärtan. Därav det intermittenta smärtmönstret.
Illamående och kräkningar
Plötsligt insättande svåra smärtor i flanken som gör att patienten inte kan sitta still (koliksmärta). Smärtorna strålar ofta ned mot ljumske och lår. Vid en smärtepisod kan smärtintensiteten variera och smärtepisoderna kan komma i vågor.
Distala stenar kan ge smärtor mot ljumske och genitalia ibland med urinträngningar medan sten i njurbäckenet ger ofta mindre uttalade symtom
Ofta mikroskopisk hematuri (ca 70% av fallen), ibland även makroskopisk.
Förändrad symptombild med tillkomst av LUTS symtom (t.ex. trängningar, dysuri, ökad miktionsfrekvens) kan tyda på att uretärstenen håller på att lämna uretären.
Ibland även infektion, som antingen orsakade stenen (ureasbildande mikroorganism) eller orsakad av stenen.
Anamnes och status
Fråga om hematuri, UVI-symptom, tidigare stensjukdom, hypertoni eller andra bakomliggande sjukdomar och blödningsbenägenhet.
Typiska fynd är svåra intervallsmärtor i flank, dunköm njurloge, kan inte ligga stilla.
Feber
Blodtryck - Kan ge sepsis
Makroskopisk hematuri - bör SVF-utredas
Klinisk kemi
Urinsticka - Mikroskopisk hematuri (vanligt, 80% av alla fall), infektion, pH, proteiner. Odla även vid feber. Tänk på att makroskopisk hematuri ska betraktas som malignitet till dess att motsatsen är bevisad (se → Hematuri).
Hb
Temp, LPK, CRP, kreatinin - Infektion? Misstanke om avstängd pyelit?
S-kalcium och s-urat vid förstagångssten
Vidare analys för att identifiera stentyp görs när stenen är tillgänglig eftersom stentyp kan påverka behandling.
I lugnt skede - PTH
Akut radiologisk undersökning
DT-njursten (spiral-DT utan kontrast med lågdos strålning). Sensitivitet på >94% och specificitet på >97%.
Akut DT om patienten inte blir tillräckligt smärtlindrad, oklar diagnos eller misstänkt avstängd pyelit.
I övriga fall elektiv DT-njursten inom 2-3 veckor.
Vid fynd av mindre konkrement som förväntas avgå spontant bör patienten remitteras för uppföljande DT-njursten inom 6-8 veckor.
Alltid radiologi akut vid singelnjure, samtidig infektion/feber eller oklar diagnos!
Ultraljud av njure och urinblåsa - Framförallt vid graviditet eller unga patienter (<16 år). Sensitivitet och specificiet på ca 70%. Kan även vara ett alternativ vid misstanke om icke röntgentäta konkrement (indinavir-sten).
DT-Buk med kontrast - Ska utföras istället för DT-njursten vid minsta misstanke om differentialdiagnoser som kräver kontrastundersökning (t.ex. aortadissektion, rAAA).
Differentialdiagnoser
Aortadissektion
Avstängd pyelit
Brustet aortaaneurysm
Ileus
Gallsten
Gynekologiska åkommor - Extrauterin graviditet, cystruptur, ovarialtorsion
Appendicit
Pankreatit
Divertikulit
Njurblödning/njurcancer
Behandling
En stor del av alla stenar ≤6 mm kommer ut spontant. Vid stenar >6 mm i diameter behövs ofta intervention då de har liten chans att passsera spontant.
Initial handläggning
NSAID (standarddos är 30 mg Ketorolak i.v. eller i.m. - studier pekar dock på att det är värt att börja med 10 mg, max 90 mg/dygn) - Dämpar smärta, relaxerar glatt muskulatur och minskar urinproduktion. Ofta blir patienten smärtfri inom 10-30 minuter, åtminstone temporärt. Vid kontraindikation mot NSAID ges Ketogan® eller morfin s.c.
Om patienten blir smärtfri:
Informera om risk för avstängd pyelit.Normalt vätskeintag rekommenderas tills stenen passerat, därefter rekommenderas ökat vätskeintag efter att stenen passerat.
Recept på NSAID - Diklofenak 50 mg supp, max 150 mg/dygn.
Remiss till urografi alt. sten-CT om 2-3 veckor om tecken på avflödeshinner, annars inom 4-6 veckor med uppföljning via urologmottagningen.
För att underlätta stenpassage vid distal uretärsten 5-10 mm kan man överväga att ge en alfa-1-receptorantagonist (t.ex. Tamsulosin/Alfuzosin) i 2-4 veckor alternativt ge kalciumantagonist (t.ex. Nifepidin).
Om kreatininpåverkan men där njuren inte behöver avlastas akut rekommenderas ny kontroll av kreatinin inom tre dagar.
Akut röntgen skall övervägas vid feber eller andra uppenbara infektionstecken, smärtor som inte svarar på smärtlindring, singelnjure, osäker diagnos eller misstanke om avstängd pyelit.
Patienten bör läggas in vid okontrollerad smärta, feber eller andra infektionstecken/UVI. Överväg inläggning vid kreatinin påverkan. Om patienten blir smärtfri kan utredning och vidare behandling ofta skötas polikliniskt. Var tydlig med att patienten, i väntan på uppföljning, ska söka direkt vid feber eller nya smärtor som inte svarar på smärtstillande. Alla stenar i uretären måste följas tills de har avgått!
Stenavlägsning (oftast polikliniskt)
Ca 10-20% av stenarna kommer behöva kirurgisk behandling. Stenavlägsning bör göras akut vid obstruerande stenar och samtidig infektion, bilateral obstruktion med samtidig akut njursvikt eller unilateral obstruktion hos patient med singelnjure. Om ovan ej föreligger kan man i regel utföra ingreppen elektivt.
ESVL (används i 80% av fallen, ej vid sten >20 mm) - Ingreppet tar ca en timme och kräver ingen anestesi.
Uretäroskopisk stenbehandling (kräver narkos) - Distala stenar eller stenar som inte framgångsrikt kunnat behandlas med ESVL. Förstahandsval vid behandling av uretärsten 10-20mm.
PCNL - Framförallt vid stora stenar (>20 mm) eller multipla stenar i njurbäckenet. Förstahandsbehandling på stenar >2 cm.
I sista hand öppen kirurgi
Se gärna till att patienten kissar i filter för att kunna sända in stenen för undersökning, det kan ge information om möjlig profylax.
Avlastning vid hydronefros
P-kateter (förstahandsval)
Uretärkateter (från njurbäcken och ut via urinröret)
Dubbel pigtailkateter (mellan njurbäcken och urinblåsa), men man ser då inte från vilken njure urinen kommer.
Komplikationer
Hydronefros
Avstängd pyelit/pyelonefrit - Livshotande tillstånd som skall handläggas akut.
Urosepsis
Permanent njurskada om lämnas obehandlad vid obstruktion.
Prevention
Ökat vätskeintag minskar risken för nya stenar, eftersträva en urinproduktion på > 2 L/dygn. Tumnregel, ca 2L vätska dagtid, 1L vätska under kvällen. Extra vätska vid ev. nattliga toabesök. (gäller inte om patienten har njursvikt eller hjärtsvikt)
Minska på mängden natrium
Öka mängden frukt och grönt i kosten. Begränsa animaliska proteiner till ca 0,8-1g/kg/dag).
