Hyperkalcemi Flashcards
Hyperkalcemi
Översikt
Hyperkalcemi kan orsakas av olika faktorer där primär hyperparatyroidism och malignitet är de vanligaste (>90% av fallen). Tillståndet uppstår när tillförseln av kalcium till blodbanan från skelettet och gastrointestinalkanalen överstiger njurarnas förmåga att utsöndra kalcium. Hyperkalcemityperna grupperas beroende på om PTH är sänkt, förhöjt eller varierande. Hyperkalcemi är ofta asymptomiskt under en längre tid. Symptomen är inte direkt korrelerade till P-kalciumnivån. Akut korrigering av hyperkalcemin utförs endast vid allvarlig hyperkalcemi.
Etiologi
Primär hyperparathyroideism samt malignitet utgör tillsammans >90% av alla fall av hyperkalcemi.
Primär hyperparathyroidism (Se → Primär hyperparatyroidism) - Vanligast bland primärvårdspatienter
Malignitet (ffa carcinom och myelom) - Vanligast bland sjukhuspatienter
Mindre vanligt:
D-vitaminintoxikation - genom ökad kalciumabsortion samt ökad benresorption
Sarkoidos – Kan bilda granulom med celler som kan göra aktivt D-vitamin
Läkemedel - Bl.a. tiazider, litium och retinoider
Benign Familjär hypokalicurisk hyperkalcemi (BFHH) - Ärftlig sjukdom som leder till nedsatt känslighet för kalcium i kalciumreceptorerna i paratyroidea. Vilket i sin tur leder till nedsatt filtration via njuren. Dvs låg kalcium i urinen och högt i blodet
Sällsynt:
Tyreotoxikos - Benresorptions- och återuppbyggnadshastigheten är så ökad att kalciumomsättningen överstiger njurens filtreringsförmåga.
Immobilisering hos unga
Milk-alkalisyndromet: Intag av för mycket kalcium via diet och/eller kosttillskott vid prevention av osteoporos.
Feokromocytom
Tertiär hyperparathyreodism
AIDS
Binjurebarkssvikt
Malignitet och hyperkalcemi
Drabbar 5-10% av alla patienter med malignitet. Hur hyperkalcemin uppstår kan skilja sig åt beroende på cancertyp samt ytterligare omständigheter.
Dels kan hyperkalcemin orsakas av skelettmetastaser som orsakar osteolys (Se → Skelettmetastaser). Osteolys förekommer även vid myelom, leukemi och lymfom.
Dels kan hyperkalcemin orsakas av ett paraneoplastiskt syndrom. Tumörcellerna kan då tillverka ett protein som liknar PTH (PTHrP) samt cytokiner som stimulerar benresorption lokalt.
PTHrP (paratyreoideahormonrelaterad peptid) kan (liksom i viss grad andra tumörprodukter) via cirkulationen också orsaka en generell benresorption och nedsatt utsöndring av calcium vilket medför en så kallad humoral hyperkalcemi vid malignitet (HHM). PTHrP verkar därvid genom att stimulera PTH-receptorerna i skelett och njurar
Definitioner
Mild hyperkalcemi - <3 mmol/l
Måttlig hyperkalcemi - 3,0-3,5 mmol/l
Allvarlig hyperkalcemi - >3,5 mmol/l
Symptom och kliniska fynd
Ofta asymptomiskt under en längre tid. Symptomen är inte direkt korrelerade till P-kalciumnivån utan symtomens svårighetsgrad beror på hur snabbt hyperkalcemin utvecklas.
Neuropsykiatrisk - Ångest, depression och kognitiv dysfunktion är inte helt ovanligt. Slöhet, konfusion, stupor eller koma kan uppkomma vid måttlig/svår hyperkalcemi som är snabbt uppkommen.
Njure - Polyuri, njurstenar, akut och kronisk njursvikt.
Kardiovaskulär - Förkortad QT-tid, ST-förändringar, kalkinlagring
Muskuloskeletal - Muskelsvaghet
Diagnostik
Ca 50 % av cirkulerande kalcium är bundet till albumin (och andra proteiner och salter) och därmed inaktivt, 50 % är joniserat och aktivt. pH-värdet påverkar andelen joniserat kalcium. Mät joniserat Ca alltid i kombination med PTH.
Högt joniserat kalcium och högt PTH
Primär hyperparathyroidism (HPT)
Högt joniserat kalcium och normalt eller lågt PTH
Malignitet vanligaste orsaken till hyperkalcemi utan primär hyperparathyroidism. Om ej hyperparathyroidism, läkemedel eller annan uppenbar orsak ska man utreda för malignitet
Mät alltid joniserat kalcium! Var frikostig med P-Kalcium - Lätt till måttlig hyperkalcemi ger sällan symptom. Vid tresiffrig SR och hyperkalcemi tänk multipelt myelom eller njurcancer
Behandling
Asymptomatisk/lätt kronisk hyperkalcemi
Ofta expektans och fokus på att åtgärda bakomliggande orsak
Informera om vikten av vätskeintag, minst 2 liter/dygn
Följ njurfunktion
Undviker aggraverande faktorer, t.ex. sätt ut tiaziddiuretika, undvik för lång inaktivitet, undvik hög kalciuminnehållande mat.
Allvarlig hyperkalcemi
Rehydrering! 2-4 l NaCl/dygn - Öka eliminationen av kalcium från njurarna genom riklig vätsketillförsel (ca 3-6 liter första dygnet). Den första och viktigaste behandlingen vid hyperkalcemi!
Bisfosfonat - Hämmar osteoklaster. Indikerat vid skelettpåverkan och ska endast administreras när patienter är rehydrerad. Effekten ses först efter 2-3 dygn.
Glukokortikoider - Ges vid t.ex. D-vitaminintoxikation eller sarkoidos (ger höga D-vitaminnivåer)
Ev. kalcitonin - Ges endast vid allvarlig hyperkalcemi. Effekt inom 3-6 timmar. Behandlingslängd 3-6 dygn
Dialys - Vid livshotande hyperkalcemi och hos patient med starkt nedsatt njurfunktion
Akut korrigering av hyperkalcemin utförs endast vid allvarlig hyperkalcemi
Behandling utifrån bakomliggande genes
Läkemedel - Se över läkemedelslista (ffa tiazider, litium och retinoider)
Hyperparatyreoidism - Ofta expektans vid asymptomatisk primär hyperparatyroidism. Adenom/hyperplasi kan även åtgärdas kirurgiskt. (Se även → Hyperparatyroidism).
Malignitet - Tillväxt av osteolytiska metastaser hämmas av bisfosfonater
Sarkoidos eller lymfom - Glukokortikoider
Komplikationer
Osteoporos
Arytmier
Muskelsvaghet
Asystoli
Njursten
